超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉

與單純?nèi)砺樽恚℅A）相比，區(qū)域麻醉（RA）無(wú)論是否復(fù)合GA都具有一些優(yōu)勢(shì)，包括降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，并且性價(jià)比良好。另外區(qū)域麻醉時(shí)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率很低。盡管有上述優(yōu)勢(shì)，RA并沒(méi)有像GA一樣普及并獲得同樣地位。相對(duì)于GA幾乎100%的成功率，RA即使由熟練的麻醉醫(yī)師操作也存在一定的失敗率。

導(dǎo)致外周神經(jīng)阻滯（PNB）失敗的一個(gè)重要原因在于傳統(tǒng)定位技術(shù)不精確，并且可能誤導(dǎo)操作。傳統(tǒng)神經(jīng)定位技術(shù)（例如神經(jīng)刺激法和異感法）依賴于以體表標(biāo)志為依據(jù)的解剖定位由于人體解剖存在變異，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師也可能定位失敗。

本文目的在于更新關(guān)于區(qū)域麻醉目前正在進(jìn)行的變革。全世界的麻醉醫(yī)師能夠直接觀察到神經(jīng)、穿刺針和局麻藥的擴(kuò)散，因?yàn)槌曇龑?dǎo)技術(shù)將使這些成為可能。

首例超聲導(dǎo)引下的神經(jīng)阻滯可以追溯到1978年。那時(shí)，LaGrange在經(jīng)鎖骨上入路進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，利用多普勒筆尖式探頭幫助識(shí)別鎖骨下動(dòng)脈。從此以后，超聲技術(shù)被用來(lái)幫助實(shí)施包括臂叢阻滯、股神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯等各類神經(jīng)阻滯操作。如今，已有幾項(xiàng)對(duì)照性研究比較了超聲引導(dǎo)技術(shù)與傳統(tǒng)技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)阻滯的效果。

1超聲基礎(chǔ)知識(shí)

聲音是一種機(jī)械波，產(chǎn)生于傳播介質(zhì)顆粒的縱向移動(dòng)，而正是通過(guò)這種移動(dòng)聲音才得以傳播。超聲是指高頻率的聲音。頻率是指單位時(shí)間內(nèi)壓力波形的數(shù)目，它與系統(tǒng)的分辨率相關(guān)。分辨率是指能清楚區(qū)分兩種毗鄰結(jié)構(gòu)的能力。分辨率有幾種不同類型，但麻醉醫(yī)師主要關(guān)注橫向和軸向分辨率。高分辨率能更清楚的顯示影像細(xì)節(jié)。高頻率超聲（>10MHz）有較高分辨率，可較好地顯示外周神經(jīng)結(jié)構(gòu)。波長(zhǎng)是指相鄰的兩個(gè)聲波壓力波形之間的距離，與穿透性有關(guān)。波長(zhǎng)數(shù)值越大，超聲越能穿透深部組織。問(wèn)題是根據(jù)公式c＝波長(zhǎng)×頻率（其中c＝超聲在組織中的速度，等于1540m/s），波長(zhǎng)和頻率呈負(fù)相關(guān)，因此分辨率（頻率）提高時(shí)，穿透性（波長(zhǎng)）將降低。

在超聲圖像上，所有的生物組織顯示為灰度陰影。超聲被某一物體反射的越多，其亮度也將會(huì)越大，也就是所謂強(qiáng)回聲。黑色結(jié)構(gòu)是指低回聲，即超聲被較少反射。辨別兩個(gè)物體的能力是根據(jù)周圍結(jié)構(gòu)的不同聲阻抗。換句話說(shuō)，如果所有的組織完全相同的反射超聲，那么所有的組織將顯示為相同的灰度陰影，也就不能為臨床提供有用的信息。

我們發(fā)現(xiàn)，如果試圖在斜角肌間隙、鎖骨上區(qū)域及腋窩清楚觀察臂叢神經(jīng)，探頭分辨率需要在8MHz以上。對(duì)于這三種神經(jīng)阻滯，最好使用線束探頭。我們有兩個(gè)這樣的探頭，一個(gè)25mm，另一個(gè)38mm。大尺寸探頭可以更好地了解毗鄰結(jié)構(gòu)，例如直徑較大的血管，不足之處在于其自身設(shè)計(jì)使得解剖排列上比較“緊密”的部位例如鎖骨上窩的應(yīng)用受到挑戰(zhàn)。若需要進(jìn)行深部（＞4cm）神經(jīng)阻滯，如鎖骨下臂叢神經(jīng)、臀下坐骨神經(jīng)、腘窩神經(jīng)阻滯，可選用頻率在5MHz～10MHz之間的線束探頭。這種低頻超聲可獲得更好的穿透性，并能更精確地進(jìn)行神經(jīng)定位。最后，彩色多普勒是一項(xiàng)區(qū)分不同神經(jīng)結(jié)構(gòu)伴隨血管的重要技術(shù)。

