氣道異物麻醉專家共識解讀課件

《氣道異物麻醉專家共識》解讀《氣道異物麻醉專家共識》解讀1“氣道異物取出術麻醉專家共識”寫作記錄受中華醫(yī)學會麻醉學分會“五官科學組”組長李天佐教授委托（2013年11月18日由學組秘書李梅醫(yī)生電子郵件通知），準備撰寫“氣道異物取出術麻醉專家共識”（以下簡稱“共識”），擬定先由復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院的李文獻和華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院麻醉科的吳震兩位醫(yī)生執(zhí)筆，完成初稿后提交學組討論“氣道異物取出術麻醉專家共識”寫作記錄受中華醫(yī)學會麻醉學分會24月底遞交學組定稿9月成都麻醉年會發(fā)布4月底遞交學組定稿3一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程廣義：自口或鼻開始至聲門及聲門以下所有呼吸徑路上的異物，按解剖位置分為：鼻腔異物聲門上（聲門周圍）異物聲門下及氣管異物支氣管異物狹義：位于聲門下及氣管和支氣管的異物一、定義廣義：自口或鼻開始至聲門及聲門以下所有呼吸徑路上的異4一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程“氣道異物”的其他分類按來源分類：外源性（自口鼻誤入的體外異物）內源性（血液、膿液、嘔吐物、干痂等）按物理性質分類：固體非固體按化學性質分類：有機類（花生、西瓜子、葵花籽等植物種子最為多見）無機類（玩具配件、紐扣、筆套等）一、定義“氣道異物”的其他分類5一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程性別：男孩多于女孩年齡：3歲以內的嬰幼兒多見（70～80%）種類：有機類多于無機類部位：80%以上位于一側支氣管內（右側多于左側）死亡率：500～2000例/年（美國）,入院后死亡率3.4%國內報道入院后死亡率0.2%～1%，尚缺乏入院前死亡率的資料一、定義性別：男孩多于女孩6一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程直接損傷機械損傷（粘膜損傷、出血）機械阻塞（阻塞性肺不張、阻塞性肺氣腫）間接損傷（炎癥反應、感染、肉芽形成）一、定義直接損傷7一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程插圖改編自：Gregory'sPediatricAnesthesia,5thEdition.ZurKB,LitmanRS.Pediatricairwayforeignbodyretrieval:surgicalandanestheticperspectives.PediatricAnesthesia2009；19(Suppl.1):109–117.

一、定義8一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程異物吸入史（目擊誤吸異物后劇烈嗆咳）——最重要的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)：咳嗽、呼吸困難、喘息、喘鳴、紫紺雙肺聽診：異物側呼吸音低下，異物位于聲門下時兩側呼吸音對稱影像學檢查：胸透、胸片、頸側位片、CT三維成像技術纖維支氣管鏡硬支氣管鏡評分系統(tǒng)：綜合病史、體格檢查、影像學檢查等資料一、定義異物吸入史（目擊誤吸異物后劇烈嗆咳）——最重要的診斷9一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程早期診斷（24h以內）：取出率高，并發(fā)癥少僅有約一半的患者在24小時內得到診斷和治療漏診：異物存留時間長（炎癥、肉芽、出血、氣道高敏反應、取出困難、并發(fā)癥多）誤診：肺炎、哮喘、喉炎等患兒行支氣管鏡檢查給麻醉管理帶來困難一、定義早期診斷（24h以內）：取出率高，并發(fā)癥少10一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程對異物史不明確、臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)不典型的病例，術前進行CT三維重建檢查以及纖維支氣管鏡檢查是可取的診斷方法一、定義對異物史不明確、臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)不典型的病例，術11CT三維成像技術可以顯示第6～7級支氣管內的異物敏感度近100%特異度約70%CT檢查為陰性的患者不必進行傳統(tǒng)的支氣管鏡檢查術CT三維成像技術可以顯示第6～7級支氣管內的異物12根據(jù)醫(yī)生的經驗確診病例行硬支氣管鏡檢查，陰性率16%根據(jù)醫(yī)生的經驗可疑病例行纖維支氣管鏡檢查，陰性率63%對可疑病例行纖維支氣管鏡檢查可以使很多沒有異物的患兒避免硬支氣管鏡檢查所帶來的創(chuàng)傷和風險根據(jù)醫(yī)生的經驗確診病例行硬支氣管鏡檢查，陰性率16%13作者認為采用這一診療流程，可以將硬支氣管鏡檢查的陰性率從16%降低到6%作者認為采用這一診療流程，可以將硬支氣管鏡檢查的陰性率從1614根據(jù)病史、體格檢查、影像學檢查進行評分，根據(jù)評分來決定患兒后續(xù)進行診斷性的纖維支氣管鏡檢查還是治療性的硬支氣管鏡手術根據(jù)病史、體格檢查、影像學檢查進行評分，根據(jù)評分來決定患兒后15＜4分氣道異物可能性較小≥4分考慮氣道異物可能≥5.5分直接行氣管鏡檢查4—5.5分根據(jù)臨床表現(xiàn)是否典型來決定是行氣管鏡檢查還是CT檢查或纖維支氣管鏡檢查

