202羊水栓塞的救治策略(全文)

羊水栓塞的救治策略（全文）水栓塞不僅起病急驟、難以預(yù)測，而且病情兇險、死亡率高。據(jù)統(tǒng)計，全球范圍內(nèi)羊水栓塞的發(fā)病率為1.9/10萬~7.7/10萬，死亡率在19％~86％，不同國家之間差異較大。可以說，羊水栓塞是醫(yī)生、產(chǎn)婦與死神之間的一場較量。羊水栓塞的病理生理特征羊水栓塞是指分娩過程中，羊水有形物質(zhì)進入母體循環(huán)引起肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等一系列嚴重癥狀的綜合征，是極嚴重的產(chǎn)科特有且罕見的分娩并發(fā)癥，其臨床特點為起病急驟、病情兇險、難以預(yù)測，可導致母兒殘疾甚至死亡等嚴重的不良結(jié)局。其主要發(fā)生在足月妊娠、早產(chǎn)，也可見于中期引產(chǎn)和晚期流產(chǎn)。羊水栓塞通常在分娩過程中或產(chǎn)后立即發(fā)生，大多發(fā)生在胎兒娩出前2小時及胎盤娩出后30分鐘內(nèi)。70%的羊水栓塞發(fā)生在產(chǎn)程中，11%發(fā)生在經(jīng)陰道分娩后，19%發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后，有極少部分發(fā)生在中期妊娠引產(chǎn)、羊膜腔穿刺術(shù)和外傷中。羊水栓塞的發(fā)病機制尚不明確。臨床研究和動物實驗的證據(jù)顯示，在母體循環(huán)中發(fā)現(xiàn)羊水的有形成分與羊水栓塞的發(fā)病并沒有直接聯(lián)系。當母胎屏障破壞時，羊水成分進入母體循環(huán)，母體對胎兒抗原和羊水成分發(fā)生免疫反應(yīng)，當胎兒的異體抗原激活母體的炎癥反應(yīng)介質(zhì)時，發(fā)生炎癥反應(yīng)、免疫等“瀑布樣”級聯(lián)反應(yīng)，從而發(fā)生類似全身炎癥反應(yīng)綜合征。在這個過程中，補體系統(tǒng)的活化也發(fā)揮著重要的作用。羊水中的抗原激活孕婦體內(nèi)的補體系統(tǒng)反應(yīng)，已有臨床研究證明補體抑制劑對羊水栓塞患者有一定治療作用。羊水栓塞的病理生理表現(xiàn)為肺動脈高壓、DIC、腎功能衰竭、類似全身炎癥反應(yīng)，其危險因素包括一切可能導致母體與胎兒成分發(fā)生液體交換的因素，如剖宮產(chǎn)術(shù)、胎盤早剝、胎盤植入、胎盤前置、宮頸裂傷、子宮破裂、子癇前期、羊水過多、多胎妊娠。羊水栓塞的病因包括羊膜腔壓力過高，血竇開放，胎膜破裂，羊水入母體。羊水栓塞的臨床表現(xiàn)（1）前驅(qū)癥狀30%~40%的羊水栓塞孕產(chǎn)婦會出現(xiàn)非特異性的前驅(qū)癥狀，如憋氣、嗆咳、呼吸急促、心慌、胸痛、寒戰(zhàn)、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、焦慮、煩躁、精神狀態(tài)的改變及瀕死感等。（2）呼吸及循環(huán)系統(tǒng)癥狀呼吸及循環(huán)系統(tǒng)癥狀包括突發(fā)呼吸困難和（或）口唇發(fā)紺、血氧飽和度下降、肺底出現(xiàn)濕啰音、呼氣末二氧化碳分壓測不出、心動過速、低血壓休克、抽搞、意識喪失或昏迷。病情嚴重者，出現(xiàn)心室顫動、無脈性室速及心臟驟停，于數(shù)分鐘內(nèi)猝死。（3）凝血功能異常大部分羊水栓塞孕產(chǎn)婦存在DIC，發(fā)生率高達83%以上，且為羊水栓塞的首發(fā)表現(xiàn)。其表現(xiàn)為胎兒娩出后無原因、即刻大量產(chǎn)后出血，且為不凝血，以及全身皮膚黏膜出血、血尿、消化道出血、手術(shù)切口及靜脈穿刺點出血等DIC表現(xiàn)。（4）急性腎功能衰竭腎臟微血管栓塞致缺血、急性腎小管壞死、少尿或無尿。（5）多臟器衰竭羊水栓塞孕產(chǎn)婦的全身器官均可受損，除心、肺功能衰竭及凝血功能障礙外，腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)是最常受損的器官和系統(tǒng)。