構建多學科合作的吞咽障礙管理模式及改善臨床結局

蘿崗醫(yī)院床位：600+900天河院區(qū)床位：1500粵東院區(qū)床位：1500肇慶院區(qū)床位：1200（籌建中）三城四院，一體兩翼構建多學科合作的吞咽障礙管理模式，改善臨床結局

目錄多學科合作(MDT)概述思考與交流中山三院吞咽管理模式分享010203MDT概述01定義、內涵、模式、國內外發(fā)展現(xiàn)狀?以疾病為中心的醫(yī)學模式?各自為政的分科體制?各學科之間缺乏有效的聯(lián)系、協(xié)作渠道，導致患者需要反復到不同的科室求醫(yī)或得到最佳的診療方案傳統(tǒng)治療模式-單學科的診療模式傳統(tǒng)模式：單學科診療（看人生的?。┍亟涬A段：多學科合作（看生病的人）治療模式發(fā)展趨勢多學科合作模式

MultidisciplinaryTeamwork(MDT)

通常指來自多個學科的專家，形成相對固定的專家組，通過定期、定時、定址會議，針對某一器官或系統(tǒng)疾病，提出診療意見的臨床治療模式。在惡性腫瘤、代謝科、呼吸內科、神經外科、耐藥菌控制等領域被廣泛應用多學科合作模式常見模式緊密型；聯(lián)合查房/討論/會議多學科固定醫(yī)生參與固定時間、周期和地點形成診治決議非緊密型核心目標設計最佳診療方案確保最佳療效提升診療能力和學術水平醫(yī)教研健康管理真正融合核心理念以病人為中心制定規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的綜合治療方案基本條件有一定的病例數(shù)確定召集人診治決議可執(zhí)行團隊人員志同道合多學科合作模式多學科合作模式01國外MDT情況歐洲MDT發(fā)源地全民免費醫(yī)療，患者統(tǒng)一管理專門機構專人負責困難：醫(yī)生忙，難以召集齊意大利開展好，醫(yī)療政策保障02固定時間，秘書通知病理、影像、腫瘤內外、放療參加形式：匯報-討論-制定方案困難：復雜案例難以統(tǒng)一方案，最終由患者選擇美國梅奧03定期全院病歷討論，執(zhí)行非常好大科主任輪流主持，全院醫(yī)生討論相關科室充分準備（診療中的不足、發(fā)病機理、診療方案、進一步研究的臨床問題...）日本國外MDT情況Nutritiontherapyusingamultidisciplinaryteamimprovessurvivalratesinpatientswithlivercirrhosis.Nutrition,2013

醫(yī)生營養(yǎng)師藥劑師護士5年生存率改善多學科的營養(yǎng)干預明確診斷/治療方案--緊密型北京北京協(xié)和醫(yī)院胰腺；內分泌；腫瘤上海復旦大學附屬中山醫(yī)院早期診斷；聯(lián)合器官切除南京江蘇省人民醫(yī)院門診MDT中心南京南京鼓樓醫(yī)院著名專家會診中心；消化疑難病MDT中心……國內MDT情況治療康復方案--非緊密型靜脈治療；疼痛管理；跌倒管理；慢病的康復.........MDT基本由各個?？谱孕型苿訃鴥萂DT文獻多學科合作的吞咽障礙患者管理中山三院模式分享02卒中、腫瘤等疾病發(fā)病率逐年增高，吞咽障礙問題凸顯卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理中國專家組,中國卒中雜志.2013;8(12):973-983.WinsteinCJ,etal.Stroke.2016Jun;47(6):e98-e169.中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識組,中華物理醫(yī)學與康復雜志,2017;39(12):916-929.項目背景腫瘤老年卒中

