院感辦工作計劃

-7-院感辦xx年度工作計劃一、總體目標開展醫(yī)院感染監(jiān)測，督導標準預防、清潔、消毒滅菌、隔離、無菌操作及手衛(wèi)生的執(zhí)行和落實，加強多重耐藥菌管理，防范院感事件的發(fā)生。具體工作指標：（一）醫(yī)院感染發(fā)生率≤8%，醫(yī)院感染漏報率≤20%。（二）清潔手術切口甲級愈合率≥97%，清潔手術切口感染率≤0.5%。（三）呼吸機相關肺炎發(fā)生率≤20%。（四）導尿管相關泌尿系感染發(fā)生率≤5%。（五）中心靜脈置管相關血流感染發(fā)生率≤5%。（六）手衛(wèi)生知識知曉率100%，手衛(wèi)生依從率≥60%，手衛(wèi)生正確率≥80%，重點科室手衛(wèi)生操作正確率100%。（七）消毒滅菌合格率100%。（八）多重耐藥菌醫(yī)院感染病例報告率100%。（九）職業(yè)安全防護和職業(yè)暴露處置知曉率100%。（十）醫(yī)療廢物處置合格率100%。二、重點工作（一）針對xx年新實施的10個標準修訂完善醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。（二）手衛(wèi)生的監(jiān)管。（三）職業(yè)防護的監(jiān)管。（四）加強重點部門的監(jiān)管，落實清潔、消毒、隔離、滅菌和無菌技術。（五）多重耐藥菌的防控。三、主要措施（一）管理措施1.落實MDT協(xié)作模式，聯(lián)合醫(yī)務辦、質控辦、護理部、藥械科、檢驗科、后勤保衛(wèi)科督導手衛(wèi)生、標準預防、清潔、消毒、隔離、滅菌、無菌操作及多重耐藥菌、醫(yī)療廢物、醫(yī)用織物清洗管理，多部門共同努力，推進醫(yī)院感染預防控制措施的執(zhí)行。2.落實醫(yī)院感染管理委員會職能，年度內召開委員會議2次，進行委員會質控活動4次，發(fā)現、商討、解決感控問題，督導科室持續(xù)改進。3.組織感控兼職人員認真開展質控活動，采取分片區(qū)負責及交叉督查方式，每月到科室進行日常質控，指導、監(jiān)督、檢查醫(yī)務人員執(zhí)行落實感控規(guī)章制度、流程措施，將存在問題通過科主任、護士長例會、醫(yī)院感染通訊、通報等形式予以強調、反饋。4.督促科室感控小組認真開展感控工作，每月自查、培訓，發(fā)現問題持續(xù)改進。5.除專題培訓考核外，把感控基礎知識納入醫(yī)務人員三基考核，不斷鞏固強化院感基礎理論與技能。（二）具體措施1.對照xx年6月1日新實施的10個標準，梳理需修訂完善的感控規(guī)章制度，于上半年完成修訂完善。2.手衛(wèi)生的監(jiān)管1）以5月世界手衛(wèi)生日為契機，結合多重耐藥菌防控，開展手衛(wèi)生宣傳活動，強化醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識。2）每季度進行醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性觀察督導。3）每季度統(tǒng)計科室洗手液及速干手消毒劑的領取使用量，督促使用量低的科室配備充足的手衛(wèi)生用品。4）科室每月進行醫(yī)務人員手衛(wèi)生檢查。5）申請監(jiān)控設備安裝于手術室外科洗手處，以實時、科學、高效的監(jiān)控外科手衛(wèi)生執(zhí)行情況，減少現場觀察引起的誤差。3.職業(yè)防護的監(jiān)管1）培訓職業(yè)防護與暴露處置知識，提升防護意識，正確使用防護用品，人人知曉職業(yè)暴露處置流程。2）督導醫(yī)務人員落實標準預防等職業(yè)防護措施，減少職業(yè)暴露。3）進行針刺傷的監(jiān)測，按不良事件上報，追蹤科室改進措施。4.重點部門的監(jiān)管1）繼續(xù)開展ICU三管監(jiān)測、新生兒感染監(jiān)測、手術部位及手衛(wèi)生等目標性監(jiān)測，加強重點環(huán)節(jié)，重點人群管理。2）進行風險評估，針對高危因素，有計劃地予以防控。3）加強日常質控，督促醫(yī)務人員落實清潔、消毒、隔離和無菌技術。