存活的羊水栓塞孕產(chǎn)婦可出現(xiàn)腎功能衰竭和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損等表現(xiàn)。羊水栓塞的診斷目前尚無國際統(tǒng)一的羊水栓塞的診斷標準和有效的實驗室診斷依據(jù)。羊水栓塞的診斷強調(diào)臨床診斷，符合羊水栓塞臨床特點的孕產(chǎn)婦，可以做出羊水栓塞的診斷，母體血中找到胎兒或羊水成分不是診斷的必須依據(jù)；但孕產(chǎn)婦尸檢肺小動脈內(nèi)見胎兒鱗狀上皮或毳毛可支持羊水栓塞的診斷。對于不具備羊水栓塞臨床特點的病例，僅依據(jù)實驗室檢查不能做出羊水栓塞的診斷。診斷羊水栓塞，需以下5條全部符合：（1）急性發(fā)生的低血壓或心臟驟停；（2）急性低氧血癥，如呼吸困難、紫紺或呼吸停止；（3）凝血功能障礙，有血管內(nèi)凝血因子消耗或纖溶亢進的實驗室證據(jù)，或臨床上表現(xiàn)為嚴重的出血，但無其他可以解釋的原因；（4）上述癥狀發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)術(shù)、刮宮術(shù)或是產(chǎn)后短時間內(nèi)（多數(shù)發(fā)生在胎盤娩出后30分鐘內(nèi)）；（5）對于上述出現(xiàn)的癥狀和體征不能用其他疾病來解釋。羊水栓塞的救治措施1）多學科救治羊水栓塞時患者病情發(fā)展迅速，嚴重時迅速出現(xiàn)呼吸和心臟衰竭并大出血，醫(yī)院需建立羊水栓塞應(yīng)急團隊（產(chǎn)科、麻醉科、外科、輸血科、婦科、兒科）及制定和實施相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，并常規(guī)進行培訓、模擬演練和病例討論。（2）改善低氧血癥、解除肺動脈高壓羊水栓塞心肺衰竭的發(fā)病機制如下。羊水栓塞時首先發(fā)生肺血管痙攣，右心室血液流向肺阻力增加，右心室衰竭增大，左心房從肺回心血液減少，左心室輸出減少，出現(xiàn)低血壓、低氧血癥和心臟驟停。解除肺動脈高壓是羊水栓塞救治的關(guān)鍵。首先要進行呼吸支持治療，適當給氧、通氣，保持氣道通暢，必要時給予氣管插管和機械通氣，維持氧供。在此基礎(chǔ)上，也會予以藥物治療。①前列環(huán)素是血栓素的拮抗劑，具有抗血小板和舒張血管的功能，可減少血栓形成；②西地那非、一氧化氮是磷酸二酯酶選擇性抑制劑，可松弛血管平滑肌，減少血栓形成；③米力農(nóng)和氨力農(nóng)是磷酸二酯酶抑制劑，除了擴張血管還具有正性肌力作用，是目前產(chǎn)科首要推薦的降低肺動脈高壓的藥物；④氨茶堿可擴張冠脈和支氣管平滑??；⑤酚妥拉明是血管緊張素II受體抑制劑，可以降低體循環(huán)及肺循環(huán)的阻力。3）抗休克羊水栓塞患者以大量出血為主要特征，因此出血量的評估極為重要。孕末期總血容量=非孕期體重（kg）7%×（1+40%）或非孕期體重（kg）×10%。對于出血量的評估，除了稱重法、容積法，還可選擇生命體征、休克指數(shù)、血紅蛋白等方法。①生命體征：通過評估產(chǎn)婦精神狀態(tài)、血壓、心率、尿量判斷其循環(huán)狀態(tài)。②休克指數(shù)：休克指數(shù)=心率/收縮壓③血紅蛋白：血紅蛋白每下降10g/L約等于出血400~500ml。孕產(chǎn)婦孕期雌激素水平顯著升高引起水鈉潴留致使血容量增加、血管擴張及外周血管阻力降低。孕早期外周阻力降低引起血容量相對不足的狀態(tài)可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。此外，血管內(nèi)皮的特殊結(jié)構(gòu)——內(nèi)皮多糖-蛋白質(zhì)復(fù)合物為血管內(nèi)皮表面較薄的一層網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，具有多種功能，如屏障作用、局部形成微小的高膠體滲透壓環(huán)境（避免液體流入組織間隙），還與鈣通道激活相關(guān)。