商業(yè)健康保險培訓課件

健康保險主要內容

?健康保險概述

?醫(yī)療保險

?疾病保險

?失能收入保險

?護理保險

?個人健康保險的常規(guī)條款健康保險主要內容第一節(jié)健康保險的概述定義：對因健康原因（疾病、意外傷害等）引起的費用支出或收入損失提供補償或給付的保險。

分類：1.按保障內容分，健康保險可分為：

醫(yī)療保險、疾?。ㄖ卮蠹膊‰U）保險、失能收入損失保險、護理保險2.按投保方式分，健康保險可分為：個人健康保險和團體健康保險--較大團體的成員投保時通常不需要提供可保證明。--其他條件相同的情況下，團體健康險費率要低于個人健康險，原因是營銷成本和管理成本降低了。第一節(jié)健康保險的概述定義：對因健康原因3.按保險期限分，健康保險可分為：§長期健康保險：期間超過一年或者不超過一年但含有保證續(xù)保條款§短期健康保險：期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款

---長期健康保險如5年、10年，短期健康保險一定不含有保證續(xù)保條款，否則是長期健康保險）---保證續(xù)保條款：在前一保險期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。4.從政策屬性看，健康保險可分為：§社會醫(yī)療保險（政府社保機構開辦）§補充醫(yī)療保險（保險公司開辦，政府給予稅收等政策支持）§商業(yè)健康保險（保險公司開辦）---我們只討論保險公司開辦的商業(yè)健康保險。3.按保險期限分，健康保險可分為：例：

關于短期健康保險，下列描述正確的是（C）A:是保險期間為一年且含有保證續(xù)保條款的健康保險B:是保險期間為一年以下且含有保證續(xù)保條款的健康保險C:是保險期間為一年或一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險D:是保險期間為二年或二年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險張先生購買了某公司一款健康保險產品，保險期間為一年且合同中不含有保證續(xù)保條款，則從保險期限來看，該產品屬于（B）A:長期健康保險B：短期健康保險C:團體健康保險D:社會醫(yī)療保險例：第二節(jié)醫(yī)療保險的保險期限和責任期限1.含義：§以合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付條件§保障診療期間的醫(yī)療費用支出2.給付方式：§費用補償型（區(qū)分是否有公費醫(yī)療和社保）

（防止不當?shù)美?，在保額范圍內以損失為限，損失多少補償多少）§定額給付型：如按天給付或按次給付（一天或一次給付多少錢）

（金融理財師AFP課程分為補償型保險和給付型保險）第二節(jié)醫(yī)療保險的保險期限和責任期限1.含義：3.保險期限（決定賠不賠）§保險期限以外的任何事故，保險人不負任何責任（如果住院發(fā)生在醫(yī)療保險期間的連續(xù)住院，超出保險期限，但未超出責任期限的住院費也要負責，即連續(xù)住院入住時間在保險期限內，就要負責）4.責任期限（決定賠多少）§保險人對醫(yī)療費用負責的期間，常見的有90天、180天、360天

（如責任期限為90天的定額給付型醫(yī)療保險，每天定額給付100元，若住院80天，則保險人全賠，賠償8000元；若住院100天，超過責任期限90天，則保險人只賠90天，即賠付9000元。費用補償型同樣也只補償90天住院的費用損失，超出責任期限的10天住院費用損失不賠）3.保險期限（決定賠不賠）例：

郝小姐的醫(yī)療費用保險單的保險期限自2015年6月1日起至2016年5月31日結束，責任期限為90天。在2016年4月1日郝小姐患病住院接受治療，并于2016年7月10日出院，平均每日醫(yī)療費用為100元，假若其它條件都符合保險合同規(guī)定，則保險公司的賠付金額為（C）A:6000元B：6100元C:9000元D:10100元

解：先決定賠不賠，即確定是否發(fā)生在保險期間內；再確定賠多少，即是否超出責任期限。郝小姐4月1日住院，在保險期間內，要賠付。從4月1日到7月10日共計101天，超出責任期限90天，因此最高賠付9000元。（6月1日至7月10日不再保險期間，但未超過90天的，也要賠付)

