2022腫瘤熱療(hyperthermia)的適應(yīng)癥及注意事項(全文)

2022腫瘤熱療(hyperthermia)的適應(yīng)癥及注意事項(全文)腫瘤熱療(hyperthermia)是指應(yīng)用不同的物理因子(射頻、微波、超聲和激光等)提高腫瘤組織和(或)全身的溫度，利用高溫殺傷及其繼發(fā)效應(yīng)治療腫瘤的一種手段。熱療是繼手術(shù)、放療、化療及生物治療之后的第5種腫瘤治療手段，亦是重要的腫瘤輔助治療方法之一，臨床應(yīng)用無毒、安全，被稱為綠色治療。近年來，對熱療相關(guān)理論和實踐的深入認(rèn)識促進了熱療臨床研究的開展，截至2019年，全球共有218項熱療臨床試驗在開展，由中國學(xué)者牽頭的臨床試驗多達34項，其中Ⅱ~Ⅲ期臨床研究26項。這些研究為腫瘤熱療的發(fā)展提供寶貴的經(jīng)驗，也不斷完善熱療的相關(guān)理論知識，包括與化療、放療、免疫及其他生物治療間的相互作用。在當(dāng)代醫(yī)療大背景下，本共識在《中國腫瘤熱療臨床應(yīng)用指南(2017.V1.1)》的基礎(chǔ)上，對熱療相關(guān)臨床應(yīng)用進行證據(jù)整理和專家推薦。淺部熱療1.1適應(yīng)證1.1.1淺表腫瘤全身各部位的皮膚癌，包括鱗狀細胞癌、腺癌和黑色素瘤等。全身各淺表淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移癌，如頸部、鎖骨上區(qū)、腋窩和腹股溝等。淺表器官及肢體的惡性腫瘤：a)頭頸部較表淺的原發(fā)腫瘤，如唇癌、牙齦癌、頰黏膜癌以及面部、頭皮和耳廓的癌；b)外陰癌和肛門癌；c)四肢的腫瘤，如軟組織肉瘤和骨肉瘤；d)乳腺癌。位于體表的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的腫瘤。1.1.2腔道腫瘤鼻咽癌、食管癌、子宮頸癌和直腸癌等。1.2禁忌證加溫區(qū)有明顯的熱積聚效應(yīng)的金屬物。惡病質(zhì)。嚴(yán)重全身感染。腔道腫瘤有大而深的潰瘍，管腔扭曲成角、管壁有形成瘺或出血傾向者。治療區(qū)域熱感知、感覺障礙者(如：有假體植入)。攜帶心臟起搏器者。精神疾病患者、孕婦和無自主表達能力的患者。1.3操作程序與方法了解病情、病變部位大小、有無熱療禁忌和是否接受過或正在接受何種治療。向患者交代治療目的、方法、治療注意事項及易出現(xiàn)的并發(fā)癥，治療前需簽署知情同意書。協(xié)助患者取舒適體位，讓其精神放松勿緊張。一般采用無損測溫；如計劃進行有損測溫，應(yīng)常規(guī)行局部消毒，將無菌測溫套管刺入欲測溫部位，拔出針芯將測溫針置入套管內(nèi)固定好，再拔出套管。若采用體外加溫，如微波加熱需將輻射器對準(zhǔn)需治療部位，并盡量平行于該部位，測溫線需放置在治療區(qū)域中心；如射頻加熱則需將極板與治療部位之間用氈墊和水袋耦合。瘤內(nèi)治療溫度原則上要>39.5℃，皮膚表面溫度<43℃，欲提高瘤內(nèi)溫度，表皮應(yīng)加水冷或風(fēng)冷，以減少皮膚燙傷。單獨熱療時，每次有效治療溫度時間為30~60min，若治療需要，可適當(dāng)延長至90min。相鄰2次傳統(tǒng)高溫(43~45℃)熱療之間要求間隔72h。如合并其他抗腫瘤治療，可酌情調(diào)整溫度(＜41℃)與頻次，但2次熱療間隔應(yīng)≥24h。同步放療時，熱療應(yīng)在放療前、后2h內(nèi)進行，伴隨整個放療過程。