休克的急救處理-課件

休克的急救處理休克的急救處理

休克（Shock）

系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。血壓降低是休克最常見最重要的臨床特征。迅速改善組織灌注，恢復細胞供氧，維持正常的細胞功能是治療休克的關鍵。休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程

休克概述概述休克（Shock）休克概述概述分類

分類多樣1.病因分類心源性休克膿毒性休克低血容量性休克過敏性休克神經源性休克2.始動環(huán)節(jié)分類低血容量性休克心源性休克血管源性休克3.血流動力學分類低排高阻型（低動力型休克“冷休克”）高排低阻型（高動力型休克“溫休克”）4.病理生理分類低血容量性阻塞性分布性心源性休克分類分類病理生理機制

主要包括：微循環(huán)障礙,代謝障礙,內臟繼發(fā)性損害。休克期(淤血性缺氧期、失代償期)

休克早期

(缺血性缺氧期、代償期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期、難治期)病理生理機制

主要包括：微循環(huán)障礙,代謝障礙,內臟繼發(fā)臨床表現休克代償期

精神緊張，興奮或煩躁不安皮膚蒼白四肢劂冷心率快、脈壓差小呼吸加快尿量減少臨床表現休克代償期精神緊張，興奮或煩躁不安臨床表現休克抑制期

神志淡漠，反應遲鈍，意識模糊或昏迷．皮膚發(fā)涼出冷汗，發(fā)紺．皮膚粘膜、消化道出血，口唇肢端發(fā)紺．脈搏細，血壓進行性下降，測不出．少尿，無尿進行性呼吸困難，給氧不能緩解，呼吸窘迫綜合癥臨床表現休克抑制期神志淡漠，反應遲鈍，意識模糊或昏迷．臨床表現臨床表現1.急性腎衰竭2.DIC3.ARDS4.MODS合并癥1.急性腎衰竭合并癥輔助檢查血常規(guī)

尿、便常規(guī)

血生化RBC/Hb測定：失血性休克診斷WBC計數/分類:感染性休克診斷凝血功能判斷腎功能消化道出血判斷出凝血各臟器功能輔助檢查血常規(guī)尿、便常規(guī)血生化RBC/H輔助檢查X線檢查

心電圖

血流動力學

CO

PCWP

CVP微循環(huán)檢查

輔助檢查X線檢查心電圖血流動力學COPCWPC重在早期興奮、不安、出冷汗、P↑、脈壓↓、BP↓、尿↓診斷休克診斷標準1、有休克的誘因2、意識障礙3、脈搏＞100次／分或不能觸及4、四肢濕冷、再充盈時間＞2s

皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h)5、收縮壓＜90mmHg（80mmHg）6、脈壓＜30mmHg（20mmHg）7、原高血壓者收縮壓較基礎水平下降>30％必須之二之一重在早期興奮、不安、出冷汗、P↑、脈壓↓、BP↓休克可發(fā)生在血壓正常病人，而低血壓不一定是休克。堿基缺失<-4mmol/L和血清乳酸濃度≥4mmol/L，提示廣泛低灌注應考慮休克。

？？（動、靜脈血清乳酸正常值分別為：0.33-0.78mmol/L，0.56-2.2mmol/L。1-1.5mmol/L）尿量是生命器管灌注的可靠指征。如心動過速、堿缺乏加重、少尿，應診斷休克。若收縮壓降至90mmHg以下及尿少者，標志病人進入了休克抑制期。診斷注意休克可發(fā)生在血壓正常病人，而低血壓不一定是休克。診斷注意例一、男50歲黑便

120次/分170/80mmHgHb54g/L

輸液后血壓降100/70mmHg

說明：外周血管收縮是一種休克狀態(tài)。例二脾破裂出血來1600ml

收縮壓為170mmHg例一、男50歲黑便1.低血壓血壓＜90/60mmHg，是一種沒有休克生理變化的良性生理狀態(tài)包括：體質性低血壓（原發(fā)性低血壓）女性多見，體質瘦弱、可有家族史一般無自覺癥狀，或出現疲勞、健忘、頭昏、頭疼、心悸、暈厥等。慢性疾病或營養(yǎng)不良無器質性病變，心率不快，微循環(huán)充盈良好。無蒼白和冷汗，尿量正常。鑒別診斷1.低血壓血壓＜90/60mmHg，是一種沒有休克2.體位性低血壓由于體位改變引起

常見從平臥突然轉變?yōu)橹绷⑽?，或長久站立所致3.不同類型休克的鑒別鑒別診斷2.體位性低血壓由于體位改變引起鑒別診斷一看：看意識、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床（反映腦灌流和全身循環(huán)血量的反應）二摸：摸肢體溫度、濕度和脈搏（反映體表灌流）三測：測血壓和脈壓

(穩(wěn)定的Bp在休治中很重要，Bp不是休克反應最敏感的指標，收縮壓<90mmHg、脈壓<30mmHg是休克存在的表現)監(jiān)測指標一般監(jiān)測一看：看意識、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床監(jiān)測指標一般監(jiān)測四量：尿量能準確反映腎、內臟灌注初期因代償性重吸收增加，尿量不少連續(xù)觀察有肯定意義正常1.0ml/kg/hr1000-2000ml/24h

減少0.5-1.0

明顯減少0.5需要時間

>30ml/hr，表示休克已糾正

<25ml/hr①比重高(正常尿比重：1.015-1.025)—說明腎血管收縮，血容量不足②比重低、BP正?！赡苡屑毙阅I衰監(jiān)測指標四量：尿量能準確反映腎、內臟灌注監(jiān)測指標五算：脈率(改變早):反應休克程度休克指數=脈率/收縮壓正常0.50.5-1.0輕度休克

1.0-1.5中度休克

1.5-2.0重度休克﹥2.0極重度休克平均動脈壓(MAP)

計算方法：舒張壓﹢1/3(收縮壓-舒張壓)

