國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目技術服務

PAGE……………國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目專用…………………………國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目專用……………編號：ccccccccccccc國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目技術服務家庭檔案縣級服務機構：省縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)級服務機構：省縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）基礎信息丈夫姓名民族出生年月年齡文化程度身份證號碼cccccccccccccccccc職業(yè)1農民2工人3服務業(yè)4經商5家務6教師/公務員/職員7其他戶口所在地屬省市（州）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居）戶口性質1農業(yè)戶口（含界定為農村居民者）2非農業(yè)戶口妻子姓名民族出生年月年齡文化程度身份證號碼cccccccccccccccccc職業(yè)1農民2工人3服務業(yè)4經商5家務6教師/公務員/職員7其他戶口所在地屬省市（州）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居）戶口性質1農業(yè)戶口（含界定為農村居民者）2非農業(yè)戶口妻子現(xiàn)住址省市（州）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居）郵編結婚時間聯(lián)系電話填寫日期年月日醫(yī)師簽名國家人口和計劃生育委員會編制

…………………………國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目專用……………免費孕前優(yōu)生健康檢查知情同意書為了您將來的寶寶更加健康、您的家庭更加幸福，政府為符合生育政策、計劃懷孕的農村夫婦免費提供一次孕前優(yōu)生健康檢查。孕前優(yōu)生健康檢查建議在計劃受孕前4-6個月內進行，內容包括優(yōu)生健康教育、病史詢問、體格檢查、臨床實驗室檢查、影像學檢查、風險評估、咨詢指導等服務，主要目的是查找可能導致出生缺陷等不良妊娠結局的風險因素，有助于夫婦了解雙方的健康狀況，得到較為全面的健康指導，使計劃懷孕夫婦在良好的心理、生理狀態(tài)下受孕，積極預防出生缺陷的發(fā)生，幫助夫婦實現(xiàn)生育一個健康寶寶的美好愿望。孕前優(yōu)生健康檢查針對眾多孕前風險因素中較重要或較常見的因素進行檢查，各項檢查結果反映的是夫婦雙方現(xiàn)階段身體狀況。由于懷孕、胎兒生長發(fā)育是一個復雜的生理過程，還會存在其他不確定因素，因此盡管此次檢查結果正常，或者發(fā)現(xiàn)風險因素采取相關預防措施后，仍有生育出生缺陷兒及發(fā)生其他不良妊娠結局（自然流產、死胎、死產等）的可能，懷孕后仍需定期接受孕期檢查和保健。如果您愿意參加本次檢查，請在知情同意書上簽名。您的個人信息將會得到嚴格保密。對上述情況，本人完全理解。經認真考慮，本人同意接受免費孕前優(yōu)生健康檢查，并愿意和能夠按要求接受隨訪服務。夫婦簽名：丈夫日期年月日妻子日期年月日服務人員簽名：日期年月日