熱療與化療配合時，可在化療前、后或同時進行，化療藥物可用鉑類、氟尿嘧啶類、紫杉類、喜樹堿類、蒽環(huán)類和烷化劑等，劑量一般等于或少于常規(guī)化療用量，可用單藥，也可聯(lián)合用藥；熱療配合抗血管生成、靶向治療和免疫治療時，可在相應(yīng)治療前、后或同時進行。加溫時測溫元件置于皮膚表面的方法比較簡單，但只能代表患者表面溫度，有損測溫較準(zhǔn)確，但會對患者帶來創(chuàng)傷，無論何種方式，均需定期進行測溫元件的溫度校準(zhǔn)。子宮頸癌、直腸癌、食管癌和鼻咽癌等腔內(nèi)熱療時必須應(yīng)用插入式專用微波輻射器，并可借助超聲、CT和MRI等影像設(shè)備輔助定位。1.4注意事項做好設(shè)備的質(zhì)控工作，設(shè)備驗收時需要進行體模實驗進行驗證，記錄輻射器在不同功率和頻率下透熱深度、熱場均勻性和熱場分布圖等，并定期進行測溫元件的溫度校準(zhǔn)，溫度誤差必須控制在±0.2℃范圍內(nèi)。注意測試患者皮膚熱感知能力，避免過熱引起燙傷。如有瘢痕，因其吸熱性強，要注意重點監(jiān)測該區(qū)域的溫度，避免損傷。如加溫過程中患者有刺痛感，為防止皮膚燙傷，應(yīng)立即停止熱療。熱療后如發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅和出現(xiàn)水泡等燙傷問題，參照燙傷處理原則盡快進行對癥處理。深部熱療2.1適應(yīng)證適用于除顱內(nèi)腫瘤以外的全身各部位腫瘤：(1)頭頸部腫瘤，較大較深的復(fù)發(fā)或難治性癌或各種軟組織肉瘤；(2)胸部腫瘤，如食管癌、肺癌、縱隔腫瘤、胸膜腫瘤、心包腫瘤以及癌性胸腔積液等；(3)腹部腫瘤，如肝癌、胰腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、膽囊癌、腹膜后腫瘤和癌性腹腔積液等；(4)盆腔腫瘤，如膀胱癌、前列腺癌、直腸癌、子宮頸癌和卵巢癌等；(5)其他部位腫瘤，惡性淋巴瘤、骨與軟組織腫瘤和惡性黑色素瘤等；(6)骨轉(zhuǎn)移瘤。2.2禁忌證2.2.1絕對禁忌孕婦和無自主表達能力的患者；有器質(zhì)性中樞神經(jīng)疾病、惡病質(zhì)、水電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂、嚴(yán)重心肺功能不全者；嚴(yán)重感染不能耐受加溫治療者；體內(nèi)有熱積聚金屬置入物和起搏器者；傳染性疾病如活動期梅毒和活動性結(jié)核等；精神疾病患者；身體感知障礙者；出血傾向者。2.2.2相對禁忌伴有神經(jīng)癥狀的腦轉(zhuǎn)移者；冠心??；腹部皮下脂肪過厚者；加溫治療部位皮膚有感染和潰爛者;婦女經(jīng)期。2.3操作程序與方法深部熱療可選用射頻、微波或超聲等深部熱療設(shè)備。向患者交代治療目的、方法、治療注意事項及易出現(xiàn)的并發(fā)癥，治療前必須簽署知情同意書。協(xié)助患者取舒適并便于治療的體位，讓其精神放松勿緊張。熱療前必須通過CT或MRI等了解腫瘤部位和范圍，以利于加溫區(qū)域定位。根據(jù)設(shè)備不同，應(yīng)采用以下不同的程序和不同的方法。電容式射頻熱療時，在極板與患者之間用氈墊和水袋耦合好，極板與患者夾緊，盡力減少空間間隙，防止空氣形成熱點，必要時加用小型水囊填塞空隙，治療期間全程注意匹配調(diào)整，以滿足皮膚表面溫度相對較低、深部腫瘤溫度高的治療目的。