尿路感染課件

關(guān)于尿路感染課件第一頁，共六十六頁，2022年，8月28日尿路感染是臨床較常見細(xì)菌性感染性疾病之一，全球每年的發(fā)病率在15千萬左右，在感染性疾病中僅次于呼吸道感染而趨居第二。尿路感染是常見病，常見于女性，約20%婦女一生中會(huì)得一次尿路感染，50歲以后，男性由于前列腺疾病發(fā)病率增加，尿感發(fā)病率與女性接近。概述第二頁，共六十六頁，2022年，8月28日尿路感染：由細(xì)菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染是最常見的泌尿系疾病之一是成年人最常見的感染性疾病之一男性少發(fā)，女：男≈10：1

未婚少女發(fā)病率2%，已婚女性5%，孕婦7%，老年10%

概述第三頁，共六十六頁，2022年，8月28日上尿路：主要是指腎臟、輸尿管解剖生理尿路包含腎臟、輸尿管、膀胱、尿道下尿路：主要是指膀胱、尿道第四頁，共六十六頁，2022年，8月28日第五頁，共六十六頁，2022年，8月28日解剖生理女性尿道短，長僅2.5-5厘米，平均為3.5厘米，直徑約為8毫米，易于擴(kuò)張，可達(dá)10-13毫米，沒有彎曲，在陰道之前恥骨聯(lián)合之后，自膀胱頸部開始向下向前止于尿道口。第六頁，共六十六頁，2022年，8月28日男性尿道自膀胱頸部的尿道口至尿道外口，長約16-22cm。管徑平均為5～7mm?？煞譃殛幥o部(海綿體部)、球部、膜部和前列腺部。男性尿道全程中有三處狹窄和二個(gè)彎曲。三個(gè)狹窄是尿道內(nèi)口、膜部和尿道外口。二個(gè)彎曲分別位于恥骨聯(lián)合下方（相當(dāng)于膜部和海綿體部起始段，凹向上）和恥骨聯(lián)合前下方（相當(dāng)于陰莖根與體之間，凹向下）

解剖生理第七頁，共六十六頁，2022年，8月28日分類根據(jù)感染的部位分為上尿路感染（即輸尿管膀胱入口以上，一般指腎盂腎炎）下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）第八頁，共六十六頁，2022年，8月28日根據(jù)感染病原菌不同可分為

細(xì)菌性尿感真菌性尿感等以細(xì)菌性尿感最為常見分類第九頁，共六十六頁，2022年，8月28日根據(jù)有無尿路功能上或解剖上的異常可分為復(fù)雜性尿感和非復(fù)雜性尿感。復(fù)雜性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、尿路先天畸形、膀胱輸尿管返流等功能上或解剖上的異常。分類第十頁，共六十六頁，2022年，8月28日根據(jù)有無臨床癥狀又分有癥狀尿感和無癥狀尿感。根據(jù)病史又分為初發(fā)和再發(fā)。后者又可分為復(fù)發(fā)和重新感染。分類第十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日病因細(xì)菌的致病力和機(jī)體抵抗力的對抗結(jié)果任何細(xì)菌侵入尿路均可能引起尿路感染最常見的致病菌是腸道桿菌

大腸桿菌約占80～90%

第十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日病原微生物

最常見致?。阂源竽c桿菌最為常見，其次是變形桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌等綠膿桿菌感染多見于尿路器械檢查后；金葡菌感染多見于敗血癥引起的血行性尿感。真菌、支原體、衣原體、病毒感染較少見。第十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制上行感染病原菌經(jīng)由尿道上行至膀胱，甚至輸尿管、腎盂，引起的感染成為上行性感染。約占尿路感染的95%正常情況下前尿道和尿道口周圍定居著少量細(xì)菌，如鏈球菌，乳酸菌，葡萄球菌等，但不致病。一、感染途徑

第十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日尿路上行感染第十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日某些因素下，如性生活，尿路梗阻，醫(yī)源性操作，生殖器感染等可導(dǎo)致上行感染的發(fā)生。感染途徑

