腦變性病(中級整理)

帕金森病概念：帕金森病(PD)：是一種常見的中老年人神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。臨床特征：靜止性震顫；運(yùn)動(dòng)遲緩；肌強(qiáng)直；姿勢步態(tài)異常病理特征：黑質(zhì)多巴胺(DA)能神經(jīng)元變性缺失；路易體(Lewybody)形成帕金森病是由什么原因引起的？迄今為止，PD的病因仍不清楚。目前的研究傾向于與年齡老化、遺傳易感性和環(huán)境毒素的接觸等綜合因素有關(guān)。1)年齡老化：帕金森主要發(fā)生于中老年人，40歲以前發(fā)病少見，提示老齡與發(fā)病有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，自30歲以后，黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元、酪氨酸氧化酶和多巴脫羧酶活力，紋狀體多巴胺遞質(zhì)水平隨年齡增長逐漸減少。然而，僅少數(shù)老年人患此病，說明生理性多巴胺能神經(jīng)元蛻變不足以致病，年齡老化只是本病發(fā)病的促發(fā)因素。2)環(huán)境因素：流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，帕金森病的患病率存在地區(qū)差異，所以人們懷疑環(huán)境中可能存在一些有毒的物質(zhì)，損傷了大腦的神經(jīng)元。3)遺傳易患性。近年在家族性帕金森病患者中曾發(fā)現(xiàn)a共同核素基因的Alα53THr突變。但以后多次未被證實(shí)。4)家族遺傳性：醫(yī)學(xué)家們在長期的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)帕金森病似乎有家族聚集的傾向，有帕金森病患者的家族其親屬的發(fā)病率較正常人群高一些。目前普遍認(rèn)為，帕金森并非單一因素，多種因素可能參于其中。遺傳因素可使患病易感性增加，只有與環(huán)境因素及衰老的相互作用下，通過氧化應(yīng)激、線粒體功能衰竭、鈣超載、興奮性氨基酸毒性作用、細(xì)胞凋亡、免疫異常等機(jī)制才導(dǎo)致黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元大量變性丟失而發(fā)病。【病理】胞漿內(nèi)出現(xiàn)特征性嗜酸性包涵體--Lewy小體，a-突觸核蛋白基因是Lewy小體中重要成分類似改變也見于藍(lán)斑、中縫核、迷走神經(jīng)背核等，程度較輕，總之，典型病理特點(diǎn)是：進(jìn)行性黑質(zhì)和藍(lán)斑核含黑色素多巴胺神經(jīng)元大量喪失(50%~70%)殘留的黑質(zhì)DA能神經(jīng)元胞漿內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體Lewy體（路易(Lewy)小體有a-突觸核蛋白沉積）病變范圍可逐漸波及蘭斑、中縫核、迷走神經(jīng)背核、豆?fàn)詈?、丘腦底核等處。黑質(zhì)DA能神經(jīng)元減少＞50%，出現(xiàn)臨床癥狀。帕金森病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？一、病史及癥狀：原發(fā)性震顫麻痹病因不明，帕金森征群多與腦動(dòng)脈硬化、顱腦損傷，CO中毒及抗精神病藥物(吩噻嗪類、單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類)中毒等遺傳、環(huán)境、年齡老化因素有關(guān)。多緩慢起病，逐漸加重，主要癥狀包括靜止性震顫、肌張力增高及運(yùn)動(dòng)遲緩。病史應(yīng)注意詢問有無上述史。多在60歲后發(fā)病，偶有20多歲發(fā)病者，起病隱襲，緩慢進(jìn)展，逐漸加劇主要癥狀：靜止性震顫；肌強(qiáng)直；運(yùn)動(dòng)遲緩（隨意運(yùn)動(dòng)減少，“面具臉”，“寫字過小征”。）；姿勢步態(tài)異常（屈曲體姿，走路呈“慌張步態(tài)”）初發(fā)癥狀：震顫最多(60%~70%)，步行障礙(12%)、肌強(qiáng)直(10%)、運(yùn)動(dòng)遲緩(10%)二、體檢發(fā)現(xiàn)：1.震顫：常為首發(fā)癥狀，多由一側(cè)上肢的遠(yuǎn)端（手指）逐漸波及同側(cè)下肢、對側(cè)上肢及下肢，長呈“N”字型進(jìn)展。典型的表現(xiàn)是手指節(jié)律性震顫呈"搓丸樣動(dòng)作"。初期為靜止性震顫，晚期可變?yōu)榻?jīng)常性。情緒激動(dòng)時(shí)加重，睡眠時(shí)停止。2.肌強(qiáng)直（肌張力增高）：肢體伸屈肌張力均增高，呈"鉛管樣"（關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)始終保持阻力增高）或"齒輪狀"強(qiáng)直（肌強(qiáng)直與伴隨的震顫疊加，檢查時(shí)可感覺在均勻阻力中出現(xiàn)斷續(xù)停頓），隨后呈“折刀樣強(qiáng)直”（被動(dòng)運(yùn)動(dòng)隨后會(huì)訊速減弱，如同打開水果刀的折刀樣感覺）。面肌受累則缺乏表情呈面具狀臉。3.運(yùn)動(dòng)障礙：常因肢體及手部肌肉強(qiáng)直而難以完成精細(xì)動(dòng)作，嚴(yán)重時(shí)起坐困難、躺下時(shí)不能翻身，穿鞋系帶扣鈕扣均困難，生活不能自理。步態(tài)障礙甚為突出，早期表現(xiàn)行走時(shí)下肢拖步，上肢不動(dòng)，隨病情進(jìn)展，步伐逐漸變小變慢，啟步艱難，一旦邁步，以極小步伐前沖，越走越快，不能即時(shí)停步或轉(zhuǎn)彎，稱"慌張步態(tài)"。4、其它癥狀：（Myerson征）反復(fù)叩擊眉弓上緣產(chǎn)生持續(xù)眨眼反應(yīng)。眼瞼陣攣（閉合的眼瞼輕度震顫）和眼瞼痙攣（眼瞼不自主閉合）。講話緩慢、音量低、流涎，嚴(yán)重時(shí)吞咽困難。脂顏、多汗、頑固性便秘。直立性高血壓。部分晚期出現(xiàn)輕度認(rèn)知減退、常見抑郁和視幻覺，通常不嚴(yán)重。典型者無腱反射改變，跖反射屈性。（語音低沉單調(diào)，流涎，自主神經(jīng)癥狀，認(rèn)知功能障礙，抑郁和視幻覺等）帕金森病應(yīng)該做哪些檢查？本病的輔助檢查無特異性。1.腰穿CSF(腦脊液)檢查多巴胺代謝產(chǎn)物，可見高香草酸降低。。2.尿中多巴胺及其代謝產(chǎn)物即高香草酸亦降低。3.正電子發(fā)射斷層掃描(PET)或單光子發(fā)射斷層掃描(SPECT)在疾病早期可顯示紋狀體DA轉(zhuǎn)運(yùn)載體(DAT)功能顯著降低、DA遞質(zhì)合成減少和D2型DA受體活性在早期超敏，后期低敏;對帕金森病早期診斷、鑒別診斷及檢測病情進(jìn)展有一定價(jià)值。