美國環(huán)形陣列式熱療時，先根據(jù)患者CT或MRI獲取患者體寬、體厚及腫瘤位置等數(shù)據(jù)，然后將數(shù)據(jù)導(dǎo)入計劃系統(tǒng)通過調(diào)節(jié)頻率、振幅和相位生成適形性的熱場圖，在精確計劃基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)功率，使腫瘤受到較高熱殺傷。高能超聲聚焦熱療時，患者治療體位根據(jù)需要進行選擇，如仰臥位、俯臥位和坐位等，根據(jù)治療要求對患者進行消毒并鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜，酌情插尿管，治療靶區(qū)需要根據(jù)影像學(xué)進行定位，目前常用的影像設(shè)備有超聲和MRI。采用超聲定位者，需利用儀器內(nèi)置探頭完成對治療區(qū)域的再次定位，設(shè)置好頻率和功率，根據(jù)靶區(qū)瘤體大小選取適宜的治療劑量。當(dāng)靶區(qū)灰度出現(xiàn)明顯變化后，結(jié)束治療。大功率微波深部熱療時，目前多通過聚束形式進行深部熱療。深部熱療時，需保證每次有效治療溫度時間維持45~60min，如治療需要，可適當(dāng)延長至90min。相鄰2次傳統(tǒng)高溫(瘤內(nèi)43~45℃)熱療之間要求間隔72h。如合并其他抗腫瘤治療，可酌情調(diào)整溫度(亞高溫＜41℃)與頻次，但2次熱療間隔應(yīng)≥24h。治療中需采用實時測溫的方式進行溫度監(jiān)測，含體表測溫和深部測溫。胸部加溫時建議應(yīng)用食管內(nèi)傳感測溫器，瘤內(nèi)測溫最佳，腹盆部加溫至少應(yīng)用直腸內(nèi)傳感器測溫。有條件時行瘤內(nèi)測溫，最好多點測溫。另外，可設(shè)傳感器測量口腔或腋下溫度，以對全身溫度進行監(jiān)測。治療中腫瘤周圍正常組織溫度不能＞43℃(頸部熱療時，外耳道溫度≤41℃)。治療中應(yīng)監(jiān)測血壓和心率的變化?；颊咴跓岑熤谐霈F(xiàn)全身溫度過高、心率過快、出汗過多、血壓異常升高或皮膚劇烈疼痛時必須立即中止治療，采取措施緩解后可根據(jù)情況選擇繼續(xù)治療，必要時停止治療。治療前、后各測量1次血壓和心率。治療記錄應(yīng)包括：輻射器大小、患者治療體位和水袋結(jié)構(gòu)情況；使用功率、能量、各測溫點的數(shù)據(jù)、溫度曲線及溫度參數(shù)；患者心率、血壓、加溫部位的熱感覺、疼痛感覺、是否出現(xiàn)皮膚燒傷和是否出現(xiàn)皮膚硬結(jié)等情況。2.4注意事項設(shè)備使用前應(yīng)了解其性能和有效透熱度、輻射器尺寸和加溫的有效范圍以及熱場是否均勻。深部熱療原則上不單獨作為一種根治手段，必須結(jié)合放療、化療或其他治療手段，以進一步提高腫瘤治療的療效。熱療反應(yīng)、并發(fā)癥和后遺癥：a)熱療中或熱療后出現(xiàn)全身溫度過高、心率過快、血壓異常、出汗過多而虛脫的全身反應(yīng)，要及時處理；b)皮膚燒傷，多數(shù)表現(xiàn)為皮膚急性的輕度燙傷，如紅腫以及水泡，按照燒傷處理原則給予及時對癥處理；c)皮下疼痛和硬結(jié)，是由于皮下脂肪過熱引起，發(fā)生率約10%，皮下脂肪厚度＞2cm時發(fā)生率增加，應(yīng)向患者事先說明，治療以對癥處理為主。全身熱療全身熱療是指利用紅外線、微波和射頻等物理因子通過對全身或局部加溫致使全身溫度升高達到全身熱治療效果的一種治療手段。3.1適應(yīng)證臨床確診的惡性腫瘤，患者能耐受并愿意接受全身熱療。配合放療和化療等其他抗腫瘤綜合治療。