建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審核申報(bào)表3

建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審核申報(bào)表工程名稱(chēng)：建設(shè)單位：（印章）填表日期：中華人民共和國(guó)公安部制

建設(shè)單位法1定代表人/主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系工程名稱(chēng)聯(lián)系人聯(lián)系工程地址計(jì)開(kāi)工日期計(jì)劃竣工日期類(lèi)別□新建 □擴(kuò)建 □改建（□裝修 □建筑保溫□改變用途）單位類(lèi)別單位名稱(chēng)資質(zhì)等級(jí)法定代表A7主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位使用性質(zhì)大型的人員密集場(chǎng)所1建筑總面積大于500m2的□歌舞廳□錄像廳□放映廳□卡拉OK廳□夜總會(huì)□游藝廳□桑拿浴室□網(wǎng)吧□酒吧□具有娛樂(lè)功能的餐館□具有娛樂(lè)功能的茶館□具有娛樂(lè)功能的咖啡廳建筑總面積大于1000m2的□托兒所的兒童用房 □幼兒園的兒童用房□兒童游樂(lè)廳□其他室內(nèi)兒童活動(dòng)場(chǎng)所□養(yǎng)老院□福利院□醫(yī)院的病房樓 □療養(yǎng)院的病房樓□中小學(xué)校的教學(xué)樓□中小學(xué)校的圖書(shū)館□中小學(xué)校的食堂 □學(xué)校的集體宿舍□勞動(dòng)密集型企業(yè)的員工集體宿舍建筑總面積大于2500m2的□影劇院□公共圖書(shū)館的閱覽室□營(yíng)業(yè)性室內(nèi)健身場(chǎng)館 □營(yíng)業(yè)性室內(nèi)休閑場(chǎng)館□醫(yī)院的門(mén)診樓 □大學(xué)的教學(xué)樓 □大學(xué)的圖書(shū)館□大學(xué)的食堂□勞動(dòng)密集型企業(yè)的生產(chǎn)加工車(chē)間 □寺廟□教堂建筑總面積大于10000m2的□賓館□飯店□商場(chǎng)□市場(chǎng)建筑總面積大于15000m2的□民用機(jī)場(chǎng)航站樓 □客運(yùn)車(chē)站候車(chē)室□客運(yùn)碼頭候船廳建筑總面積大于20000m2的□體育場(chǎng)館□會(huì)堂□公共展覽館的展示廳□博物館的展示廳苴丿、他特殊工程1?口設(shè)有上欄所列大型的人員密集場(chǎng)所的建設(shè)工程2?口國(guó)家機(jī)關(guān)辦公樓 □電力調(diào)度樓□電信樓□郵政樓□防災(zāi)指揮調(diào)度樓□廣播電視樓 □檔案樓除本欄第1項(xiàng)、第2項(xiàng)以外的□單體建筑面積大于40000m2的公共建筑□建筑高度超過(guò)50m的公共建筑口國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的一類(lèi)高層住宅建筑口城市軌道交通工程 □城市隧道工程 □大型發(fā)電工程 □大型變配電工程6?生產(chǎn)、儲(chǔ)存易燃易爆危險(xiǎn)物品的 □工廠□倉(cāng)庫(kù)裝卸易燃易爆危險(xiǎn)物品的 □專(zhuān)用車(chē)站□專(zhuān)用碼頭易燃易爆氣體的 □充裝站□供應(yīng)站□調(diào)壓站易燃易爆液體的 □充裝站□供應(yīng)站□調(diào)壓站

單體建筑名稱(chēng)結(jié)構(gòu)類(lèi)型耐火等級(jí)層數(shù)建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下儲(chǔ)罐設(shè)置位置總?cè)萘浚╩3）設(shè)置型式浮頂罐（□外□內(nèi)）□固定頂罐 □臥式罐球形罐（□液體□氣體）可燃?xì)怏w儲(chǔ)罐（□干式 □濕式）□其他儲(chǔ)存形式□地上□半地下□地下儲(chǔ)存物質(zhì)名稱(chēng)堆場(chǎng)皿日儲(chǔ)量?jī)?chǔ)存物質(zhì)名稱(chēng)□建筑保溫材料類(lèi)別□ADBi□B2保溫層數(shù)使用性質(zhì)原有用途□裝修工程裝修部位□頂棚□墻面□地面□隔斷□固定家具□裝飾織物□其他裝修面積（m2）裝修層數(shù)使用性質(zhì)原有用途消防設(shè)施□室內(nèi)消火栓系統(tǒng)□室外消火栓系統(tǒng)□火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)□自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)□氣體滅火系統(tǒng)□泡沫滅火系統(tǒng)□其他滅火系統(tǒng)□疏散指示標(biāo)志□消防應(yīng)急照明□防煙排煙系統(tǒng) □消防電梯□滅火器□其他：同時(shí)提交的材料：1?