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】①中老年發(fā)病,緩慢進(jìn)行性病程②四主征至少具備2項(xiàng)(前2項(xiàng)必備其一),靜止性震顫；運(yùn)動(dòng)遲緩；齒輪\鉛管樣肌強(qiáng)直；步態(tài)異常③癥狀不對稱，左旋多巴治療有效④無下列體征：患者無眼外肌麻痹\小腦體征\體位性低血壓\錐體系損害&肌萎縮無引起繼發(fā)性帕金森病(Pakinsonism)的病因，如腦外傷、腦血管疾病、病毒感染、金屬中毒、一氧化碳中毒等帕金森病容易與哪些疾病混淆？1、(繼發(fā)性)帕金森綜合征：有明確病因可尋，如腦外傷、病毒性腦炎等。①藥物或中毒：神經(jīng)安定劑、利血平、胃復(fù)安等可導(dǎo)致可逆性帕金森綜合征，發(fā)生于治療后或停藥后數(shù)月;CO、錳塵、MPTP、二硫化碳或焊接時(shí)接觸煙塵亦可引起;②血管性：多發(fā)性梗塞病史、假性球麻痹、腱反射亢進(jìn)、病理征和神經(jīng)影像學(xué)檢查等可提供證據(jù);③腦炎后：20世紀(jì)上半葉流行性的昏睡性腦炎后常遺留帕金森綜合征，目前罕見。2、肝豆?fàn)詈俗冃裕弘[性遺傳性疾病、約1/3有家族史，青少年發(fā)病、可有肢體肌張力增高、震顫、面具樣臉、扭轉(zhuǎn)痙攣等錐體外系癥狀。具有肝臟損害，角膜K-F環(huán)及血清銅藍(lán)蛋白降低等特征性表現(xiàn)。可與帕金森氏病鑒別。3、特發(fā)性震顫：屬顯性遺傳病，表現(xiàn)為頭、下頜、肢體不自主震顫，震顫頻率可高可低，低頻者甚似帕金森震顫。本病無運(yùn)動(dòng)減少、肌張力增高，及姿勢反射障礙，并于飲酒后消失、心得安治療有效等可與原發(fā)性帕金森氏病鑒別。4、進(jìn)行性核上性麻痹：可有運(yùn)動(dòng)遲緩和肌強(qiáng)直，震顫不明顯;早期出現(xiàn)姿勢步態(tài)不穩(wěn)和跌倒但本病有核上性眼肌麻痹(以垂直凝視不能最具特征性)可與帕金森氏病鑒別。5、抑郁癥：可類似PD，且二者常在同一患者并存。但抑郁癥無肌強(qiáng)直和震顫，抗抑郁藥試驗(yàn)治療可能有助于鑒別。6、彌散性路易體?。憾嘁娪?0-80歲，以癡呆、幻覺、帕金森綜合癥運(yùn)動(dòng)障礙為臨床特征，癡呆最早出現(xiàn)，進(jìn)展迅速，可有肌陣攣，對左旋多巴反應(yīng)不佳，但對其副作用極敏感。7、亨廷頓?。喝缁颊哌\(yùn)動(dòng)障礙以肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少為主，以被誤認(rèn)為PD，根據(jù)家族史或伴癡呆可資鑒別。8、多系統(tǒng)萎縮：主要累及基底節(jié)、腦橋、橄欖、小腦及自主神經(jīng)系統(tǒng)，可有帕金森病樣癥狀，多數(shù)患者對左旋多巴不敏感，且影像學(xué)檢查可資鑒別。9、皮質(zhì)基底節(jié)變性：有皮質(zhì)復(fù)合感覺缺失、一側(cè)肢體忽略、失用、失語和癡呆等皮質(zhì)損害癥狀，體檢可見眼球活動(dòng)障礙和病理征。左旋多巴治療無效。帕金森病可以并發(fā)哪些疾病？1、損傷是帕金森病不可忽視的并發(fā)癥。2、常并發(fā)心理障礙和智能減損，尤多見于晚期病人。在治療中及疾病發(fā)展過程中，還可見到失眠、焦慮、抑郁、癡呆等。3、由于植物神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致消化系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。表現(xiàn)為：①營養(yǎng)障礙和水電解質(zhì)紊亂，與吞咽困難、飲食減少、液體補(bǔ)充不足有關(guān)。吞咽困難是因?yàn)檠什考∪獾膮f(xié)調(diào)動(dòng)作發(fā)生障礙，咀嚼的速度減慢，其結(jié)果是進(jìn)食緩慢而更長時(shí)間地咀嚼，使食物在口腔和咽喉部堆積;如進(jìn)食過快則可導(dǎo)致噎塞和嗆咳。②食管擴(kuò)張，假憩室形成，食管擴(kuò)約肌功能不良，胸骨后有燒灼感。放射學(xué)證明有胃、食管返流。③胃排空延遲，有人統(tǒng)計(jì)約占55%，表現(xiàn)為餐后飽脹、惡心、嘔吐。④小腸運(yùn)動(dòng)功能不良，由此產(chǎn)生腹脹感。放射學(xué)檢查提示小腸擴(kuò)張。⑤結(jié)腸功能不良，主要表現(xiàn)為便秘，其高發(fā)生率(50%～67%)和頑固性給病人帶來痛苦，使醫(yī)生治療棘手。消化系統(tǒng)的各種并發(fā)癥有其相同的病理生理基礎(chǔ)，都是由于胃腸平滑肌過度緊張，運(yùn)動(dòng)緩慢，相互協(xié)調(diào)不良所致。4、感染是對帕金森病構(gòu)成威脅的并發(fā)癥。一般的呼吸道感染、發(fā)熱都會(huì)使本病癥狀加重。病人由于免疫功能低下，感冒經(jīng)常發(fā)生，也容易罹患支氣管炎、肺炎、胃腸炎等，晚期臥床的病人，完全喪失生活自理能力，不能獨(dú)立起坐，甚則不能自行翻身，兼之營養(yǎng)不良，皮膚受壓，常致褥瘡。墜積性肺炎、吸入性肺炎、心功能衰竭是晚期病人常見的并發(fā)癥，最終可以導(dǎo)致死亡。尿頻也常成為帕金森病人求醫(yī)的原因，尤其夜間尿頻給病人帶來不少麻煩。男性病人常合并前列腺肥大，可導(dǎo)致排尿困難。女性病人因護(hù)理不周，尿便浸漬等，可造成泌尿系統(tǒng)反復(fù)感染直至腎功能損害。感染、敗血癥是導(dǎo)致本病晚期死亡的重要原因。5、肢體攣縮、畸形、關(guān)節(jié)僵硬等主要見于本病的晚期。故對早、中期病人應(yīng)鼓勵(lì)其多運(yùn)動(dòng)，為晚期病人多做被動(dòng)活動(dòng)，以延緩肢體并發(fā)癥。帕金森病應(yīng)該如何治療？治療目的：緩解癥狀,減輕生活殘疾；避免\推遲\減輕藥物并發(fā)癥&不良反應(yīng)；神經(jīng)保護(hù)治療,減緩\阻斷神經(jīng)變性過程一、藥物1.抗膽堿能藥物適用于早期輕癥或由藥物誘發(fā)等的帕金森綜合征。①安坦②東莨菪堿青光眼及前列腺肥大患者禁用。2.多巴胺替代療法(1)美多巴；(2)促進(jìn)DA釋放(金剛烷胺)；(3)L-Dopa增效劑(恩托可朋)3.多巴胺受體激動(dòng)劑1)培高利特：2)泰舒達(dá)；3)普拉克索：4)DA受體激動(dòng)(溴隱亭)4.抑制多巴胺降解副作用：周圍性副作用：惡心、嘔吐、低血壓、心律失常、消化道癥狀等。中樞性副作用：癥狀波動(dòng)-療效減退或劑末惡化。“開-關(guān)現(xiàn)象”。運(yùn)動(dòng)障礙。精神癥狀。二、手術(shù)療法：蒼白球、丘腦毀損術(shù)和深部腦刺激術(shù)。適應(yīng)癥：藥物治療失效、不能耐受或出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙的患者。基因治療：四、康復(fù)治療