腫瘤術(shù)后的預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移治療。其他治療后復(fù)發(fā)或化療耐藥的治療。晚期全身廣泛轉(zhuǎn)移的姑息治療。3.2禁忌證新近腦血管病變，或伴有可引發(fā)腦水腫、顱內(nèi)高壓的疾病或因素。嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病或心律失常、心臟儲備功能明顯下降(心臟功能在Ⅱ級以下)。未控制的高血壓[血壓＞160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)]。嚴(yán)重的呼吸功能障礙(肺功能＜正常的60%)肝功能或肝臟儲備功能明顯降低，活動性肝病。嚴(yán)重的腎實質(zhì)或腎血管病變、腎功能不全。存在未經(jīng)控制的感染灶或潛在感染灶，以及有敗血癥傾向。未獲糾正的中~重度貧血。有明顯出血傾向或彌散性血管內(nèi)凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)傾向，單獨熱療時血小板＜50×109/L，合并化療時血小板＜80×109/L，婦女經(jīng)期。全身衰竭。無自主表達能力患者。3.3臨床觀察指標(biāo)觀察治療前、后血常規(guī)、尿常規(guī)、生化指標(biāo)、心肺功能、腫瘤標(biāo)志物及免疫功能等變化。觀察實體瘤的變化以及患者的疼痛情況、一般狀況和不良反應(yīng)發(fā)生的情況。3.4治療前準(zhǔn)備常規(guī)檢查：a)三大常規(guī)；b)生化全項；c)腫瘤標(biāo)志物；d)心電圖和超聲心動圖；e)胸片或胸部CT、腹部或盆腔MRI。根據(jù)患者身體實際情況參考選擇如下檢查項目：心肌酶譜、免疫功能、血氣分析和肺功能等。熱療工作人員的準(zhǔn)備工作：a)患者臨床資料的總結(jié)和評估；b)患方知情同意。護理及相關(guān)準(zhǔn)備工作：a)治療前充分的休息和營養(yǎng)+心理護理；b)治療前根據(jù)需要適當(dāng)補充能量合劑、氨基酸、脂肪和維生素類；c)治療前建立靜脈通路；d)治療前晚酌情給予小劑量鎮(zhèn)靜藥物；e)出汗較多時應(yīng)補充水和電解質(zhì)，保持水、電解質(zhì)平衡，防止虛脫發(fā)生。全身熱療設(shè)備調(diào)試檢測：按照熱療設(shè)備使用說明書以及操作規(guī)范，檢查調(diào)試設(shè)備。3.5治療規(guī)范3.5.1加熱前準(zhǔn)備確認(rèn)可以進行全身熱療后，將患者送入熱療室。接受紅外艙治療的患者入艙后，固定背部傳感器(肩角下角線與脊椎交點)、患者仰臥于治療床上；接受高能微波全身熱療治療者，需注意保護晶體及睪丸。布設(shè)體外、直腸溫度傳感器。監(jiān)測生命體征和血氧飽和度，必要時吸氧。全麻情況下，為防止褥瘡發(fā)生，患者枕部、骶尾部及足跟部需加墊棉墊，使足跟部懸空；實施導(dǎo)尿，并留置導(dǎo)尿；固定四肢；患者眼瞼內(nèi)涂紅霉素眼膏，并戴眼罩，敷涼毛巾。實施深度鎮(zhèn)靜的目的在于減輕機體的過度應(yīng)激反應(yīng)，深度鎮(zhèn)靜以患者維持睡眠狀態(tài)，對言語刺激有反應(yīng)，深反應(yīng)減弱或消失，呼吸、心率、血壓及尿量正常，對外界言語刺激有反應(yīng)為基準(zhǔn)，調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量。