＜4分氣道異物可能性較小16一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程異物進入期多有憋氣和劇烈咳嗽，若異物嵌頓于聲門，可發(fā)生呼吸困難、窒息；若異物進入更深的支氣管內，可僅有輕微咳嗽或憋氣安靜期異物吸入后停留在支氣管內某一處，可無癥狀或僅有輕咳刺激期或炎癥期因異物局部刺激、繼發(fā)炎癥或支氣管堵塞可出現(xiàn)咳嗽、喘息等癥狀以及肺不張、肺氣腫的表現(xiàn)并發(fā)癥期輕者有支氣管炎和肺炎，重者可有肺膿腫和膿胸等一、定義異物進入期17一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程纖維支氣管鏡：目前主要用于可疑病例的診斷或排除，用于取異物時建議備有硬支氣管鏡以及有經驗的人員；喉罩的應用有利于維持良好的通氣和氧合硬支氣管鏡：目前依然是氣道異物取出的“標準之選”，主要用于治療，但不推薦用于診斷為各種器械操作提供空間便于術中通氣便于吸引分泌物和血液視野好一、定義纖維支氣管鏡：目前主要用于可疑病例的診斷或排除，用于18喉罩的應用有利于維持良好的通氣和氧合2歲以上的小兒比較適用2歲以下的小兒可能因為纖維支氣管鏡周圍的通氣空間有限而發(fā)生通氣不足喉罩的應用有利于維持良好的通氣和氧合19有獻報道，經纖維支氣管鏡鉗取氣道異物取得了滿意的成功率，但強調必須備有硬支氣管鏡以及有經驗的人員以備前者失敗后的應急之選有獻報道，經纖維支氣管鏡鉗取氣道異物取得了滿意的成功率，但強20硬支氣管鏡手術在治療方面的作用是肯定的，但是隨著無創(chuàng)或微創(chuàng)的檢查方法如CT三維重建檢查和纖維支氣管鏡檢查的診斷價值得到肯定，使用有創(chuàng)的硬支氣管鏡檢查作為一種診斷手段已經受到質疑硬支氣管鏡手術在治療方面的作用是肯定的，但是隨著無創(chuàng)或微創(chuàng)的21一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程對基本確診病例，首選用硬支氣管鏡檢查、定位并取出異物對可疑病例，首選用纖維支氣管鏡來檢查、診斷或排除異物對于穩(wěn)定的氣道異物患者（位于一側支氣管內、無明顯呼吸困難），將手術推遲到工作時間進行并不會增加不良事件的發(fā)生率一、定義對基本確診病例，首選用硬支氣管鏡檢查、定位并取出異物22對于穩(wěn)定的氣道異物患者（異物位于一側支氣管內、無明顯呼吸困難），將手術推遲到工作時間進行并不會增加不良事件的發(fā)生率對于穩(wěn)定的氣道異物患者（異物位于一側支氣管內、無明顯呼吸困難23一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程年齡、一般情況、試取異物手術史病史、癥狀、體征、影像學檢查是否支持“氣道異物”診斷異物的位置、形狀、大小、種類、存留時間合并癥（上呼吸道感染、肺炎、哮喘等）和并發(fā)癥（肺氣腫、肺不張、肺炎、氣道高敏反應等）人員經驗及設備條件一、定義年齡、一般情況、試取異物手術史24一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程氣源、電源、麻醉機、監(jiān)護儀檢查藥品準備?七氟醚、阿托品、?地塞米松或甲強龍、芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、?琥珀膽堿（或米庫氯銨）、右美托咪定、利舒卡（含7%利多卡因）噴劑、?2%利多卡因注射液（接喉麻管）、其他搶救藥品器械和物品準備手動噴射通氣裝置、連接麻醉機和支氣管鏡側孔的連接管、喉鏡、插管鉗、氣管導管（帶管芯）、吸痰管（代替噴射通氣導管）、喉罩、鼻咽通氣道、面罩、聽診器、膠布、注氣空針、負壓吸引器、氣管切開包等人員準備經驗豐富的耳鼻喉科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和護理人員麻醉方案的確定和溝通一、定義氣源、電源、麻醉機、監(jiān)護儀檢查25一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程確定麻醉方法需考慮的因素異物的位置術前有無明顯的呼吸窘迫患者的年齡有無嚴重的合并癥或并發(fā)癥異物是否容易取出耳鼻喉科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的經驗通氣方式選擇術前有明顯呼吸窘迫或高度懷疑異物嵌頓在聲門周圍或聲門下時，盡可能保留自主呼吸術前無明顯呼吸窘迫、考慮異物在一側支氣管內時，可以使用肌肉松弛藥控制呼吸一、定義確定麻醉方法需考慮的因素26一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程小兒鼻腔異物麻醉異物位置淺、存留時間短、容易取出時——經面罩吸入七氟醚，保留自主呼吸異物位置深、存留時間長、取出困難、估計手術操作中有出血或異物進入氣管等風險時——置入可彎曲喉罩或插入氣管導管，行控制呼吸一、定義小兒鼻腔異物麻醉27一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程小兒聲門上（聲門周圍）氣道異物異物較大時，不會進入聲門，容易取出，但術前常常有不同程度的呼吸困難，誘導后可能有面罩通氣困難，在誘導前要充分預給氧異物較小時，術前通常沒有呼吸困難，但在麻醉誘導過程中異物可能進入氣管，必須做好取聲門下或支氣管異物的準備經面罩吸入七氟醚，保留自主呼吸，達到深度后直接取異物；若異物難以取出或懷疑異物進入食管，則插入氣管導管行控制通氣；若懷疑異物進入氣管，則按照聲門下異物或支氣管異物來處理一、定義小兒聲門上（聲門周圍）氣道異物28一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程小兒聲門下及氣管異物常有不同程度的吸氣性呼吸困難、三凹征，一般采取保留自主呼吸的麻醉方法保留自主呼吸的麻醉方案吸入七氟醚方案右美托咪定復合丙泊酚方案丙泊酚復合瑞芬太尼方案以1～2%的利多卡因（3～4mg/kg）行氣管內表面麻醉有助于保持麻醉平穩(wěn)，但實施表面麻醉必須在足夠的麻醉深度下完成一、定義小兒聲門下及氣管異物29保留自主呼吸的麻醉方案（1）