神經(jīng)系統(tǒng)變性病概述◆概念：是指遺傳性和內(nèi)源性原因造成的神經(jīng)元變性和繼發(fā)性脫髓鞘變化的一組慢性、多變化的進(jìn)展性疾病?！暨x擇性：選擇性損害一定解剖部位的一個(gè)或幾個(gè)系統(tǒng)的神經(jīng)元，病灶往往對側(cè)?！綦[襲性：一組病因不明，起病隱匿，難以察覺。◆慢性進(jìn)行性：病程長，緩慢加重，不可逆?！羯窠?jīng)細(xì)胞死亡形式至少四種：凋亡、壞死、自身吞噬、細(xì)胞質(zhì)增生◆主要類型：AD、MND、PD、MSA◆臨床表現(xiàn)多樣化（交叉性）：各類型之間，病變部位和臨床表現(xiàn)交叉重疊?！粲跋駥W(xué)檢查可以正?；騼H有腦和腦室的萎縮性變化。神經(jīng)變性疾病的主要臨床特點(diǎn)是：運(yùn)動(dòng)障礙：癱瘓、肌張力異常、不自主運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)等。反射異常；癡呆；感覺異常：軀體感覺和特殊感覺。自主神經(jīng)功能障礙2、神經(jīng)變性疾病的基本病理改變：◆中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)某個(gè)或某些特定部位的神經(jīng)細(xì)胞萎縮或消失◆膠質(zhì)細(xì)胞的反應(yīng)星形膠質(zhì)細(xì)胞增生、肥大，微膠質(zhì)細(xì)胞增生為棒狀細(xì)胞（格子細(xì)胞缺如）◆無炎性細(xì)胞：鏡下主要表現(xiàn)為神經(jīng)元缺失和膠質(zhì)細(xì)胞增生。變性疾病的分類，就其病理損害的范圍及臨床特征可分為：①大腦皮質(zhì)變性：包括阿爾茨海默病、額顳葉癡呆；②基底節(jié)變性：包括帕金森病、進(jìn)行性核上性麻痹、Huntington病、紋狀體-黑質(zhì)變性等；③腦干小腦變性：包括各種小腦型共濟(jì)失調(diào)、脊髓小腦變性等；④脊髓變性，包括進(jìn)行性痙攣性截癱、進(jìn)行性后索變性、弗里德賴希共濟(jì)失調(diào)等；