第十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日指病原菌通過血運(yùn)到達(dá)腎臟和尿路其他部位引起的感染。此種感染少見，不足3%.常發(fā)生于原先已有嚴(yán)重尿路梗阻或機(jī)體免疫能力極差者。血行感染第十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日直接感染泌尿系統(tǒng)周圍器官、組織發(fā)生感染時(shí)，病原菌可直接侵入發(fā)生感染。很少見淋巴道感染盆腔和下腹部的器官感染時(shí)，病原菌可以從淋巴道感染泌尿系統(tǒng)。但極其少見第十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日第十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日正常情況下，進(jìn)入膀胱的細(xì)菌很快被清除；是否發(fā)生尿路感染，除了與侵襲細(xì)菌的數(shù)量，毒力相關(guān)外，還取決于機(jī)體的防御功能。二、機(jī)體抗病能力第二十頁，共六十六頁，2022年，8月28日輸尿管膀胱連接處的活瓣，有防止尿液細(xì)菌逆流，上行的功能。機(jī)體抗病能力尿路通暢時(shí)尿液的沖洗作用尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬細(xì)胞殺菌尿液中高濃度尿素，高滲透壓和低pH值對細(xì)菌的抑制作用前列腺分泌物中含有抗菌成分第二十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日尿路梗阻：器質(zhì)性，功能性任何妨礙尿液自由流出的因素，如結(jié)石、前列腺增生、腫瘤等三、易感因素第二十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日膀胱輸尿管返流易感因素

輸尿管壁內(nèi)段及膀胱開口處的粘膜形成阻止尿液從膀胱輸尿管口返流至輸尿管的屏障。第二十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日機(jī)體抵抗力下降長期使用免疫抑制劑、糖尿病、嚴(yán)重慢性消耗性疾病，艾滋病等。神經(jīng)源性支配膀胱的神經(jīng)功能障礙，如脊髓損傷、多發(fā)性硬化等，因長時(shí)間的尿液潴留和或應(yīng)用導(dǎo)尿管引流尿液導(dǎo)致感染。第二十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日妊娠

約2%-8%的妊娠婦女可發(fā)生尿路感染

與妊娠時(shí)輸尿管蠕動(dòng)功能減弱、暫時(shí)性膀胱輸尿管活瓣關(guān)閉不全及妊娠后期子宮增大至尿液引流不暢有關(guān)第二十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日性別和性生活

女性的尿道較短，直而寬，開口于陰唇下方，距離肛門較近

性生活時(shí)容易將尿道口周圍細(xì)菌擠入膀胱引起尿路感染第二十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日

在中老年男性，前列腺增生導(dǎo)致的尿路梗阻是引發(fā)男性尿路感染的一個(gè)重要原因第二十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日

各種醫(yī)源性操作，導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、逆行性尿路造影等，均可損傷尿路粘膜，帶入細(xì)菌，易引發(fā)尿路感染醫(yī)源性因素第二十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日

細(xì)菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力（表面抗原K88)

生長繁殖，產(chǎn)生毒素

四細(xì)菌致病力第二十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日急性膀胱炎粘膜血管擴(kuò)張、充血、上皮細(xì)胞腫脹、白細(xì)胞浸潤病理第三十頁，共六十六頁，2022年，8月28日

腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細(xì)小膿腫肉眼可見腎體積大、充血、表面多數(shù)小膿腫灶;切面可見腎盂粘膜充血、膿性物;急性腎盂腎炎第三十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日腎臟體積縮小，表面不光滑；瘢痕形成，腎間質(zhì)纖維增生，白細(xì)胞浸潤，最后形成固縮腎；慢性腎盂腎炎雙側(cè)腎臟病變多不一致慢性腎盂腎炎第三十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)一急性膀胱炎比例：占60%以上典型癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿不適；下腹部疼痛等全身癥狀：一般無全身癥狀尿液變化：尿液混濁，異味。白細(xì)胞尿，血尿30%，偶有肉肉眼血尿。第三十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日1急性腎盂腎炎全身癥狀：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭痛等泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，輸尿管、膀胱區(qū)壓痛尿液變化：渾濁，膿尿、血尿少數(shù)：發(fā)熱中毒癥狀，胃腸紊亂，血尿，一般無高血壓、腎功改變。二腎盂腎炎第三十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日

癥狀：不同程度的低熱，間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛典型癥狀：夜尿增多、蛋白尿

預(yù)后：病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰竭

誘發(fā)：急性發(fā)作時(shí)癥狀類似急性腎盂腎炎2慢性腎盂腎炎第三十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日隱匿尿感有真性細(xì)菌尿，而無尿路感染的癥狀60歲以上老年婦女可達(dá)10%

孕婦約占7%三無癥狀細(xì)菌尿第三十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

尿常規(guī)：尿蛋白常為陰性或微量；尿沉渣內(nèi)白細(xì)胞多數(shù)顯著增加；如發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型，有助于腎盂腎炎的診斷；少部分病者有較明顯的鏡下血尿，極少數(shù)(<5%)可有肉眼血尿。其他實(shí)驗(yàn)室檢查

急性腎盂腎炎血白細(xì)胞↑，N核左移；

ESR↑；腎濃縮功能輕度障礙第三十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日尿細(xì)菌學(xué)檢查清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)；