正常：75～100mmHg(10～13.3kPa)監(jiān)測指標五算：脈率(改變早):反應休克程度監(jiān)測指標1、中心靜脈壓（CVP）:

測定方法：swan—Ganz導管正常值：5-10cmH2O(0.49-0.98Kpa)

意義：右心房、胸腔段腔靜脈壓力反應全身血容量與右心功能之間的關系特點:變化比動脈壓變化早，影響因素多(血容量、靜脈血管張力、右心排血量、etc.)<5cmH2O，血容量不足

>15cmH2O，心功不全，V血管床過度收縮，肺循環(huán)阻力增高

>20cmH2O,充血性心衰監(jiān)測指標

特殊監(jiān)測1、中心靜脈壓（CVP）:監(jiān)測指標特殊監(jiān)測2、肺毛細血管楔壓(PCWP、PAWP):

測定方法：swan—Ganz導管正常值：6-15cmH2O（0.8-2Kpa)

意義：反映肺V,左心房,左心室壓力降低:血容量不足（較CVP敏感）升高:左心房壓力↑，肺阻力高,肺水腫PCWP增高時，即使CVP正常，也應限制輸液量獲得血標本，行混合靜脈血氣分析，了解肺內動靜脈分流，通氣/灌注比變化。監(jiān)測指標

特殊監(jiān)測2、肺毛細血管楔壓(PCWP、PAWP):監(jiān)測指標特殊3、心排出量(CO)和心臟指數(CI):CO=心率×每搏排除量

正常值CO:4-6L/minCI：單位體表面積上的心排出量

CI正常:2.5-3.5L/(min·m2)CI﹤2.0L/(min·m2)心功能不全

CI﹤1.3L/(min·m2)心源性休克監(jiān)測指標

特殊監(jiān)測3、心排出量(CO)和心臟指數(CI):監(jiān)測指標特殊監(jiān)測監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度（SVO2）判斷體內氧供應與氧消耗的比例

SVO2正常值：0.75

降低：氧供應不足因心排出量↓、血紅蛋白濃度↓動脈氧飽和度↓監(jiān)測指標

特殊監(jiān)測監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度（SVO2）監(jiān)測指標特殊監(jiān)測4、動脈血氣分析：“休克時酸堿平衡”

正常值:PaO2:80-100mmHgPaCO2:36-44mmHgPH:7.35-7.45PaCO2>45-50mmHg提示嚴重肺泡通氣功能障礙

PaO2﹤60mmHg且吸純氧后無效,提示ARDSBE：反應全身組織酸中毒，休克嚴重程度監(jiān)測指標

特殊監(jiān)測4、動脈血氣分析：“休克時酸堿平衡”監(jiān)測指標特殊監(jiān)測6、胃腸粘膜內PH（PHi）意義：反應組織局部灌注、供氧、發(fā)現隱匿性休克方法：經鼻向胃管內插入帶半透膜囊腔的胃管，向囊腔內注入4ml鹽水，30-90分鐘后測定該鹽水中的PCO2；同時取動脈血，用血氣機測出HCO3-和PCO2；然后將胃管內的鹽水PCO2與動脈血HCO3-值代入下列公式計算出PHi：

PHi=6.1+log（動脈HCO3-/0.33×胃囊生理鹽水PCO2

）

PHi正常范圍：7.35-7.45監(jiān)測指標

特殊監(jiān)測6、胃腸粘膜內PH（PHi）監(jiān)測指標特殊監(jiān)測

治療原因+不同階段——相應措施（一）一般緊急治療（二）補充血容量（三）積極處理原發(fā)病（四）糾正酸堿平衡失調（五）血管活性藥物的應用（六）治療DIC,改善微循環(huán)（七）皮質類固醇和其他藥物重點：恢復灌注。對組織提供足夠的氧。最終目的：防止MODS。

治療原因+不同階段——相應措施治療（一）一般緊急治療

鎮(zhèn)靜吸氧禁食減少搬動靜脈通路仰臥頭低位下肢抬高20°-30°有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖

心電血壓呼吸脈氧飽和度監(jiān)測尿量

體位：頭和軀干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°治療（一）一般緊急治療鎮(zhèn)靜仰臥頭低位注意保暖心電治療（二）補充血容量原則：早、快、足液體的選擇晶體液：降低血液粘稠度改善微循環(huán)膠體液：維持膠體滲透壓改善貧血減少紅細胞聚集血管通道—

外周靜脈（2支、粗、流）股靜脈導管（頸靜脈）靜脈切開中心靜脈塌陷（動脈）腹腔、盆腔出血—選隔上血管治療（二）補充血容量原則：早、快、足晶體種類晶體液：平衡鹽高滲鹽水3%，7.5%

等滲鹽水葡萄糖碳酸氫鈉目前仍推薦，對所有休克的病人均需用等滲晶體液積極復蘇，不管何種病因。治療（二）補充血容量晶體種類治療（二）補充血容量平衡鹽：

溶液中電解質含量與血漿內含量相仿的鹽溶液稱為平衡鹽溶液。（滲透壓相等）等滲鹽水含Na+和Cl-為154mmol/L，而血液內Na+和Cl-含量分別為142mmol/L和103mmol/L，兩者相比，等滲鹽水的Cl-含量比血液的Cl-含量高50mmol/L，在重度缺水或休克狀態(tài)下，腎臟血液減少，會影響正常的排氯功能，從靜脈內輸給大量等滲鹽水，有導致血Cl-過高，引起高氯性酸中毒的危險。因此，用等滲鹽水治療缺水有不足之處。而使用平衡鹽溶液可避免輸入過多的Cl-，治療缺水更符合生理，且能有助于糾正酸中毒。目前常用的平衡鹽溶液有復方氯化鈉和1.86％乳酸鈉2：1