⑤運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)變性，包括各型運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾??；

⑥自主神經(jīng)系統(tǒng)變性，包括Shy-Drager綜合征、Riley-Day綜合征主要類型及特征疾病主要病變部位病理機(jī)制主要臨床表現(xiàn)AD廣泛大腦皮層β淀粉樣蛋白+Tau蛋白沉積老年斑+NFT進(jìn)行性癡呆PD黑質(zhì)紋狀體DA能神經(jīng)元變性DA介質(zhì)↓-synuclein沉積肌張力↑運(yùn)動(dòng)↓靜止震顫MND中樞運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元↓軸索斷裂-synuclein沉積肌無力，肌萎縮，肌張力↑或↓錐體束征（+）MSA腦干+小腦+錐外錐體+自主神經(jīng)神經(jīng)元↓膠質(zhì)細(xì)胞↑少突膠質(zhì)細(xì)胞包涵體-synuclein沉積共濟(jì)失調(diào)，震顫運(yùn)動(dòng)↓自主神經(jīng)障礙球麻痹運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。∕ND）【概念】：是一組病因未明，選擇性侵犯脊髓前角細(xì)胞、腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、皮質(zhì)椎體細(xì)胞和椎體束的慢性進(jìn)行性疾病?！九R床特征】：上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損癥狀和體征并存—肌無力、肌萎縮、反射降低或亢進(jìn)、延髓麻痹、錐體束征陽性。分型不同臨床特征有不同的組合。感覺和括約肌功能少有影響。【病理】顯著特點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元選擇性死亡，舌下、舌咽、迷走和副神經(jīng)等最常受累；眼外肌運(yùn)動(dòng)和骶髓支配膀胱、直腸括約肌的副交感神經(jīng)元一般不受累?！痉中汀?肌萎縮側(cè)索硬化（amyotrophiclateralsclerosis，ALS）*進(jìn)行性肌萎縮（progressivemuscularatrophy，PMA）*進(jìn)行性延髓麻痹（progressivebulbarpalsy，PBP）*原發(fā)性側(cè)索硬化（primarylateralsclerosis，PLS）（一）肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）受累部位：脊髓前角細(xì)胞、腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核、錐體束受累，表現(xiàn)為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害同時(shí)并存的特征?！静±碓\斷標(biāo)準(zhǔn)】：運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的大椎體細(xì)胞消失，脊髓前角和腦干的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元脫失并出現(xiàn)異常的細(xì)胞病理改變，皮質(zhì)脊髓束變性和脫髓鞘改變。【臨床表現(xiàn)】1最常見，40歲以后多，男多于女，3~5%有家族史，慢性起病、緩慢進(jìn)行性過程，平均病程3~5年。2多單側(cè)起病，遠(yuǎn)端→近端，上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)均受累。3運(yùn)動(dòng)障礙：遠(yuǎn)端小肌肉→近端→肢帶→軀干→球部及呼吸肌?；顒?dòng)不靈、無力、僵硬、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等。（遠(yuǎn)端肌無力和肌萎縮；痙攣性截癱、剪刀樣步態(tài)、babinski征）4肌肉萎縮：多自手肌萎縮開始，呈爪形手，肌張力低。進(jìn)展過程同上。5肌束震顫（肉跳）：一束肌纖維失N支配后自發(fā)興奮6側(cè)索受累：反射↑，踝、膝陣攣，錐體束征陽性，假性球麻痹。7延髓麻痹較晚出現(xiàn)；累及延髓、呼吸?。赫嫘郧蚵楸?，呼吸困難，后期并發(fā)感染，多死于呼吸肌麻痹或/和肺感染。（不影響眼外肌、括約?。?意識(shí)清楚，主觀感覺麻木發(fā)涼，無客觀感覺障礙。9體征：肌束顫動(dòng)、雙上肢肌萎縮，肌張力不高，但腱反射亢進(jìn)，雙下肢痙攣性癱瘓，肌張力高，腱反射亢進(jìn)，Babinski征陽性；客觀的感覺障礙，但常有主觀的感覺癥狀，括約肌功能正常；晚期可發(fā)生延髓麻痹及假性延髓麻痹，眼外肌一般不受影響。10不典型者：始發(fā)于腹肌、脊柱肌、肩胛帶肌、呼吸肌、括約肌等，關(guān)島型—Parkinson-dementiaandALScomplex。進(jìn)行性脊肌萎縮概念：是一組以脊髓前角細(xì)胞和腦干運(yùn)動(dòng)性腦神經(jīng)核的進(jìn)行性變性為主要特征的遺傳病。【病因】最有可能的病因是：神經(jīng)元程序性凋亡【病理】脊髓不同程度萎縮，頸段最明顯。多數(shù)病例首先侵犯頸膨大，大體上可見脊髓及前根變細(xì)，鏡下可見脊髓前角細(xì)胞減少，同時(shí)伴有星形膠質(zhì)細(xì)胞的增生，但沒有錐體束脫髓鞘的變化。【分型】根據(jù)起病年齡分為：嬰兒型（Werdning-Hoffmann病，SMA-I型）慢性兒童型（SMA-II型）青少年型（Kugelberg-Welander病，SMA-III型）成年型（SMA-IV型）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性僅限于脊髓前角細(xì)胞，選擇性累及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的常染色體隱性遺傳病。1、30歲左右發(fā)病，男性多見；2、隱襲起病。首發(fā)癥狀為手小肌肉萎縮、無力。無感覺障礙，括約肌功能不受累；（首發(fā)手部肌無力、肌萎縮、肌束顫動(dòng)；無括約肌及感覺障礙；）3、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害癥狀、體征；4、延髓麻痹；（波及延髓麻痹予后差）進(jìn)行性延髓麻痹（PBP）病變主要侵及延髓和腦橋運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核1少見，40~50歲起病，或?yàn)锳LS晚期，進(jìn)展快。2延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累：構(gòu)音不清、聲嘶、鼻音重、飲水嗆、吞咽困難，軟腭及咽喉肌運(yùn)動(dòng)無力、咽反射(一)，舌肌及胸鎖乳突肌萎縮、舌顫。3VII受累：眼裂大、面紋淺、表情淡漠、呆板等。4雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受累：假性球麻痹、強(qiáng)哭、強(qiáng)笑、下頜反射及掌頜反射亢進(jìn)。5影響呼吸?。汉粑щy、肺感染，1~3年死于呼吸機(jī)麻痹和肺感染。（四）原發(fā)性側(cè)索硬化(PLS)病變累及錐體束，以皮質(zhì)脊髓束為主（損害僅限于錐體束）1罕見，中年后隱襲起病，進(jìn)展慢，可長期存活。2雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束損害：雙下肢→雙上肢，對稱性僵硬、無力、痙攣步態(tài)，肌張力增高，反射亢進(jìn)，病理反射（+）。（首發(fā)癥狀為雙下肢對稱性強(qiáng)直無力，痙攣步態(tài)，進(jìn)展緩慢。雙下肢對稱痙攣性癱瘓；無肌萎縮、不伴束顫；）多數(shù)以雙下肢無力為首發(fā)癥狀，查體可見肌張力增高，腱反射亢進(jìn)及霍夫曼征陽性。隨著病情緩慢發(fā)展，漸出現(xiàn)雙上肢無力，病理征陽性等。晚期則表現(xiàn)為假性球麻痹的征象。3雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害：假性球麻痹。4一般無肌萎縮（廢用除外）、無肌束顫動(dòng)、無感覺障礙，大小便正常。無論臨床檢查還是輔助檢查，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元皆無受累跡象?！据o助檢查】神經(jīng)電生理