建設(shè)單位的工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件；2?設(shè)計(jì)單位資質(zhì)證明文件；3?消防設(shè)計(jì)文件，數(shù)量：份（大寫(xiě)）；4?專(zhuān)家評(píng)審申報(bào)材料（特殊消防設(shè)計(jì)文件，或者設(shè)計(jì)采用的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、境外消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的中文文本，其他有關(guān)消防設(shè)計(jì)的應(yīng)用實(shí)例、產(chǎn)品說(shuō)明等技術(shù)資料），數(shù)量：份（大寫(xiě)）；5?建設(shè)工程規(guī)劃許可證明文件；6.城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門(mén)批準(zhǔn)的臨時(shí)性建筑證明文件；7?法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料：其他需要說(shuō)明的情況：說(shuō)明此表由建設(shè)單位填寫(xiě)并加蓋印章，沒(méi)有單位印章的，應(yīng)由其負(fù)責(zé)人簽名。填表前請(qǐng)仔細(xì)閱讀《中華人民共和國(guó)消防法》和《建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定》，確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。建設(shè)單位應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)提交材料的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)，不得虛構(gòu)、偽造或編造事實(shí)，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。填寫(xiě)應(yīng)使用鋼筆和能夠長(zhǎng)期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)；不需填寫(xiě)的，應(yīng)劃去。建設(shè)單位的法定代表人或主要負(fù)責(zé)人、聯(lián)系人姓名和聯(lián)系必須填寫(xiě)。未確定施工單位、監(jiān)理單位的，不填寫(xiě)相應(yīng)欄目。表格中的“□”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“□”內(nèi)畫(huà)"。提交的材料請(qǐng)使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)A4型紙打印、復(fù)印或按照A4型紙的規(guī)格裝訂，其中“證明文件”均為復(fù)印件，經(jīng)申請(qǐng)人簽名確認(rèn)并注明日期，并由公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)受理人員現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)復(fù)印件與原件是否一致。編號(hào)：大公消（申）字[20XX]第XXX號(hào)建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審核申報(bào)表（樣本）工程名稱(chēng)XX商業(yè)廣場(chǎng)建設(shè)單位自貢市XX房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)（蓋章）申報(bào)日期20XX年X月X日中華人民共和國(guó)公安部制說(shuō)明一、在填表前，應(yīng)當(dāng)閱讀《中華人民共和國(guó)消防法》和公安部《建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定》，并確知享有的權(quán)利和應(yīng)盡的責(zé)任。二、提交材料的裝訂規(guī)格，應(yīng)當(dāng)按照A4紙的規(guī)格。三、填寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用鋼筆和能夠長(zhǎng)期保持字跡的墨水，字跡要清楚，文面要整潔。四、表格設(shè)定的欄目，要逐項(xiàng)填寫(xiě)；不需填寫(xiě)的，要?jiǎng)澣?。未確定施工單位、監(jiān)理單位的，不填寫(xiě)相應(yīng)欄目。“聯(lián)系人”、“聯(lián)系必須填寫(xiě)有效的聯(lián)系方式。五、 表格中出現(xiàn)多個(gè)“□”，表示有多個(gè)內(nèi)容可供選擇，在選中內(nèi)容前的“□”內(nèi)打"。六、 “工程簡(jiǎn)要說(shuō)明”應(yīng)包括建設(shè)工程所處位置、滿足防火間距的情況和工程總指標(biāo)等內(nèi)容。