——吸入七氟醚方案經面罩吸入七氟醚，保留自主呼吸，?麻醉達到合適深度時（持續(xù)吸入七氟醚5min以上，2.2～2.3MAC），用喉鏡暴露聲門，以2%的利多卡因（3～4mg/kg）在聲門上和聲門下行噴霧表麻預計異物比較容易取出時，可以采用吸入七氟醚方案；預計異物取出困難、手術時間比較長時，由于吸入藥物濃度會逐漸降低導致麻醉深度不穩(wěn)定，一般采用全靜脈麻醉方案保留自主呼吸的麻醉方案（1）

——吸入七氟醚方案經面30保留自主呼吸的麻醉方案（2）

——右美托咪定復合丙泊酚方案右美托咪定+丙泊酚右美托咪定負荷量4μg/kg，維持量2～5μg/kg/h丙泊酚100～150μg/kg/minCaiY,LiW,YeM,ChenK.Efficacyandsafetyofspontaneousventilationtechniqueusingdexmedetomidineforrigidbronchoscopicairwayforeignbodyremovalinchildren.PaediatrAnaesth.2013;

23(11):1048-1053保留自主呼吸的麻醉方案（2）

——右美托咪定復合丙泊31保留自主呼吸的麻醉方案（3）

——瑞芬太尼復合丙泊酚方案瑞芬太尼+丙泊酚瑞芬太尼0.05～0.14μg/kg/min丙泊酚200μg/kg/minShenX,HuCB,YeM,etal.Propofol-remifentanilintravenousanesthesiaandspontaneousventilationforairwayforeignbodyremovalinchildrenwithpreoperativerespiratoryimpairment.PediatrAnaesth.2012;22(12):1166-70保留自主呼吸的麻醉方案（3）

——瑞芬太尼復合丙泊32一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程小兒支氣管異物控制通氣經支氣管鏡側孔行控制通氣經噴射通氣導管行手動噴射通氣自主呼吸右美托咪定復合丙泊酚方案丙泊酚復合瑞芬太尼方案一、定義小兒支氣管異物33控制通氣的麻醉方案（1）

——經支氣管鏡側孔行控制呼吸優(yōu)點不占用氣道空間，外科醫(yī)生視野較好缺點若外科醫(yī)生置鏡時間過長，易發(fā)低氧血癥若支氣管鏡進入患側操作時間過長，易發(fā)低氧血癥控制通氣的麻醉方案（1）

——經支氣管鏡側孔行控制呼34控制通氣的麻醉方案（2）

——人工噴射通氣優(yōu)點通氣不依賴于支氣管鏡，提供從容的置鏡時間避免了支氣管鏡置入一側時的通氣不足缺點不適用于小嬰兒噴射通氣導管可能被壓、滑出有氣胸高危因素者存有顧慮控制通氣的麻醉方案（2）

——人工噴射通氣優(yōu)點35退出支氣管鏡以后的氣道維持面罩（+口咽通氣道/鼻咽通氣道）噴射通氣導管氣管插管：強調及時決斷，避免嚴重低氧優(yōu)先考慮喉罩（半側臥位蘇醒）退出支氣管鏡以后的氣道維持面罩（+口咽通氣道/鼻咽通氣道）36一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程成人氣道異物成人鼻腔異物麻醉與一般鼻內鏡手術麻醉類似成人聲門上（聲門周圍）異物可在誘導后直接取異物，取出后以喉罩或面罩維持通氣，難以取出時插入氣管導管行控制通氣成人聲門下、氣管、支氣管異物一般不會導致氣道完全梗阻，可以插入細氣管導管行控制通氣或插入噴射通氣導管行噴射通氣一、定義成人氣道異物37一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度呼吸幅度、呼吸頻率、口唇皮膚顏色以及肺部聽診當氣道開放無法監(jiān)測呼末二氧化碳時，要特別注意觀察胸廓起伏和呼吸頻率，插入喉罩或氣管導管以后要監(jiān)測呼末二氧化碳一、定義心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