肌電圖：呈典型神經(jīng)原性改變，主動(dòng)收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限增加，有時(shí)可見束顫或纖顫電位，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。（失神經(jīng)支配改變。纖顫電位、束顫電位、巨大電位、正銳波）2．肌肉活檢：肌肉活檢有助診斷，但無特異性，早期為神經(jīng)原性肌萎縮，晚期在光鏡下與肌原性萎縮不易鑒別。

3．其他：生化檢查、血清肌酸磷酸激酶（CK）活性、腦電圖、CT、體感誘發(fā)電位(SEP）及腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)、CSF檢查多無異常，

4、MRI受累脊髓和腦干萎縮。

【診斷】①中年以后，隱襲發(fā)?、诼赃M(jìn)行性病程③上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的癥狀、體征，無感覺障礙。（表現(xiàn)肌無力、失神經(jīng)支配改變肌萎縮、肌束顫動(dòng)；伴腱反射亢進(jìn)、病理征等上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受累征象，無感覺障礙）④根據(jù)受累部位不同分為不同亞型⑤EMG或病理示神經(jīng)源性損害(下MN損害證據(jù)）【鑒別診斷】脊髓型頸椎?。嚎捎惺旨∥s、四肢腱發(fā)射亢進(jìn)、雙側(cè)病理反射陽性等MND的表現(xiàn)。無下肢肉跳、舌肌束顫及延髓麻痹表現(xiàn)。常有上肢或肩部疼痛，客觀查體有感覺障礙，可有括約肌功能障礙，肌束震顫少見，一般無腦干癥狀。頸椎X片、CT或MRI顯示頸椎骨質(zhì)增生、椎間孔變窄、椎間盤變性或脫出等頸椎病的表現(xiàn)。胸鎖乳突肌及舌肌電生理檢查異常常出現(xiàn)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，而頸椎病不會(huì)有這種改變。（ALS胸鎖乳突肌肌電圖陽性率可達(dá)94％，而頸椎病幾乎為零）2.頸段脊髓腫瘤因脊髓受壓，也可出現(xiàn)上肢肌萎縮和四肢腱發(fā)射亢進(jìn)，雙側(cè)病理反射陽性。常有神經(jīng)根痛和感覺障礙；無下肢肌跳、舌肌束顫及延髓麻痹；腰穿可有椎管阻塞，椎管造影、CT或MRI顯示椎管內(nèi)占位性病變。

3.腦干腫瘤：頭痛，嘔吐，同側(cè)顱Ｎ、對側(cè)錐體束損害表現(xiàn)，顱MRI：腦干占位。4.脊髓空洞癥：可有雙手小肌肉萎縮、肌束震顫、錐體束征和延髓麻痹，但臨床進(jìn)展極慢，常合并其他畸形，有節(jié)段性分離性痛溫覺缺失，MRI可見空洞形成。（節(jié)段性分離性感覺障礙；常伴有顱骨及脊柱畸形；進(jìn)展緩慢）

5.頸段脊髓蛛網(wǎng)膜炎臨床表現(xiàn)常不對稱，有節(jié)段性感覺障礙，病程中可有反復(fù)發(fā)作，椎管造影有梗阻或粘連表現(xiàn)。６.脊髓肌萎縮癥：神經(jīng)系統(tǒng)常染色體隱性遺傳病，病變累及下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，以脊髓前角為主。肌無力和萎縮從四肢近端開始，分為嬰兒型、慢性兒童型、青少年型和成年型。