答案：C例：

下列健康保險中，屬于補償性保險的是（B

）A:長久呵護住院定額給付醫(yī)療保險B:世紀泰康住院費用補償醫(yī)療保險C:康恒重大疾病保險D:康馨長期護理保險

第三節(jié)醫(yī)療費用分攤方式1.免賠額和比例給付

免賠額以下的不賠，超額部分按照約定的比例（通常80%）給予補償2.優(yōu)點§平均賠付降低，保費相應下降§免去大量小額理賠，節(jié)約理賠費用（理賠要現(xiàn)場勘驗）§為客戶提供了防損、減損的經濟激勵（小病不賠，盡可能不得小病，加強鍛煉）§投保人可根據(jù)各自狀況選擇免賠額的高低3.保單限額

一般保單有上限，超過上限不賠。----對保險人（承包公司、保險公司）有利

第三節(jié)醫(yī)療費用分攤方式1.免賠額和比例給付4.止損條款

對被保險人有利§規(guī)定限額，如5000元

免賠額+自付比例在限額內的由自己承擔，超過限額部分由保險人承擔。

規(guī)定限額是規(guī)定了被保險人自己最高承擔的額度，與保單限額概念不一樣

免賠額+自付部分＜規(guī)定限額------個人承擔免賠額+自付部分＞規(guī)定限額-------個人承擔規(guī)定限額部分，超過限額的由保險人承擔4.止損條款例：

在健康保險中，下列關于免賠額作用的敘述，錯誤的是（D)A:保險公司平均賠付降低，保費相應下降B:免去大量小額理賠，節(jié)約了有關理賠費用C:為投保人提供了防損、減損的經濟激勵D:高風險的人群一般傾向于選擇高免賠額的保險，以獲得較高的保障水平

下列關于醫(yī)療費用保險中醫(yī)療費用分攤方式的敘述，錯誤的是（D

）A:不通風險的投保人可以根據(jù)各自狀況選擇免賠額的高低，以滿足相應的保險需求B:保險人對于超過免賠額的部分，一般按照約定的比例給予賠償C:不論被保險人在保險期限內一次還是多次患病，保險人僅對保單限額內的醫(yī)療費用給予補償D:止損條款是指當保險公司的賠款達到規(guī)定數(shù)額后，保險公司就不再承擔賠償損失的責任例：

崔女士買了一份醫(yī)療保險，該保單日歷年度免賠額為500元，并包含了一個20%的比例分攤條款和5000元的止損條款。

假設崔女士在2015年發(fā)生保險責任范圍內的醫(yī)療費用為以下三種情況，問崔女士和保險人各自應承擔的醫(yī)療費用是多少？(1)400元（2）4000元（3）40000元

解:（1）400元小于免賠額，個人承擔。崔女士承擔400元，保險人承擔0元。

（2）4000元大于免賠額500元，超額部分＝4000－500＝3500元

崔女士承擔：500元（免賠額）＋(4000－500)×20%＝1200元

保險人承擔：（4000－500）×80%＝2800元（或者：4000－1200＝2800元）

（3）40000元大于免賠額500元，超額部分＝40000－500＝39500元

崔女士承擔：500＋39500×20%＝8400元，已經超出止損條款的規(guī)定限額5000元，所以min﹛500＋(40000-500)×20%,5000元﹜＝min﹛8400,5000﹜＝5000元

保險人承擔：40000-5000＝35000元（min意思是取其中最小值，即當按比例分攤個人承擔部分＞止損條款中的規(guī)定限額時，只最多承擔規(guī)定限額，其余由保險人來承擔）崔女士買了一份醫(yī)療保險，該保單日歷年度免賠額為500

張先生買了一份醫(yī)療保險，該保單日歷年度免賠額為1000元，并包含了一個20%（被保險人承擔）的比例分攤條款和5000元的止損條款，假設張先生在保險責任范圍內的醫(yī)療費用為10000元，那么張先生應承擔的醫(yī)療費用是（B）元A:2000元B:2800元C:3000元D:3200元

假設張先生在保險責任范圍內的醫(yī)療費用為36000元，那么保險公司應該承擔的醫(yī)療費用是（D）元A:5000元B:15000元C:2500元D:31000元解：（1）個人承擔:min﹛1000＋(10000－1000)×20%,5000﹜＝min﹛2800,5000﹜＝2800元