孕前檢查表（妻子）……………國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目專用…………………………國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目專用……………一般情況疾病史是否患有或曾經患過以下疾病（可多選）□否□貧血□高血壓□心臟病□糖尿病□癲癇□甲狀腺疾病□慢性腎炎□腫瘤□結核□乙型肝炎□淋病/梅毒/衣原體感染等□精神心理疾患等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遺傳病等：□無□有,注明具體病名是否有以下婦科疾?。啥噙x）□否□子宮附件炎癥□不孕不育癥□其他用藥史目前是否服藥□否□是，藥物名稱是否注射過疫苗（可多選）□否□風疹疫苗□乙肝疫苗□其他現(xiàn)用避孕措施或目前終止避孕者原避孕措施□從未采用□宮內節(jié)育器□皮下埋植劑□口服避孕藥□避孕套□外用藥□自然避孕□其他避孕措施持續(xù)使用時間：月目前終止避孕者原避孕措施停用時間年月孕育史初潮年齡歲末次月經年月日月經周期是否規(guī)律□否□是（經期天周期天）月經量□多□中□少痛經□無□輕□重是否曾經懷孕□無□有：懷孕次活產次（足月活產次，早產次）是否有以下不良妊娠結局（可多選）□無□死胎死產次□自然流產次□人工流產次（如畸形兒、遺傳病、唐氏綜合征）□無□是，病種詳細情況現(xiàn)有子女數(shù)人子女身體狀況□健康□疾病,注明具體病名……………國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目專用……………國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目專用……………家族史夫妻是否近親結婚□無□是，請注明何種血緣關系祖父母/外祖父母、父母兩代家族內近親結婚史□無□是，請注明何種血緣關系家族成員是否有人患以下疾病（可多選）□無□地中海貧血□白化病□血友病□G6PD缺乏癥□先天性心臟病□唐氏綜合征□其他出生缺陷患者與本人關系飲食營養(yǎng)、生活習慣、環(huán)境毒害物接觸是否進食肉、蛋類□否□是是否厭食蔬菜□否□是是否有食用生肉嗜好□否□是是否吸煙□否□是（每天支）是否存在被動吸煙□否□偶爾□經常（平均每天被動吸煙時間：分鐘）是否飲酒□否□偶爾□經常（每天ml）是否使用可卡因等毒麻藥品□否□是（請注明名稱）是否口臭□否□是是否牙齦出血□否□是生活或工作環(huán)境中是否接觸以下因素（可多選）□否□放射線□高溫□噪音□有機溶劑（如新裝修、油漆）□密切接觸貓狗等家畜、寵物振動□重金屬（鉛、汞等）□農藥□其他社會心理因素是否感到生活/工作壓力□無□很少□有一點□比較大□很大與親友、同事的關系是否緊張□無□很少□有一點□比較大□很大是否感到經濟壓力□無□很少□有一點□比較大□很大是否做好懷孕準備□否□是其他（請描述）詢問日期：年月日醫(yī)師簽名：…………………………國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目專用……………身高cm體重Kg體重指數(shù)心率次/分血壓/mmHg精神狀態(tài)0正常1異常（請描述）智力0正常1異常（打√）(□常識□判斷□記憶□計算）五官0正常1異常特殊體態(tài)0正常1異常特殊面容0正常1異常皮膚毛發(fā)0正常1異常甲狀腺0正常1異常肺部0正常1異常心臟節(jié)律是否整齊0是1否心臟雜音0無1有□肝、脾0未觸及1觸及四肢脊柱0正常1異常其他（請描述）檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：第二性征陰毛0正常1異常乳房0正常1異常婦科檢查外陰0未見異常1異常陰道0未見異常1異常分泌物0正常1異常宮頸0光滑1異常子宮□大小0正常1大2小□活動0好1差□包塊0無1有□雙側附件0未見異常1異常檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：臨床檢驗（檢驗報告附后）白帶檢查□線索細胞0陰性1陽性9可疑□念珠菌感染0陰性1陽性9可疑□滴蟲感染0陰性1陽性9可疑□清潔度0Ⅰ1Ⅱ2Ⅲ3Ⅳ□胺臭味實驗0陰性1陽性□PH值0<4.51≥4.5淋球菌篩查0陰性1陽性9可疑沙眼衣原體篩查0陰性1陽性9可疑血細胞分析Hbg/LRBC×1012/LPLT×109/LWBC×109/LN%E%B%L%M%尿液常規(guī)檢查0未見異常1異常血型□ABO1A型2B型3AB型40型□Rh0陽性1陰性血糖mmol/L乙肝血清學檢查0陰性1陽性9可疑HBs-AgHBs-AbHBe-AgHBe-AbHBc-Ab肝腎功能檢測谷丙轉氨酶（ALT）U/L肌酐（Cr）umol/L……………國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目專用……………國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目專用……………甲狀腺功能檢測促甲狀腺激素（TSH）ulU/ml風疹病毒IgG0陰性1陽性9可疑梅毒螺旋體篩查0陰性1陽性9可疑巨細胞病毒IgG0陰性1陽性9可疑IgM0陰性1陽性9可疑弓形體IgG0陰性1陽性9可疑IgM0陰性1陽性9可疑其他（請描述）檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：婦科B超檢查（B超圖像附后）婦科B超檢查0=正常1=異常2=不能確定（選“異常”和“不能確定”請描述）婦科B超檢查號檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：其他檢查(各地自定檢查內容)主要結果：主要結果：檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：……………國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目專用………………………國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目專用…………………………國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目專用…………………………國家免費孕前優(yōu)生……………國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目專用……………臨床實驗室及特殊檢查檢驗報告粘貼處婦科B超圖像粘貼處臨床實驗室及特殊檢查檢驗報告粘貼處婦科B超圖像粘貼處