７.多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病（MMN）：慢性進(jìn)行性區(qū)域性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，肌無力呈不對稱分布，上肢為主，不伴錐體束受損表現(xiàn)，感覺障礙罕見；多灶性運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯（肌電圖檢查表現(xiàn)為以運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯或部分阻滯），和纖顫波，血清單克隆或多克隆神經(jīng)節(jié)苷酯抗體滴度升高；靜脈注射免疫球蛋白治療可有戲劇性療效。（肌無力不對稱，無錐體束受損，血清單克隆或多克隆抗神經(jīng)節(jié)苷酯GM1抗體，免疫球蛋白效佳）

８.良性肌束震顫：見于正常人，為廣泛粗大的肌束震顫，無肌無力及肌萎縮，肌電圖正常?！局委煛磕壳盁o有效治療，Riruzole(谷氨酸拮抗劑)是目前有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物，可延長生存期。1．力魯唑（riluzole）50mgBid

2.VitE、神經(jīng)生長因子、神經(jīng)營養(yǎng)藥、干細(xì)胞

3．支持、對癥治療為主，鼻飼、氣管切開、呼吸支持、營養(yǎng)、防治感染等

4．基因治療—展望阿爾茨海默?。ˋD）概念：發(fā)生于老年和老年前期的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，以進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙和行為損害為特征，是老年期癡呆的最常見類型，約占老年期癡呆的50％病理三大特征為：老年斑、神經(jīng)元纖維纏結(jié)、海馬錐體細(xì)胞顆?？张葑冃院蜕窠?jīng)元缺失。臨床特征：隱匿起病、進(jìn)行性智能衰退，多伴有人格改變。病程5-10年。臨床表現(xiàn)為：1、記憶障礙、失語、失用、失認(rèn)；2、視空間能力損；3、抽象思維和計(jì)算力損害；4、人格和行為的改變等【病理】大體病理：1、腦的體積縮小和重量減輕；2、腦溝加深、變寬；3、腦回萎縮，顳葉特別是海馬區(qū)萎縮老年斑（Senileplaque,SP）又稱神經(jīng)炎（SP），為AD特征性病理改變，位于神經(jīng)元外，核心是一個(gè)β-淀粉樣蛋白，由退變的神經(jīng)軸突圍繞淀粉樣蛋白的核心構(gòu)成。周圍由退變的神經(jīng)元軸突和樹突圍繞。主要集中在海馬、顳葉或額葉皮質(zhì)。數(shù)量與癡呆的程度正相關(guān)；神經(jīng)纖維纏結(jié)（NFT）為AD特征性病理改變,位于神經(jīng)元內(nèi)，NFT的超微結(jié)構(gòu)是雙股螺旋細(xì)絲，其化學(xué)成分主要是異常磷酸化的Tau蛋白。由磷酸化tau蛋白變異構(gòu)成，電鏡下發(fā)現(xiàn)由變異Tau蛋白組成。腦血管壁淀粉樣變性：生化基礎(chǔ)均為β-淀粉樣蛋白（β-AA或／和A4）沉積。SP和NFT是確定因AD而死亡的病理組織學(xué)的兩個(gè)微觀標(biāo)準(zhǔn)?！九R床表現(xiàn)】AD隱襲起病，病程為持續(xù)進(jìn)行性，無緩解臨床癥狀可分為兩方面：1.認(rèn)知功能減退及其伴隨的生活能力減退癥狀2.非認(rèn)知性神經(jīng)精神癥狀其病程演變大致可以分為:輕、中、重三個(gè)階段輕度此期的主要表現(xiàn)是記憶障礙首先是近事記憶減退，逐漸出現(xiàn)遠(yuǎn)期記憶減退疲乏、焦慮和消極情緒人格障礙，如不愛清潔、不修邊幅、暴躁、易怒、自私多疑注意：該期的記憶減退常易與年齡相關(guān)記憶障礙相混淆中度特點(diǎn)：記憶障礙繼續(xù)加重，出現(xiàn)思維和判斷力障礙、性格改變和情感障礙學(xué)習(xí)新知識(shí)和社會(huì)接觸能力減退邏輯思維、綜合分析能力減退、言語重復(fù)、計(jì)算力下降癲癇、強(qiáng)直－少動(dòng)綜合征行為和精神活動(dòng)障礙，迷路，性格改變，易激惹、欣快、沉默寡言，對任何事情提不起興趣人格改變，如不注意衛(wèi)生、儀表，甚至做出一些喪失廉恥（如隨地大小便等）的行為局灶性腦部癥狀如失語、失用、失認(rèn)或肢體活動(dòng)不靈等重度：前述各項(xiàng)癥狀逐漸加重情感淡漠、哭笑無常、言語及日常生活能力喪失、臥床，與外界接觸能力喪失四肢強(qiáng)直或屈曲癱瘓，括約肌功能障礙全身并發(fā)癥，如肺部及尿路感染、褥瘡，以及全身性衰竭癥狀等，最終因并發(fā)癥而死亡輕中度AD病人常沒有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征，少數(shù)患者有錐體外系體征重度晚期病人出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)原始反射如強(qiáng)握反射、吸吮反射等晚期患者常有肌張力增高，四肢呈持久的屈曲姿態(tài)精神障礙(psychogenia)抑郁、情感淡漠或失控、焦躁不安、興奮、欣快等，注意力渙散，部分病人出現(xiàn)妄想、幻覺狀態(tài)和攻擊傾向；多數(shù)病人有失眠和夜間譫妄。