度38一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程喉痙攣支氣管痙攣氣胸肺不張聲門水腫異物嵌頓窒息一、定義喉痙攣39一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程一、定義40一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程一、定義41小結難點和挑戰(zhàn)共享氣道，保證充分的通氣和氧合提供合適的麻醉深度爭取平穩(wěn)快速的蘇醒預防、診斷和治療各種并發(fā)癥應對和關鍵充分的評估和準備完善而靈活的方案做好應對嚴重并發(fā)癥的準備麻醉、外科、護理三方密切合作小結難點和挑戰(zhàn)應對和關鍵42感謝請?zhí)釋氋F意見感謝為“共識”提出指導意見的所有專家感謝請?zhí)釋氋F意見感謝為“共識”提出指導意見的所有專家43《氣道異物麻醉專家共識》解讀《氣道異物麻醉專家共識》解讀44“氣道異物取出術麻醉專家共識”寫作記錄受中華醫(yī)學會麻醉學分會“五官科學組”組長李天佐教授委托（2013年11月18日由學組秘書李梅醫(yī)生電子郵件通知），準備撰寫“氣道異物取出術麻醉專家共識”（以下簡稱“共識”），擬定先由復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院的李文獻和華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院麻醉科的吳震兩位醫(yī)生執(zhí)筆，完成初稿后提交學組討論“氣道異物取出術麻醉專家共識”寫作記錄受中華醫(yī)學會麻醉學分會454月底遞交學組定稿9月成都麻醉年會發(fā)布4月底遞交學組定稿46一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程廣義：自口或鼻開始至聲門及聲門以下所有呼吸徑路上的異物，按解剖位置分為：鼻腔異物聲門上（聲門周圍）異物聲門下及氣管異物支氣管異物狹義：位于聲門下及氣管和支氣管的異物一、定義廣義：自口或鼻開始至聲門及聲門以下所有呼吸徑路上的異47一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程“氣道異物”的其他分類按來源分類：外源性（自口鼻誤入的體外異物）內源性（血液、膿液、嘔吐物、干痂等）按物理性質分類：固體非固體按化學性質分類：有機類（花生、西瓜子、葵花籽等植物種子最為多見）無機類（玩具配件、紐扣、筆套等）一、定義“氣道異物”的其他分類48一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程性別：男孩多于女孩年齡：3歲以內的嬰幼兒多見（70～80%）種類：有機類多于無機類部位：80%以上位于一側支氣管內（右側多于左側）死亡率：500～2000例/年（美國）,入院后死亡率3.4%國內報道入院后死亡率0.2%～1%，尚缺乏入院前死亡率的資料一、定義性別：男孩多于女孩49一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程直接損傷機械損傷（粘膜損傷、出血）機械阻塞（阻塞性肺不張、阻塞性肺氣腫）間接損傷（炎癥反應、感染、肉芽形成）一、定義直接損傷50一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程插圖改編自：Gregory'sPediatricAnesthesia,5thEdition.ZurKB,LitmanRS.Pediatricairwayforeignbodyretrieval:surgicalandanestheticperspectives.PediatricAnesthesia2009；19(Suppl.1):109–117.

