中醫(yī)診斷學(xué)(豪華版)

第一章緒論

概念：根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論體系，運用一定的方法來收集資料，再加以分析判斷從而對疾病進行辨證、診斷的一種方法【目的要求】

1、掌握中醫(yī)診斷學(xué)的含義、內(nèi)容，中醫(yī)診斷的基本原理和原則

2、了解中醫(yī)診斷學(xué)的發(fā)展簡史，明確學(xué)習(xí)方法

第一節(jié)中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展簡史

1、公元前五世紀扁鵲

“切脈、望色、聽聲、寫形”

2、公元前三世紀《黃帝內(nèi)經(jīng)》從理論上奠定了中醫(yī)診斷學(xué)的基礎(chǔ)

3、西漢淳如意創(chuàng)“診籍”

4、東漢張仲景《傷寒論》創(chuàng)六經(jīng)辨證，概念清楚，層次分明

5、東漢華佗《中藏經(jīng)》論癥、論脈、論臟腑寒熱虛實，甚為精當中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展簡史

6、西晉王叔和《脈經(jīng)》為我國最早的脈學(xué)專著

7、隋巢元方《諸病源候論》，是我國第一部病源診斷的專著

8、元朝敖氏《點點金》《金鏡錄》為論舌的第一部專著

9、明朝張景岳《景岳全書》

10、明朝李時珍《瀕湖脈學(xué)》

11、清朝林之翰《四診抉微》四診并重，色脈并重

第二節(jié)中醫(yī)診斷學(xué)的范圍與原則

一、審察內(nèi)外必須從整體上進行多方面的考察，而不能只看到局部的表現(xiàn)。

1、人體是一個有機的整體；2、人與自然是一個有機的整體；

二、辨證求因

病證結(jié)合，以證為主

三、中醫(yī)診斷疾病的基本法則“證”和“癥”和概念

“證”指的是一組癥狀群，這類癥狀具有相同的性質(zhì)，或由某一共同的病機所引起。辨證就是對疾病的本質(zhì)作出決定。如：痰熱壅肺證腎陰虛證衛(wèi)分證三、四診合參

四診并重，不可偏廢

第三節(jié)中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容

（一）四診：是中醫(yī)診察收集病情的基本方法望—診察病人的神、色、形、態(tài)聞—聽聲音、嗅氣味問—詢問有關(guān)疾病的情況切—診脈和按診

中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容

（一）四診（二）八綱

（三）辨證：對表現(xiàn)出來的癥狀確定證型辨證的方法

病因辨證氣血津液辨證臟腑辨證六經(jīng)辨證衛(wèi)氣營血辨證

第四節(jié)學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)的方法

一、打好基礎(chǔ)：掌握基本理論知識

二、博覽群書：以教材為主，兼看一些其它書籍

三、參加臨床實踐：“熟讀王叔和，不如臨證多”

第二章四診

第一節(jié)望診

望診注意事項：

（1）光線

（2）動作熟練、敏捷“一望而得”

（3）有步驟、有重點

先全身→分部；上→下，頭→足

望神望色望形態(tài)望姿態(tài)

一、望神

（一）望神的含意：神是人體生命活動的總稱

廣義──指整個人體生命活動的外在表現(xiàn)：生命狹義──人體的精神活動：精神

（二）望神的原理和意義

?先天之精→神←滋養(yǎng)后天之精?神、精、氣三者同盛同衰

?精能生神，神能御精，精足則形健，形健神旺

望神可以了解臟腑精氣的盛衰“得神者昌，失神者亡”（三）望神的要點

?目光（重點）、神情、氣色?體態(tài)、言談舉止、應(yīng)答反應(yīng)

得神的臨床表現(xiàn)及臨床意義

得神：有神、精充氣足神旺面色：面色潤澤

兩目：活動靈敏、精彩內(nèi)含、炯炯有神言語呼吸：言語正常、呼吸氣息平順形態(tài)：形體壯實、肌肉不削、形體活動正常精神：精神充沛、神清、對外界反應(yīng)合理飲食：正?；蛏詼p

臨床：正氣未傷,臟腑功能未衰，病輕預(yù)后好

失神的臨床表現(xiàn)及臨床意義

失神：無神、精損氣虧神衰面色：晦暗暴露

兩目：活動遲鈍、目無精采言語呼吸：言語失常、呼吸氣息低弱形態(tài)：形體瘦弱、大肉已脫、強迫體位、反應(yīng)遲鈍、煩躁不安、循衣摸床、攝空理線精神：神志不清，精神萎靡不振，對外界反應(yīng)失常