（2）個人承擔：min﹛1000＋(36000－1000)×20%,5000﹜＝min﹛8000,5000﹜＝5000元

那么保險公司承擔：36000元－5000元＝31000元

第四節(jié)醫(yī)療保險的主要類型1.基本醫(yī)療費用保險§住院醫(yī)療費用保險

約定每日的給付限額、免賠天數(shù)和最長給付天數(shù)（免賠額、保險限額、責任期限）

（最長給付天數(shù)可有效降低道德風險，防止長期住院或與醫(yī)院串通套取保費）§手術費用保險

可以單獨投保，可以作為附加險§門診醫(yī)療費用保險

主要包括檢查費、化驗費、醫(yī)藥費等

第四節(jié)醫(yī)療保險的主要類型2.高額醫(yī)療費用保險§補充大額醫(yī)療費用保險（對基本醫(yī)療費用保險的補充）

補償超過保障范圍和水平的醫(yī)療費用§綜合大額醫(yī)療費用保險

將基本醫(yī)療和補充大額醫(yī)療結合商業(yè)健康保險培訓課件例：

在醫(yī)療費用保險中，基本醫(yī)療費用保險不承保下列哪一項費用？（D

）A:住院醫(yī)療費用B:手術醫(yī)療費用C:門診醫(yī)療費用D:大額醫(yī)療費用

張先生購買了一份醫(yī)療費用保險單，其中包含有每日的給付限額、免賠天數(shù)和最長給付天數(shù)的約定，由此可以推斷張先生所投保的是（A

）A:住院醫(yī)療費用保險B:手術費用保險C:門診醫(yī)療費用保險D:特種疾病保險商業(yè)健康保險培訓課件第五節(jié)疾病保險的含義及類型分類1.含義§以約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險（給付型保險）§不考慮被保險人的實際醫(yī)療費用支出

（出現(xiàn)約定的疾病就給保險金，不管是否用來治療還是其它，保額多少給多少）2.除外責任§自殺或犯罪行為、故意欺騙行為§戰(zhàn)爭或軍事行動§意外傷害引起的疾病或手術§先天性疾病及其手術§凡保險責任條款中未載明的疾病§簽約時的既存疾病3.主要類型§重大疾病保險§特種疾病保險第五節(jié)疾病保險的含義及類型分類1.含義例：

疾病給付保險的給付條件是（A

）A:預定的疾病發(fā)生，按投保金額給付B:約定的疾病治療費用發(fā)生，按實際醫(yī)療費用支出給付C:約定的手術發(fā)生，按手術費用支出給付D:約定的住院發(fā)生，按住院日補貼金額給付

張軍投保了20萬元的重大疾病保險，保險期間內，由于突發(fā)心臟病入院治療。治療期間的各項費用如下：治療費5萬元、住院費2萬元、醫(yī)藥費用3萬元、護理費用1萬元。請問，保險公司應該給付張軍（D）A:0元B:10萬元C:11萬元D:20萬元

（約定疾病出現(xiàn)，即按保額給付，與發(fā)生多少費用無關）

下列不屬于疾病保險的免責條款是（D

）A:被保險人自殺B:簽約時的既存疾病C:先天性疾病D:惡性腫瘤例：第六節(jié)失能收入損失保險含義1.含義§以合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件§為收入減少或者中斷提供保障2.傷殘的定義§全殘①原本職業(yè)全殘：不能從事原來工作，但有可能從事其它工作②任意職業(yè)全殘：任何工作都不能從事§推定全殘

即使依然工作，但若其雙目失明、雙耳失聰、全啞或者失去任意兩肢，則被推定為全殘第六節(jié)失能收入損失保險含義1.含義第七節(jié)失能收入損失保險給付條款1.免責期§一般為30天到1年不等，最常見的是3個月§免責期越長，保費越低

（免責期內損失不賠。若免責期為3個月，3個月內恢復勞動能力，即不賠。防范道德風險）2.給付期§通常是2至5年、至65歲等§55歲或60歲之前全殘的，給付期可以為終身§給付期越長，保費越高3.給付額（按月給付）§相當于被保險人原收入的65%至85%