一、定義51一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程異物吸入史（目擊誤吸異物后劇烈嗆咳）——最重要的診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)：咳嗽、呼吸困難、喘息、喘鳴、紫紺雙肺聽診：異物側呼吸音低下，異物位于聲門下時兩側呼吸音對稱影像學檢查：胸透、胸片、頸側位片、CT三維成像技術纖維支氣管鏡硬支氣管鏡評分系統(tǒng)：綜合病史、體格檢查、影像學檢查等資料一、定義異物吸入史（目擊誤吸異物后劇烈嗆咳）——最重要的診斷52一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程早期診斷（24h以內）：取出率高，并發(fā)癥少僅有約一半的患者在24小時內得到診斷和治療漏診：異物存留時間長（炎癥、肉芽、出血、氣道高敏反應、取出困難、并發(fā)癥多）誤診：肺炎、哮喘、喉炎等患兒行支氣管鏡檢查給麻醉管理帶來困難一、定義早期診斷（24h以內）：取出率高，并發(fā)癥少53一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程對異物史不明確、臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)不典型的病例，術前進行CT三維重建檢查以及纖維支氣管鏡檢查是可取的診斷方法一、定義對異物史不明確、臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)不典型的病例，術54CT三維成像技術可以顯示第6～7級支氣管內的異物敏感度近100%特異度約70%CT檢查為陰性的患者不必進行傳統(tǒng)的支氣管鏡檢查術CT三維成像技術可以顯示第6～7級支氣管內的異物55根據(jù)醫(yī)生的經驗確診病例行硬支氣管鏡檢查，陰性率16%根據(jù)醫(yī)生的經驗可疑病例行纖維支氣管鏡檢查，陰性率63%對可疑病例行纖維支氣管鏡檢查可以使很多沒有異物的患兒避免硬支氣管鏡檢查所帶來的創(chuàng)傷和風險根據(jù)醫(yī)生的經驗確診病例行硬支氣管鏡檢查，陰性率16%56作者認為采用這一診療流程，可以將硬支氣管鏡檢查的陰性率從16%降低到6%作者認為采用這一診療流程，可以將硬支氣管鏡檢查的陰性率從1657根據(jù)病史、體格檢查、影像學檢查進行評分，根據(jù)評分來決定患兒后續(xù)進行診斷性的纖維支氣管鏡檢查還是治療性的硬支氣管鏡手術根據(jù)病史、體格檢查、影像學檢查進行評分，根據(jù)評分來決定患兒后58＜4分氣道異物可能性較小≥4分考慮氣道異物可能≥5.5分直接行氣管鏡檢查4—5.5分根據(jù)臨床表現(xiàn)是否典型來決定是行氣管鏡檢查還是CT檢查或纖維支氣管鏡檢查