臨床意義：正氣已傷，臟腑功能衰?。ㄌ摚?/p>

假神的臨床表現(xiàn)及臨床意義

假神：垂危病人出現(xiàn)精神暫時好轉(zhuǎn)的假象，臨終前預(yù)兆（回光反照，殘燈復(fù)明）面色：突然顴紅如妝

兩目：目光突然轉(zhuǎn)亮、浮光外露言語呼吸：突然言語不休、聲音轉(zhuǎn)亮精神：突然精神轉(zhuǎn)佳、意識似清飲食：突然思食、索食

臨床意義：臟腑精氣耗竭，陰陽即將離決陰不斂陽，虛陽外越假神

1、神氣不足：輕度失神虛證患者2、神志異常

癲－－抑郁型（濕痰蒙閉）狂－－興奮型（痰火擾心）癇－－發(fā)作型（肝風(fēng)挾痰上擾）望神的注意事項

1、重視診察病人時的第一印象2、做到神形合參

3、抓住重要癥狀和體征

4、注意假神與重病好轉(zhuǎn)的區(qū)別

二、望面色

?望色，又稱色診，是醫(yī)生通過觀察病人全身皮膚色澤變化來診察病情的方法。

?一般以望面部色澤為主

（一）面部色診原理

面部色診原理：面部血脈分部豐富

“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅”（1）色澤是臟腑氣血之外榮（2）面色與臟腑有內(nèi)在聯(lián)系（二）面部色診的意義1、判斷氣血的盛衰：2、識別病邪的性質(zhì)：3、確定疾病的部位：

氣色正常：臟腑未傷，正氣未挫

預(yù)后較好，其病易治

氣色不正常：臟腑已傷，正氣已虛，預(yù)后不佳，其病難治色與澤的關(guān)系

色與澤，又稱“氣色”

色屬陰，主血，反映血液的盈虧

澤屬陽，主氣，反映臟腑精氣和津液盛衰

《內(nèi)經(jīng)》記載望色的方法

（1）按照五色與五臟對應(yīng)的關(guān)系青－－肝赤－－心黃－－脾白－－肺黑－－腎

按照顏面的臟腑分部位診圖（1）按照顏面的臟腑分部位診圖（2）（三）望色十法（四）常色與病色

1、常色：健康人面部的色澤

紅黃隱隱，明潤含蓄──有胃氣，有神氣

（1）主色──面色、膚色一生不變的色澤

（2）客色──因季節(jié)、氣候不同而發(fā)生正常變化的面色常色2、病色

(1)五色善惡順逆

?善色－五色光明潤澤

雖病臟腑精氣未衰，胃氣尚榮于面，“氣至”，預(yù)后良好

?惡色－枯槁、晦暗、暴露

氣血匱乏，臟腑精神衰敗，不能上榮于面，“氣不至”，預(yù)后較差

《素問五臟生成篇》

青如翠羽、赤如雞冠、黃如蟹腹、白如豕膏、黑如烏羽

青如草茲、赤如血、黃如枳實、白如枯骨、黑如炲(2)五色主病

1、青色主寒證、痛證、瘀血和驚風(fēng)面色淡青或青黑－陰寒內(nèi)盛面色青灰，口唇青紫－心陽虛衰面色青灰，突發(fā)劇烈心痛－心陽暴脫眉間、唇周青灰－小兒驚風(fēng)2、赤色主熱證，亦可主戴陽證實熱：滿臉通紅、目赤虛熱：午后顴紅戴陽證：面紅如妝3、黃色主虛證、濕證

虛證：脾虛──黃胖（黃而虛浮）血虛──萎黃（淡黃枯槁無光）黃疸：陽黃──黃而鮮明如橘子陰黃──黃而晦暗如煙熏4、白色主虛證、寒證、脫血、奪氣淡白無華──氣血不足恍白──陽虛水泛

蒼白──陽氣暴脫或陰寒凝滯大失血證

5、黑色主腎虛、寒證、痛證、水飲和瘀血腎虛：陽虛──面黑暗淡陰虛──黑而干焦水飲：眼眶黑

瘀血：黧黑，肌膚甲錯（五）色、脈、證合參

?1.注意病色與常色的比較?2.注意整體色診與分部色診相結(jié)合?3.注意面部色澤的動態(tài)變化?4.注意非疾病因素對面色的影響小結(jié)

1、神的含義、得神、失神、假神2、常色：主色、客色3、病色：五色善惡

4、五色主病

三、望形態(tài)望形體

扁平胸──肺腎陰虛或氣陰兩虛桶狀胸──肺腎虛損、伏飲積痰雞胸──先天不足、后天失養(yǎng)呼吸節(jié)律不整──多為重病

腹部膨隆──肝氣郁滯、水腫病、積聚腹壁青筋暴露──多屬肝郁血瘀臍部突起──水腫、臌脹

腹部凹陷──腹皮甲錯，深凹著脊（舟狀腹）：

精氣耗竭，多屬病重

四肢腫脹──多見于水腫病

膝部腫大──熱痹：風(fēng)濕郁久化熱

鶴膝風(fēng)：寒濕久留氣血虧虛龜背──先天不足、或后天調(diào)理失宜背曲肩隨──心肺精氣衰敗脊疳──極度消瘦，脊骨突出

“膝內(nèi)翻”（“O”型腿）“膝外翻”（“X”型腿）二者均屬先天不足，或后天失養(yǎng)小腿青筋暴露──多屬血瘀

手指變形──梭狀指：風(fēng)濕久蘊，筋脈拘攣杵狀指：心肺氣虛，血瘀濕阻望姿態(tài)

