非ST段抬高課件

非ST段抬高急性冠脈綜合征的診治策略非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）包括UA和NSTEMI，是臨床上最常見的冠心病類型之一，其并發(fā)癥多、病死率高。本征的及時正確診斷和早期規(guī)范治療，對改善患者的臨床預(yù)后具有重要意義。常見類型定義與分類根據(jù)胸痛時的心電圖表現(xiàn)，將ACS分為STEMI和NSTE-ACSACSSTEMINSTE-ACSUANSTEMI定義與分類STEMI時，冠脈常常急性完全阻塞因此需直接行冠脈介入治療（PCI）或靜脈溶栓，以早期充分和持續(xù)開通血管，使心肌充分再灌注。定義與分類NSTE-ACS時，冠脈嚴(yán)重狹窄但常存在富含血小板的血栓不完全阻塞。常有一過性或短暫ST段壓低或T波倒置、低平或“偽正?；?，也可無心電圖改變。根據(jù)心肌損傷標(biāo)志物（CK-MB或cTn）將NSTE-ACS分為NSTEMI和UA。病理生理NSTE-ACS的病理生理主要為冠脈嚴(yán)重狹窄和（或）易損斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收縮、微血管栓塞，引起冠脈血流減低和心肌缺血。診斷與鑒別診斷

1.臨床表現(xiàn)：典型心絞痛是NSTE-ACS的主要癥狀，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為窒息感，甚至?xí)炟?，絕大多數(shù)患者無明顯體征。加拿大心血管病學(xué)會（CCS）心絞痛分級（表1）診斷與鑒別診斷

NSTE-ACS臨床特點：(1)靜息時心絞痛發(fā)作20min以上；(2)初發(fā)性心絞痛:1個月內(nèi)新發(fā)；（CCSⅡ或Ⅲ級）；(3)惡化性心絞痛:近1個月內(nèi)加重，且具有至少CCSⅢ級(4)心肌梗死后1個月內(nèi)發(fā)作心絞痛。診斷與鑒別診斷2.心電圖ST-T動態(tài)變化最具有診斷價值的表現(xiàn)癥狀發(fā)作時一過性2個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.05mV,癥狀緩解后ST段改善；

診斷與鑒別診斷2.心電圖初始心電圖正常或臨界改變，出現(xiàn)癥狀時應(yīng)多次記錄心電圖，且需與無癥狀時或既往心電圖對比，注意ST-T的動態(tài)變化。發(fā)作時胸前導(dǎo)聯(lián)T波對稱性深倒置，并呈動態(tài)改變，多提示左前降支嚴(yán)重狹窄。診斷與鑒別診斷2.心電圖變異性心絞痛常呈一過性ST段抬高。NSTEMI的心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更加明顯和持久，并可有一系列演變過程。STEMINSTEMIQMINQMI25%75%心肌梗死的心電圖分類診斷與鑒別診斷3.心肌損傷標(biāo)志物cTn是明確NSTE-ACS診斷的重要依據(jù)之一（見表2）與傳統(tǒng)的CK、CK-MB相比，cTn具有更高的特異性和敏感性。提示心肌損傷并壞死，并提供危險分層信息(表3)表2心肌損傷標(biāo)志物及其檢測時間

時間肌紅蛋白cTnTcTnICK-MB開始升高時間（h）1～22～42～46峰值時間（h）4～810～2410～2418～24持續(xù)時間（d）0.5～1.010～2110～143-4診斷與鑒別診斷4.鑒別診斷應(yīng)與主動脈夾層、急性肺栓塞、心肌炎、心肌病、心包炎等鑒別。同時還需與非心原性胸痛（心臟神經(jīng)官能癥等）鑒別診斷。治療一、抗心肌缺血治療藥物治療是NSTE-ACS抗心肌缺血的基礎(chǔ)措施和最重要的內(nèi)容之一，緩解癥狀、改善預(yù)后，提高遠期生存率。一、抗心肌缺血治療1.β受體阻滯劑：如無明確的禁忌證或不能耐受者（I,B）,應(yīng)常規(guī)使用β受體阻滯劑。發(fā)病后24h內(nèi)開始β受體阻滯劑治療。一、抗心肌缺血治療靜脈艾司洛爾：0.5mg·kg-1·min-1，約1min，隨后以0.05mg·kg-1·min-1維持；如療效不佳，4min后可重復(fù)給予負(fù)荷量并將維持量以0.05mg·kg-1·min-1的幅度遞增,最大可加至0.2mg·kg-1·min-1。靜脈美托洛爾：首劑2.5～5mg（溶于生理鹽水后緩慢靜注至少5min），30min后可酌情重復(fù)給藥，總量不超過10mg；病性穩(wěn)定后改為口服藥物治療。一、抗心肌缺血治療2.硝酸酯類：用于有胸痛或心肌缺血表現(xiàn)的患者（ⅠA）降低心臟前負(fù)荷和心肌耗氧量，發(fā)揮抗心絞痛作用。較大劑量給藥時，可以降低外周血管阻力，并擴張冠脈血管。