（原先工資高的，比例低一些；原先工資低的，比例高一些。）§目的：降低道德風險第七節(jié)失能收入損失保險給付條款例：

小張30歲，想購買一份失能收入損失保險，現(xiàn)有多種給付期可供選擇，分別是2年、5年、給付至65歲、終身給付四種。小張傾向于給付至65歲，假設以下是該四種給付期對應的不同保費。小張最有可能的保費是（C

）A:1000元B:2000元C:3500元D:5500元商業(yè)健康保險培訓課件第八節(jié)傷殘收入保險金的計算公式部分傷殘給付

部分傷殘保險金＝

鼓勵殘疾人積極從事工作第八節(jié)傷殘收入保險金的計算公式部分傷殘給付例：

張三傷殘前的工資收入為每月2000元，遭受部分殘疾后不得不從事更簡單的工作，月收入下降了一班，保單規(guī)定全殘給付比例為70%，并假設沒有其它傷殘收入來源。問張三殘后收入是多少？

分析：如果全殘，則每月傷殘收入保險金為2000元×70%＝1400元

本例中張三屬于部分傷殘，相應的部分傷殘收入保險金為：

部分傷殘收入保險金＝（2000－1000）÷2000×1400＝700元

則傷殘后的收入為：1000元＋700元＝1700元，低于殘前收入，但高于全殘收入保險金

有利于鼓勵被保險人積極康復和返回工作崗位

答案：1700元例：

張先生傷殘前的工資收入為每月5000元，遭受部分傷殘后不得不從事更簡單的工作，月收入下降為3000元，保單規(guī)定全殘給付比例為60%，假設沒有其它傷殘收入來源，則張先生每月的部分傷殘保險金收入為（B

）A:900元B:1200元C:2000元D:3000元

解：全殘保險金收入＝5000×60%＝3000元

部分傷殘保險金收入＝（5000-3000）÷5000×3000＝1200元

答案是1200元

殘后收入＝3000＋1200＝4200元

第九節(jié)護理保險的含義1.含義§因年老體衰而不能從事特定的日常起居活動而需要幫助照顧時，提供經濟保障§保單給付通常是固定給付2.生活無法自理的界定

當被保險人無法從事以下日常生活活動中的兩項時：

吃飯、洗澡、穿衣、上廁所、自制能力、移動、服藥第九節(jié)護理保險的含義例：

在長期護理保險實踐中，認定被保險人“生活無法自理”須符合保單有關規(guī)定。如果四個被保險人分別無法從事如下活動，被認定為“生活無法自理”的是（B)A:吃飯、看報、交流B:吃飯、移動、服藥C:穿衣、看報、做飯D:看報、移動、做飯商業(yè)健康保險培訓課件第十節(jié)續(xù)保條款的幾種保單分類1.可撤銷保單§可以任何理由拒絕續(xù)保、變更保費或責任范圍

（保險公司完全掌握主動權，健康保險中少見）2.有條件續(xù)保保單（續(xù)保至約定年齡）----年齡大的，保險公司不?！煲员屋d明的特定理由拒絕續(xù)?！毂ｋU人可對同類保單進行費率變更和給付變更3.保證續(xù)保保單（續(xù)保至約定年齡）§不得拒絕續(xù)保§但保險人有權對同類保單變更費率4.不可撤銷保單---主動權完全在投保人手中§不得拒絕續(xù)?！旒s定保險費率，保險人不得變更主動權由保險公司慢慢向投保人轉移第十節(jié)續(xù)保條款的幾種保單分類1.可撤銷保單主例：

某健康保險保單規(guī)定：“被保險人按時繳納保費，便可續(xù)保至保單約定年齡，保險人不得拒絕續(xù)保，但保險人有權對同類保單變更費率?！痹摫螌儆诘湫偷模―

）A:可撤銷保單B:有條件續(xù)保保單C:不可撤銷保單D:保證續(xù)保保單商業(yè)健康保險培訓課件OverThanks!商業(yè)健康保險培訓課件健康保險主要內容

?健康保險概述

?醫(yī)療保險

?疾病保險

?失能收入保險

?護理保險

?個人健康保險的常規(guī)條款健康保險主要內容第一節(jié)健康保險的概述定義：對因健康原因（疾病、意外傷害等）引起的費用支出或收入損失提供補償或給付的保險。