?喜動?喜靜

仰臥常揭衣被者陽證俯臥喜加衣被者陰證

?角弓反張肝風(fēng)內(nèi)動?循衣摸床，撮空理線邪熱擾心

四、望頭頸五官九竅（一）望頭面頸項與頭發(fā)（一）望頭面1、頭形

過小──囟門早閉

過大──先天性腦積水

均屬先天性發(fā)育不良，多伴智力不全（腎精虧虛）2、囟門高突：“囟填”──多屬實證、熱證

下陷：“囟陷”──多屬虛證遲閉、不閉：“解顱”──腎氣不足3、頭搖

4、面腫水腫：陽水、陰水

火腫：紅腫焮熱──火毒邪熱上攻5、腮腫：耳下腫痛──感受時邪熱毒6、口眼歪斜：中風(fēng)（二）、望頸項

癭瘤──頸前頜下結(jié)喉之處，有腫物如瘤，逐漸長大，可隨吞咽移動。肝郁氣結(jié)痰凝，或與地方水土有關(guān)瘰疬──頸側(cè)頜下，腫塊如壘，累累如串珠，歷歷可數(shù)。

肺腎陰虛、感受風(fēng)火時毒項強──溫病火毒上攻，或太陽經(jīng)證項軟──腎氣虧虛、或病危頸脈搏動──

安靜明顯：肝陽上亢（高血壓）、水腫病

臥位怒張：哮喘、征忡（心腎陽虛，水氣凌心）

附特殊面容：

“驚恐貌”──小兒驚風(fēng)、狂犬病“苦笑貌”──新生兒臍風(fēng)、破傷風(fēng)“獅面”──麻風(fēng)病

（三）、頭發(fā)

發(fā)黑濃密潤澤——腎氣盛，精血充足發(fā)黃稀疏干枯——精血不足片狀脫發(fā)——血虛受風(fēng)

白發(fā)——腎虛稟賦不足小兒發(fā)結(jié)如穗——疳積

（二）望目1、五輪學(xué)說：

心──內(nèi)外眥的血絡(luò)──血輪肝──黑睛──風(fēng)輪肺──白睛──氣輪脾──眼胞──肉輪腎──瞳人──水輪2、診眼神3、目部色診

目赤腫痛──熱證眥赤：心火白睛赤：肺火

全目赤腫：肝火、肝經(jīng)風(fēng)熱上攻眼胞紅腫濕爛：脾火

白睛黃──黃疸（濕熱、寒濕）、脂肪沉著目眥淡白──血虛、失血目胞色黑晦暗──腎虛4、目形主病

目胞浮腫──水腫

老人下瞼虛腫：腎脾氣虛，失于約束目窠凹陷──傷津耗液，氣血不足

眼球突出──癭瘤、肺脹、腫瘤（單側(cè)）針眼、眼丹──風(fēng)熱邪毒或脾胃蘊熱上攻眼生翳膜（白內(nèi)障）、胬肉攀睛昏睡露晴──脾虛、疳積5、目態(tài)主病

瞳孔縮小──肝膽火熾、中毒（川烏、有機磷農(nóng)藥）瞳孔擴大──腎精耗竭、中風(fēng)、綠風(fēng)內(nèi)障目翻上視、瞪目直視、戴眼反折──危重眼瞼下垂──脾腎雙虧、外傷