膀胱穿刺尿做細(xì)菌定性培養(yǎng)，是診斷尿感的金指標(biāo)。尿細(xì)菌定量培養(yǎng)臨床意義尿含菌量≥l05/ml，為有意義的菌尿，為尿感

104～105/ml者為可疑陽性，需復(fù)查＜104/ml，可能是污染。第三十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日細(xì)菌學(xué)檢查的假陽性和假陰性假陽性：多可能與中段尿標(biāo)本收集不合標(biāo)準(zhǔn)，糞便、白帶的污染尿標(biāo)本室溫放置超過1小時(shí)接種接種和檢驗(yàn)技術(shù)上的錯(cuò)誤有關(guān)假陰性：多因?yàn)榛颊呓?周有應(yīng)用抗生素的病史尿液在膀胱停留時(shí)間不足6小時(shí)或過多飲水造成細(xì)菌稀釋，或有些尿感排菌為間歇性尿細(xì)菌學(xué)檢查第三十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日影像學(xué)檢查尿感急性期不宜做X線靜脈腎盂造影檢查(IVP)，可做B超檢查以排除梗阻和結(jié)石。女性IVP的適應(yīng)證：①復(fù)發(fā)的尿感；②疑為復(fù)雜性尿感；③擬診為腎盂腎炎；④感染持續(xù)存在，對治療反應(yīng)差。影像學(xué)檢查第四十頁，共六十六頁，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)以真性細(xì)菌尿?yàn)闇?zhǔn)1.清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥l05/ml；如臨床上無癥狀，則要求兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為有意義的細(xì)菌尿、且為同一菌種。2.膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長。3.但女性有明顯尿急、尿頻、尿痛，且尿白細(xì)胞增多，便可疑為尿感，如尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥l02/ml且為尿感常見致病菌則可擬診為尿感。第四十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日尿感定位診斷上、下尿路還沒有令人滿意的定位方法膀胱沖洗后尿培養(yǎng)免疫熒光技術(shù)第四十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日尿感定位診斷第四十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日鑒別診斷全身感染性疾病腎結(jié)核尿道綜合征（感染性，非感染性）第四十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日1、全身感染性疾?。鸿b別不難。

2、尿路結(jié)核：

●明顯膿尿普通培養(yǎng)陰性。

●明顯尿路刺激征抗菌治療無效。

●血清結(jié)核菌抗體陽性O(shè)T,IgM。

●IVP可見腎蟲蝕樣改變。

●注意腎外結(jié)核，尿結(jié)核菌培養(yǎng)，做膀胱鏡。鑒別診斷第四十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日

3尿道綜合征

鑒別診斷第四十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日治療一一般治療臥床休息多飲水靜脈補(bǔ)液足夠熱量與維生素二抗菌治療

抗生素的選擇分型治療

第四十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日治療用于治療尿路感染的抗生素青霉素類(如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)

復(fù)方新諾明(SMZCO)

頭孢菌素類喹諾酮類氨基糖苷類等膀胱炎抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥第四十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日(1)選用對致病菌敏感的藥物。抗感染：在未有藥物敏感試驗(yàn)(簡稱藥敏)結(jié)果時(shí)，應(yīng)選用對革蘭陰性桿菌有效的抗菌藥物，常用的是喹諾酮類或復(fù)方磺胺甲嗯唑(SMZ-TMP，復(fù)方新諾)。尿路感染用藥的選用原則(2)根據(jù)病變部位選擇抗菌藥物。

下尿路感染為尿路淺層的粘膜病變，要求在尿中有高濃度的抗菌藥物；

上尿路感染是腎實(shí)質(zhì)深部感染，要求抗菌藥在尿中和血中均有較高的濃度。

腎盂腎炎最好能選用殺菌劑，迅速滅菌，這樣才能避免腎實(shí)質(zhì)永久性損害。

第四十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日(3)避免使用腎毒性藥物

抗菌藥物多由腎臟排泄，故在治療尿路感染時(shí)，應(yīng)盡可能避免使用腎毒性藥物。慢性腎盂腎炎病人或多或少伴有腎功能不全，應(yīng)避免使用強(qiáng)的或中等度的腎毒性抗菌藥。(4)進(jìn)行聯(lián)合用藥

正確的聯(lián)合使用抗菌藥可減少耐藥菌株的出現(xiàn)

指征：①單一藥物治療失敗;②嚴(yán)重的感染;③混合感染;④耐藥菌株同現(xiàn)。第五十頁，共六十六頁，2022年，8月28日急性膀胱炎急性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置導(dǎo)尿管的尿路感染無癥狀性細(xì)菌尿尿感治療目前采用分型治療第五十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日