手術(shù)操作、正壓通氣和麻醉氣體均可對血管通透性產(chǎn)生影響，增加血管通透性，使液體更多的滲入到組織間隙。因此，羊水栓塞患者應(yīng)盡量避免輸注大量晶體液，因其可迅速降低膠體滲透壓，或可對上述結(jié)構(gòu)造成破壞。近年來，隨著圍術(shù)期容量治療研究的深入，圍術(shù)期容量管理由開放性或限制性補液策略轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕藢蛞后w治療GDFT）策略。研究表明，每搏量變異度（SVV）、脈壓變異度（PPV）是機械通氣過程中隨胸內(nèi)壓周期性變化產(chǎn)生的，預(yù)測容量準確性高。GDFT需根據(jù)患者性別、年齡、疾病特征、術(shù)前全身狀況、血循環(huán)容量狀態(tài)等指標，采取個體化補液方案?；驹瓌t為按需而入、控制補液總量及補液速度，重視患者心肺基礎(chǔ)病變，結(jié)合圍術(shù)期患者癥狀體征，制定合理的補液方案。具體指標：血壓不低于正常20%，心率不超過正常20%，中心靜脈壓（CVP）4~12mmHg，尿量>0.5ml/h，血乳酸<2mmol/L，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）>65%，SVV≤13%。最終實現(xiàn)優(yōu)化心臟前負荷、維持有效血容量、保障微循環(huán)灌注和氧供、避免組織水腫、降低并發(fā)癥發(fā)生率、減少住院天數(shù)的目的。對于羊水栓塞的患者，防治心力衰竭也是非常重要的。圍術(shù)期應(yīng)進行嚴密監(jiān)護，包括血壓、呼吸、心率、血氧飽和度、心電圖、CVP、心輸出量、動脈血氣等。此外，經(jīng)胸、經(jīng)食管超聲心動圖和肺動脈導管可以作為血流動力學監(jiān)測的有效手段。液體管理應(yīng)注意維持血流動力學穩(wěn)定。羊水栓塞初始階段主要是右心衰竭，心臟超聲檢查可提供有價值的信息。圍術(shù)期應(yīng)避免產(chǎn)婦缺氧、酸中毒和高碳酸血癥，這些因素會增加肺血管阻力導致右心衰竭加重。在循環(huán)支持治療時一定要注意限制液體入量，否則很容易引發(fā)左心衰、肺水腫，且肺水腫也是治療后期發(fā)生嚴重感染、膿毒血癥的誘因之一。對于羊水栓塞患者而言，多巴酚丁胺2.5~5.0μg·kg-1·min-1）和米力農(nóng)（0.25~0.75μg·kg-1·min-1）兼具強心、擴張肺動脈的作用，是治療的首選藥物，針對低血壓可使用去甲腎上腺素（0.05~3.30μg·kg-1·min-1）或血管加壓素等藥物維持血壓。容量治療的同時，部分患者需要給予α1激動劑以維持適當?shù)难軓埩Γ_到維持血壓和器官灌注的目的，并且在GDFT基礎(chǔ)上限制性液體管理，改善患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸。臨床常用的α1激動劑有甲氧明、去氧腎上腺素、麻黃堿、多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等，其中甲氧明和去氧腎上腺素僅作用于α1受體；多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)）兼具強心和擴張肺動脈的作用，是治療羊水栓塞的首選藥物。去氧腎上腺素是單純的α受體激動劑，僅對α受體作用；去甲腎上腺素是α、β受體激動劑，同時對α和β受體作用。而內(nèi)臟往往是單純的α受體，門靜脈和下腔靜脈同時存在α和β受體，當給予去甲腎上腺素時，α受體收縮血管，β受體有輕微舒張血管作用，由此可產(chǎn)生血管內(nèi)壓力差，將內(nèi)臟的血液更好地泵入體循環(huán)中。因此，對于嚴重休克的患者，去甲腎上腺素的效果要優(yōu)于去氧腎上腺素。