（三）望耳

正常人──耳廓紅潤，厚薄適中（腎精充足）1、色澤變化：

潤枯——潤：腎氣充足枯：先天腎陰不足淡白──氣血虧虛，白而薄腎?。ù刮＃┣嗪讴ぉね础⒑?/p>

干枯焦黑──腎精虧耗

紅腫脹大──肝膽濕熱、熱毒上攻

耳背絡(luò)紅、耳根發(fā)涼──小兒麻疹先兆2、形態(tài)變化：

肉厚潤澤──先天之腎精充足耳薄干枯──腎精不足

耳廓甲錯──久病瘀血、腸癰3、耳道分泌物

膿耳──耳內(nèi)流膿：肝膽濕熱，腎陰不足、虛火上炎(四)望鼻1、五色變化

鼻頭色青——腹中冷痛鼻頭色黃——里有濕熱鼻頭色白——亡血

鼻頭色赤——脾肺二經(jīng)有熱鼻頭色微黑——有水氣

鼻頭色明潤——無病或病將愈2、形態(tài)變化與意義：

鼻紅腫生瘡──胃熱、血熱

鼻端色紅生粉刺──酒齄鼻：肺胃蘊熱鼻柱塌陷，眉毛脫落──麻風(fēng)惡候

鼻煽──肺熱、哮喘、肺氣將絕（久病）鼻流清涕──外感風(fēng)寒或陽氣虛弱鼻流濁涕──外感風(fēng)熱

鼻流腥臭膿涕（鼻淵）──肝膽濕熱鼻衄──肺胃蘊熱、陰虛肺燥灼傷鼻絡(luò)（五）望口唇1、色澤

唇色紅潤：胃氣充足，氣血調(diào)和

淡白──血虛、氣血兩虛（血不上榮）深紅──實熱深紅而干──熱盛傷津赤腫而干──熱極紫暗或暗黑──瘀血2、形態(tài)變化與意義

（1）口唇干裂──熱盛傷津，陰虛火旺（2）口角流涎──小兒脾虛濕盛或成人中風(fēng)（3）口唇靡爛──色紅：脾胃積熱淡紅：虛火

鵝口瘡：心脾積熱（4）口唇生瘡──疔、瘡：火毒郁結(jié)（5）口腔粘膜斑點──麻疹粘膜斑

口撮──上下口唇緊聚：小兒臍風(fēng)、破傷風(fēng)口僻──口角向左或右歪斜：中風(fēng)口角掣動──動風(fēng)之象（六）望齒與齦1、望齒

牙齒潔白潤澤──津液內(nèi)充，腎氣充足干燥如枯骨──陰液已傷（胃陰或腎精）牙齒松動──腎虛

咬牙嚙齒──動風(fēng)、小兒蟲積、胃有積滯2、望齦

正常──色淡紅而明潤：胃氣充足，氣血調(diào)勻淡白──血虛、失血牙齦腫痛──胃火上炎齒衄──兼紅腫：胃火上炎紅腫不甚：脾虛失攝（七）望咽喉

1、紅腫痛：紅腫、疼痛、潰爛、膿點（乳蛾）──實熱（肺胃熱毒壅盛）紅色嬌嫩，腫痛不甚

──虛熱（腎水虧少，虛火上炎）2、偽膜松厚、易剝、不出血：肺胃熱盛

堅韌、著實、刮不去、出血：白喉

3、辨膿液

咽喉局部紅腫高大，有波動感——膿已成

壓之堅硬——膿未成

（八）望下竅

1、望前陰

陰囊腫──水疝：陰囊水腫

狐疝：疝氣

陰挺──子宮下垂：脾虛下陷

陰部濕疹──肝膽濕熱下注

（二）后陰

肛癰──濕熱下注或外感熱毒

肛裂──燥熱

痔瘡──風(fēng)燥濕熱

肛瘺──同肛癰、痔瘡

脫肛──中氣下陷

五、望皮膚

（一）色澤

發(fā)赤──丹毒（抱頭火丹、流火、赤游丹）

發(fā)黃──黃疸：陽黃、陰黃

發(fā)黑──腎陽虛衰

白斑──白殿風(fēng)：風(fēng)濕侵襲，氣血不榮

（二）潤枯

皮膚潤燥──干澀：津液已傷

如魚鱗片：肌膚甲錯

（三）腫脹

腫脹──近按之如泥：水腫（陽水、陰水）

按之隨手而起：氣脹（氣機不暢）

（四）痘瘡

1、天花

2、水痘

（五）斑疹

斑──色深紅或青紫，點大成片，平攤于皮膚下，撫之不礙手，壓之不褪色。

陽斑、陰斑

疹──形如粟粒，色紅而高起，摸之礙手，壓之褪色

麻疹、風(fēng)疹、癮疹

（六）白與水皰

白—濕溫等患者皮膚上出現(xiàn)的白色小顆

粒，多由濕郁，汗出不暢所致

痱子──濕郁濕出不徹（暑濕、濕溫）

熱氣瘡──外感風(fēng)熱或肺胃蘊熱

纏腰火丹——多為肝火所致

濕疹──濕熱蘊結(jié)，復(fù)感風(fēng)邪

（七）癰疽疔癤

癰：紅腫高大，根盤緊縮（陽證）

疽：漫腫無邊，皮色不變（陰證）

疔：形小根深，麻木癢痛

癤：形小而圓，紅腫熱痛不甚

六、望絡(luò)脈

（一）診小兒食指絡(luò)脈（3歲前）

正常絡(luò)脈：色淺紅，紅黃相兼，隱隱于風(fēng)關(guān)之內(nèi)。

其形態(tài)多為斜形、單支，粗細適中。

形色主病

淺浮──主表（邪淺、病輕）

沉滯──主里（邪深、病重）

色澤辨寒熱

紫熱紅傷寒，青驚白是疳

三關(guān)測輕重

風(fēng)關(guān)──邪淺病輕

氣關(guān)──邪深病重

命關(guān)──危重

透關(guān)射甲──兇

（二）望魚際絡(luò)脈

（三）望指甲形色

七、望排出物與分泌物

（一）望痰涎涕唾

1、痰與涕

痰黃粘稠成塊──熱痰

痰白清稀，灰黑點──寒痰

痰清稀而多泡沫——風(fēng)痰

痰少而粘難咯──燥痰

痰白滑量多易咯出──濕痰

痰中帶血、鮮紅──熱傷肺絡(luò)

膿血腥臭痰──肺癰

咳吐涎沫，口張氣短——肺痿

鼻流濁涕——外感風(fēng)熱

鼻流清涕——外感風(fēng)寒

久流濁涕——鼻淵

2、涎與唾

口流清涎量多──脾胃虛寒（脾冷）

口中時吐粘涎──脾胃濕熱（脾熱）

不自主流涎──中風(fēng)后遺癥

“滯頤”（小兒口角流涎）──脾虛、胃熱蟲積

（二）望嘔吐物

小結(jié)：

名詞解釋：1、解顱囟填囟陷

2、癭瘤瘰疬

3、斑疹癰疽疔癤

簡答：1、何謂“五輪學(xué)說”