【輔助檢查】影像學(xué)CT檢查見腦萎縮、腦室擴(kuò)大頭顱MRI檢查，特別是雙側(cè)顳葉、海馬萎縮SPECT和PET檢查，可見頂葉、顳葉和額葉，尤其是雙側(cè)顳葉的海馬區(qū)血流和代謝降低SPECT低代謝區(qū)和CT、MRI的萎縮區(qū)一致腦電圖早期腦電圖多正常，也可表現(xiàn)波幅降低或α節(jié)律減慢晚期則表現(xiàn)為彌漫性慢波典型表現(xiàn)在普遍θ波的背景上重疊著δ波腦脊液及血清學(xué)檢查有腦脊液和血清中的APOE基因多態(tài)性、Aβ42和Tau蛋白定量測定等神經(jīng)心理學(xué)檢認(rèn)知評估領(lǐng)域應(yīng)包括：定向力；記憶功能；言語功能；應(yīng)用能力；注意力；知覺（視、聽、感知）；執(zhí)行功能臨床上常用的工具：①大體評定量表：簡易精神狀況檢查量表（MMSE）；阿爾茨海默病認(rèn)知功能評價(jià)量表（ADAS-cog）；長谷川癡呆量表（HDS）；Mattis癡呆量表；認(rèn)知能力篩查量表（CASI）等②分級量表：臨床癡呆評定量表（CDR）；總體衰退量表（GDS）③精神行為評定量表：癡呆行為障礙量表（DBD）；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）；神經(jīng)精神問卷（NPI）④用于鑒別的量表：Hachinski缺血量表基因檢查有明確家族史的患者可進(jìn)行APP、PS1、PS2基因檢測，突變的發(fā)現(xiàn)有助于確診【診斷】DSM-Ⅳ中關(guān)于AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)展性多個(gè)認(rèn)知功能缺失，包括以下兩項(xiàng)：1)記憶障礙，包括學(xué)習(xí)新知識(shí)和回憶舊知識(shí)均有障礙2)一個(gè)或數(shù)個(gè)下列功能障礙，如失語、失用、失認(rèn)，以及執(zhí)行功能障礙(2)以上認(rèn)知功能障礙導(dǎo)致患者社會(huì)活動(dòng)和職業(yè)工作能力明顯減退，不能勝任以往工作(3)認(rèn)知功能喪失為逐漸起病，并緩慢持續(xù)進(jìn)展(4)認(rèn)知缺陷，并非由于下列原因?qū)е?)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；2)系統(tǒng)性疾??；3)活性物質(zhì)所致的癡呆(5)這些缺陷并非由于譫妄所致(6)不能由其他精神疾病（如抑郁癥、精神分裂癥）解釋2.NINCDS-ADRDA很可能AD的標(biāo)準(zhǔn)(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)1)癡呆：臨床檢查和認(rèn)知量表測查確定有癡呆2)兩個(gè)或兩個(gè)以上認(rèn)知功能的缺損：記憶或其他認(rèn)知功能進(jìn)行性損害3)無意識(shí)障礙；4)40~90歲起病，多見于65歲以后。5)缺乏系統(tǒng)性統(tǒng)疾病或其他引起進(jìn)行性記憶和認(rèn)知功能損害的腦部疾病(2)支持標(biāo)準(zhǔn)1)特殊性認(rèn)知功能如言語（失語癥）、運(yùn)動(dòng)技能（失用癥）、知覺（失認(rèn)癥）的進(jìn)行性損害2)日常生活功能損害或行為方式的改變3)家庭中有類似疾病史，特別是有神經(jīng)病理學(xué)或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)者4)非特異性腦電圖改變，如慢性活動(dòng)增強(qiáng)，以及CT有腦萎縮改變(3)排除標(biāo)準(zhǔn)1)突然起病或卒中后起病2)早期有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，如偏癱、感覺喪失、視野缺損、共濟(jì)失調(diào)3)起病或疾病早期有抽搐發(fā)作或步態(tài)障礙AD的科研診斷標(biāo)準(zhǔn)：很可能AD符合核心標(biāo)準(zhǔn)A，并滿足一項(xiàng)以上支持表現(xiàn)B、C、D或E核心標(biāo)準(zhǔn)（A）具有以下特征的早期、顯著的情景記憶損害：①患者本人或知情者報(bào)告的、持續(xù)6個(gè)月以上的、緩慢、進(jìn)展的記憶功能變化②顯著情景記憶損害的客觀證據(jù)：包括不能被線索提示、再認(rèn)測試改善或糾正的回憶困難③情景記憶損害在起病或疾病進(jìn)展過程中可以單獨(dú)存在，或與其他認(rèn)知功能改變共存支持表現(xiàn)（B、C、D、E）B．中央顳葉萎縮：定量MRI上海馬、內(nèi)嗅皮層、杏仁核體積或感興趣區(qū)體積縮小（應(yīng)與相應(yīng)年齡的正常人群均值比較）C．腦脊液生物標(biāo)志物異常：①腦脊液中Aβ42濃度偏低、總Tau蛋白濃度增高、磷酸化Tau濃度增高，或三者皆有②其它今后可能被發(fā)現(xiàn)的生物標(biāo)志物D．PET功能神經(jīng)影像學(xué)的特異表現(xiàn)：①雙側(cè)顳、頂葉糖代謝低下；②其他已經(jīng)明確的示蹤配體的變化，包括PIB、FDDNP等E．家族中發(fā)現(xiàn)明確的常染色體顯性遺傳AD突變排除標(biāo)準(zhǔn)①病史：突然起??；早期合并步態(tài)障礙、癲癇發(fā)作、行為異常等②臨床表現(xiàn)：局灶神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)如偏癱、感覺缺失、視野缺損等；早期錐體外系表現(xiàn)③其他導(dǎo)致記憶減退或相關(guān)表現(xiàn)的疾?。