分類：1.按保障內容分，健康保險可分為：

醫(yī)療保險、疾?。ㄖ卮蠹膊‰U）保險、失能收入損失保險、護理保險2.按投保方式分，健康保險可分為：個人健康保險和團體健康保險--較大團體的成員投保時通常不需要提供可保證明。--其他條件相同的情況下，團體健康險費率要低于個人健康險，原因是營銷成本和管理成本降低了。第一節(jié)健康保險的概述定義：對因健康原因3.按保險期限分，健康保險可分為：§長期健康保險：期間超過一年或者不超過一年但含有保證續(xù)保條款§短期健康保險：期間在一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款

---長期健康保險如5年、10年，短期健康保險一定不含有保證續(xù)保條款，否則是長期健康保險）---保證續(xù)保條款：在前一保險期間屆滿后，投保人提出續(xù)保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。4.從政策屬性看，健康保險可分為：§社會醫(yī)療保險（政府社保機構開辦）§補充醫(yī)療保險（保險公司開辦，政府給予稅收等政策支持）§商業(yè)健康保險（保險公司開辦）---我們只討論保險公司開辦的商業(yè)健康保險。3.按保險期限分，健康保險可分為：例：

關于短期健康保險，下列描述正確的是（C）A:是保險期間為一年且含有保證續(xù)保條款的健康保險B:是保險期間為一年以下且含有保證續(xù)保條款的健康保險C:是保險期間為一年或一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險D:是保險期間為二年或二年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險張先生購買了某公司一款健康保險產品，保險期間為一年且合同中不含有保證續(xù)保條款，則從保險期限來看，該產品屬于（B）A:長期健康保險B：短期健康保險C:團體健康保險D:社會醫(yī)療保險例：第二節(jié)醫(yī)療保險的保險期限和責任期限1.含義：§以合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付條件§保障診療期間的醫(yī)療費用支出2.給付方式：§費用補償型（區(qū)分是否有公費醫(yī)療和社保）

（防止不當?shù)美诒ｎ~范圍內以損失為限，損失多少補償多少）§定額給付型：如按天給付或按次給付（一天或一次給付多少錢）

（金融理財師AFP課程分為補償型保險和給付型保險）第二節(jié)醫(yī)療保險的保險期限和責任期限1.含義：3.保險期限（決定賠不賠）§保險期限以外的任何事故，保險人不負任何責任（如果住院發(fā)生在醫(yī)療保險期間的連續(xù)住院，超出保險期限，但未超出責任期限的住院費也要負責，即連續(xù)住院入住時間在保險期限內，就要負責）4.責任期限（決定賠多少）§保險人對醫(yī)療費用負責的期間，常見的有90天、180天、360天

（如責任期限為90天的定額給付型醫(yī)療保險，每天定額給付100元，若住院80天，則保險人全賠，賠償8000元；若住院100天，超過責任期限90天，則保險人只賠90天，即賠付9000元。費用補償型同樣也只補償90天住院的費用損失，超出責任期限的10天住院費用損失不賠）3.保險期限（決定賠不賠）例：

郝小姐的醫(yī)療費用保險單的保險期限自2015年6月1日起至2016年5月31日結束，責任期限為90天。在2016年4月1日郝小姐患病住院接受治療，并于2016年7月10日出院，平均每日醫(yī)療費用為100元，假若其它條件都符合保險合同規(guī)定，則保險公司的賠付金額為（C）A:6000元B：6100元C:9000元D:10100元

解：先決定賠不賠，即確定是否發(fā)生在保險期間內；再確定賠多少，即是否超出責任期限。郝小姐4月1日住院，在保險期間內，要賠付。從4月1日到7月10日共計101天，超出責任期限90天，因此最高賠付9000元。（6月1日至7月10日不再保險期間，但未超過90天的，也要賠付)