基線調查：神內住院患者誤吸及肺炎發(fā)生39.78%傳統(tǒng)觀念：有誤吸風險的患者普遍留置胃管患者需求：告別胃管，自主進食

吞咽障礙患者早期識別率低缺乏專業(yè)的團隊缺乏科學的管理體系項目背景需求大供給不足患者2013年版《中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識》2011年美國AHA《卒中患者護理和多學科康復治療的全面概述》建立以護士、醫(yī)師、康復治療師、營養(yǎng)師為一體的吞咽障礙管理多學科團隊12016年美國AHA/ASA《卒中康復指南》2013版《卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識》2011版《中國腦卒中康復治療指南》建立吞咽障礙早期篩查的標準流程22013版《卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識》2016年英國皇家醫(yī)師學會《卒中指南第50版》2016年美國AHA/ASA《卒中康復指南》、2015年加拿大《卒中最佳實踐建議》2013年《卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理的中國專家共識》構建吞咽障礙分級干預模式3項目背景創(chuàng)新性必要性重要性項目背景順應醫(yī)護一體化發(fā)展趨勢，滿足健康需求創(chuàng)新吞咽護理管理模式，驅動學科協(xié)同發(fā)展提高醫(yī)療管理水平，讓醫(yī)護患三方滿意01溝通協(xié)調護理部與康復科、營養(yǎng)科、參與科室的主任進行項目溝通02組建團隊并培訓康復科醫(yī)生、治療師、營養(yǎng)師、護士（吞咽?？谱o士、聯(lián)絡護士）03制定方案討論、制定各級人員職責、篩查人群、篩查工具與頻率、吞咽障礙分級干預的流程、指引。項目準備項目實施123456進行質量控制組建多學科（MDT）團隊建立吞咽障礙篩查與分級干預方案開展臨床工作制定吞咽障礙篩查與護理指引項目舉措實施規(guī)范培訓舉措一：組建多學科（MDT）團隊康復治療師營養(yǎng)師臨床醫(yī)師疾病診斷治療方案制定吞咽障礙初步篩查團隊溝通協(xié)調患者健康教育治療效果評價輕-中度吞咽障礙評估與干預治療效果追蹤重度吞咽障礙進一步評估吞咽功能康復治療營養(yǎng)不良評估與干預聯(lián)絡護士?？谱o士多學科合作工作流程圖有營養(yǎng)不良的患者，請營養(yǎng)師全程跟進初步篩查反復唾液吞咽試驗洼田飲水試驗吞咽障礙分級1.評估：工具與流程EAT-10評分洼田飲水試驗容積-粘稠度測試反復唾液吞咽測試舉措二：建立吞咽障礙篩查與分級干預方案2.分級干預：營養(yǎng)師與主管護士合作吞咽功能分級干預措施吞咽功能正常（7級）聯(lián)絡護士進行正常經口進食健康教育（健康合理膳食）正常進口進食營養(yǎng)餐譜營養(yǎng)餐譜3大進食途徑周一至周日一日三餐+餐間點心明確劑量舉措二：建立吞咽障礙篩查與分級干預方案吞咽功能分級干預措施輕-中度吞咽障礙（4~6級）由?？谱o士進行集中干預和個體化指導（食物調配、治療性經口進食、誤吸防護...）治療性經口進食攝食訓練指導照顧者喂食使用凝固粉進行食物調配2.分級干預：營養(yǎng)師與吞咽專科護士合作進行舉措二：建立吞咽障礙篩查與分級干預方案吞咽功能分級干預措施重度吞咽障礙（1~3級）由醫(yī)生評估診斷、開具留置胃管、注食醫(yī)囑由言語治療師進行吞咽功能康復訓練由醫(yī)師、管床護士、營養(yǎng)師共同參與進行營養(yǎng)干預醫(yī)生開具醫(yī)囑吞咽功能康復訓練營養(yǎng)師開具營養(yǎng)處方2.分級干預：醫(yī)生、治療師、護士共同參與舉措二：建立吞咽障礙篩查與分級干預方案管飼患者-

吃的營養(yǎng)治療性經口吃的安全正常經口吃的健康3.護士的角色；全程參與與管理舉措二：建立吞咽障礙篩查與分級干預方案舉措三：實施階梯式培訓吞咽管理小組成員01外派學習、自學方案、指引、核心技術、高級護理實踐、教育與質量控制管理

吞咽?？谱o士02中山大學吞咽?？谱o士培訓班理論授課、技能操作示范、臨床實踐及?？乒ぷ鞣煌萄事?lián)絡護士03理論授課、操作示范、體驗式教育、床邊觀摩、技能競賽方案、指引、核心技術黃詩菊等,護士主導的全院高?？剖彝萄收系K篩查及分級干預效果評價.中華護理雜志，2018，53（11）：1303-1308成效一：改善患者結局舉措四：詳細的指引與流程舉措四：詳細的指引與流程關鍵流程與技術制作成視頻延續(xù)護理卒中護理門診2016年8月-2018年6月，卒中護理和吞咽護理門診共服務患者250余人次吞咽護理門診微信指導舉措五：開展臨床工作線上技術培訓