孕前檢查表（丈夫）……………國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目專用…………………國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目專用……………………一般情況疾病史是否患有或曾經患過以下疾病（可多選）□否□貧血□高血壓□心臟病□糖尿病□癲癇□甲狀腺疾病□慢性腎炎□腫瘤□結核□乙型肝炎□淋病/梅毒/衣原體感染等□精神心理疾患等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遺傳病等：□無□有,注明具體病名是否有以下男科疾病（可多選）□否□睪丸炎、附睪炎□精索靜脈曲張□不育癥□腮腺炎□其他用藥史目前是否服藥□否□是，藥物名稱是否注射過疫苗（可多選）□否□乙肝疫苗□其他家族史祖父母/外祖父母、父母兩代家族內近親結婚史□無□是，請注明何種血緣關系家族成員是否有人患以下疾?。啥噙x）□無□地中海貧血□白化病□血友病□G6PD缺乏癥□先天性心臟病□唐氏綜合征□其他出生缺陷患者與本人關系飲食營養(yǎng)、生活習慣、環(huán)境毒害物接觸是否進食肉、蛋類□否□是是否厭食蔬菜□否□是是否有食用生肉嗜好□否□是是否吸煙□否□是（每天支）是否存在被動吸煙□否□偶爾□經常（平均每天被動吸煙時間：分鐘）是否飲酒□否□偶爾□經常（每天ml）……………國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目專用……………國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目專用……………是否使用可卡因等毒麻藥品□否□是（請注明名稱）生活或工作環(huán)境中是否接觸以下因素（可多選）□否□放射線□高溫□噪音□有機溶劑（如新裝修、油漆）□密切接觸貓狗等家畜、寵物振動□重金屬（鉛、汞等）□農藥□其他社會心理因素是否感到生活/工作壓力□無□很少□有一點□比較大□很大與親友、同事的關系是否緊張□無□很少□有一點□比較大□很大是否感到經濟壓力□無□很少□有一點□比較大□很大是否做好懷孕準備□否□是其他（請描述）詢問日期：年月日醫(yī)師簽名：體格檢查身高cm體重Kg體重指數(shù)心率次/分血壓/mmHg精神狀態(tài)0正常1異常（請描述）智力0正常1異常(□常識□判斷□記憶□計算）五官0正常1異常特殊體態(tài)0正常1異常特殊面容0正常1異常皮膚毛發(fā)0正常1異常甲狀腺0正常1異常肺部0正常1異常心臟節(jié)律是否整齊0是1否心臟雜音0無1有□肝、脾0未觸及1觸及四肢脊柱0正常1異常其他（請描述）檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：第二性征陰毛0正常1異常喉結0有1無男科檢查陰莖0未見異常1異常包皮0正常1過長2包莖睪丸0捫及體積（ml）左右1左側未捫及2右側未捫及附睪0正常1異常輸精管0未見異常1異常精索靜脈曲張0無1有（部位程度）檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：……………國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目專用……………國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目專用……………臨床檢驗（檢驗報告附后）血型ABO1A型2B型3AB型40型Rh0陽性1陰性尿液常規(guī)檢查0未見異常1異常梅毒螺旋體篩查0陰性1陽性9可疑乙肝血清學檢查0陰性1陽性9可疑HBs-AgHBs-AbHBe-AgHBe-AbHBc-Ab肝腎功能檢測谷丙轉氨酶（ALT）U/L肌酐（Cr）umol/L其他（請描述）檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：其他檢查(各地自定檢查內容)主要結果：主要結果：檢查日期：年月日醫(yī)師簽名：…………………………國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目專用……………臨床實驗室及特殊檢查檢驗報告粘貼處臨床實驗室及特殊檢查檢驗報告粘貼處……………國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目專用……………國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目專用……………孕前優(yōu)生健康檢查結果及評估建議（三聯(lián)）告知書（第一聯(lián):交受檢者本人）妻子姓名年齡聯(lián)系電話丈夫姓名年齡聯(lián)系電話家庭住址?。▍^(qū)、市）縣(區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村(居委會)1.在已接受的檢查項目中，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對懷孕不利的風險因素。建議定期接受健康教育與指導。具體建議：2.夫婦僅一方（妻子/丈夫）接受檢查評估。在已接受的檢查項目中，暫未發(fā)現(xiàn)存在對懷孕不利的風險因素。建議另一方（妻子/丈夫）盡快前來接受孕前優(yōu)生健康檢查。具體建議：3.在已接受的檢查項目中，發(fā)現(xiàn)對懷孕不利的風險因素，建議進一步咨詢及查治。具體發(fā)現(xiàn)及建議：醫(yī)師簽名：日期年月日受檢人簽名：妻子日期年月日丈夫日期年月日

……………國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目專用……………國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目專用……………孕前優(yōu)生健康檢查結果及評估建議（三聯(lián)）告知書（第二聯(lián):縣級服務機構保存）妻子姓名年齡聯(lián)系電話丈夫姓名年齡聯(lián)系電話家庭住址?。▍^(qū)、市）縣(區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村(居委會)1.在已接受的檢查項目中，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對懷孕不利的風險因素。建議定期接受健康教育與指導。具體建議：2.夫婦僅一方（妻子/丈夫）接受檢查評估。在已接受的檢查項目中，暫未發(fā)現(xiàn)存在對懷孕不利的風險因素。建議另一方（妻子/丈夫）盡快前來接受孕前優(yōu)生健康檢查。具體建議：3.在已接受的檢查項目中，發(fā)現(xiàn)對懷孕不利的風險因素，建議進一步咨詢及查治。具體發(fā)現(xiàn)及建議：醫(yī)師簽名：日期年月日受檢人簽名：妻子日期年月日丈夫日期年月日