2、試述痰的性狀與病機

3、試述小兒指紋色澤的臨床意義

八、望舌

?概念：是通過觀察舌質(zhì)、舌苔的變化以診察疾病的方法

?目的要求：

?1、掌握舌色、苔色的主病及其機理

?2、掌握舌態(tài)、苔質(zhì)的主病及其機理

?3、了解相兼舌的分析方法

?重點：舌色苔色主病

?難點：舌態(tài)、苔質(zhì)變化與主病

舌診歷史簡介

1、《黃帝內(nèi)經(jīng)》

2、張仲景《傷寒雜病論》

3、宋代有了我國第一部舌診專著：

《敖氏傷寒金鏡錄》

4、葉天士《溫病條辨》注重“溫病察舌”舌診基礎(chǔ)

（一）舌的結(jié)構(gòu)與舌象的物質(zhì)基礎(chǔ)

舌的結(jié)構(gòu)

舌的結(jié)構(gòu)

舌正面圖

舌的顯微結(jié)構(gòu)

（二）臟腑經(jīng)絡(luò)與舌象

1、舌為心之苗，手少陰心經(jīng)之別系舌本

（二）臟腑經(jīng)絡(luò)與舌象形成的關(guān)系

2、舌為脾之外候，足太陰脾經(jīng)連舌本，散舌下

（二）舌與臟腑的關(guān)系

3、腎藏精，足少陰腎經(jīng)挾舌本

精氣神與舌象

舌苔和舌體的潤燥與津液的盈虧有關(guān)

唾為腎液；涎為脾液（金津、玉液）

舌診臟腑部位分布圖

（三）舌診的方法和注意事項

（一）望舌的體位和伸舌姿勢

1、坐位或臥位2、自然伸出

（二）望舌的方法

1、先看舌尖，再舌中，舌側(cè)，最后看舌根部

2、刮舌：以鑒別舌苔真?zhèn)?/p>

診舌的注意事項

1、光線影響：變色

2、飲食或藥品影響：染苔

3、口腔對舌象的影響：齒痕、干燥等

正常舌象及生理差異

（一）正常舌象：淡紅舌、薄白苔

舌體大小適中，柔軟靈活，舌苔均勻

干濕適中－－為氣血充足，陽氣旺盛

（二）舌象的生理差異

1、年齡因素：兒童多淡嫩；老人多紫暗

2、體質(zhì)因素：有先天性裂紋舌、齒痕舌、地圖舌等，但無任何臨床表現(xiàn)

3、性別因素：無明顯差異

4、氣候因素：

夏季炎熱潮濕，舌苔略黃厚膩

秋季氣候干燥，舌象微干而欠潤

四、望舌質(zhì)

概念：即舌體的顏色、形態(tài)的變化

分類正常舌象：淡紅舌

病理舌象：舌色變淺—淡白舌

舌色加深—紅絳舌、青紫舌

（一）察舌神

（二）望舌色

淡白舌紅舌絳舌紫舌青舌

（1）淡白舌

（2）紅舌實熱虛熱（陰虛）

（3）絳舌

（4）紫舌

淡紫舌：為氣虛寒凝，溫運無力所致

絳紫舌：熱盛傷津，血凝所致

淡紅瘀點：氣滯血瘀所致

注意點：青紫舌主病的兩重性

絳紫舌色紅，干枯少津－－熱盛血瘀

淡紫舌色白，濕潤多津－－寒凝血瘀

（三）望舌形

老舌、嫩舌胖大舌、腫脹舌

瘦薄舌點剌舌裂紋舌

（1）老嫩

老：舌體堅斂蒼老，紋理粗糙，舌色較暗；

－－主實證

嫩：紋理細膩，舌色淺多津；

－－主虛證

（2）腫脹：舌體較正常大而厚

淡白而胖大－－氣虛、陽虛；

紅腫而胖大－－心脾積熱；

(3)瘦小舌：舌體較正常瘦小而?。?/p>

淡白而瘦?。瓪庋獌商?；

紅絳而瘦小，少苔或無苔－－陰虛火旺；

（4）裂紋舌：舌表面有各種形狀的裂紋

紅而干燥有裂－－熱盛傷津；

淡白有裂－－陰血不足；

（5）芒剌：舌乳頭增生，肥大，高起如剌，邪熱亢盛；

舌尖－－心火亢盛

舌中－－胃火亢盛

（四）望舌態(tài)

（1）強硬：熱入心包痰濁內(nèi)阻中風(fēng)先兆

（2）痿軟：氣血兩虛陰液枯竭

（3）震顫：氣血虧虛肝風(fēng)內(nèi)動

（4）吐弄：心脾有熱動風(fēng)先兆

（5）歪斜：肝風(fēng)內(nèi)動痰瘀阻絡(luò)

（6）短縮：寒凝經(jīng)脈熱灼筋痿

二、望舌苔

舌苔為胃氣上蒸所形成。

正常為薄白苔

舌苔的變化苔色的變化

苔質(zhì)的變化

1、舌苔

白苔黃苔灰黑苔

（1）白苔：主表證、寒證

白而干裂如積粉－－內(nèi)熱傷津，瘟疫暴起

（2）黃苔：主里證、熱證

黃色有淺黃與焦黃的不同

黃色越深則表示熱越深

（3）灰苔：主熱證、寒濕證

灰而干燥－－熱甚傷津

灰而滑潤－－內(nèi)有寒濕

（4）黑苔：主里證（熱極或寒極）

多由灰苔發(fā)展而來

黑而干燥－－熱極津枯

黑而滑潤－－寒濕內(nèi)盛

2、舌質(zhì)