2017年3月—2018年3月，全院13個吞咽障礙高危科室共篩查808例患者，吞咽障礙患者共112例，陽性率為13.86%成效一：改善患者結局

全院13個吞咽障礙高危科室篩查出的吞咽障礙患者112例中，吞咽?？谱o士會診率為90.18%，康復治療師會診率為49.11%,營養(yǎng)師會診率56%黃詩菊等,護士主導的全院高?？剖彝萄收系K篩查及分級干預效果評價.中華護理雜志，2018，53（11）：1303-1308成效一：改善患者結局黃詩菊等,護士主導的全院高?？剖彝萄收系K篩查及分級干預效果評價.中華護理雜志，2018，53（11）：1303-1308成效一：改善患者結局2022/12/2736科研：第一作者論著10篇；基金4項；主編書籍1本；專利4項行標：2017版吞咽專家共識，2019版指南，2019年廣東省老年護理十大安全目標交流：WDS全球流調、中國卒中學會年會、中國吞咽高峰論壇、中山護理高峰論壇成效三：科研產出豐富舉辦吞咽?？谱o士培訓班2屆培養(yǎng)19個省市67個單位133名吞咽?？谱o士舉辦老年吞咽障礙研討會6期培訓700余名學員成效二：豐富學科內涵遠程培訓上線網(wǎng)絡課程40余項，點擊觀看超2萬次；疑難病例討論50余次、遠程護理會診100余人走基層進行學術講座25場，護理查房5次，病例討論3次成效三：獲得獎勵第四屆中國護理質量大會護理質量提燈獎—銀獎國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所舉辦2018年廣東省優(yōu)秀護理質量改善項目獎一等獎廣東省護理學會、護理疾控中心主辦全國醫(yī)院擂臺賽中南賽區(qū)十大最具價值案例國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局主辦思考與交流03現(xiàn)階段開展MDT的挑戰(zhàn)

宏觀：有待合理的醫(yī)療服務價格體系醫(yī)院：模糊的醫(yī)院及學科發(fā)展規(guī)劃學科：傳統(tǒng)的學科管理話語權模式醫(yī)生：個體的診療行為主觀隨意性可操作性從醫(yī)療?？瓢l(fā)展強的學科下手，找學科帶頭人支持的科室康復醫(yī)學科、神經內科開始，尋求突破點AC分階段進行以點帶面，模式成熟后再逐步推廣行政的力量護理部主導，下發(fā)文件，納入質控“行勝于言”先做起來，讓大家看到成效B我們的經驗逐層突破中山大學附屬第三醫(yī)院康復醫(yī)學科中國康復醫(yī)學會吞咽障礙專委會主任委員和廣東省康復醫(yī)學會會長竇祖林教授所在單位設有獨立的吞咽障礙?？撇^(qū)擁有一支吞咽康復經驗豐富、技術過硬的醫(yī)技護多學科團名水平我們的經驗特色?？疲耗X血管病、神經免疫性疾病、中樞神經系統(tǒng)感染...

廣東省卒中學會法定代表人、廣東省醫(yī)學會神經分會候任主委所在單位

科護長為原康復醫(yī)學科吞咽專科病區(qū)護長，具有兩個團隊工作和溝通經驗中山大學附屬第三醫(yī)院神經內科我們的經驗2013-2015充分利用科內優(yōu)質醫(yī)療、和團隊資源培養(yǎng)吞咽護理骨干力量開展吞咽護理核心技術，積累護理個案第一階段：培養(yǎng)骨干護士康復醫(yī)學科2015-2017與康復科、營養(yǎng)科合作，組建MDT吞咽?？谱o士專項管理試點在非康復專科如何開展吞咽護理工作第二階段：局部試點神經內科2017-至今護理部組建吞咽小組全院摸點，選13個高?？剖?，每科2個病種下發(fā)吞咽護理文件，納入全院質控第三階段：全院推廣13個吞障高發(fā)科室我們的經驗多學科合作：不能少了與患者及其照顧者的合作一個患者家屬的來信…

感謝MDT下的間歇置管鼻飼滿足了吞咽障礙患者的需求

但是靠手推注食費時費力，是否可以改善？

我們的經驗

跨學科合作：醫(yī)、護、技、工程師、廠家、律師齊參與促使專利《一種自動便攜式注食器》的誕生：

自動將食物和水注入胃管內

溫度和壓力異常時，及時關閉注食泵并報警

達到注食量后，自動關閉注食泵

小巧簡便，方便攜帶