3.5.2治療中監(jiān)測體溫監(jiān)測：a)體表溫度監(jiān)測要求體表溫度監(jiān)測點應(yīng)均勻分布在體表各區(qū)域；b)體表溫度監(jiān)測點應(yīng)≥5個；c)必須實時、不間斷觀察各體表觀測點的溫度；d)體表各點溫度均需≤41.5℃。體內(nèi)溫度監(jiān)測：a)要求體內(nèi)溫度監(jiān)測點≥1個；b)體內(nèi)監(jiān)測點位于直腸(代表腹腔溫度)；c)控制體內(nèi)監(jiān)測點溫度≤41.5℃。紅外線或微波體表加熱時，人體皮膚溫度首先升高，實時觀察各體表觀測點的溫度，控制設(shè)備使其均勻升高，要求≤41.5℃。體內(nèi)溫度觀測點位于直腸，以該點溫度代表腹腔溫度/體核溫度，加熱過程中直腸溫度持續(xù)上升，一般升溫速度為每5分鐘內(nèi)0.2℃。如果低于該速度，提示升溫較慢，應(yīng)分析升溫慢的原因。人體體溫達到38.5℃以上時，由于機體體溫調(diào)節(jié)的作用，往往會出現(xiàn)排汗增加，影響升溫，此時可以靜脈注射東莨菪堿0.3mg抑制排汗。當(dāng)直腸溫度達到40.0℃時停止高功率加熱，維持一定時間，控制直腸溫度≤41.5℃。人體監(jiān)測點溫度39.0~41.5℃，維持60min。體液監(jiān)測：隨著體溫的變化，人體內(nèi)環(huán)境處于應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)隨時記錄補液量和尿量，根據(jù)心率和血壓估測血容量情況，進行補液調(diào)節(jié)。熱劑量監(jiān)測：全身熱療設(shè)備的軟件，需有累積熱劑量功能，為了便于比較，建議該劑量定義為等效熱劑量(equivalentthermaldose，ETD)41.8℃，單位為min。累計熱劑量(ETD41.8℃)應(yīng)該＞60min。3.6治療中輔助治療措施參考《中國腫瘤熱療臨床應(yīng)用指南(2017.Ⅴ1.1)》。體腔灌注熱療4.1胸腔熱循環(huán)灌注4.1.1適應(yīng)證晚期惡性腫瘤伴發(fā)的胸腔積液；胸膜有彌漫性癌性結(jié)節(jié)的惡性胸腔積液。4.1.2禁忌證重度心肺功能損傷患者；急性感染患者；伴有發(fā)熱，體溫＞38℃患者；有出凝血功能障礙者；精神病患者等。4.1.3灌注容量及藥物的選擇采用循環(huán)機治療時，灌注的循環(huán)溶液一般為1000~1500mL，胸腔內(nèi)留液一般是500mL左右，因患者個體差異可有增減；采用外輻射加熱治療時，胸腔內(nèi)灌注液容量100~200mL。溶劑常為生理鹽水、林格氏液、葡萄糖液或蒸餾水(慎用)。藥物選擇根據(jù)以下幾點：a)藥物必須能通過其自身或其代謝產(chǎn)物殺死腫瘤細胞；b)藥物必須有低的胸腔通透性；c)藥物必須能很快從血漿中清除；d)藥物必須有較強的穿透腫瘤組織的能力；e)通過加熱易增加敏感性、滲透性的藥物。具體藥物的選擇為順鉑、卡鉑、奈達鉑、培美曲塞、博來霉素、絲裂霉素、恩度以及復(fù)方苦參等。用藥原則：a)既可選擇單一給藥，也可聯(lián)合序貫給藥；b)化療藥物的劑量目前暫未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，原則上以靜脈用量為標(biāo)準(zhǔn)。若聯(lián)合靜脈應(yīng)用，則劑量酌減。