＜4分氣道異物可能性較小59一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程異物進入期多有憋氣和劇烈咳嗽，若異物嵌頓于聲門，可發(fā)生呼吸困難、窒息；若異物進入更深的支氣管內，可僅有輕微咳嗽或憋氣安靜期異物吸入后停留在支氣管內某一處，可無癥狀或僅有輕咳刺激期或炎癥期因異物局部刺激、繼發(fā)炎癥或支氣管堵塞可出現(xiàn)咳嗽、喘息等癥狀以及肺不張、肺氣腫的表現(xiàn)并發(fā)癥期輕者有支氣管炎和肺炎，重者可有肺膿腫和膿胸等一、定義異物進入期60一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程纖維支氣管鏡：目前主要用于可疑病例的診斷或排除，用于取異物時建議備有硬支氣管鏡以及有經驗的人員；喉罩的應用有利于維持良好的通氣和氧合硬支氣管鏡：目前依然是氣道異物取出的“標準之選”，主要用于治療，但不推薦用于診斷為各種器械操作提供空間便于術中通氣便于吸引分泌物和血液視野好一、定義纖維支氣管鏡：目前主要用于可疑病例的診斷或排除，用于61喉罩的應用有利于維持良好的通氣和氧合2歲以上的小兒比較適用2歲以下的小兒可能因為纖維支氣管鏡周圍的通氣空間有限而發(fā)生通氣不足喉罩的應用有利于維持良好的通氣和氧合62有獻報道，經纖維支氣管鏡鉗取氣道異物取得了滿意的成功率，但強調必須備有硬支氣管鏡以及有經驗的人員以備前者失敗后的應急之選有獻報道，經纖維支氣管鏡鉗取氣道異物取得了滿意的成功率，但強63硬支氣管鏡手術在治療方面的作用是肯定的，但是隨著無創(chuàng)或微創(chuàng)的檢查方法如CT三維重建檢查和纖維支氣管鏡檢查的診斷價值得到肯定，使用有創(chuàng)的硬支氣管鏡檢查作為一種診斷手段已經受到質疑硬支氣管鏡手術在治療方面的作用是肯定的，但是隨著無創(chuàng)或微創(chuàng)的64一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程對基本確診病例，首選用硬支氣管鏡檢查、定位并取出異物對可疑病例，首選用纖維支氣管鏡來檢查、診斷或排除異物對于穩(wěn)定的氣道異物患者（位于一側支氣管內、無明顯呼吸困難），將手術推遲到工作時間進行并不會增加不良事件的發(fā)生率一、定義對基本確診病例，首選用硬支氣管鏡檢查、定位并取出異物65對于穩(wěn)定的氣道異物患者（異物位于一側支氣管內、無明顯呼吸困難），將手術推遲到工作時間進行并不會增加不良事件的發(fā)生率對于穩(wěn)定的氣道異物患者（異物位于一側支氣管內、無明顯呼吸困難66一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程年齡、一般情況、試取異物手術史病史、癥狀、體征、影像學檢查是否支持“氣道異物”診斷異物的位置、形狀、大小、種類、存留時間合并癥（上呼吸道感染、肺炎、哮喘等）和并發(fā)癥（肺氣腫、肺不張、肺炎、氣道高敏反應等）人員經驗及設備條件一、定義年齡、一般情況、試取異物手術史67一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程氣源、電源、麻醉機、監(jiān)護儀檢查藥品準備?七氟醚、阿托品、?地塞米松或甲強龍、芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、?琥珀膽堿（或米庫氯銨）、右美托咪定、利舒卡（含7%利多卡因）噴劑、?2%利多卡因注射液（接喉麻管）、其他搶救藥品器械和物品準備手動噴射通氣裝置、連接麻醉機和支氣管鏡側孔的連接管、喉鏡、插管鉗、氣管導管（帶管芯）、吸痰管（代替噴射通氣導管）、喉罩、鼻咽通氣道、面罩、聽診器、膠布、注氣空針、負壓吸引器、氣管切開包等人員準備經驗豐富的耳鼻喉科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和護理人員麻醉方案的確定和溝通一、定義氣源、電源、麻醉機、監(jiān)護儀檢查68一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程確定麻醉方法需考慮的因素異物的位置術前有無明顯的呼吸窘迫患者的年齡有無嚴重的合并癥或并發(fā)癥異物是否容易取出耳鼻喉科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生的經驗通氣方式選擇術前有明顯呼吸窘迫或高度懷疑異物嵌頓在聲門周圍或聲門下時，盡可能保留自主呼吸術前無明顯呼吸窘迫、考慮異物在一側支氣管內時，可以使用肌肉松弛藥控制呼吸一、定義確定麻醉方法需考慮的因素69一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程小兒鼻腔異物麻醉異物位置淺、存留時間短、容易取出時——經面罩吸入七氟醚，保留自主呼吸異物位置深、存留時間長、取出困難、估計手術操作中有出血或異物進入氣管等風險時——置入可彎曲喉罩或插入氣管導管，行控制呼吸一、定義小兒鼻腔異物麻醉70一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程小兒聲門上（聲門周圍）氣道異物異物較大時，不會進入聲門，容易取出，但術前常常有不同程度的呼吸困難，誘導后可能有面罩通氣困難，在誘導前要充分預給氧異物較小時，術前通常沒有呼吸困難，但在麻醉誘導過程中異物可能進入氣管，必須做好取聲門下或支氣管異物的準備經面罩吸入七氟醚，保留自主呼吸，達到深度后直接取異物；若異物難以取出或懷疑異物進入食管，則插入氣管導管行控制通氣；若懷疑異物進入氣管，則按照聲門下異物或支氣管異物來處理一、定義小兒聲門上（聲門周圍）氣道異物71一、定義二、流行病學三、病理生理學四、診斷五、病程六、手術方式和手術時機七、麻醉前評估八、麻醉前準備九、麻醉方法十、麻醉監(jiān)測十一、常見并發(fā)癥處理十二、結語十三、診療流程小兒聲門下及氣管異物常有不同程度的吸氣性呼吸困難、三凹征，一般采取保留自主呼吸的麻醉方法保留自主呼吸的麻醉方案吸入七氟醚方案右美托咪定復合丙泊酚方案丙泊酚復合瑞芬太尼方案以1～2%的利多卡因（3～4mg/kg）行氣管內表面麻醉有助于保持麻醉平穩(wěn)，但實施表面麻醉必須在足夠的麻醉深度下完成一、定義小兒聲門下及氣管異物72保留自主呼吸的麻醉方案（1）