工程名稱(chēng)XX商業(yè)廣場(chǎng)預(yù)計(jì)開(kāi)工時(shí)間20XX年X月X日工稈地址自貝市大女區(qū)五星街XX號(hào)預(yù)計(jì)竣工時(shí)間20XX年X月X日單位類(lèi)別單位名稱(chēng)法定代表人聯(lián)系人聯(lián)系建設(shè)單位自貢市XX房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)張三張三138XXXXXXXX設(shè)計(jì)單位四川XX建筑設(shè)計(jì)院李四李四138XXXXXXXX施工單位自貢XX建筑工程公司王五王五138XXXXXXXX監(jiān)理單位自貢市XX監(jiān)理公司王三王三138XXXXXXXX1、建筑總面積大于500平方米的□歌舞廳□錄像廳□放映廳□卡拉OK廳□夜總會(huì)□游藝廳□桑拿浴室□網(wǎng)吧□酒吧□具有娛樂(lè)功能的餐館 □具有娛樂(lè)功能的茶館 口具有娛樂(lè)功能的咖啡廳2、建筑總面積大于1000平方米的□托兒所的兒童用房 □幼兒園的兒童用房，□兒童大游樂(lè)廳□其它室內(nèi)兒童活動(dòng)場(chǎng)所 □養(yǎng)老院□福利院□醫(yī)院的病房樓□療養(yǎng)院的病房樓型□中小學(xué)校的教學(xué)樓□中小學(xué)校的圖書(shū)館□中小學(xué)校的食堂□學(xué)校的集體宿舍□勞動(dòng)密人集型企業(yè)的員工集體宿舍員密3、建筑總面積大于2500平方米的□影劇院□公共圖書(shū)館的閱覽室 □營(yíng)業(yè)性室內(nèi)健身集場(chǎng)館□營(yíng)業(yè)性室內(nèi)休閑場(chǎng)館 □醫(yī)院的門(mén)診樓□大學(xué)的教學(xué)樓□大學(xué)的圖書(shū)館 □大學(xué)的場(chǎng)食堂□勞動(dòng)密集型企業(yè)的生產(chǎn)加工車(chē)間 □寺廟□教堂所4、建筑總面積大于10000平方米的□賓館□飯店商場(chǎng)□市場(chǎng)使5、建筑總面積大于15000平方米的□民用機(jī)場(chǎng)航站樓 □客運(yùn)車(chē)站候車(chē)室□客運(yùn)碼頭用性質(zhì)候船廳6、建筑總面積大于20000平方米的□體育場(chǎng)館 □會(huì)堂□公共展覽館的展示廳 □博物館的展示廳1、 設(shè)有上欄所列大型人員密集場(chǎng)所的建設(shè)工程苴丿、2、□國(guó)家機(jī)關(guān)辦公樓□電力調(diào)度樓□電信樓□郵政樓□防災(zāi)指揮調(diào)度樓□廣播電視樓□檔案樓他3、除本欄第1項(xiàng)、第2項(xiàng)以外的□單體建筑面積大于40000平方米的公共建筑特□建筑高度超過(guò)50米的公共建筑殊4、□城市軌道交通工程 □城市隧道工程□大型發(fā)電工程□大型變配電工程工5、生產(chǎn)、儲(chǔ)存易燃易爆危險(xiǎn)物品的 □工廠□倉(cāng)庫(kù)程裝卸易燃易爆危險(xiǎn)物品的 □專(zhuān)用車(chē)站□專(zhuān)用碼頭易燃易爆氣體的□充裝站□供應(yīng)站□調(diào)壓站易燃易爆液體的□充裝站□供應(yīng)站□調(diào)壓站類(lèi)別新建 □改建(□改變用途□裝修) □擴(kuò)建設(shè)計(jì)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)名稱(chēng)和編號(hào)1、《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》(GB50016-2006)2、《建筑內(nèi)部裝修設(shè)計(jì)防火規(guī)范》( GB50222-95)(2001年版)3、《建筑滅火器配置設(shè)計(jì)規(guī)范》(GB50140-2005)