4.1.4灌注流程置管：患者取坐立位，常規(guī)探查患側(cè)胸腔積液情況，首先定位于患側(cè)腋后線體表，常規(guī)消毒、鋪巾和利多卡因局部麻醉后，在超聲引導(dǎo)下用穿刺針穿入患側(cè)胸腔積液內(nèi)，可見液體流出，沿穿刺針放入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲用擴張管擴張后放入單腔帶側(cè)孔中心靜脈導(dǎo)管，拔導(dǎo)絲，固定中心靜脈導(dǎo)管，術(shù)畢可引流出淡黃色液體；然后定位于患側(cè)肩胛線體表(選擇前一穿刺點上一肋間或下一肋間)、在超聲引導(dǎo)下用穿刺針穿入右側(cè)胸腔積液內(nèi)，可見液體流出，沿穿刺針放入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲用擴張管擴張后放入單腔帶側(cè)孔中心靜脈導(dǎo)管，拔導(dǎo)絲，固定中心靜脈導(dǎo)管，術(shù)畢可引流出淡黃色液體，術(shù)畢觀察無明顯活動性出血征象。循環(huán)灌注，分為熱灌注沖洗和熱灌注循環(huán)化療2個步驟。熱灌注沖洗：連接各管路，循環(huán)藥液袋內(nèi)輸入預(yù)沖液1500~2500mL,排盡袋內(nèi)空氣，插各測溫傳感線，加熱預(yù)沖液至43~45℃。一側(cè)引流管連接入體閥，一側(cè)引流管連接一次性引流袋，開始沖洗胸腔，入體端泵速50~70mL/min，溫度43℃左右[22](≤45℃)、一邊沖洗一邊開放引流，將循環(huán)藥液袋內(nèi)預(yù)沖液全部沖洗完后，盡量引流盡胸腔內(nèi)液體，引流出的一次性引流袋內(nèi)液體全部丟棄(此過程不產(chǎn)生循環(huán)，只是單純的一端進液一端引流沖洗過程)。熱灌注循環(huán)化療：循環(huán)藥液袋內(nèi)輸入0.9%氯化鈉溶液約300~1000mL+化療藥物，將藥液加熱至43~45℃，一側(cè)引流管接入體閥，另一側(cè)接出體閥，開始循環(huán)熱灌注化療，入體端泵速50~70mL/min，溫度43℃左右(≤45℃)、使藥物與胸膜充分、均勻、持續(xù)地接觸，再回流到加熱的循環(huán)藥液袋，形成完全密閉的循環(huán)治療系統(tǒng)，維持有效的循環(huán)約60min后將循環(huán)的藥液全部保留在胸腔內(nèi)。4.1.5常見不良反應(yīng)及并發(fā)癥惡心、嘔吐和食欲減退等胃腸道反應(yīng)以及骨髓抑制、胸痛和發(fā)熱等；部分患者出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫和氣胸。4.1.6注意事項注意治療過程中每隔15min協(xié)助患者變換體位1次，連續(xù)監(jiān)測患者體溫、心率、心電圖、呼吸、血壓和血氧飽和度等指標(biāo)的變化，并維持各項生命體征在正常范圍。灌注輸入速度應(yīng)控制在100mL/min以內(nèi)，防止誘發(fā)急性肺水腫。向患者交代治療目的、方法、治療注意事項及易出現(xiàn)的并發(fā)癥，治療前必須簽署知情同意書。4.2腹腔熱循環(huán)灌注4.2.1適應(yīng)證晚期腹盆腔腫瘤，術(shù)前或姑息治療。腹盆腔惡性腫瘤手術(shù)發(fā)現(xiàn)沖洗液癌細胞為陽性者。腹盆腔惡性腫瘤術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及全層或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或廣泛器官、腸系膜及大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除非R0者。