初治：單劑抗菌治療

磺胺甲惡唑SMZ0.5g×6片氧氟沙星0.2g/次，Bid

注意：①適用于單純性膀胱炎；②男性，復(fù)雜尿感和腎盂腎炎不用；③孕婦不用。（一）急性膀胱炎的治療第五十二頁，共六十六頁，2022年，8月28日

1、輕型：以局部癥狀為主，口服抗菌14天，

先服3天，如無效換藥，需做藥敏

2、較重型：伴全身中毒癥狀，發(fā)燒，白細(xì)胞

升高，iv,im抗菌素14天。

（喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素類等）（二）急性腎盂腎炎的治療

第五十三頁，共六十六頁，2022年，8月28日3、重型：寒戰(zhàn)、高熱、血白細(xì)胞顯著增高、核左移等嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀，低血壓、呼吸性堿中毒，疑為G-細(xì)菌敗血癥?？梢蓴⊙Y，血壓下降。

聯(lián)合靜脈用抗菌素

哌拉西林3g,6h靜滴一次，氨芐西林30mg/kg體重靜滴?；蚵?lián)合氨基甙類或頭孢類．第五十四頁，共六十六頁，2022年，8月28日四、妊娠期尿路感染積極治療。選用毒性較小的藥物：呋喃妥因，阿莫西林五、男性尿路感染

50歲前尿感少見，常伴有細(xì)菌性前列腺炎，可用SMZ或環(huán)丙沙星治療12～18周。再發(fā)可每次給予同上治療或長程低劑量抑菌療法第五十五頁，共六十六頁，2022年，8月28日醫(yī)院獲得性感染最常見原因有癥狀，立即強(qiáng)有力治療，更換導(dǎo)尿管。必要時(shí)考慮改變引流方式無癥狀細(xì)菌尿，暫不治療，拔管后治療六、留置導(dǎo)尿管的尿路感染第五十六頁，共六十六頁，2022年，8月28日①非妊娠婦女不需治療。②學(xué)齡前兒童要治療③老年人不予治療，治療與壽命無關(guān)④有復(fù)雜情況的患者，一般不宜治療

七、無癥狀性細(xì)菌尿第五十七頁，共六十六頁，2022年，8月28日預(yù)后

①急性非感染性尿感90%可治愈②急性復(fù)雜性尿感治愈率低，除非糾正了易感因素，否則很難治愈，超過半數(shù)于治療后仍持續(xù)有細(xì)菌尿或經(jīng)常復(fù)發(fā)③演變?yōu)槁阅I盂腎炎第五十八頁，共六十六頁，2022年，8月28日預(yù)防

①多飲水、勤排尿②注意陰部清潔③盡量避免使用尿路器械④去除易感原因，與性生活有關(guān)的反復(fù)發(fā)作尿感，性生活后排尿，服藥⑤膀胱-輸尿管反流患者，要養(yǎng)成“二次排尿”的習(xí)慣第五十九頁，共六十六頁，2022年，8月28日復(fù)習(xí)思考題尿路感染易感因素、感染途徑有哪些？尿路感染實(shí)驗(yàn)室檢查意義包括哪些項(xiàng)目？尿路感染的診斷依據(jù)及治療原則是什么?第六十頁，共六十六頁，2022年，8月28日病例分析(一)馬某某，女，25歲，工人。因發(fā)熱、畏寒、腰酸6天，癥狀加重伴尿痛，尿頻、尿急3天，于2003年1月16日入院?；颊哂?天前夜班回家突感全身不適，發(fā)熱伴雙側(cè)腰酸，稍有畏寒、咽痛，無鼻塞、流涕、咳嗽。自服APC后體溫下降，次日體溫又復(fù)升高至38.4℃，仍自服APC，板藍(lán)根沖劑等，體溫時(shí)退時(shí)升。入院前三天體溫升至39.8℃～40.3℃，畏寒明顯，時(shí)有寒戰(zhàn)。并出現(xiàn)尿痛、尿頻、尿急，腰酸加劇。曾由廠醫(yī)肌注青、鏈霉素，癥狀未能緩解，昨去婦兒醫(yī)院診治。查尿常規(guī)：白細(xì)胞++++、紅細(xì)胞2～3/HP。血常規(guī)白細(xì)胞19.3×109/L，中性0.89，以“泌尿道感染”轉(zhuǎn)來本院，昨夜門診留觀，給予氨芐青靜滴等治療，今日收入病房?；颊咂剿伢w健，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史，否認(rèn)上述類似發(fā)作史。愛人健康，去年11月結(jié)婚，平時(shí)月經(jīng)正常，周期28天。第六十一頁，共六十六頁，2022年，8月28日體檢：T38.8℃，P100bpm，R20次/分，Bp130/80mmHg。急性病容，神清，皮膚無出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未及。兩肺呼吸音清晰，未聞干、濕羅音。心率100次