在麻醉文獻(xiàn)中描述的大多數(shù)外周神經(jīng)是在短軸上（橫切面）的圖像。如果探頭在短軸圖像上旋轉(zhuǎn)90度，就變成了長(zhǎng)軸圖像。通常首選短軸圖像，因?yàn)樗茏尣僮髡吲袛嗄繕?biāo)神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)的結(jié)構(gòu)，而長(zhǎng)軸圖像不行。文獻(xiàn)中描述了兩種技術(shù)來(lái)確定超聲束和穿刺針走向的關(guān)系。平面內(nèi)途徑（in-planeapproach）顯示的是穿刺針的長(zhǎng)軸，能看到整個(gè)穿刺針從針尖到針尾的圖像。而平面外途徑（out-of-planeapproach）顯示的是穿刺針的短軸圖像，該圖像顯示的是一個(gè)小亮點(diǎn)（強(qiáng)回聲），代表了穿刺針某個(gè)部分的橫切面。我們的經(jīng)驗(yàn)是，顯示整個(gè)穿刺針的圖像對(duì)于操作過(guò)程中控制針尖走行、避免損傷與神經(jīng)伴行的結(jié)構(gòu)以及改變穿刺針部位等十分關(guān)鍵。平面外途徑的最大缺點(diǎn)在于，常用的22G穿刺針其短軸圖像很難顯示，更重要的是，操作者不能確認(rèn)所顯示的圖像是針尖還是針體。下圖中，左側(cè)圖片顯示的是平面外途徑，箭頭指示的是穿刺針。請(qǐng)注意，在這里，穿刺針的圖像很難識(shí)別。

不管選擇哪種方法，目標(biāo)是判斷局麻藥是否圍繞神經(jīng)擴(kuò)散。若局麻藥注入其它部位（如肌肉），可重新輕微調(diào)整穿刺針的位置，從而達(dá)到圍繞目標(biāo)組織環(huán)狀擴(kuò)散的效果。當(dāng)穿刺針在單一位點(diǎn)阻滯不能達(dá)到圍繞神經(jīng)擴(kuò)散的效果時(shí)，我們常常圍繞神經(jīng)進(jìn)行多位點(diǎn)阻滯。我們發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)阻滯技術(shù)相比，使用此技術(shù)可減少30%～40%的局麻藥用量。

目前尚不明確，除了超聲實(shí)時(shí)顯像導(dǎo)引外，是否還需要神經(jīng)刺激來(lái)輔助。如果對(duì)一種組織是否為神經(jīng)存在疑問(wèn)，那么同時(shí)采用另一技術(shù)如通過(guò)神經(jīng)刺激來(lái)加以確認(rèn)就顯出其價(jià)值。此外，神經(jīng)刺激也是一項(xiàng)很重要的生理學(xué)試驗(yàn)。為何在藥物注射前需要關(guān)注是否有臨床運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，原因在于我們發(fā)現(xiàn)神經(jīng)刺激有顯著的假陰性率，——就是說(shuō)，當(dāng)超聲證實(shí)穿刺針已經(jīng)進(jìn)入臂叢神經(jīng)干的神經(jīng)外膜時(shí)，仍有13.5%的機(jī)會(huì)不出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。

2超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯注意事項(xiàng)

當(dāng)使用平面內(nèi)途徑時(shí)，進(jìn)針前必須先觀察到穿刺針的影像。由于超聲束很纖細(xì)，因而輕微移動(dòng)便可使穿刺針進(jìn)入和離開(kāi)我們的視野。當(dāng)探頭接觸患者時(shí)，輕微的壓力或成角變化便可戲劇性地改善或惡化穿刺針和神經(jīng)的成像效果。

介入放射學(xué)專家在練習(xí)針刺活檢技術(shù)時(shí)，常使用一種內(nèi)含橄欖的火雞胸（模擬一囊性物）進(jìn)行訓(xùn)練。

向你身邊的局部麻醉專家以及超聲操作者討教超聲應(yīng)用的技巧和建議。特別要熟悉多普勒、增益、聚焦及圖像保存等技術(shù)。

許多超聲系統(tǒng)其探頭帶有穿刺針引導(dǎo)裝置，可使穿刺針鎖定于探頭之上，并允許操作者沿著預(yù)先設(shè)定的路徑到達(dá)目標(biāo)部位。雖然從表面聽(tīng)起來(lái)這些裝置非常有吸引力，但我們發(fā)現(xiàn)，這也經(jīng)常會(huì)限制操作者的選擇，就是說(shuō)一旦穿刺針被探頭鎖定，操作者就失去了對(duì)其進(jìn)行微調(diào)的機(jī)會(huì)。

各種結(jié)構(gòu)的超聲表現(xiàn)小結(jié)：①靜脈：可壓縮，無(wú)回聲（黑色）；②動(dòng)脈：搏動(dòng)性，無(wú)回聲（黑色）；③脂肪：低回聲（黑色）；④筋膜：高回聲（白色）；⑤肌肉：有高回聲條帶的低回聲（白色及黑色）；⑥肌腱：高回聲（白色）；⑦軟骨：無(wú)回聲（黑色）；⑧骨：高回聲（強(qiáng)白色）；⑨神經(jīng)：高回聲/低回聲；⑩局麻藥：無(wú)回聲（黑色）