單體建筑名稱(chēng)結(jié)構(gòu)類(lèi)型耐火等級(jí)層數(shù)建筑高度建筑面積占地面積防火分區(qū)防煙分區(qū)火災(zāi)危險(xiǎn)性數(shù)量最大面積數(shù)量最大面積XX商業(yè)廣場(chǎng)框架二級(jí)311.4m12000rri4000m234000m234000m2丙級(jí)儲(chǔ)罐設(shè)置位置設(shè)置型式□內(nèi)浮頂罐□水槽式罐□浮頂罐□球形罐□拱頂罐□臥式罐□其它儲(chǔ)物類(lèi)別□可燃液體□易燃液體□可燃?xì)怏w□助燃?xì)怏w□不燃?xì)怏w□其它儲(chǔ)罐材質(zhì)儲(chǔ)存形式儲(chǔ)存溫度儲(chǔ)存物質(zhì)名稱(chēng)火災(zāi)危險(xiǎn)性類(lèi)別□鋼 □砼□硅 □洞穴□地上 □地下□半地下□低溫□常溫堆場(chǎng)卄日儲(chǔ)量?jī)?chǔ)存物質(zhì)名稱(chēng)消防設(shè)施類(lèi)別設(shè)置場(chǎng)所類(lèi)別火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)消防供水系統(tǒng)消防水池高位消防水箱室內(nèi)消火栓室外消火栓水泵接合器自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)□水噴霧滅火系統(tǒng)□泡沫滅火系統(tǒng)□消防電梯滅火器□氣體滅火系統(tǒng)疏散指示標(biāo)志消防應(yīng)急照明□干粉滅火系統(tǒng)□其他：防煙排煙設(shè)施工程簡(jiǎn)要說(shuō)明該工程經(jīng)自貢市大安區(qū)發(fā)改局的大發(fā)改[2021]XXX號(hào)批復(fù)建設(shè)，項(xiàng)目總投入5000萬(wàn)，建筑面積12000ml,工程地址位于自貢市大安區(qū)廣華街XX號(hào)，建成后主要用于商業(yè)廣場(chǎng)用房。該工程建筑為地上三層，高度為 11.4m,框架結(jié)構(gòu)，耐火等級(jí)二級(jí)，有四個(gè)疏散樓梯，設(shè)有室內(nèi)外消火栓系統(tǒng)、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)、火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)，消防通道暢通。

建筑內(nèi)部裝修工程原有用途 裝修面積 XXXXm 裝修層數(shù) 三層裝修材料分類(lèi)裝修部位材料名稱(chēng)面積燃燒性能等級(jí)頂棚裝修材料營(yíng)業(yè)廳辦公室輕鋼龍骨吊紙面石膏板2XXXXmA級(jí)墻面裝修材料營(yíng)業(yè)廳辦公室仿瓷、乳膠漆涂刷在混凝土墻面上XXXXmB級(jí)地面裝修材料營(yíng)業(yè)廳地磚2XXXXmA級(jí)辦公室強(qiáng)化木地板2XXXmB級(jí)房間隔斷材料營(yíng)業(yè)廳辦公室磚墻2XXXXmA級(jí)固疋豕俱營(yíng)業(yè)廳鐵質(zhì)、鋁制、玻璃貨架2XXXXmA級(jí)辦公室木質(zhì)辦公桌椅2XXXmB＞級(jí)裝飾織物///其他裝飾材料/使用功能建筑結(jié)構(gòu)建筑層數(shù)商業(yè)廣場(chǎng)框架三層范本建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審核申報(bào)表工程名稱(chēng)XXXX商業(yè)中心 建設(shè)單位XXXX（印章）填表日期201x年11月1日中華人民共和國(guó)公安部制建設(shè)單位XXXX法定代表人f主要負(fù)責(zé)人XXX聯(lián)系XXXXXX工程名稱(chēng)XXXX商業(yè)中心聯(lián)系人XXX聯(lián)系XXXXXX工程地址XX市XX路XX號(hào)計(jì)劃開(kāi)工日期201X年X月X日計(jì)劃竣工日期2021年X月X日類(lèi)另U□新建 □擴(kuò)建 □改建(□裝修 □建筑保溫□改變用途)單位類(lèi)別單位名稱(chēng)資質(zhì)等級(jí)法定代表AZ主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系設(shè)計(jì)單位XXXX建筑設(shè)計(jì)甲級(jí)XXXXXXXXXXXX施工單位XXXX建筑工程一級(jí)XXXXXXXXXXXXXXXX消防工程一級(jí)XXXXXXXXXXXX監(jiān)理單位XXXX監(jiān)理甲級(jí)XXXXXXXXXXXX使用性質(zhì)大型的人員密集場(chǎng)所1建筑總面積大于500m2的□歌舞廳□錄像廳□放映廳□卡拉OK廳□夜總會(huì)□游藝廳□桑拿浴室□網(wǎng)吧□酒吧□具有娛樂(lè)功能的餐館□具有娛樂(lè)功能的茶館□具有娛樂(lè)功能的咖啡廳2.建筑總面積大于1000m2的□托兒所的兒童用房 □幼兒園的兒童用房□兒童游樂(lè)廳□其他室內(nèi)兒童活動(dòng)場(chǎng)所□養(yǎng)老院□福利院□醫(yī)院的病房樓 □療養(yǎng)院的病房樓□中小學(xué)校的教學(xué)樓□中小學(xué)校的圖書(shū)館□中小學(xué)校的食堂 □學(xué)校的集體宿舍□勞動(dòng)密集型企業(yè)的員工集體宿舍3.