答案：C例：

下列健康保險中，屬于補償性保險的是（B

）A:長久呵護住院定額給付醫(yī)療保險B:世紀泰康住院費用補償醫(yī)療保險C:康恒重大疾病保險D:康馨長期護理保險

第三節(jié)醫(yī)療費用分攤方式1.免賠額和比例給付

免賠額以下的不賠，超額部分按照約定的比例（通常80%）給予補償2.優(yōu)點§平均賠付降低，保費相應下降§免去大量小額理賠，節(jié)約理賠費用（理賠要現(xiàn)場勘驗）§為客戶提供了防損、減損的經濟激勵（小病不賠，盡可能不得小病，加強鍛煉）§投保人可根據(jù)各自狀況選擇免賠額的高低3.保單限額

一般保單有上限，超過上限不賠。----對保險人（承包公司、保險公司）有利

第三節(jié)醫(yī)療費用分攤方式1.免賠額和比例給付4.止損條款

對被保險人有利§規(guī)定限額，如5000元

免賠額+自付比例在限額內的由自己承擔，超過限額部分由保險人承擔。

規(guī)定限額是規(guī)定了被保險人自己最高承擔的額度，與保單限額概念不一樣

免賠額+自付部分＜規(guī)定限額------個人承擔免賠額+自付部分＞規(guī)定限額-------個人承擔規(guī)定限額部分，超過限額的由保險人承擔4.止損條款例：

在健康保險中，下列關于免賠額作用的敘述，錯誤的是（D)A:保險公司平均賠付降低，保費相應下降B:免去大量小額理賠，節(jié)約了有關理賠費用C:為投保人提供了防損、減損的經濟激勵D:高風險的人群一般傾向于選擇高免賠額的保險，以獲得較高的保障水平

下列關于醫(yī)療費用保險中醫(yī)療費用分攤方式的敘述，錯誤的是（D

）A:不通風險的投保人可以根據(jù)各自狀況選擇免賠額的高低，以滿足相應的保險需求B:保險人對于超過免賠額的部分，一般按照約定的比例給予賠償C:不論被保險人在保險期限內一次還是多次患病，保險人僅對保單限額內的醫(yī)療費用給予補償D:止損條款是指當保險公司的賠款達到規(guī)定數(shù)額后，保險公司就不再承擔賠償損失的責任例：

崔女士買了一份醫(yī)療保險，該保單日歷年度免賠額為500元，并包含了一個20%的比例分攤條款和5000元的止損條款。

假設崔女士在2015年發(fā)生保險責任范圍內的醫(yī)療費用為以下三種情況，問崔女士和保險人各自應承擔的醫(yī)療費用是多少？(1)400元（2）4000元（3）40000元

解:（1）400元小于免賠額，個人承擔。崔女士承擔400元，保險人承擔0元。

（2）4000元大于免賠額500元，超額部分＝4000－500＝3500元

崔女士承擔：500元（免賠額）＋(4000－500)×20%＝1200元

保險人承擔：（4000－500）×80%＝2800元（或者：4000－1200＝2800元）

（3）40000元大于免賠額500元，超額部分＝40000－500＝39500元

崔女士承擔：500＋39500×20%＝8400元，已經超出止損條款的規(guī)定限額5000元，所以min﹛500＋(40000-500)×20%,5000元﹜＝min﹛8400,5000﹜＝5000元

保險人承擔：40000-5000＝35000元（min意思是取其中最小值，即當按比例分攤個人承擔部分＞止損條款中的規(guī)定限額時，只最多承擔規(guī)定限額，其余由保險人來承擔）崔女士買了一份醫(yī)療保險，該保單日歷年度免賠額為500

張先生買了一份醫(yī)療保險，該保單日歷年度免賠額為1000元，并包含了一個20%（被保險人承擔）的比例分攤條款和5000元的止損條款，假設張先生在保險責任范圍內的醫(yī)療費用為10000元，那么張先生應承擔的醫(yī)療費用是（B）元A:2000元B:2800元C:3000元D:3200元

假設張先生在保險責任范圍內的醫(yī)療費用為36000元，那么保險公司應該承擔的醫(yī)療費用是（D）元A:5000元B:15000元C:2500元D:31000元解：（1）個人承擔:min﹛1000＋(10000－1000)×20%,5000﹜＝min﹛2800,5000﹜＝2800元