悍茿D癡呆；抑郁癥；腦血管疾??；中毒、代謝性疾病，需特異性檢查明確；MRIFLAIR或T2像內(nèi)側(cè)顳葉的異常信號提示感染或血管性病變肯定AD的標(biāo)準(zhǔn)①臨床及組織病理學(xué)均符合AD標(biāo)準(zhǔn)，病理標(biāo)準(zhǔn)參照NIA-Reagan標(biāo)準(zhǔn)②臨床及遺傳學(xué)證據(jù)（染色體1、14、21上的突變）均符合AD標(biāo)準(zhǔn)【AD的鑒別診斷】血管性癡呆：Hachinski缺血評分帕金森病彌漫性Lewy小體癡呆：臨床特點(diǎn)為PD表現(xiàn)、視幻覺、波動(dòng)性、認(rèn)知功能障礙伴注意力和警覺異常。額顳癡呆:是一組與額顳葉變性有關(guān)的非阿爾茨海默病癡呆綜合征；以明顯的人格、行為改變和認(rèn)知障礙為特征；可合并帕金森綜合征和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。ò≒ick?。┐篌w病理：腦萎縮，主要累及額葉和/或前顳葉雙側(cè)常不對稱性，多數(shù)患者左半球受累嚴(yán)重杏仁核萎縮較海馬明顯灰質(zhì)和白質(zhì)均可受累側(cè)腦室呈輕中度擴(kuò)大組織病理星形膠質(zhì)細(xì)胞呈彌漫性增生伴海綿狀改變萎縮皮質(zhì)神經(jīng)元數(shù)目明顯減少部分神經(jīng)元呈膨脹變性，即為Pick細(xì)胞，細(xì)胞漿內(nèi)含嗜銀Pick小體。含有Pick小體的患者可以診斷為Pick病，約占FTD的1/4部分FTD患者中可見泛素陽性包涵體臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡：30~90歲，65歲以后發(fā)病罕見起病隱襲，進(jìn)展緩慢；女性多于男性約半數(shù)患者有家族史，遺傳方式為常染色體顯性遺傳社會(huì)行為學(xué)改變是額顳葉癡呆早期的主要癥狀：固執(zhí)、易激惹或者情感淡漠、抑郁，行為異常、舉止不當(dāng)、對外界漠然以及沖動(dòng)行為90％的額顳葉癡呆患者部分或完全缺乏自知力2/3的患者有中至重度的淡漠和言語異常1/2以上有中至重度的活動(dòng)過多、失抑制、社會(huì)意識(shí)喪失、持續(xù)動(dòng)作或不講個(gè)人衛(wèi)生部分患者可出現(xiàn)特征性的Kluver-Bucy綜合征：表現(xiàn)為遲鈍、淡漠；口部過度活動(dòng)，任何東西都放入口中試探易饑、過度飲食、肥胖等食性改變；性行為增加等隨著病情進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙：記憶障礙較輕，空間定向保存較好行為、判斷和語言能力明顯障礙可出現(xiàn)妄想及感知覺障礙可出現(xiàn)錐體系或錐體外系損害其它迅速進(jìn)展癡呆的疾病:CJD，腦炎等【治療】1.生活護(hù)理2.非藥物治療3.改善認(rèn)知功能的藥物1）改善認(rèn)知功能①膽堿能抑制劑：多奈哌齊、利斯的明、石杉堿甲②NMDA受體拮抗劑：美金剛（中晚期AD患者治療）③腦代謝賦活劑：吡拉西坦、奧拉西坦、尼莫地平2）控制精神癥狀：氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、舍曲林4.支持治療【預(yù)后】AD病程約為5~10年，少數(shù)病人可存活10年或更長的時(shí)間，多死于肺部感染、泌尿系感染第三節(jié)路易體癡呆（DLB）概念：是一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病臨床主要表現(xiàn)：為波動(dòng)性認(rèn)知障礙、帕金森綜合征和以視幻覺為突出代表的精神癥狀；發(fā)病率僅次于Alzheimer病【流行病學(xué)】老年人中DLB的患病率為3.6%~7.1%；男性較女性略多；發(fā)病年齡在60~80歲之間【病因和發(fā)病機(jī)制】病因和危險(xiǎn)因素尚未明確。本病多為散發(fā)，發(fā)病機(jī)制不明確，可能發(fā)病機(jī)制有以下兩種假設(shè)：1.α-突觸核蛋白基因突變2.Pakin基因突變【病理】Lewy體是神經(jīng)元內(nèi)圓形嗜酸性（HE染色）的包涵體，分布于大腦皮層，并深入邊緣系統(tǒng)（海馬和杏仁核等）、黑質(zhì)或腦干其它核團(tuán)細(xì)胞免疫發(fā)現(xiàn)Lewy體內(nèi)含有泛素蛋白，α-突觸核蛋白Lewy體并不為路易體癡呆所特有，帕金森病等神經(jīng)退行性疾病均可出現(xiàn)路易體癡呆還有以下非特異性變化：老年斑神經(jīng)原纖維纏結(jié)局部神經(jīng)元丟失微空泡變突觸消失神經(jīng)遞質(zhì)枯竭等這些變化在帕金森病和Alzheimer病也可見到，但分布和嚴(yán)重程度不一，因此可以鑒別【臨床表現(xiàn)】路易體癡呆的臨床表現(xiàn)可歸結(jié)為3個(gè)核心癥狀：1）、波動(dòng)性認(rèn)知障礙2）、帕金森癥候群3）、視幻覺認(rèn)知功能損害表現(xiàn)為執(zhí)行功能和視空間功能障礙突出，而近記憶功能早期受損較輕波動(dòng)性認(rèn)知障礙突發(fā)而又短暫的認(rèn)知障礙，之后又戲劇般地恢復(fù)。此期間患者認(rèn)知功能、定向能力、語言能力、視空間能力、注意力和判斷能力都有下降視幻覺50％~80％患者在疾病早期就有視幻覺，其內(nèi)容生動(dòng)，另也可出現(xiàn)聽、嗅幻覺帕金森癥