——吸入七氟醚方案經面罩吸入七氟醚，保留自主呼吸，?麻醉達到合適深度時（持續(xù)吸入七氟醚5min以上，2.2～2.3MAC），用喉鏡暴露聲門，以2%的利多卡因（3～4mg/kg）在聲門上和聲門下行噴霧表麻預計異物比較容易取出時，可以采用吸入七氟醚方案；預計異物取出困難、手術時間比較長時，由于吸入藥物濃度會逐漸降低導致麻醉深度不穩(wěn)定，一般采用全靜脈麻醉方案保留自主呼吸的麻醉方案（1）

——吸入七氟醚方案經面73保留自主呼吸的麻醉方案（2）

——右美托咪定復合丙泊酚方案右美托咪定+丙泊酚右美托咪定負荷量4μg/kg，維持量2～5μg/kg/h丙泊酚100～150μg/kg/minCaiY,LiW,YeM,ChenK.Efficacyandsafetyofspontaneousventilationtechniqueusingdexmedetomidineforrigidbronchoscopicairwayforeignbodyremovalinchildren.PaediatrAnaesth.2013;

23(11):1048-1053保留自主呼吸的麻醉方案（2）

——右美托咪定復合丙泊74保留自主呼吸的麻醉方案（3）

——瑞芬太尼復合丙泊酚方案瑞芬太尼+丙泊酚瑞芬太尼0.05～0.14μg/kg/min丙泊酚200μg/kg/minShenX,HuCB,YeM,etal.Propofol-remifentanilintravenousanesthesiaandspontaneousventilationforairwayforeignbodyremovalinchildrenwithpreoperativerespiratoryimpairment.Pediatr