等滲鹽水和1.25％碳酸氫鈉2：1治療（二）補充血容量平衡鹽：治療（二）補充血容量乳酸鈉林格注射液組分：每1000ml含：乳酸鈉3.10g，氯化鈉

6.00g，氯化鉀0.30g，氯化鈣0.2g適應癥：調節(jié)體液、電解質及酸堿平衡藥。用于代謝性酸中毒或有代謝性酸中毒的脫水患者。禁忌癥：1.心力衰竭及急性肺水腫。

2.腦水腫。

3.乳酸性酸中毒已顯著時。

4.重癥肝功能不全。

5.嚴重腎功能衰減有少尿或無尿治療（二）補充血容量乳酸鈉林格注射液治療（二）補充血容量膠體右旋糖酐羥乙基淀粉（706代血漿）血漿白蛋白10%，20%治療（二）補充血容量膠體治療（二）補充血容量羥乙基淀粉40氯化鈉注射液適應癥：血容量補充藥。有抑制血管內紅細胞聚集作用，用于改善微循環(huán)障礙，臨床用于低血容量性休克，如失血性、燒傷性基手術中休克等；血栓閉塞性疾病。禁忌：尚不明確。注意事項：1.間接膽紅素升高，故曾有肝病史患者應檢測肝功能。2.警惕循環(huán)負擔過重，心功能不全或腎清除率受損者慎用。3.可改變凝血機制，導致一過性凝血酶原時間，活化部分凝血活酶時間及凝血時間延長。曾有出血性疾病患者接受預防顱內出血的神經外科手術患者慎用。治療（二）補充血容量羥乙基淀粉40氯化鈉注射液治療（二）補充血容量羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液商品名：賀斯適應癥：1.治療和預防與下列情況有關的循環(huán)血量不足或休克手術（失血性休克）、創(chuàng)傷（創(chuàng)傷性休克）、感染（感染性休克）、燒傷（燒傷性休克）

2.減少手術中對供血的需要。

3.治療性血液稀釋。規(guī)格：500ml：30g羥乙基淀粉200/0.5與氯化鈉4.5g禁忌：1.嚴重充血性心力衰竭（心功能不全）。

2.腎功能衰竭。

3.嚴重凝血障礙。

4.液體負荷過重（水過多）或液體嚴重缺乏（脫水）。

5.腦出血。

6.淀粉過敏。治療（二）補充血容量羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液治療（二）補充血容量治療（二）補充血容量

灌注良好指標尿量＞0.5ml/(kg?h)SBP＞100mmHg

脈壓＞30mmHgCVP:5-10cmH2O

唇紅、肢暖、脈有力 治療（二）補充血容量 灌注良好指標治療

中心靜脈壓與補液的關系

CVP血壓臨床意義處理低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量多強心、糾酸、舒血管高正常容量血管收縮過度舒血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗（二）補充血容量治療中心靜脈壓與補液的關系CVP血壓（三）積極處理原發(fā)?。ㄋ模┘m正水電解質及酸堿平衡失調治療（三）積極處理原發(fā)病治療1、血管收縮劑：（1）多巴胺（2）多巴酚丁胺（3）間羥胺（4）去甲腎上腺素2、血管擴張劑:

酚妥拉明，酚芐明(α受體阻斷劑)

阿托品，654-2，東莨菪堿（抗膽堿能藥）3、強心藥:西地蘭，多巴胺，多巴酚丁胺治療（五）血管活性藥物的應用1、血管收縮劑：治療（五）血管活性藥物的應用多巴胺小劑量：﹤10ug/kg·min

作用于β1和多巴胺受體心肌收縮力↑，CO↑，擴張腎、胃腸道等內臟血管大劑量：﹥15ug/kg·min

作用于α-受體增加外周阻力休克時取其強心和擴張內臟血管作用，采取小劑量

治療（五）血管活性藥物的應用多巴胺治療（五）血管活性藥物的應用治療（五）血管活性藥物的應用多巴胺：劑量依賴性舊資料新資料（μg/kg/min）

2-50.5-5擴血管

5-102-10強心＋＋

10-207縮血管＋＋

>20↑右室壓力和心率，不能大于此劑量治療（五）血管活性藥物的應用多巴胺：劑量依賴性多巴胺用法多巴胺總劑量（mg）=0.06×體重（kg）×注射器毫升數（總液體量）結論：多巴胺輸注量（ug/kg·min）=泵速(ml/h)

簡化：如果注射器毫升數（總液體量）為50ml

多巴胺總劑量（mg）=3×體重（kg）例如：60kg體重多巴胺總劑量（mg）=3×60（體重）=180mg（18ml液體）

180mg（18ml液體）+32ml（糖、鹽）=50ml

結論：多巴胺輸注量（ug/kg·min）=泵速(ml/h)

泵速(ml/h)=所需藥物劑量（ug/kg/min）×0.06×體重（kg）×注射器毫升數÷藥物劑量（mg）

治療（五）血管活性藥物的應用多巴胺用法治療（五）血管活性藥物的應用多巴酚丁胺正性肌力作用較多巴胺強，CO↑，PCWP↓

改善心泵功能常用量：2.5-10μg/kg·min治療（五）血管活性藥物的應用不要迷戀公式這只是個傳說多巴酚丁胺治療（五）血管活性藥物的應用不要迷戀公式去甲腎上腺素以興奮α-受體為主、輕度興奮β受體興奮心肌，收縮血管，升高血壓，增加冠狀動脈血流量用于重度、極重度感染性休克常用量：4-8ug/min治療（五）血管活性藥物的應用去甲腎上腺素治療（五）血管活性藥物的應用間羥胺（阿拉明）間接興奮α、β-受體，對心臟和血管的作用同去甲腎上腺素，但作用弱。常用劑量：100-200μg/min治療（五）血管活性藥物的應用間羥胺（阿拉明）治療（五）血管活性藥物的應用血管擴張劑山莨菪堿（人工合成品為654-2）機理：抗乙酰膽堿所致平滑肌痙攣使血管舒張，從而改善微循環(huán)。用法：10mg，每15分鐘一次，靜脈注射或：40-80mg/h持續(xù)泵入治療（五）血管活性藥物的應用血管擴張劑治療（五）血管活性藥物的應用使用升壓藥注意事項經補充血容量后血壓仍不穩(wěn)定，或休克癥狀未見緩解，血壓仍繼續(xù)下降的嚴重休克。適量開始，逐漸加量，再逐漸減量。單獨通道去甲腎上腺素，不能漏出，如有漏出，NS10-15ml+酚托拉明5-10mg,局部封閉，防止壞死可將血管收縮劑與擴張劑聯(lián)合應用治療（五）血管活性藥物的應用使用升壓藥注意事項治療（五）血管活性藥物的應用（六）治療DIC,改善微循環(huán):診斷DIC，用肝素抗疑（七）皮質類固醇:

用于感染性休克、過敏性休克和其他較嚴重的休克短期、劑量要大，靜脈給藥。

1、阻斷α受體,擴管,改善微循環(huán)

2、保護細胞溶酶體,防止破裂

3、加強心力,增加CO4、增強線粒體功能,防止WBC凝集

5、促進糖異生,乳酸→葡萄糖,減輕酸中毒治療（六）治療DIC,改善微循環(huán):診斷DIC，用肝素抗疑治療1.有氫化考的松，則不選用地塞米松。2.停用升壓藥，同時停用氫化考的松3.劑量不大于300mg4.無休克的膿毒癥不給予糖皮質激素。5.對有內分泌病史或有服用糖皮質激素病史者，應給予皮質激素維持治療或使用應激劑量的皮質激素。6.使用抗生素前給糖皮質激素可降低細菌性神經系統(tǒng)后遺癥，特別是肺炎、腦膜炎。治療糖皮質激素應用1.有氫化考的松，則不選用地塞米松。治療糖皮質激素應用低血容量性休克（三低:BP↓CVP↓心排量↓）病因：大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙失血性休克：大血管破裂創(chuàng)傷性休克：損傷和大手術，失血，血漿喪失主要表現：CVP↓，回心量↓，CO（心排出量）下降所造成的低血壓，外周血管收縮，血管阻力↑,心率↑治療關鍵：補充血容，處理原發(fā)灶各類休克的特點低血容量性休克各類休克的特點低血容量性休克

輸血指證：

Hb﹥100g/L不需要輸血

Hb﹤70g/L輸入濃縮紅細胞

Hb70-100g/L根據具體情況決定各類休克的特點輸血指證：各類休克的特點感染性休克的臨床特點高動力休克(↓外周阻力,↓心肌收縮力)↓氧攝??；通透性增強(水腫)；高凝趨勢(ATIII↓)；↑體蛋白消耗-->營養(yǎng)不良(惡液質)。感染性休克的臨床特點高動力休克(↓外周阻力,↓心肌收特點患者曾經受創(chuàng)傷、休克、中毒、缺氧和感染等因素打擊?MODS患者必然合并全身炎癥反應紊亂（SIRS、CARS）?SIRS的特點是過度炎癥反應、循環(huán)不穩(wěn)定、高代謝狀態(tài)、對外源性營養(yǎng)底物反應差。?

多器官系統(tǒng)受累特點患者曾經受創(chuàng)傷、休克、中毒、缺氧和感染等因素打擊出血性休克出血性休克的原因：外傷或外科術后；腫瘤破裂；婦產科疾患:如產后大出血等；內科疾患:如肝硬化食道靜脈曲張破裂。出血性休克出血性休克的原因：出血性休克的臨床癥狀皮膚粘膜：心悸、口唇和甲下蒼白、干皺、厥冷、紫紺口渴、少尿：尿量<25～30ml/hr或<400ml/24hr

意識障礙：躁動至昏迷局部出血表現：如腹腔內出血時穿刺可抽出不凝血出血性休克的臨床癥狀皮膚粘膜：心悸、口唇和甲下蒼白、干皺出血性休克的監(jiān)測指標呼吸系統(tǒng)：早期呼吸深快，晚期呼吸障礙循環(huán)系統(tǒng)：心率快/脈速（常>100bpm）而弱、脈搏消失;SBP降至<90mmHg或下降20～30mmHg，脈壓差常<20mmHg;CVP<5mmHg出血性休克的監(jiān)測指標呼吸系統(tǒng)：早期呼吸深快，晚期呼吸障礙出血性休克的實驗室檢查

血色素下降其它：可能凝血系統(tǒng)障礙等出血性休克的實驗室檢查血色素下降出血性休克的一般措施、止血平臥或下肢抬高30cm、禁食水、吸氧、建立靜脈補液通道?

根據病因選擇通過手術或非手術治療出血性休克的一般措施、止血平臥或下肢抬高30cm、禁食水、吸出血性休克的輸血輸液量失血<1000ml，可用代血漿500ml，平衡鹽≥1000ml；失血1000－3000ml，輸失血量的70％，平衡鹽≥2000ml；失血>3000ml，輸失血量的80-90％，平衡鹽≥2000ml。出血性休克的輸血輸液量失血<1000ml，可用代血漿500m出血性休克的補充血容量指標維持：?SBP≥100mmHg?PA≥80mmHg?

脈壓≥30mmHg?CVP≥15cmH2O?PCWP16～20mmHg?

病人無口渴，靜脈充盈好出血性休克的補充血容量指標維持：過敏性休克過敏性休克的發(fā)生特點:?

過敏史?

過敏原再次接觸史–

可能過敏原：包括藥物、造影劑、異性蛋白、多糖類、花粉浸液，特殊食物、血制品，蜂類毒素等?

癥狀猝發(fā)–

半數發(fā)生于注射后5min內–10%患者注射后0.5hr后出現–

個別人在連續(xù)用藥的過程中突發(fā)

過敏性休克過敏性休克的發(fā)生特點:過敏性休克的過敏表現?