4）內鏡室：按《軟式內鏡清洗消毒技術規(guī)范》，增設制水設備、超聲清洗器，監(jiān)督胃鏡、腸鏡、纖維支氣管鏡的規(guī)范清洗消毒，每季度監(jiān)測內鏡的清洗消毒效果。5）供應中心：按照xx年實施的兩規(guī)一標開展各項消毒滅菌工作，加強外來器械、植入物及外消服務的管理，指導所服務單位按要求運送污染與滅菌物品。6）手術室：計劃安裝外科手衛(wèi)生監(jiān)控設備，加強外科手衛(wèi)生的監(jiān)管，每月監(jiān)測滅菌內鏡的清洗消毒滅菌效果。7）ICU：參與ICU新建，指導合理布局、流程，定期匯總反饋三管監(jiān)測結果，督促科室采取措施，降低呼吸機相關肺炎、尿管相關泌尿系感染發(fā)生率。8）血透室：監(jiān)督手衛(wèi)生及患者感染性標志物檢測情況，防范血源性交叉感染，按要求檢測透析用水、透析液菌落數、內毒素。9）口腔科：按《口腔器械消毒滅菌技術操作規(guī)范》加強可重復使用器械的消毒滅菌，督促工作人員職業(yè)防護、手衛(wèi)生的執(zhí)行落實。10）婦兒病區(qū)產房、新生兒室：加強環(huán)境衛(wèi)生管理，定期監(jiān)測環(huán)境、消毒滅菌效果，監(jiān)督落實各項感控措施。5.多重耐藥菌管理1）主動監(jiān)測MRSA、VRE、耐碳青霉烯革蘭氏陰性菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、多重耐藥鮑曼不動桿菌的檢出情況，指導醫(yī)生判斷是否屬于污染？感染？還是定值。發(fā)現聚集趨勢，協(xié)助科室查找分析原因，預防多重耐藥菌醫(yī)院感染流行或暴發(fā)。2）發(fā)現MRSA、VRE、耐碳青霉烯革蘭氏陰性菌等按危急值管理的多重耐藥菌后，與臨床藥師一同及時到科室，督導消毒隔離措施的執(zhí)行和抗生素的合理使用。3）督導功能科室檢查多重耐藥菌患者后，落實消毒隔離措施，完善登記。4）每半年召開一次多重耐藥菌聯(lián)席會議，多部門共同協(xié)作減少耐藥菌的產生。6.做好醫(yī)務人員感控知識的宣教培訓，提升感控意識1）感控專兼職人員的培訓，除參加省、市、區(qū)組織的感控新知識學習外，對兼職人員重點加強相關法律法規(guī)、標準指南、質量控制監(jiān)督指導、手衛(wèi)生觀察等專業(yè)知識和業(yè)務能力培訓，例其能熟練開展監(jiān)督、檢查、指導、考核工作。2）按照培訓計劃，對各級各類醫(yī)務人員、保潔員（含醫(yī)療廢物收集人員）、污水處理員進行培訓。3）繼續(xù)通過醫(yī)護微信群、QQ群等媒介，向醫(yī)務人員宣教醫(yī)院感染、職業(yè)防護等知識。7.聯(lián)合藥械科做好對一次性使用醫(yī)療器械、器具和消毒藥械的資質審核。8.加強醫(yī)療廢物、污水處置的監(jiān)管。9.傳染病管理1）培訓傳染病法律法規(guī)及重點傳染病防控等知識，使醫(yī)務人員掌握傳染病的診斷、報告、治療、預防，依法管理傳染病患者，落實預防控制措施和職業(yè)防護。2）加強傳染病報告、登記監(jiān)管，定期自查，杜絕漏報法定傳染病，傳染病報告率達100%。條件成熟時實現傳染病報告信息化管理。3）與藥械科、病員服務中心協(xié)作，完善門診日志中“住址”、“身份信息”、“人群分類”的采集記錄。4）加強發(fā)熱腹瀉門診、結核門診、犬傷門診及預檢分診的管理監(jiān)督。5）配合疾控部門開展不明原因肺炎、禽流感、霍亂、手足口、瘧疾、AFP、疑似麻疹等疾病監(jiān)測工作，協(xié)助進行流行病學調查和采樣。6）按時上報HIV篩查、霍亂篩查、梅毒檢測等信息。7）加強傳染病異常情況及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的監(jiān)測，及時上報傳染病異常信息及突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息。四、其他工作（一）食源性疾病監(jiān)測工作，及時上報食源性疾病病例以及異常病例信息。（二）按要求進