（1）厚?。阂姷?不見底

（2）潤燥：反映津液狀況

潤苔－－為津液未傷，過潤則為水濕內(nèi)停；

燥苔－－為津液已傷，主熱盛；

由潤變燥－－病情加重；

由燥變潤－－病情好轉(zhuǎn)；

（3）腐膩：

腐苔－－如豆腐渣主胃氣衰??；

膩苔－－如油狀物主濕濁內(nèi)盛；

（4）剝脫苔：主胃陰大傷、正氣受損

全部脫落－－鏡面舌、豬腰舌

部分脫落－－地圖舌

小結(jié)

淡白舌：主虛寒證

紅絳舌：主熱證（有實熱與虛熱之分）

青紫舌：主瘀血證（有寒熱之分）

舌色的現(xiàn)代研究

1、淡白舌：與紅細胞減少、白蛋白合成障礙、血漿蛋白偏低、組織水腫有關(guān)。

2、紅絳舌：

A、高熱、脫水、維生素缺乏，電解平衡失調(diào)等造成體內(nèi)“陰”不足；可作為彌漫性血管內(nèi)凝血早期診斷的參考；

B、慢性病出現(xiàn)的陰虛舌以舌紅少苔，舌體瘦薄，舌面干燥是由于舌的粘膜及小唾液腺萎縮、變性所致；

3、青紫舌：與靜脈瘀血、血流緩慢、血粘度增高、毛細血管扭曲畸形、微循環(huán)障礙因子有關(guān)。多見于肝膽系疾病和心臟病、癌腫患者。

病例分析

第二節(jié)聞診

概念：聽聲音、嗅氣味

【目的要求】

1掌握呼吸、語言、咳嗽、發(fā)聲等變化及其臨床意義。

2熟悉嘔吐、呃逆、噯氣、太息、腸鳴等變化的一般臨床意義，口氣、汗以及病室氣味等變化及其臨床意義。

一、聽聲音

聲音的產(chǎn)生除了發(fā)音器官外，還與臟腑功能有關(guān)

“言為心聲”

“氣動則有聲”

“音聲之器，在心為言，在肺主聲，然由腎間動氣上出于舌，而后能發(fā)其聲”

“聽聲審音，可察盛衰之存亡”

正常聲音

發(fā)聲自然聲調(diào)和諧

柔和圓潤言與意符

語聲變化與情志的關(guān)系

喜——發(fā)聲快樂而和緩

怒——發(fā)聲急厲

哀——發(fā)聲悲慘而斷續(xù)

敬——發(fā)聲嚴肅

愛——發(fā)聲溫柔而愉悅

病變聲音

(一)發(fā)聲

1、語聲重濁：外感風(fēng)寒，肺氣失宣

2、嘶啞音啞——發(fā)音困難

失音——完全不能發(fā)音

實證：肺氣不宣，清肅失職（金實不鳴）

虛證：肺腎陰虛，虛火灼金（金破不鳴）

妊娠：胞胎阻礙經(jīng)脈，腎精不能上榮

3、呻吟：痛楚結(jié)合姿態(tài)來判斷（護處必痛）

4、驚呼：

小兒－驚風(fēng)、驚恐、疼痛、食積等

成人－劇痛，病位在骨節(jié)、臟腑

“喜驚呼者，骨節(jié)間病”

癇病－口中如作豬羊聲

（二）語言

（1）譫語：神識不清，語無倫次，聲高有力

---熱擾神明（實證）

（2）鄭聲：神識不清，語言重復(fù)，時斷時續(xù)，聲音低弱

---心氣大傷（虛證）

（3）獨語：自言自語，喃喃不休，首尾不續(xù)，見人則止

——氣郁痰結(jié)（癲癥）

（4）錯語：語言錯亂，說后自知

——心脾兩虛

（5）狂言：語無倫次，罵詈不避親疏

——痰火擾心

（6）語言謇澀：吐字困難，思維正常

——中風(fēng)先兆和后遺癥

（三）呼吸

虛、寒：氣微而慢

實、熱：氣粗而快

?喘：呼吸困難，氣促，甚則張口抬肩，不能平臥

實證：病邪壅塞肺氣，氣機不利

虛證：肺虛不能主氣，腎虛不能納氣

?哮：呼吸急促，喉中有痰鳴聲，時發(fā)時止

宿痰內(nèi)伏，復(fù)感外邪

呼吸異常

氣短—呼吸急而短，數(shù)而不能接續(xù)，似喘而不抬肩，主癥有虛實之分

少氣—呼吸微弱，短而聲低，氣少不足以息，多見于虛證。氣虛所致

“短氣者，氣短不能續(xù)息也；少氣者，氣少而不能稱形也”

（四）咳嗽

咳——有聲無痰；嗽——有痰無聲；

“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”

