普通活體組織病理學檢查規(guī)范

普通活體組織病理學檢查規(guī)范一、申請單和標本的驗收1.病理科應有專人驗收普通活體組織病理學檢查（常規(guī)活檢）申請單和送檢的標本。（1）同時接受同一患者的申請單和標本。（2）認真核對每例申請單與送檢標本及其標志（聯(lián)號條或其他寫明患者姓名、送檢單和送檢日期等的標記）是否一致；對于送檢的微小標本，必須認真核對送檢容器內或濾紙上是否確有組織及其數(shù)量。發(fā)現(xiàn)疑問時，應立即向送檢方提出并在申請單上注明情況。（3）認真檢查標本的標識是否貼牢附于放置標本的容器上。（4）認真查閱申請單的各項是否填寫清楚，包括：=1\*GB3①患者基本情況［姓名、性別、年齡、送檢單位（醫(yī)院、科室）、床位、門診號/住院號、送檢日期、取材部位、標本數(shù)量等］；=2\*GB3②患者臨床情況［病史（癥狀和體征）、化驗/影像學檢查結果、手術（包括內鏡檢查）所見、既往病理學檢查情況（包括原病理號和診斷）和臨床診斷等］。（5）在申請單上詳細記錄患者或患方有關人員的明確地址、郵編及電話號碼，以便必要時進行聯(lián)絡，并有助于隨訪患者。2.驗收標本人員不得對申請單中由臨床醫(yī)師填寫的各項內容進行改動。3.下列情況的申請單和標本不予接收。（1）申請單與相關標本未同時送達病理科。（2）申請單中填寫的內容與送檢標本不符合。（3）標本上無有關患者姓名、科室等標識。（4）申請單內填寫的字跡潦草不清。（5）申請單中漏填寫重要項目。（6）標本嚴重自溶、腐敗、干涸等。（7）標本過小，不能或難以制作切片。（8）其他可能影響病理檢查可行性和診斷正確性的情況。病理科不能接收的申請單和標本一律當即退回，不予存放。4.臨床醫(yī)師采取的標本應盡快置放于盛有固定液（4％中性甲醛，即10％中性福爾馬林）的容器內，固定液至少為標本體積的5倍。對于需要做特殊項目檢查（如微生物、電鏡、免疫組織化學、分子生物學等）的標本，應按相關的技術要求進行固定或預處理。5.病理醫(yī)師只對病理科實際驗收標本的病理學診斷負責。6.病理科應建立與送檢方交接申請單和標本的手續(xù)制度。具體交接方法由醫(yī)院病理科自行制定。二、申請單和標本的編號、登記1.病理科驗收人員應在已驗收的申請單上注明驗收日期，及時、準確編號（病理號），并逐項錄入活檢標本登記簿或計算機內。嚴防病理號的錯編、錯登。2.標本的病理號可按年編序，或連續(xù)性（不分年度）編序。3.同一病例同一次的申請單、活檢標本登記簿（包括計算機錄入）、放置標本的容器、組織的石蠟包塊（簡稱蠟塊）及其切片等的病理號必須完全一致。4.病理科應建立驗收人員與組織取材人員之間申請單和標本的交接制度。具體交接方法由醫(yī)院病理科自行制定。5.在病理科內移送標本時，必須確保安全，嚴防放置標本的容器傾覆、破損和標本的散亂、缺失等。三、標本的預處理標本驗收人員對已驗收的標本酌情更換適宜的容器，補充足量的固定液。對于體積大的標本，值班取材的病理醫(yī)師在不影響主要病灶定位的情況下，及時、規(guī)范地予以剖開，以便充分固定。四、標本的巨檢、組織學取材和記錄對于核驗無誤的標本，應按照下列程序進行操作：=1\*GB3①肉眼檢查標本（巨檢）；=2\*GB3②切取組織塊（簡稱取材）；=3\*GB3③將巨檢和取材情況記錄于活檢記錄單上（活檢記錄單印于活檢申請單的背面）。巨檢和取材的技術操作參見第3章第四節(jié)。1.巨檢和取材必須由病理醫(yī)師進行，應配備人員負責記錄。2.巨檢和取材過程中，應嚴防污染工作人員和周圍環(huán)境。3.標本一般應經(jīng)適當固定后再行取材。已知具有傳染性（例如結核病、病毒性肝炎等）的標本，應在不污染環(huán)境和（或）不擴散傳染的原則下，經(jīng)必要的初步巨檢或切開后，立即置于盛有足量固定液的專用容器內，充分固定后再行常規(guī)巨檢和取材。4.病理醫(yī)師在對每例標本進行巨檢和取材前，應與記錄人員認真核對該標本及其標志與申請單的相關內容是否一致。若對申請單填寫的內容和（或）標本有疑問（例如患者姓名有誤，標本內容、數(shù)量、病變特征與申請單填寫的情況不符等），應暫行擱置，盡快與送檢方聯(lián)系，查明原因，確保無誤后，再行巨檢和取材。必要時，可邀請有關臨床醫(yī)師共同檢查標本和取材。