3超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯

3.1斜角肌間隙神經(jīng)阻滯

首先在短軸上確認(rèn)頸動(dòng)脈，然后沿著頸部向后橫向移動(dòng)探頭。下一步，在短軸上肌間溝找到3～4個(gè)較暗的環(huán)形影像（見(jiàn)下），代表臂叢神經(jīng)根。注意要選用高頻線陣探頭。在長(zhǎng)軸平面上通過(guò)經(jīng)中斜角?。ㄒ?jiàn)下）或前斜角肌（選擇較容易的進(jìn)針路徑）插入穿刺針。觀察局部麻醉藥在肌間隙和包繞神經(jīng)的擴(kuò)散。在下面的超聲圖像中，臂叢神經(jīng)在短軸平面上顯示。SCM＝胸鎖乳突肌，MS＝中斜角肌，AS＝前斜角肌，CA＝頸動(dòng)脈，箭頭指示神經(jīng)根。

3.2鎖骨上神經(jīng)阻滯

這已經(jīng)是我們最常用的阻滯入路。實(shí)際上，該入路已經(jīng)基本代替了腋路神經(jīng)阻滯。鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯曾被認(rèn)為是“上肢的脊麻”，它可以極好地覆蓋上肢止血帶的范圍，能完善阻滯肌皮神經(jīng)。我們利用至少10MHz的線形探頭（25mm或38mm），置于鎖骨上窩，鎖骨下動(dòng)脈會(huì)在短軸圖像上良好顯示。在鎖骨下動(dòng)脈的上、外側(cè)，類似于葡萄串樣的低回聲區(qū)并以高回聲環(huán)包繞，即代表了臂叢神經(jīng)的分支（超聲圖像見(jiàn)下）。通常能看到分隔的臂叢神經(jīng)顯像為3個(gè)低回聲環(huán)，分別代表上、中、下神經(jīng)干。將一根2英寸長(zhǎng)的穿刺針從探頭旁邊插入（見(jiàn)下圖），至動(dòng)脈和神經(jīng)束之間前行。我們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)穿刺針插入臂叢神經(jīng)束下方和第一肋之間時(shí)，成功率最高。可以體會(huì)到一種特別的突破感，同時(shí)亦可以在屏幕上看到。如使用神經(jīng)刺激器會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的肌顫搐，接著就可以注射藥液。應(yīng)該能夠看到局麻藥充滿臂叢神經(jīng)鞘而不會(huì)在筋膜平面上擴(kuò)散；如果后者確實(shí)出現(xiàn)，則需要重新調(diào)整穿刺針位置。本阻滯方法絕對(duì)安全，因?yàn)榈谝焕?、?dòng)脈和穿刺針都能看到。圖片中，臂叢神經(jīng)顯示于短軸平面，箭頭指示的是臂叢神經(jīng)的分支，SA＝鎖骨下動(dòng)脈。

3.3股神經(jīng)阻滯

在短軸平面上，股動(dòng)脈和股神經(jīng)就在腹股溝韌帶下方。通過(guò)平面內(nèi)途徑，穿刺針由外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)針。神經(jīng)通常顯示為高回聲三角。有些患者該神經(jīng)很難顯示，其他容易顯示的結(jié)構(gòu)是闊筋膜（淺部的高回聲線）和髂筋膜（深部的高回聲線）。主要目標(biāo)是將局麻藥注入髂筋膜下，通常單次注射可完成。

3.4腘窩坐骨神經(jīng)阻滯

腘窩處的坐骨神經(jīng)是超聲引導(dǎo)定位的理想結(jié)構(gòu)。這是因?yàn)槠浔恢窘M織所包裹，因此可以獲得較強(qiáng)的回聲界面。神經(jīng)顯示為高亮結(jié)構(gòu)（高回聲），被灰黑的脂肪組織（低回聲）所包繞。使用頻率為5MHz～10MHz之間的線形探頭。在距腘窩褶線近端5cm～10cm處檢查腘窩。在短軸面上通過(guò)腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)的復(fù)合影像確定坐骨神經(jīng)分叉點(diǎn)，然后在分叉點(diǎn)近端1cm～2cm處確定坐骨神經(jīng)。利用平面內(nèi)途徑將穿刺針由外向內(nèi)置入，通過(guò)平面內(nèi)方向由外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)針。當(dāng)快接觸到神經(jīng)時(shí)，即可注入局麻藥，這時(shí)應(yīng)該可以看到環(huán)形征。必要時(shí)需調(diào)整穿刺針?lè)较?，使注入的局麻藥從周圍包繞要阻滯的神經(jīng)。

3.5腕部神經(jīng)阻滯在前臂中部，使用高分辨率的線陣探頭容易獲得正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的圖像。利用這一技術(shù)，我們已經(jīng)不再需要Bier麻醉來(lái)實(shí)施腕管松解術(shù)和手部的一些小手術(shù)。在距橈月關(guān)節(jié)約6cm處顯示正中神經(jīng)（圖片中N）。用2英寸長(zhǎng)的b型斜