一、抗心肌缺血治療立即舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，每5min重復(fù)1次，總量不超過1.5mg。靜脈給藥用于頑固性心絞痛、高血壓或心衰患者（Ⅰ，C）。采用非吸附性輸液器，起始劑量5～10μg/min，每3～5min以5～10μg/min遞增，一般不超過200μg/min，收縮壓一般應(yīng)不低于110mmHg。病情穩(wěn)定后盡快轉(zhuǎn)成口服制劑（單硝酸異山梨酯）。

一、抗心肌缺血治療3.鈣通道阻滯劑（CCB）：CCB冶療的主要目的是緩解心絞痛癥狀或控制血壓，目前尚無證據(jù)顯示CCB可以改善NSTE-ACS患者的長期預(yù)后。一、抗心肌缺血治療在應(yīng)用β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后患者仍然存在心絞痛癥狀或難以控制的高血壓，可加用長效的二氫吡啶類CCB與硝酸酯類合用。短效CCB易引起血壓波動和交感神經(jīng)激活，因此禁用于NSTE-ACS患者。一、抗心肌缺血治療4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）:不具有直接發(fā)揮抗心肌缺血作用，但通過阻斷RAS發(fā)揮心血管保護作用。一、抗心肌缺血治療對EUROPA、HOPE和PEACE研究的薈萃分析顯示，ACEI顯著降低冠心病高?；颊叩男难芩劳?、非致命性心肌梗死和卒中的聯(lián)合終點，并使全因死亡降低14%。除非不能耐受，所有患者應(yīng)接受ACEI（ARB)治療（Ⅰ,C）一、抗心肌缺血治療5.尼可地爾：兼有ATP依賴的鉀通道開放作用及硝酸酯樣作用，抑制肌漿網(wǎng)鈣的釋放而使細(xì)胞漿中鈣濃度降低，并使收縮蛋白對鈣離子的敏感性降低。推薦用于對硝酸酯類不能耐受的NSTE-ACS患者（Ⅰ，C）。一、抗心肌缺血治療6.主動脈內(nèi)氣囊泵反搏術(shù)（IABP）：當(dāng)NSTE-ACS患者存在大面積心肌缺血或瀕臨壞死、血液動力學(xué)不穩(wěn)定時，可在血運重建前后應(yīng)用IABP，改善心肌缺血，提高患者對手術(shù)耐受能力，有助于術(shù)后心功能恢復(fù)（I，C）。二、抗血小板治療1.中或高危及準(zhǔn)備行早期PCI的患者應(yīng)盡快開始雙聯(lián)抗血小板治療（Ⅰ,A）。盡快給予ASA負(fù)荷量300mg，長期持續(xù)治療75～100mg/d。

二、抗血小板治療1.中或高危及準(zhǔn)備行早期PCI的患者在PCI前加用氯吡格雷300～600mg（Ⅰ,A）?；蛱娓袢鹇?80mg(Ⅰ,B)，對高?；颊?，可術(shù)前靜脈給予血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑（Ⅱa,B）。接受PCI者術(shù)后最初7d給予氯吡格雷150mg/d，然后，75mg/d，維持治療12個月?；蚱绽窭?、替格瑞洛維持治療12個月。二、抗血小板治療2.早期保守治療的患者在入院后迅速開始ASA及抗凝治療的基礎(chǔ)上，氯吡格雷（負(fù)荷量后每日維持量），并持續(xù)至少1個月（Ⅰ，A）,如能延長到1年則更好（I,B）。二、抗血小板治療3.準(zhǔn)備行CABG或非心臟性手術(shù)的患者可繼續(xù)應(yīng)用ASA(I,A)，但術(shù)前停用氯吡格雷5d、普拉格雷7d或替格瑞洛5d，以減少出血并發(fā)癥。CABG前4h停用血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑替羅非班（Ⅰ,B）。二、抗血小板治療4.無明顯冠脈阻塞性病變的患者應(yīng)根據(jù)情況給予抗血小板治療（Ⅰ,C）；如存在動脈粥樣硬化，則應(yīng)長期ASA治療和其他二級預(yù)防。二、抗血小板治療NSTE-ACS患者不宜接受溶栓治療（Ⅲ，C），不建議使用雙嘧達莫作抗血小板治療（Ⅲ，A）。因胃腸道疾病或不能耐受抗血小板藥物治療者，可使用質(zhì)子泵抑制劑，但盡量不用奧美拉唑。三、抗凝治療