對于有疑問的標本，在消除疑問前不得進行巨檢和取材，應將有關標本連同其申請單一并暫時妥為保存。5.病理醫(yī)師進行巨檢和取材時，記錄人員應根據(jù)病理申請單內容，向巨檢醫(yī)師報告患者的基本臨床情況、手術所見、標本情況（采取部位、數(shù)量等）和送檢醫(yī)師的特殊要求等，并如實、清楚地將病理醫(yī)師的口頭描述記錄于活檢記錄單上。必要時，應在活檢記錄單上（或另附紙）繪簡圖顯示巨檢所見和標示取材部位。取材者應核對記錄內容。6.具有醫(yī)學學術價值的標本可攝影存檔，并酌情妥為保存。7.病理科宜積極推行巨檢和取材的錄音記錄。每次巨檢和取材結束后，應由專人立即對錄音內容進行文字整理，記錄于活檢記錄單上（手錄或由計算機錄入、打?。?。有關的錄音資料應保存至病理學診斷報告書發(fā)出后兩周。8.細小標本取材時，可用伊紅點染并用軟薄紙妥善包裹。9.每例標本取材前、后，應用流水徹底清洗取材臺面和所有相關物器，嚴防檢材被無關組織或其他異物污染，嚴防細小檢材被流水沖失。10.巨檢和取材必須按照本規(guī)范的要求進行操作（參見第3章第四節(jié)）。對于由不同部位或不同病變區(qū)域切取的組織塊，應在其病理號之后再加編次級號（例如：—1，2，—3,……;A,B,C,……）。11.巨檢者、取材者和記錄人員應相互配合、檢查，確保所取組織塊及其編號標簽準確地置入用于脫水的容器（脫水盒等）內。12.標本巨檢和取材后剩余的組織、器官應置入適當容器內，添加適量4%中性甲醛并附有相關病理號和患者姓名等標志，然后按取材日期有序地妥善保存。取材剩余的標本一般保存至病理學診斷報告書發(fā)出后兩周。13.病理醫(yī)師在每批次標本巨檢和取材后，應與記錄人員共同核對取材內容，并在活檢記錄單、取材工作單上簽名和簽署日期。14.取材后剩余的病理標本屬于污染源，應遵照有關規(guī)定處理。15.巨檢和取材醫(yī)師或記錄人員與制片的技術人員應認真辦理所取檢材、活檢申請單/記錄單和取材工作單等的交接手續(xù)。具體交接方法由各醫(yī)院病理科自行制定。五、組織切片制備的基本要求1.組織制片過程中，應確保切片號與蠟塊號一致。2.制片工作一般應在取材后2個工作日內完成（不含需要脫鈣、脫脂等特殊處理的標本）。3.制片完成后，技術人員應檢查制片質量，并加貼標有本病理科病理號的標簽。常規(guī)石蠟包埋－HE染色片的優(yōu)良率（甲、乙級切片所占的比例）>90%，優(yōu)級率（甲級切片所占的比例）>35%。不合格切片應立即重做。切片質量的基本標準參見表2－1表2－1常規(guī)石蠟包埋－HE染色切片質量的基本標準優(yōu)質標準滿分（分）質量缺陷減分組織切片完整，內鏡咬檢、穿刺標本切面數(shù)10組織稍不完整：減1－3分；不完整：減4－10分；未達到規(guī)定面數(shù)：減5分切片?。?－5μm），厚薄均勻10切片厚（細胞重疊），影響診斷：減6－10分；厚薄不均勻：減3－5分切片無刀痕、裂隙、顫痕10有刀痕、裂隙、顫痕，尚不影響診斷：減2分；有刀痕、裂隙、顫痕，影響診斷：減5分切片平坦，無皺褶、折疊10有無皺褶或折疊，尚不影響診斷：各減2分；有無皺褶或折疊：影響診斷：各減5分切片無污染物10有污染物：減10分無氣泡（切片與載玻片間/蓋玻片10有氣泡：減3分；膠液外溢：減3分與切片、載玻片間）蓋玻片周圍無膠液外溢透明度好10透明度差：減1－3分；組織結構模糊：減5－7分細胞核與細胞質染色對比清晰10細胞核著色灰淡或過藍：減5分；紅（細胞質）與藍（細胞核）對比不清晰：減5分。切片無松散，裱貼位置適當10切片松散：減5分；切片裱貼位置不當：減5分切片整潔，標簽端正粘牢，標號清晰10切片不整潔：減3分；標簽粘貼不牢：減3分；編號不清晰：減4分合計1001.制片過程發(fā)生意外情況時，有關技術人員和技術室負責人應及時向病理科主任報告，并積極設法予以補救。2.制片完成后技術人員應將所制切片與其相應的活檢申請單/活檢記錄單、取材工作單等進行認真核對，確認無誤后，將切片連同相關的活檢申請單/活檢記錄單、取材工作單等一并移交病理醫(yī)師。雙方經(jīng)核對無誤后，辦理移交簽字手續(xù)。具體交接方法由醫(yī)院病理科自行制定。3.常規(guī)活檢組織切片制備技術的基本要求參見第3章第一節(jié)。六、組織切片的光學顯微鏡檢查和病理學診斷初檢病理醫(yī)師1.