癌性腹膜炎、腹腔積液。4.2.2禁忌證惡病質(zhì)，伴有發(fā)熱，體溫升高，伴有明顯感染者。有出凝血功能障礙者，嚴(yán)重的心肺功能障礙者。各種原因引起的腹腔嚴(yán)重粘連導(dǎo)致穿刺入腸管的危險性增加。吻合口存在水腫、缺血和張力等愈合不良因素者。生命體征不穩(wěn)定的患者。4.2.3治療模式灌注容量，包括循環(huán)模式灌注容量和閉合式外加熱灌注容量。循環(huán)模式灌注容量：灌注容量目標(biāo)是盡可能地使整個腹腔臟器表面都有一定濃度藥液覆蓋，使藥液在腹腔內(nèi)均勻分布。在實際操作過程當(dāng)中，由于患者個體差異及內(nèi)、外科管路差異性，導(dǎo)致實際腹腔灌注量差異也很大，內(nèi)科模式為1500~2500mL，外科模式為3000~5000mL[27]。腹腔內(nèi)藥液覆蓋情況可以借助于B型超聲進行觀察。閉合式外加熱灌注容量：灌注容量目標(biāo)是盡可能地使整個腹腔臟器表面都有一定濃度藥液覆蓋，使藥液在腹腔內(nèi)均勻分布。在實際操作過程當(dāng)中，由于患者個體差異及腹腔積液量不同，灌注的液體量根據(jù)具體情況為1000~2500mL。溶劑常為生理鹽水、林格氏液、葡萄糖液或蒸餾水(慎用)。藥物選擇根據(jù)以下幾點：a)藥物必須能通過自身或其代謝產(chǎn)物殺死腫瘤細胞；b)藥物必須有低的腹腔通透性；c)藥物必須能很快從血漿中清除；d)藥物必須有較強的穿透腫瘤組織的能力；e)通過加熱易增加敏感性、滲透性的藥物。具體藥物的選擇：a)胃癌選擇紫杉醇、泰素帝、奧沙利鉑、順鉑和表柔比星；b)結(jié)直腸癌選擇順鉑、絲裂霉素和奧沙利鉑；c)婦科腫瘤選擇紫杉醇、多烯紫杉醇、卡鉑、順鉑、奧沙利鉑和表柔比星；d)腹膜假性黏液瘤選擇奧沙利鉑、卡鉑、順鉑、絲裂霉素和表柔比星；e)肝膽胰腺癌選擇紫杉醇、多烯紫杉醇、奧沙利鉑、卡鉑、順鉑、絲裂霉素、表柔比星和吉西他濱。用藥原則：a)既可選擇單一給藥，也可聯(lián)合序貫給藥；b)化療藥物的劑量目前暫未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，原則上以靜脈用量為標(biāo)準(zhǔn)。若聯(lián)合靜脈應(yīng)用，則劑量酌減。使用鉑類化療藥物時，按照藥物說明書進行水化。使用紫杉醇藥物時，按照說明書進行抗過敏等治療，對腹膜通透性不高的藥物，可適當(dāng)提高劑量，以增加局部藥物的濃度，提高腫瘤細胞減滅效果。4.2.4灌注流程(1)循環(huán)式灌注流程腹腔無積液者：B超定位避開黏連的腸管和腫瘤，確定穿刺點。常規(guī)穿刺建立入體通道，連接輸液器灌入500mL溫?zé)猁}水，確保穿刺針在腔內(nèi)流速無阻力，連接循環(huán)機管道，設(shè)定儀器的工作溫度45.0~45.5℃，單向灌注熱鹽水，腹腔一般2500~3000mL，以微感腹脹滿為宜，再穿刺置輸出端針，連接循環(huán)機管道，開始加熱循環(huán)治療。循環(huán)中調(diào)節(jié)入體溫度在42.0~45.0℃，出體溫度一般在39.0~41.5℃，流速150~200mL/min，持續(xù)恒溫循環(huán)50~60min。根據(jù)出體溫度調(diào)整流速，最后排出部分液體，腹腔留液≥1500mL。注入化療藥物(循環(huán)中或循環(huán)后分次給)前，常規(guī)注入地塞米松10mg、呋塞米20mg。為避免溫度＞39℃對大腦損傷，頭部常規(guī)敷冷/涼毛巾或戴冰帽。腹腔有積液者：根據(jù)積液量和性質(zhì)不同區(qū)別處理。