建筑總面積大于2500m2的□影劇院□公共圖書(shū)館的閱覽室□營(yíng)業(yè)性室內(nèi)健身場(chǎng)館 □營(yíng)業(yè)性室內(nèi)休閑場(chǎng)館□醫(yī)院的門(mén)診樓□大學(xué)的教學(xué)樓□大學(xué)的圖書(shū)館□大學(xué)的食堂□勞動(dòng)密集型企業(yè)的生產(chǎn)加工車(chē)間 □寺廟□教堂4.建筑總面積大于10000m2的□賓館□飯店□商場(chǎng)□市場(chǎng)建筑總面積大于15000m2的□民用機(jī)場(chǎng)航站樓 □客運(yùn)車(chē)站候車(chē)室□客運(yùn)碼頭候船廳建筑總面積大于20000m2的□體育場(chǎng)館□會(huì)堂□公共展覽館的展示廳□博物館的展示廳苴丿、他特殊工程1.冋設(shè)有上欄所列大型的人員密集場(chǎng)所的建設(shè)工程2?口國(guó)家機(jī)關(guān)辦公樓 □電力調(diào)度樓□電信樓□郵政樓□防災(zāi)指揮調(diào)度樓□廣播電視樓 □檔案樓除本欄第1項(xiàng)、第2項(xiàng)以外的□單體建筑面積大于40000m2的公共建筑□建筑高度超過(guò)50m的公共建筑口國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的一類(lèi)高層住宅建筑口城市軌道交通工程 □城市隧道工程 □大型發(fā)電工程□大型變配電工程6?生產(chǎn)、儲(chǔ)存易燃易爆危險(xiǎn)物品的 □工廠□倉(cāng)庫(kù)裝卸易燃易爆危險(xiǎn)物品的 □專(zhuān)用車(chē)站□專(zhuān)用碼頭易燃易爆氣體的 □充裝站□供應(yīng)站□調(diào)壓站易燃易爆液體的 □充裝站□供應(yīng)站□調(diào)壓站單體建筑名稱(chēng)結(jié)構(gòu)類(lèi)型耐火等級(jí)層數(shù)建筑高度(m)占地面積(m2)建筑面積(m2)地上地下地上地下

XXXX綜合樓鋼筯混凝土一級(jí)20270.7XXXX綜合樓鋼筯混凝土一級(jí)20270.7672713454013446L—-—__一-…_i一 一 儲(chǔ)罐\設(shè)置位置總?cè)萘浚╩3）設(shè)置型式浮頂罐（□外 □內(nèi)） □固定頂罐 □臥式罐球形罐（□液體 □氣體） 可燃?xì)怏w儲(chǔ)罐（□干式 □濕式） □其他儲(chǔ)存形式□地上□半地下□地下儲(chǔ)存物質(zhì)名稱(chēng) —―-堆場(chǎng)儲(chǔ)量?jī)?chǔ)存物質(zhì)名稱(chēng)__一一 □建筑保溫材料類(lèi)別□A □B1□B2保溫層數(shù)一一一使用性質(zhì)一一—原有用途□裝修工程裝修部位□頂棚□墻面□地面□隔斷□固定家具□裝飾織物□其他裝修面積（m2）裝修層數(shù)使用性質(zhì)—--原有用途一一一—□自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)消防設(shè)施□室內(nèi)消火栓系統(tǒng)巳氣體滅火系統(tǒng)巳疏散指示標(biāo)志□滅火器0室外消火栓系統(tǒng)巳火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)□泡沫滅火系統(tǒng)0消防應(yīng)急照明□其他：□其他滅火系統(tǒng)□防煙排煙系統(tǒng)□消防電梯同時(shí)提交的材料：1?建設(shè)單位的工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件；2?設(shè)計(jì)單位資質(zhì)證明文件；3?消防設(shè)計(jì)文件，數(shù)量： 壹份（大寫(xiě)）；4?專(zhuān)家評(píng)審申報(bào)材料（特殊消防設(shè)計(jì)文件，或者設(shè)計(jì)采用的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、境外消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的中文文本，其他有關(guān)消防設(shè)計(jì)的應(yīng)用實(shí)例、產(chǎn)品說(shuō)明等技術(shù)資料），數(shù)量： 玖份（大寫(xiě)）；5?建設(shè)工程規(guī)劃許可證明文件；6.城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門(mén)批準(zhǔn)的臨時(shí)性建筑證明文件；7?法律、行