所有NSTE-ACS患者在無明確的禁忌證時，均推薦接受抗凝治療（I，A）,以抑制凝血酶生成和（或）活性，減少相關(guān)心血管事件三、抗凝治療準(zhǔn)備行PCI的患者，建議開始用依諾肝素（1mg/kg，ih2次/d）或普通肝素（Ⅰ,A）、比伐盧定或磺達肝癸鈉（Ⅰ,A）。其他低分子肝素也有指征.對準(zhǔn)備行緊急或早期PCI者，推薦比伐盧定替代普通肝素合用血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑（I,B）.三、抗凝治療需用華法林抗凝者(如中高危房顫、人工機械瓣或靜脈血栓栓塞)維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.0～3.0（I,B）。若需合用ASA或氯吡格雷時，建議將INR控制在2.0～2.5。用肝素期間應(yīng)監(jiān)測血小板，及時發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。四、他汀類治療所有患者如無禁忌證均應(yīng)給予他汀類藥物治療（Ⅰ，A），長期維持治療，有利于冠心病二級預(yù)防。五、血運重建治療

心肌血運重建其指征和最佳時間及優(yōu)先采用的方法（PCI或CAGB）取決于臨床情況、危險分層、合并癥和冠脈病變的程度和嚴(yán)重性。五、血運重建治療（一）冠脈造影/PCI1.高?；颊撸耗壳爸鲝埌Y狀發(fā)生最初72h內(nèi)行診斷性冠脈造影，根據(jù)病變情況作血運重建治療（Ⅰ，A）。五、血運重建治療（一）冠脈造影/PCI2.早期穩(wěn)定且有高風(fēng)險者，如無嚴(yán)重合并癥或血運重建反指征，應(yīng)及早冠脈造影或血運重建（Ⅰ，A）。五、血運重建治療（一）冠脈造影/PCI3.低至中?；颊撸簩ΚM窄不嚴(yán)重的病變不主張PCI（Ⅲ，C）。對低?；颊?，不主張常規(guī)侵入性估價。五、血運重建治療4.嚴(yán)重并存疾病患者：肝功能和肺功能衰竭或癌腫患者，因并存疾病的風(fēng)險可能超過血運重建的益處，不主張行早期診斷性冠脈造影和血運重建（Ⅱ，C）（一）冠脈造影/PCI五、血運重建治療(二)CABG約10%NSTE-ACS患者需行CABG，常在內(nèi)科治療病情穩(wěn)定數(shù)日后進行。并發(fā)癥及處理

一、出血通常根據(jù)臨床表現(xiàn)（出血部位和對血液動力學(xué)的影響）、血紅蛋白下降的嚴(yán)重程度以及是否需要輸血等。血紅蛋白水平>70g/L患者不應(yīng)輸血。并發(fā)癥及處理二、心律失常1.室性心律失常：β受體阻滯劑、胺碘酮、電復(fù)律。2.室上性心律失常：β受體阻滯劑、有心衰者可靜注洋地黃制劑，禁用普羅帕酮。3.緩慢性心律失常：阿托品，臨時心臟起搏器。并發(fā)癥及處理二、心律失常4.中藥抗心律失常

2007年《中國住院患者心律失常調(diào)查》

心律失常住院患者的藥物治療率為46.3%穩(wěn)心顆粒為前十位用藥中唯一一個中藥制劑，多用于房早、室早患者。穩(wěn)心顆?？膳c多種抗心律失常藥物聯(lián)合使用，提高療效。穩(wěn)心顆?？茖W(xué)組方

穩(wěn)心顆粒治療用藥建議非器質(zhì)性心律失常單獨服用或鎮(zhèn)靜劑+穩(wěn)心顆粒1－2袋/次3次/日口服器質(zhì)性心律失常單用穩(wěn)心顆?；蚵?lián)合西藥AAD用藥

中藥科研突破-第一個真正符合國際慣例的中藥循證啟動

2010年3月6日我國第一個符合國際主流循證標(biāo)準(zhǔn)要求的中藥臨床研究--穩(wěn)心顆粒循證