XXXX年慢病工作計(jì)劃

年慢病工作計(jì)劃隨著生活方式的改變和老齡化的加速， 糖尿病、高血壓病患病率呈快速上升趨勢。致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康。并給個(gè)人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。 根據(jù)慢性病防治相關(guān)文件的要求及國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，特制定 XXXX年糖尿病、高血壓病防治管理工作計(jì)劃。一、工作目標(biāo)、大力培訓(xùn)村醫(yī)對糖尿病、高血壓病的管理知識，使村醫(yī)能夠熟練掌握糖尿病、高血壓病的管理知識，利用村醫(yī)對現(xiàn)有糖尿病、高血壓病患者及時(shí)進(jìn)行每年至少4次面對面隨防管理，精準(zhǔn)扶貧慢病人員增加4次面對面隨訪。原始資料上報(bào)衛(wèi)生院，及時(shí)錄入。、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓病患者，提高糖尿病、高血壓病的早診率和早治率。、對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓。、加強(qiáng)糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理，提高糖尿病、高血壓病的規(guī)范管理率和控制率，提高糖尿病、高血壓病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩糖尿病、高血壓病并發(fā)癥的發(fā)生。、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展糖尿病、高血壓病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民糖尿病、高血壓病的防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識。5、高危人群防治知識知曉率達(dá) 80%、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價(jià)。、根據(jù)衛(wèi)生局年初下達(dá)的慢病篩查、管理目標(biāo)數(shù)積極的開展慢病工作。二、糖尿病、高血壓病的管理、利用建立農(nóng)村居民健康檔案、健康體檢、衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生站的診療、免費(fèi)測血糖、血壓、主動檢測等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓病患者。、糖尿病、高血壓病患者的登記，將檢出的糖尿病、高血壓病患者以及高危人群做登記管理建立糖尿病、高血壓病患者管理登記薄，并將所有信息錄入衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)進(jìn)行規(guī)范化電子檔案管理。、糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診，對檢出的糖尿病、高血壓病患者收集詳細(xì)的病史，并進(jìn)行必要的體格和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》XXXX年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。2、對65歲及以上老年人確診的 2型糖尿病、高血壓病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢。體檢率達(dá)95%。五、糖尿病、高血壓病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)、糖尿病、高血壓病高危人群的界定和檢出。按照糖尿病、高血壓病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群。、糖尿病、高血壓病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對糖尿病、 高血壓病相關(guān)知識及危險(xiǎn)因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。六、一般人群的健康促進(jìn)根據(jù)轄區(qū)人群的健康需求，在本鎮(zhèn)廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)其改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少糖尿病、高血壓病的發(fā)生。、在鎮(zhèn)及各村設(shè)健康教育宣傳欄并有糖尿病、高血壓病防治知識宣傳專欄。制作糖尿病、高血壓病防治知識宣傳單，通過糖尿病、高血壓病健康主題宣傳日咨詢活動發(fā)放。2、在公共衛(wèi)生科每季度舉辦健康教育講座中最少有 1次糖尿病、高血壓病專題講坐。3、院健康教育展架上放置糖尿病、 高血壓病防治知識的宣傳資料。開展免費(fèi)測血壓、血糖活動。.糖尿病、高血壓病患者中醫(yī)健康管理按照社區(qū)有關(guān)糖尿病管理規(guī)范對患者進(jìn)行健康管理，在糖尿病管理的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)保健治療，每年中醫(yī)健康管理不少于一次。八、培訓(xùn)按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》 2017版服務(wù)要求對村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對糖尿病、高血壓病的管理質(zhì)量。九、評估過程評估糖尿病、高血壓病建檔動態(tài)管理情況，糖尿病、高血壓病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，就診者的滿意度等。效果評估糖尿病、高血壓病防治知識知曉率，糖尿病、高血壓病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，糖尿病、高血壓病的血糖、血壓控制情況和藥物規(guī)范治療情況。十、督導(dǎo)和考核、由衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科組織督導(dǎo)和考核，每月進(jìn)行一次對村醫(yī)的考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢村衛(wèi)生站，以便及時(shí)改進(jìn)工作。、考核指標(biāo)、轄區(qū)內(nèi)糖尿病、高血壓病患者的建檔率和建檔合格率、轄區(qū)