若積液為流動性，建議先排出積液(方法可參照胸腔積液處理要求)；若積液流動性差，先單向同步熱灌洗，邊灌邊放，用熱鹽水置換大部分惡性積液，稀釋積液，保證循環(huán)治療的順暢和療效的提高；若是膠凍樣積液自穿刺針排出困難，可置較粗的帶側(cè)孔的導(dǎo)管先單向灌洗后再循環(huán)化療，或者有外科循環(huán)灌注設(shè)備的行外科術(shù)中或術(shù)后管路模式。如果患者一般狀況較差，可直接利用腹腔積液循環(huán)治療；若腹腔有較大包裹性積液，只要包裹腔有200~500mL液體仍可進行腔內(nèi)循環(huán)治療。閉合外加熱灌注流程將需要注入腹腔內(nèi)的液體在體外先期進行加熱，液體溫度加熱到43~45℃。將藥物分別溶入加熱液體后，采用加壓模式快速將熱液注入腹腔內(nèi)，注入液體的原則：先快速注入未加化療藥物液體，在確保液體無外滲和管道通暢后，再快速注入化療藥物，最后保留未加化療藥物的液體進行沖管。治療時間及治療頻次：有效治療溫度時間60~90min/次。頻次根據(jù)疾病種類和治療目的選擇。根治術(shù)后預(yù)防性治療1~3次；姑息性術(shù)后、減瘤術(shù)后、惡性腹腔積液3~5次。根據(jù)化療方案、熱耐受的要求及住院時間的限制，熱循環(huán)治療2次間隔以1~3d為宜、連作2~3次為1個周期?；熕幬飸?yīng)足量，可以多周期治療。腫瘤標(biāo)志物轉(zhuǎn)陰率血清常常比積液早，建議在積液很快消失、血清標(biāo)志物剛轉(zhuǎn)陰時，繼續(xù)鞏固1~2個周期，以確保治療的有效性。對循環(huán)灌注失敗的預(yù)防性措施：如果在熱循環(huán)灌注過程中出現(xiàn)循環(huán)不暢導(dǎo)致出體溫度<39℃，建議在藥物完全灌注入體腔內(nèi)后常規(guī)采用深部熱療繼續(xù)加熱>30min，以彌補體腔內(nèi)藥液溫度不足，確保熱療的有效性。4.2.5常見不良反應(yīng)及并發(fā)癥灌注治療中或治療后可能會出現(xiàn)低熱、惡心嘔吐或腹脹、腹痛等不適，可予退熱、止吐、解痙和止痛等對癥處理后較易緩解。溫?zé)崤c化療藥物聯(lián)合，可能產(chǎn)生相互疊加的不良反應(yīng)，如骨髓抑制或胃腸道反應(yīng)、急性腎功能衰竭、化學(xué)性腹膜炎等，應(yīng)密切觀察或監(jiān)測病情變化。個別患者會出現(xiàn)胃排空障礙和腸麻痹等并發(fā)癥，但這些并發(fā)癥多與患者本身的疾病因素或手術(shù)有關(guān)，經(jīng)對癥處理后多可恢復(fù)正常。4.2.6注意事項術(shù)前建立靜脈通道。術(shù)中隨時觀察患者各種癥狀和體征，如有異常及時處理，必要時給予心電監(jiān)護和吸氧。同時記錄好腹腔引流液的性狀、顏色和量等。術(shù)后密切觀察穿刺部位情況，有無紅腫、滲液和堵塞等。定期進行管道護理，及時封閉腹腔留置引流管，并妥善固定。詢問患者有無惡心和嘔吐等不良反應(yīng)，并遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確采集患者各類標(biāo)本，為診療收集資料。經(jīng)體外加熱的灌注液循環(huán)灌注于腹腔時，注意觀察熱療機運作是否正常，期間應(yīng)作好患者的心理護理及基礎(chǔ)護理。向患者交代治療目的、方法、治療注意事項及易出現(xiàn)的并發(fā)癥，治療前必須簽署知情同意書。4.3膀胱熱循環(huán)灌注4.3.1適應(yīng)證適用于