……………國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目專用……………國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目專用……………孕前優(yōu)生健康檢查結果及評估建議（三聯(lián)）告知書（第三聯(lián):鄉(xiāng)級服務機構保存）妻子姓名年齡聯(lián)系電話丈夫姓名年齡聯(lián)系電話家庭住址?。▍^(qū)、市）縣(區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn))村(居委會)1.在已接受的檢查項目中，暫未發(fā)現(xiàn)夫婦雙方存在對懷孕不利的風險因素。建議定期接受健康教育與指導。具體建議：2.夫婦僅一方（妻子/丈夫）接受檢查評估。在已接受的檢查項目中，暫未發(fā)現(xiàn)存在對懷孕不利的風險因素。建議另一方（妻子/丈夫）盡快前來接受孕前優(yōu)生健康檢查。具體建議：3.在已接受的檢查項目中，發(fā)現(xiàn)對懷孕不利的風險因素，建議進一步咨詢及查治。具體發(fā)現(xiàn)及建議：醫(yī)師簽名：日期年月日受檢人簽名：妻子日期年月日丈夫日期年月日

……………國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目專用……………編號：cccccccccccc……………國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目專用……………早孕隨訪記錄表(由縣級保存)姓名年齡（周歲）聯(lián)系電話家庭住址?。▍^(qū)、市）縣(市、區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街)村(居)隨訪機構?。▍^(qū)、市）縣(市、區(qū))末次月經時間年月日末次月經日期是否準確0否1是服用葉酸及開始時間0未服用1停經前至少3個月2停經前1-2月3停經后服用方法0未服用1規(guī)律服用2不規(guī)律服用是否進食肉、蛋類0否1是是否厭食蔬菜0否1是丈夫有吸煙習慣，是否戒煙0不吸煙1是2減少3不變4增加婦女本人有吸煙習慣，是否戒煙0不吸煙1是2減少3不變4增加婦女本人有飲酒習慣，是否戒酒0不飲酒1是2減少3不變4增加停經后是否接觸下列有害因素0否1是（可多選，打√）□貓、狗□農藥□放射線□被動吸煙□其他停經后是否有下列癥狀或疾病0否1是（可多選，打√）□陰道流血□發(fā)熱38.5℃以上□腹瀉□腹痛□□病毒性肝炎□其他停經后是否用過藥物0否1是（請注明藥物名稱）確診早孕機構1本機構確診2轉錄其他機構確診結果（□縣級以上醫(yī)療保健機構□縣級以上計劃生育服務機構□鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院□鄉(xiāng)級計劃生育服務機構□其他機構）3其他情況尿妊娠試驗結果0未做1陽性2陰性3可疑B超檢查結果0未做1已妊娠2未妊娠3不能確定4其他如為不能確定或其他，請描述對孕前優(yōu)生健康檢查的評價0非常滿意1滿意2一般3差4非常差日期：年月日隨訪者簽名：

……………國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目專用……………編號：cccccccccccc……………國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目專用……………妊娠結局記錄表(由縣級保存)姓名年齡（周歲）聯(lián)系電話家庭住址?。▍^(qū)、市）縣(市、區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街)村(居)隨訪機構省（區(qū)、市）縣(市、區(qū))本次妊娠結局（可多選，只選一項或兩項時從首格填寫，后格空著）：1正?；町a2早產3低出生體重兒4出生缺陷兒（請?zhí)顚憽冻錾毕輧旱怯洷怼罚?自然流產6醫(yī)學性人工流產7治療性引產8異位妊娠9死胎死產10其他妊娠結局為1、2、3、4、7、9的繼續(xù)填寫以下內容：胎嬰兒性別1男2女3兩性畸形4不詳出生體重克是否為多胞胎1是2否分娩日期年月日分娩孕周周分娩地點?。▍^(qū)、市）縣(市、區(qū))分娩機構1醫(yī)療機構2家中3其他（請注明）分娩方式1陰道順產2陰道助產3剖宮產4其他嬰兒42天內存活狀況0非活產1存活2出生后7天內死亡3出生后8-28天內死亡4出生28天后死亡如為多胞胎，請按此表再次填寫嬰兒情況。 日期：年月日隨訪者簽名：

………