4）防治DICDIC發(fā)生率在羊水栓塞患者中高達83%以上，且可為羊水栓塞的首發(fā)表現(xiàn)，具體為胎兒娩出后無原因的、即刻大量產(chǎn)后出血，且為不凝血，以及全身皮膚黏膜出血、血尿、消化道出血、手術(shù)切口及靜脈穿刺點出血等表現(xiàn)。凝血功能障礙是羊水栓塞的特征性表現(xiàn)，有重要診斷價值。至少有2個病例報道發(fā)現(xiàn)患者羊水栓塞發(fā)病時通過超聲心動圖觀察到右心室出現(xiàn)團塊和在觀察過程中團塊消失。在高凝期，臨床經(jīng)常出現(xiàn)采集至試管的血液凝固或溶血而無法檢測。凝血功能異常的實驗室檢測異常包括：①血小板<100x109/L或進行性下降；②凝血酶原時間>15s或超過對照組3s以上和部分凝血活酶時間延長；③纖維蛋白原<1.5g/L；④魚精蛋白副凝[3P]試驗陽性等。既往實踐中，很多學者認為，在羊水栓塞早期高凝狀態(tài)期應(yīng)進行積極抗凝治療，但目前這種理念爭議越來越大，由于羊水栓塞進展迅速，難以掌握何時是DIC的高凝階段，目前不建議常規(guī)使用肝素進行抗凝治療，除非有早期高凝狀態(tài)的依據(jù)。此外，在繼發(fā)纖溶期，推薦使用凝血因子。①纖維蛋白原（4~6g），注意及時、足量給藥；②抗纖溶藥物，如氨甲環(huán)酸、6-氨基己酸、止血芳酸；③補充凝血因子，如新鮮血漿、凝血因子復(fù)合物，有條件者可使用凝血因子Ⅶ（不宜過早使用，增加血栓風險）；④血小板；⑤有條件者使用床旁血栓彈力圖指導血液成分輸注。纖維蛋白原：纖維蛋白原是凝血級聯(lián)的最后組成部分，是血小板聚集的配體，因此是保證有效凝血和血小板功能的關(guān)鍵。多項研究顯示，在大量失血過程中，纖維蛋白原是第一個嚴重降低的凝血因子。產(chǎn)后大出血時，纖維蛋白原的濃度是唯一與嚴重出血進展獨立相關(guān)的凝血參數(shù)。纖維蛋白原每減少1g，出血風險增加2.63倍。氨甲環(huán)酸：氨甲環(huán)酸具有抗纖維蛋白溶解作用。氨甲環(huán)酸是一種合成賴氨酸類似物，是纖溶酶原競爭性抑制劑，建議大出血患者越早輸注氨甲環(huán)酸越好（<3小時），首次負荷劑量1g（>10分鐘），之后持續(xù)輸注1g（>8小時）。5）預(yù)防腎衰及多臟器衰竭羊水栓塞時受累器官除肺與心臟外，其次便是腎臟。因此，圍術(shù)期管理過程中應(yīng)留置導尿管，保持導尿管的通暢，觀察尿的排出量和性質(zhì)，及時反映情況，采取措施，防止腎功能衰竭。羊水栓塞孕產(chǎn)婦的全身器官均可受損，除心、肺功能衰竭及凝血功能障礙外，腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)是最常受損的器官和系統(tǒng)，存活的羊水栓塞孕產(chǎn)婦可出現(xiàn)腎功能衰竭和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損等表現(xiàn)。由于被累及的器官和系統(tǒng)不同，羊水栓塞的臨床表現(xiàn)具有多樣性和復(fù)雜性。在緊急或者危重情況下，糖皮質(zhì)激素往往作為首選治療藥物。糖皮質(zhì)激素具有多種藥理作用，主要包括抗炎、抗病毒、抗休克、抗過敏及免疫抑制等，并且其對多種免疫炎癥反應(yīng)、病態(tài)性免疫反應(yīng)均可起到抑制作用。但目前糖皮質(zhì)激素用于羊水栓塞的治療存在爭議?；谂R床實踐的經(jīng)驗，盡早使用大劑量糖皮質(zhì)激素，應(yīng)作為有益的嘗試。①氫化可的松500~1000mg/d，靜脈滴注；②甲潑尼龍80~160mg/d，靜脈滴注；③地塞米松20mg，靜脈推注，然后再予20mg靜脈滴注。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定對于羊水栓塞患者預(yù)后也是非常重要的。血乳酸是反映組織缺氧和細胞氧利用障礙的敏感指標，動態(tài)監(jiān)測血乳酸水平不僅可以排除一過性的血乳酸增高，還可判定液體復(fù)蘇療效及組織缺氧改美情況。此外，乳酸升高和堿剩余負值增大是評估出血情況的敏感指標。建議此類患者維持pH>7.2，堿