皮膚粘膜表現–

最早、常見–

皮膚潮紅、瘙癢廣泛蕁麻疹和/或血管神經性水腫–

噴嚏、水樣鼻涕、聲嘶?

呼吸道阻塞癥狀–

多見、主要死因–

氣道水腫、分泌物多，喉頭堵塞感、氣急、喘鳴、刺激性咳嗽、喉和/或支氣管痙攣–

胸悶、憋氣、紫紺、窒息死亡

過敏性休克的過敏表現過敏性休克的循環(huán)表現?

循環(huán)障礙–

先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱–

肢冷、發(fā)紺、脈搏消失?

休克–

血壓劇降至<80/50mmHg–BP測不到?

其它–

可發(fā)生心跳停止–

冠心病者可并發(fā)心梗

過敏性休克的循環(huán)表現?循環(huán)障礙過敏性休克的意識/其它癥狀?

意識障礙–

輕癥：朦朧、恐懼感、煩躁不安、頭暈–

重癥（腦缺氧和腦水腫加劇癥狀）：意識不清/喪失及抽搐、肢體強直等?

其它–

惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉–

大小便失禁

過敏性休克的意識/其它癥狀?意識障礙過敏性休克的一般搶救措施病人平臥、保持氣道通暢、吸氧建立靜脈通道、補液判定并減少過敏原吸收–

脫離、清除過敏原–

局部注射0.1%腎上腺素0.3～0.5mL

過敏性休克的一般搶救措施病人平臥、保持氣道通暢、吸氧過敏性休克的抗過敏治療?0.1%腎上腺素–

先皮下注射0.3～0.5ml，然后5～10min內靜脈滴注3～5ml，每15min重復使用至癥狀改善?

激素療法–

靜脈注射地塞米松10～20mg，琥珀酸氫化考的松200～400mg；或用甲強龍?

抗過敏藥–

撲爾敏10mg或異丙嗪25～50mg肌注；或使用苯海拉明等?

其它藥–

葡糖酸鈣等

過敏性休克的抗過敏治療?0.1%腎上腺素–先皮下注射0.過敏性休克的抗休克治療?

血管活性藥物靜脈滴注–

去甲腎上腺素（2～4mg＋NS500ml，2～4ml/min）–

阿拉明–

多巴胺，等?

擴容–

可使用NS、乳酸林格氏液–

白蛋白、代血漿等–

首劑補液500ml，可快速滴入過敏性休克的抗休克治療?血管活性藥物靜脈滴注過敏性休克的其它救治措施?

解除氣道痙攣–

氨茶堿5～6mgiv，再0.4～0.9mg/kg/minivdrip–

間羥異丙腎上腺素霧化吸入–

化痰藥，等;?西米替?。?.3＋NS50mlivq6h或q8h)?糾正內環(huán)境紊亂、代酸等?對于過敏性休克，由于處于過敏休克時，病人的過敏閾值甚低，可能使一些原來不過敏的藥物轉為過敏原。故治療本癥用藥切忌過多過濫！過敏性休克的其它救治措施?解除氣道痙攣謝謝！謝謝！休克的急救處理休克的急救處理

休克（Shock）

系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征。血壓降低是休克最常見最重要的臨床特征。迅速改善組織灌注，恢復細胞供氧，維持正常的細胞功能是治療休克的關鍵。休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程

休克概述概述休克（Shock）休克概述概述分類

分類多樣1.病因分類心源性休克膿毒性休克低血容量性休克過敏性休克神經源性休克2.始動環(huán)節(jié)分類低血容量性休克心源性休克血管源性休克3.血流動力學分類低排高阻型（低動力型休克“冷休克”）高排低阻型（高動力型休克“溫休克”）4.病理生理分類低血容量性阻塞性分布性心源性休克分類分類病理生理機制

主要包括：微循環(huán)障礙,代謝障礙,內臟繼發(fā)性損害。休克期(淤血性缺氧期、失代償期)

休克早期

(缺血性缺氧期、代償期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期、難治期)病理生理機制

主要包括：微循環(huán)障礙,代謝障礙,內臟繼發(fā)臨床表現休克代償期

精神緊張，興奮或煩躁不安皮膚蒼白四肢劂冷心率快、脈壓差小呼吸加快尿量減少臨床表現休克代償期精神緊張，興奮或煩躁不安臨床表現休克抑制期

神志淡漠，反應遲鈍，意識模糊或昏迷．皮膚發(fā)涼出冷汗，發(fā)紺．皮膚粘膜、消化道出血，口唇肢端發(fā)紺．脈搏細，血壓進行性下降，測不出．少尿，無尿進行性呼吸困難，給氧不能緩解，呼吸窘迫綜合癥臨床表現休克抑制期神志淡漠，反應遲鈍，意識模糊或昏迷．臨床表現臨床表現1.急性腎衰竭2.DIC3.ARDS4.MODS合并癥1.急性腎衰竭合并癥輔助檢查血常規(guī)

尿、便常規(guī)

血生化RBC/Hb測定：失血性休克診斷WBC計數/分類:感染性休克診斷凝血功能判斷腎功能消化道出血判斷出凝血各臟器功能輔助檢查血常規(guī)尿、便常規(guī)血生化RBC/H輔助檢查X線檢查

心電圖

血流動力學

CO

PCWP

CVP微循環(huán)檢查

輔助檢查X線檢查心電圖血流動力學COPCWPC重在早期興奮、不安、出冷汗、P↑、脈壓↓、BP↓、尿↓診斷休克診斷標準1、有休克的誘因2、意識障礙3、脈搏＞100次／分或不能觸及4、四肢濕冷、再充盈時間＞2s

皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h)5、收縮壓＜90mmHg（80mmHg）6、脈壓＜30mmHg（20mmHg）7、原高血壓者收縮壓較基礎水平下降>30％必須之二之一重在早期興奮、不安、出冷汗、P↑、脈壓↓、BP↓休克可發(fā)生在血壓正常病人，而低血壓不一定是休克。堿基缺失<-4mmol/L和血清乳酸濃度≥4mmol/L，提示廣泛低灌注應考慮休克。