應認真閱讀申請單提供的各項資料，必要時（尤其是疑難病例），應向有關臨床醫(yī)師了解更多的臨床信息。2.應認真閱讀活檢記錄中關于標本巨檢的描述。3.應了解患者既往病理學檢查情況（包括切片的病理學診斷和有關文字記錄），包括：①本病理科既往受理者，必須及時調閱相關切片等病理學檢查資料；②非本病理科既往受理者，應積極協(xié)助患者從有關病理科商借相關切片等病理學檢查資料參閱。4.應在活檢記錄單上簽署“醫(yī)囑”，告知技術人員進行必要的深切片、連切片、特殊染色和其他相關及時檢測。應全面、細致地閱片，注意各種有意義的病變。5.初檢的病理醫(yī)師，應提出初檢意見。送交主檢病理醫(yī)師復查。主檢病理醫(yī)師1.主檢病理醫(yī)師對難以明確診斷的病理要進一步的處理。⑴必要時親自觀察標本，補充或訂正病變描述，指導或親自補取組織塊。⑵提請科內上級醫(yī)師會診或進行科內讀片討論（會診）。⑶與有關臨床醫(yī)師進行臨床－病理會診。⑷必要時約見患者（尤其門診患者）或患者親屬（或其他患方相關人員），了解病情，說明病理學診斷的疑難情況和延期簽發(fā)病理學診斷書的原因等。⑸于簽發(fā)的病理學診斷報告書前進行科外病理會診（會診報告前病理會診），應將各方面會診意見的原件（或復印件）作為檔案資料貼附于有關患者的活檢記錄單中備查。⑹必要時，建議臨床醫(yī)師重復活檢，或密切隨查。2.主檢病理醫(yī)師根據(jù)常規(guī)切片的鏡下觀察，結合標本巨檢、相關技術檢查結果、有關臨床資料和參考病理會診意見等，做出病理學診斷或提出病理學診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關欄目中，并親筆簽名。各方會診意見不一、難以明確診斷時，主檢醫(yī)師可參考會診意見酌情診斷，或在病理學診斷報告書中將各方會診意見列出，供臨床醫(yī)師參考。3.對打印的病理學診斷報告書，主檢病理醫(yī)師應與活檢記錄單上的病理學診斷文字進行核對，并親筆簽名。七、相關診斷技術的選用病理醫(yī)師可借助于組織化學染色（包括特殊染色）、免疫組織化學染色、電子顯微鏡技術、分子生物學技術、流式細胞技術等相關診斷技術檢查提供的佐證，對某些病例（尤其是疑難病例）進行病理學診斷。八、病理學診斷報告書及其簽發(fā)病理學診斷表述的基本類型I類：檢材部位、疾病名稱、病變性質明確和基本明確的病理學診斷。II類：不能完全肯定疾病名稱、病變性質，或是對于擬診的疾病名稱、病變性質有所保留的病理學診斷意向，可在擬診疾病/病變名稱前冠以諸如病變“符合為”、“考慮為”、“傾向為”、“提示為”、“可能為”、“疑為”、“不能排除（除外）”之類的話語。III類：檢材切片所顯示的病變不足以診斷為某種疾?。床荒茏龀鯥類或II類病理學診斷），只能進行病變的形態(tài)描述。IV類：送檢標本因過于細小、破碎、固定不當、自溶、嚴重擠壓（變形）、被燒灼、干涸等，無法做出病理學診斷。病理學診斷報告書的基本內容患者的基本情況，包括病理號、姓名、性別、年齡、送檢醫(yī)院或科室（住院或門診）、住院號或門診號、送檢和收驗日期等。巨檢病變和鏡下病變要點描述（一般性病變和細小標本可酌情簡述或省略）。與病理學診斷相關技術的檢查結果。病理學診斷的表述，參見上文“（一）病理學診斷表述的基本類型”。對于疑難病例或做出II、III類病理學診斷的病例，可酌情就病理學診斷及其相關問題附加：（1）建議（例如進行其他有關檢查、再做活檢、院外病理學會診、密切隨診或隨訪等）；（2）注釋和（或）討論。經(jīng)過本病理科和（或）院外病理會診的病例，可將各方病理會診意見列于該例患者的病理學診斷報告書中。病理學診斷報告書的書寫要求1.病理學診斷報告書的文字表述力求嚴謹、恰當、精煉、條理和層次清楚。2.病理學診斷報告書應為一式二份，一份交予送檢方，另一份隨同患者的病理學檢查申請單和病理學檢查記錄單一并存檔。主檢病理醫(yī)師必須在每一份病理學診斷報告書上簽名，不能以個人印章代替簽名，不能由他人代為簽名。主檢病理醫(yī)師簽名的字跡應能辨認。3.手書的病理學診斷報告書必須二聯(lián)復寫，必須文字規(guī)范、字跡清楚，不得潦草、涂改。4.手書和計算機打印的病理學診斷報告書中的關鍵性文字，例如“癌”、“瘤”、“陽性”、“陰性”和數(shù)字等，要認真核，不得有誤。5.計算機打印的圖文病理