（2）個人承擔：min﹛1000＋(36000－1000)×20%,5000﹜＝min﹛8000,5000﹜＝5000元

那么保險公司承擔：36000元－5000元＝31000元

第四節(jié)醫(yī)療保險的主要類型1.基本醫(yī)療費用保險§住院醫(yī)療費用保險

約定每日的給付限額、免賠天數(shù)和最長給付天數(shù)（免賠額、保險限額、責任期限）

（最長給付天數(shù)可有效降低道德風險，防止長期住院或與醫(yī)院串通套取保費）§手術費用保險

可以單獨投保，可以作為附加險§門診醫(yī)療費用保險

主要包括檢查費、化驗費、醫(yī)藥費等

第四節(jié)醫(yī)療保險的主要類型2.高額醫(yī)療費用保險§補充大額醫(yī)療費用保險（對基本醫(yī)療費用保險的補充）

補償超過保障范圍和水平的醫(yī)療費用§綜合大額醫(yī)療費用保險

將基本醫(yī)療和補充大額醫(yī)療結合商業(yè)健康保險培訓課件例：

在醫(yī)療費用保險中，基本醫(yī)療費用保險不承保下列哪一項費用？（D

）A:住院醫(yī)療費用B:手術醫(yī)療費用C:門診醫(yī)療費用D:大額醫(yī)療費用

張先生購買了一份醫(yī)療費用保險單，其中包含有每日的給付限額、免賠天數(shù)和最長給付天數(shù)的約定，由此可以推斷張先生所投保的是（A

）A:住院醫(yī)療費用保險B:手術費用保險C:門診醫(yī)療費用保險D:特種疾病保險商業(yè)健康保險培訓課件第五節(jié)疾病保險的含義及類型分類1.含義§以約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險（給付型保險）§不考慮被保險人的實際醫(yī)療費用支出

（出現(xiàn)約定的疾病就給保險金，不管是否用來治療還是其它，保額多少給多少）2.除外責任§自殺或犯罪行為、故意欺騙行為§戰(zhàn)爭或軍事行動§意外傷害引起的疾病或手術§先天性疾病及其手術§凡保險責任條款中未載明的疾病§簽約時的既存疾病3.主要類型§重大疾病保險§特種疾病保險第五節(jié)疾病保險的含義及類型分類1.含義例：

疾病給付保險的給付條件是（A

）A:預定的疾病發(fā)生，按投保金額給付B:約定的疾病治療費用發(fā)生，按實際醫(yī)療費用支出給付C:約定的手術發(fā)生，按手術費用支出給付D:約定的住院發(fā)生，按住院日補貼金額給付

張軍投保了20萬元的重大疾病保險，保險期間內，由于突發(fā)心臟病入院治療。治療期間的各項費用如下：治療費5萬元、住院費2萬元、醫(yī)藥費用3萬元、護理費用1萬元。請問，保險公司應該給付張軍（D）A:0元B:10萬元C:11萬元D:20萬元

（約定疾病出現(xiàn)，即按保額給付，與發(fā)生多少費用無關）

下列不屬于疾病保險的免責條款是（D

）A:被保險人自殺B:簽約時的既存疾病C:先天性疾病D:惡性腫瘤例：第六節(jié)失能收入損失保險含義1.含義§以合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件§為收入減少或者中斷提供保障2.傷殘的定義§全殘①原本職業(yè)全殘：不能從事原來工作，但有可能從事其它工作②任意職業(yè)全殘：任何工作都不能從事§推定全殘

即使依然工作，但若其雙目失明、雙耳失聰、全啞或者失去任意兩肢，則被推定為全殘第六節(jié)失能收入損失保險含義1.含義第七節(jié)失能收入損失保險給付條款1.免責期§一般為30天到1年不等，最常見的是3個月§免責期越長，保費越低

（免責期內損失不賠。若免責期為3個月，3個月內恢復勞動能力，即不賠。防范道德風險）2.給付期§通常是2至5年、至65歲等§55歲或60歲之前全殘的，給付期可以為終身§給付期越長，保費越高3.給付額（按月給付）§相當于被保險人原收入的65%至85%

（原先工資高的，比例低一些；原先工資低的，比例高一些。）§目的：降低道德風險第七節(jié)失能收入損失保險給付條款例：

小張30歲，想購買一份失能收入損失保險，現(xiàn)有多種給付期可供選擇，分別是2年、5年、給付至65歲、終身給付四種。小張傾向于給付至6