？？（動、靜脈血清乳酸正常值分別為：0.33-0.78mmol/L，0.56-2.2mmol/L。1-1.5mmol/L）尿量是生命器管灌注的可靠指征。如心動過速、堿缺乏加重、少尿，應診斷休克。若收縮壓降至90mmHg以下及尿少者，標志病人進入了休克抑制期。診斷注意休克可發(fā)生在血壓正常病人，而低血壓不一定是休克。診斷注意例一、男50歲黑便

120次/分170/80mmHgHb54g/L

輸液后血壓降100/70mmHg

說明：外周血管收縮是一種休克狀態(tài)。例二脾破裂出血來1600ml

收縮壓為170mmHg例一、男50歲黑便1.低血壓血壓＜90/60mmHg，是一種沒有休克生理變化的良性生理狀態(tài)包括：體質性低血壓（原發(fā)性低血壓）女性多見，體質瘦弱、可有家族史一般無自覺癥狀，或出現疲勞、健忘、頭昏、頭疼、心悸、暈厥等。慢性疾病或營養(yǎng)不良無器質性病變，心率不快，微循環(huán)充盈良好。無蒼白和冷汗，尿量正常。鑒別診斷1.低血壓血壓＜90/60mmHg，是一種沒有休克2.體位性低血壓由于體位改變引起

常見從平臥突然轉變?yōu)橹绷⑽?，或長久站立所致3.不同類型休克的鑒別鑒別診斷2.體位性低血壓由于體位改變引起鑒別診斷一看：看意識、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床（反映腦灌流和全身循環(huán)血量的反應）二摸：摸肢體溫度、濕度和脈搏（反映體表灌流）三測：測血壓和脈壓

(穩(wěn)定的Bp在休治中很重要，Bp不是休克反應最敏感的指標，收縮壓<90mmHg、脈壓<30mmHg是休克存在的表現)監(jiān)測指標一般監(jiān)測一看：看意識、膚色、頸靜脈、呼吸和甲床監(jiān)測指標一般監(jiān)測四量：尿量能準確反映腎、內臟灌注初期因代償性重吸收增加，尿量不少連續(xù)觀察有肯定意義正常1.0ml/kg/hr1000-2000ml/24h

減少0.5-1.0

明顯減少0.5需要時間

>30ml/hr，表示休克已糾正

<25ml/hr①比重高(正常尿比重：1.015-1.025)—說明腎血管收縮，血容量不足②比重低、BP正?！赡苡屑毙阅I衰監(jiān)測指標四量：尿量能準確反映腎、內臟灌注監(jiān)測指標五算：脈率(改變早):反應休克程度休克指數=脈率/收縮壓正常0.50.5-1.0輕度休克

1.0-1.5中度休克

1.5-2.0重度休克﹥2.0極重度休克平均動脈壓(MAP)

計算方法：舒張壓﹢1/3(收縮壓-舒張壓)

正常：75～100mmHg(10～13.3kPa)監(jiān)測指標五算：脈率(改變早):反應休克程度監(jiān)測指標1、中心靜脈壓（CVP）:

測定方法：swan—Ganz導管正常值：5-10cmH2O(0.49-0.98Kpa)

意義：右心房、胸腔段腔靜脈壓力反應全身血容量與右心功能之間的關系特點:變化比動脈壓變化早，影響因素多(血容量、靜脈血管張力、右心排血量、etc.)<5cmH2O，血容量不足

>15cmH2O，心功不全，V血管床過度收縮，肺循環(huán)阻力增高

>20cmH2O,充血性心衰監(jiān)測指標

特殊監(jiān)測1、中心靜脈壓（CVP）:監(jiān)測指標特殊監(jiān)測2、肺毛細血管楔壓(PCWP、PAWP):

測定方法：swan—Ganz導管正常值：6-15cmH2O（0.8-2Kpa)

意義：反映肺V,左心房,左心室壓力降低:血容量不足（較CVP敏感）升高:左心房壓力↑，肺阻力高,肺水腫PCWP增高時，即使CVP正常，也應限制輸液量獲得血標本，行混合靜脈血氣分析，了解肺內動靜脈分流，通氣/灌注比變化。監(jiān)測指標

特殊監(jiān)測2、肺毛細血管楔壓(PCWP、PAWP):監(jiān)測指標特殊3、心排出量(CO)和心臟指數(CI):CO=心率×每搏排除量

正常值CO:4-6L/minCI：單位體表面積上的心排出量

CI正常:2.5-3.5L/(min·m2)CI﹤2.0L/(min·m2)心功能不全

CI﹤1.3L/(min·m2)心源性休克監(jiān)測指標

特殊監(jiān)測3、心排出量(CO)和心臟指數(CI):監(jiān)測指標特殊監(jiān)測監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度（SVO2）判斷體內氧供應與氧消耗的比例

SVO2正常值：0.75

降低：氧供應不足因心排出量↓、血紅蛋白濃度↓動脈氧飽和度↓監(jiān)測指標

特殊監(jiān)測監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度（SVO2）監(jiān)測指標特殊監(jiān)測4、動脈血氣分析：“休克時酸堿平衡”

正常值:PaO2:80-100mmHgPaCO2:36-44mmHgPH:7.35-7.45PaCO2>45-50mmHg提示嚴重肺泡通氣功能障礙

PaO2﹤60mmHg且吸純氧后無效,提示ARDSBE：反應全身組織酸中毒，休克嚴重程度監(jiān)測指標

特殊監(jiān)測4、動脈血氣分析：“休克時酸堿平衡”監(jiān)測指標特殊監(jiān)測6、胃腸粘膜內PH（PHi）意義：反應組織局部灌注、供氧、發(fā)現隱匿性休克方法：經鼻向胃管內插入帶半透膜囊腔的胃管，向囊腔內注入4ml鹽水，30-90分鐘后測定該鹽水中的PCO2；同時取動脈血，用血氣機測出HCO3-和PCO2；然后將胃管內的鹽水PCO2與動脈血HCO3-值代入下列公式計算出PHi：