實證—咳聲重濁

虛證—咳聲無力，聲低氣怯

外感：風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥

內(nèi)傷：陰虛、痰濕、留飲，表現(xiàn)為肺失宣降，

脾失健運，腎失攝納

咳聲重濁緊悶——寒痰濕濁停聚

咳聲不揚，痰稠而黃——熱證

燥咳—干咳無力，痰少而粘

濕痰咳嗽——痰白量多而易咳

頓咳—陣發(fā)，氣急，連聲不斷，終止作鷺鷥叫百日咳

白喉—咳聲如犬吠（白喉）

（五）嘔吐實熱—聲大、勢猛、黃綠苦水

虛寒—聲小、勢緩、清水

“朝食暮吐”“暮食朝吐”

（六）呃逆實熱—呃聲頻作、聲高有力

虛寒—呃聲低沉、氣弱無力

（七）噯氣食滯胃脘—噯氣酸腐，

肝氣犯胃—噯氣頻作與情緒相關(guān)

脾胃虛弱—噯聲低沉，納呆乏力

如囊裹水，振動有聲－－痰飲

饑腸漉漉，得食則減－－中氣不足

腸鳴消失，腹脹痛拒按－－腑氣不通

（八）太息：又稱嘆息肝氣不舒

（九）噴嚏：新病為風(fēng)寒侵襲，陽氣無所發(fā)

久病突發(fā)噴嚏為陽氣回復(fù)之證

（十）鼻鼾：肥胖氣道不利,痰濕內(nèi)停

熱入心包或中風(fēng)入臟

（十一）腸鳴：二嗅氣味

一、病體之氣

（一）口氣穢臭----胃熱

酸臭氣---胃有宿食

腐臭---牙疳或內(nèi)癰

（二）汗氣汗出腥膻---濕熱久蘊

汗出臭穢---熱毒內(nèi)盛

腋下汗氣膻臊---狐臭

（三）痰涕之氣

（四）嘔吐物之氣

（五）排泄物之氣

二、病室氣味

臭氣觸人——多為瘟疫病

尸臭味——臟腑敗壞

血腥味——失血

腐臭——瘡瘍

尿臊味——水腫晚期

爛蘋果味——消渴病

聞診小結(jié)

1、聞診包括聽聲音和嗅氣味兩方面

2、“金實不鳴”“金破不鳴”

3、語言病變多屬心，為神明失守所致

實、熱：狂言、譫語

虛、寒：鄭聲、獨語、錯語

4、喘、哮、咳嗽與肺病有關(guān)

5、嘔吐、呃逆、噯氣與胃氣上逆有關(guān)

6、尿臊味（水腫病晚期）

7、爛蘋果味（消渴病晚期）

第三節(jié)問診

一問診的意義及方法

一、問診的意義：通過有目的地詢問，了解病情，協(xié)助診斷。

二、方法：有目的，有步驟，重點突出，內(nèi)容全面，避免套問、暗示。要在安靜的環(huán)境下進行，態(tài)度要親切，少用醫(yī)學(xué)術(shù)語，盡量詢問其本人。

二問診的內(nèi)容

一、一般情況

二、個人生活史

三、問家族病史和既往病史：

四、問起病

五、問現(xiàn)在癥狀

《十問歌》（明·張景岳）

一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。

五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨。

九問舊病十問因，再兼服藥參機變。

婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見。

再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。

（一）、問寒熱

寒—怕冷：

“惡寒”加衣被，近火取暖，寒熱不減

——外邪侵襲，衛(wèi)陽被遏

“畏寒”加衣被，近火取暖，寒熱緩解

——陽氣不足，失去溫煦

熱—發(fā)熱：病人體溫升高或體溫正常而全身或局部自覺發(fā)熱

常見的寒熱癥狀有四個證型

1、惡寒發(fā)熱——惡寒發(fā)熱并見，多見于外感表證

機理：衛(wèi)陽被遏不能達于肌表則惡寒，邪正相爭則發(fā)熱

根據(jù)惡寒發(fā)熱的輕重分為

表寒證—惡寒重，發(fā)熱輕

表熱證—發(fā)熱重，惡寒輕

表虛證—發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出

2、但寒不熱——只怕冷而不發(fā)熱，有虛實之分

實寒：寒邪直接侵襲，損傷機體陽氣（新?。?/p>

虛寒：素體陽虛，不能溫煦肌表（久?。?/p>

3、但熱不寒——只發(fā)熱不怕冷，見于里熱證，根據(jù)發(fā)熱的特點分為三種類型：

壯熱：持續(xù)高熱，多見于里熱實證，乃陽盛

熱實的表現(xiàn)，伴面赤、汗多、口渴多飲

潮熱：發(fā)熱象潮水一樣有定時，按時而熱或

按時熱勢增高

?微熱：長期發(fā)熱而熱度不高或自覺發(fā)熱而體

溫正常，見于陰虛證、氣虛證或疰夏病

4、寒熱往來—惡寒發(fā)熱交替而作，邪正分爭在半表半里

少陽?。汉疅嵬鶃頍o定時

——外感病達半表半里階段

瘧疾：寒熱往來，發(fā)有定時

——邪伏膜原，定時而發(fā)