PHi=6.1+log（動脈HCO3-/0.33×胃囊生理鹽水PCO2

）

PHi正常范圍：7.35-7.45監(jiān)測指標

特殊監(jiān)測6、胃腸粘膜內PH（PHi）監(jiān)測指標特殊監(jiān)測

治療原因+不同階段——相應措施（一）一般緊急治療（二）補充血容量（三）積極處理原發(fā)?。ㄋ模┘m正酸堿平衡失調（五）血管活性藥物的應用（六）治療DIC,改善微循環(huán)（七）皮質類固醇和其他藥物重點：恢復灌注。對組織提供足夠的氧。最終目的：防止MODS。

治療原因+不同階段——相應措施治療（一）一般緊急治療

鎮(zhèn)靜吸氧禁食減少搬動靜脈通路仰臥頭低位下肢抬高20°-30°有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖

心電血壓呼吸脈氧飽和度監(jiān)測尿量

體位：頭和軀干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°治療（一）一般緊急治療鎮(zhèn)靜仰臥頭低位注意保暖心電治療（二）補充血容量原則：早、快、足液體的選擇晶體液：降低血液粘稠度改善微循環(huán)膠體液：維持膠體滲透壓改善貧血減少紅細胞聚集血管通道—

外周靜脈（2支、粗、流）股靜脈導管（頸靜脈）靜脈切開中心靜脈塌陷（動脈）腹腔、盆腔出血—選隔上血管治療（二）補充血容量原則：早、快、足晶體種類晶體液：平衡鹽高滲鹽水3%，7.5%

等滲鹽水葡萄糖碳酸氫鈉目前仍推薦，對所有休克的病人均需用等滲晶體液積極復蘇，不管何種病因。治療（二）補充血容量晶體種類治療（二）補充血容量平衡鹽：

溶液中電解質含量與血漿內含量相仿的鹽溶液稱為平衡鹽溶液。（滲透壓相等）等滲鹽水含Na+和Cl-為154mmol/L，而血液內Na+和Cl-含量分別為142mmol/L和103mmol/L，兩者相比，等滲鹽水的Cl-含量比血液的Cl-含量高50mmol/L，在重度缺水或休克狀態(tài)下，腎臟血液減少，會影響正常的排氯功能，從靜脈內輸給大量等滲鹽水，有導致血Cl-過高，引起高氯性酸中毒的危險。因此，用等滲鹽水治療缺水有不足之處。而使用平衡鹽溶液可避免輸入過多的Cl-，治療缺水更符合生理，且能有助于糾正酸中毒。目前常用的平衡鹽溶液有復方氯化鈉和1.86％乳酸鈉2：1

等滲鹽水和1.25％碳酸氫鈉2：1治療（二）補充血容量平衡鹽：治療（二）補充血容量乳酸鈉林格注射液組分：每1000ml含：乳酸鈉3.10g，氯化鈉

6.00g，氯化鉀0.30g，氯化鈣0.2g適應癥：調節(jié)體液、電解質及酸堿平衡藥。用于代謝性酸中毒或有代謝性酸中毒的脫水患者。禁忌癥：1.心力衰竭及急性肺水腫。

2.腦水腫。

3.乳酸性酸中毒已顯著時。

4.重癥肝功能不全。

5.嚴重腎功能衰減有少尿或無尿治療（二）補充血容量乳酸鈉林格注射液治療（二）補充血容量膠體右旋糖酐羥乙基淀粉（706代血漿）血漿白蛋白10%，20%治療（二）補充血容量膠體治療（二）補充血容量羥乙基淀粉40氯化鈉注射液適應癥：血容量補充藥。有抑制血管內紅細胞聚集作用，用于改善微循環(huán)障礙，臨床用于低血容量性休克，如失血性、燒傷性基手術中休克等；血栓閉塞性疾病。禁忌：尚不明確。注意事項：1.間接膽紅素升高，故曾有肝病史患者應檢測肝功能。2.警惕循環(huán)負擔過重，心功能不全或腎清除率受損者慎用。3.可改變凝血機制，導致一過性凝血酶原時間，活化部分凝血活酶時間及凝血時間延長。曾有出血性疾病患者接受預防顱內出血的神經外科手術患者慎用。治療（二）補充血容量羥乙基淀粉40氯化鈉注射液治療（二）補充血容量羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液商品名：賀斯適應癥：1.治療和預防與下列情況有關的循環(huán)血量不足或休克手術（失血性休克）、創(chuàng)傷（創(chuàng)傷性休克）、感染（感染性休克）、燒傷（燒傷性休克）

2.減少手術中對供血的需要。

3.治療性血液稀釋。規(guī)格：500ml：30g羥乙基淀粉200/0.5與氯化鈉4.5g禁忌：1.嚴重充血性心力衰竭（心功能不全）。

2.腎功能衰竭。

3.嚴重凝血障礙。

4.液體負荷過重（水過多）或液體嚴重缺乏（脫水）。

5.腦出血。

6.淀粉過敏。治療（二）補充血容量羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液治療（二）補充血容量治療（二）補充血容量

灌注良好指標尿量＞0.5ml/(kg?h)SBP＞100mmHg

脈壓＞30mmHgCVP:5-10cmH2O

唇紅、肢暖、脈有力 治療（二）補充血容量 灌注良好指標治療

中心靜脈壓與補液的關系

CVP血壓臨床意義處理低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量多強心、糾酸、舒血管高正常容量血管收縮過度舒血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗（二）補充血容量治療中心靜脈壓與補液的關系CVP血壓（三）積極處理原發(fā)?。ㄋ模┘m正水電解質及酸堿平衡失調治療（三）積極處理原發(fā)病治療1、血管收縮劑：（1）多巴胺（2）多巴酚丁胺（3）間羥胺（4）去甲腎上腺素2、血管擴張劑:

酚妥拉明，酚芐明(α受體阻斷劑)

阿托品，654-2，東莨菪堿（抗膽堿能藥）3、強心藥:西地蘭，多巴胺，多巴酚丁胺治療（五）血管活性藥物的應用1、血管收縮劑：治療（五）血管活性藥物的應用多巴胺小劑量：﹤10ug/kg·min

作用于β1和多巴胺受體心肌收縮力↑，CO↑，擴張腎、胃腸道等內臟血管大劑量：﹥15ug/kg·min

作用于α-受體增加外周阻力休克時取其強心和擴張內臟血管作用，采取小劑量

治療（五）血管活性藥物的應用多巴胺治療（五）血管活性藥物的應用治療（五）血管活性藥物的應用多巴胺：劑量依賴性舊資料新資料（μg/kg/min）

2-50.5-5擴血管

5-102-10強心＋＋

10-207縮血管＋＋

>20↑右室壓力和心率，不能大于此劑量治療（五）血管活性藥物的應用多巴胺：劑量依賴性多巴胺用法多巴胺總劑量（mg）=0.06×體重（kg）×注射器毫升數（總液體量）結論：多巴胺輸注量（ug/kg·min）=泵速(ml/h)

簡化：如果注射器毫升數（總液體量）為50ml

多巴胺總劑量（mg）=3×體重（kg）例如：60kg體重多巴胺總劑量（mg）=3×60（體重）=180mg（18ml液體）

180mg（18ml液體）+32ml（糖、鹽）=50ml

結論：多巴胺輸注量（ug/kg·min）=泵速(ml/h)

泵速(ml/h)=所需藥物劑量（ug/kg/min）×0.06×體重（kg）×注射器毫升數÷藥物劑量（mg）

治療（五）血管活性藥物的應用多巴胺用法治療（五）血管活性藥物的應用多巴酚丁胺正性肌力作用較多巴胺強，CO↑，PCWP↓

改善心泵功能常用量：2.5-10μg/kg·min治療（五）血管活性藥物的應用不要迷戀公式這只是個傳說多巴酚丁胺治療（五）血管活性藥物的應用不要迷戀公式去甲腎上腺素以興奮α-受體為主、輕度興奮β受體興奮心肌，收縮血管，升高血壓，增加冠狀動脈血流量用于重度、極重度感染性休克常用量：4-8ug/min治療（五）血管活性藥物的應用去甲腎上腺素治療（五）血管活性藥物的應用間羥胺（阿拉明）間接興奮α、β-受體，對心臟和血管的作用同去甲腎上腺素，但作用弱。常用劑量：100-200μg/min治療（五）血管活性藥物的應用間羥胺（阿拉明）治療（五）血管活性藥物的應用血管擴張劑山莨菪堿（人工合成品為654-2）機理：抗乙酰膽堿所致平滑肌痙攣使血管舒張，從而改善微循環(huán)。用法：10mg，每15分鐘一次，靜脈注射或：40-80mg/h持續(xù)泵入治療（五）血管活性藥物的應用血管擴張劑治療（五）血管活性藥物的應用使用升壓藥注意事項經補充血容量后血壓仍不穩(wěn)定，或休克癥狀未見緩解，血壓仍繼續(xù)下降的嚴重休克。適量開始，逐漸加量，再逐漸減量。單獨通道去甲腎上腺素，不能漏出，如有漏出，NS10-15ml+酚托拉明5-10mg,局部封閉，防止壞死可將血管收縮劑與擴張劑聯(lián)合應用治療（五）血管活性藥物的應用使用升壓藥注意事項治療（五）血管活性藥物的應用（六）治療DIC,改善微循環(huán):診斷DIC，用肝素抗疑（七）皮質類固醇:

用于感染性休克、過敏性休克和其他較嚴重的休克短期、劑量要大，靜脈給藥。

1、阻斷α受體,擴管,改善微循環(huán)

2、保護細胞溶酶體,防止破裂

3、加強心力,增加CO4、增強線粒體功能,防止WBC凝集

5、促進糖異生,乳酸→葡萄糖,減輕酸中毒治療（六）治療DIC,改善微循環(huán):診斷DIC，用肝素抗疑治療1.有氫化考的松，則不選用地塞米松。2.停用升壓藥，同時停用氫化考的松3.劑量不大于300mg4.無休克的膿毒癥不給予糖皮質激素。5.對有內分泌病史或有服用糖皮質激素病史者，應給予皮質激素維持治療或使用應激劑量的皮質激素。6.使用抗生素前給糖皮質激素可降低細菌性神經系統(tǒng)后遺癥，特別是肺炎、腦膜炎。治療糖皮質激素應用1.有氫化考的松，則不選用地塞米松。治療糖皮質激素應用低血容量性休克（三低:BP↓CVP↓心排量↓）病因：大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙失血性休克：大血管破裂創(chuàng)傷性休克：損傷和大手術，失血，血漿喪失主要表現：CVP↓，回心量↓，CO（心排出量）下降所造成的低血壓，外周血管收縮，血管阻力↑,心率↑治療關鍵：補充血容，處理原發(fā)灶各類休克的特點低血容量性休克各類休克的特點低血容量性休克

輸血指證：

Hb﹥100g/L不需要輸血

Hb﹤70g/L輸入濃縮紅細胞

Hb70-100g/L根據具體情況決定各類休克的特點輸血指證：各類休克的特點感染性休克的臨床特點高動力休克(↓外周阻力,↓心肌收縮力)↓氧攝?。煌ㄍ感栽鰪?水腫)；高凝趨勢(ATIII↓)；↑體蛋白消耗-->營養(yǎng)不良(惡液質)