（二）、問汗

概念；“汗”陽氣蒸化津液從汗孔排出體外的一種代謝產(chǎn)物。

意義：診察津液的盈虧，陰陽的盛衰，病情的輕重和預(yù)后。

內(nèi)容

1、辨汗出有無

2、辨汗出時間

3、辨汗出部位

1表證辨汗

表證有汗－－外感風(fēng)邪（中風(fēng)證）

表證無汗－－外感寒邪（傷寒證）

2里證辨汗

自汗：氣虛或陽虛

盜汗：陰虛或氣陰兩虛

大汗：里熱證亡陽證

戰(zhàn)汗：邪正相爭之轉(zhuǎn)折點

黃汗：濕熱交爭

3局部辨汗

（三）、問頭身

痛的病機

實——邪氣壅盛，阻滯氣血、經(jīng)絡(luò)；

“不通則痛”

虛——陰陽氣血不足、臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)；

“不榮則痛”

（一）問疼痛性質(zhì)

脹痛——痛而有脹感，多為氣滯

刺痛——疼痛如針刺錐穿，多為瘀血所致

走竄痛——疼痛部位游走不定，或走竄攻痛

胸脅脘腹部多為氣滯；四肢關(guān)節(jié)為行痹

固定痛——脘腹部多為血瘀；四肢多為寒濕痹痛

冷痛——疼痛有冷感而喜暖，多為寒邪傷陽

灼痛——疼痛有灼熱感而喜冷，多為火邪竄入經(jīng)絡(luò)所致問疼痛的性質(zhì)絞痛——痛勢劇烈如刀絞；有形實邪阻礙氣機

隱痛——疼痛不劇烈，但連綿不止，多因精血不足、陽氣不足筋脈失養(yǎng)所致

重痛——疼痛并有沉重感，多是濕邪困阻氣血所致

空痛——氣血精血虧虛

掣痛－經(jīng)脈失養(yǎng)，多與肝有關(guān)

酸痛——疼痛而有酸軟的感覺，可因濕邪侵襲或因腎虛

1）、頭痛

頭痛的部位與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系：（從部位分）

頭痛連項——太陽經(jīng)

兩側(cè)頭痛——少陽經(jīng)

前額痛——陽明經(jīng)

巔頂痛——厥陰經(jīng)

2）、胸痛

（1）肺熱——胸痛發(fā)熱，咳喘，吐黃痰

（2）氣滯證——胸脹痛走竄，太息善怒

（3）瘀血證——胸部刺痛，固定不移

（4）胸陽不振，痰濁內(nèi)阻，氣虛血瘀——胸痛憋悶，痛引肩背

（5）真心痛——胸痛徹背如針刺刀絞，面色青紫，脈微欲絕

3）、脅痛多屬肝膽病變

4）、脘痛“脘”是胃所在的部位，其病變有虛實之分

5）、腹痛

（1）腹痛——臍以上部位疼痛，多屬脾胃病變

（2）小腹痛——臍以下部位疼痛，多屬膀胱、大、小腸及胞宮病變

（3）少腹痛——小腹兩側(cè)痛，多屬肝膽病變

6）、背痛：

7）、腰痛“腰為腎之府”

實證－寒濕、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)

虛證－腎虛及腎的實質(zhì)性病變

8）、四肢痛：

四肢關(guān)節(jié)疼痛多屬痹證，因感受風(fēng)寒濕邪所致；獨見足跟疼痛，甚者引腰背，或脛膝酸痛者，多屬腎虛

9）、周身疼痛：

四、問頭身胸腹不適

（一）頭暈：有暈眩之感，視物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)

肝火上炎—暈眩伴煩躁易怒，口苦口干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)

肝陽上亢—暈眩伴見頭脹，耳鳴，腰膝酸軟，顏面烘熱，舌紅少苔，脈細數(shù)

氣血虧虛—頭暈面白，神疲體倦，每因勞累加重，舌淡，脈細

痰濕內(nèi)阻—頭暈且重，如物裹首，胸悶嘔惡，舌苔白膩，脈弦滑

瘀血阻絡(luò)—多見于外傷后瘀血阻滯，脈絡(luò)不通；

問頭身胸腹不適

（二）胸悶：與心、肺有關(guān)

（三）心悸：心悸—心中悸動不安

怔忡—心跳劇烈

（四）脅脹：肝膽病變

（五）脘痞：脾胃病變

（六）腹脹：喜按—屬虛：脾虛不能運化

拒按—屬實：氣機阻塞不通

（七）身重：與脾肺有關(guān)，水腫，濕困等

（八）麻木：氣血虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動，痰飲瘀血

（九）乏力：

（五）、問耳目

一）問耳

1、耳鳴：

實證—突發(fā)、聲大，按之不減；肝膽火炎

虛證—漸覺、聲小，按之鳴減；腎精虧虛

2、耳聾：“精脫者耳聾”

實證—暴聾；實邪上壅于耳，清竅閉塞

虛證—漸聾；年老精衰氣虛，腦海失充

3、重聽：年老腎之精氣虛衰

二）問目

1、目痛：

紅腫疼痛明顯——肝火上炎，暴發(fā)火眼等

微痛并感干澀——陰虛火旺

2、目眩：眩暈癥

3、目昏——視物不清（視力減退）

雀盲——每至黃昏視物不見

歧視——視一為二

(六)、問飲食口味

一）口渴與飲水：

1、口不渴：多見于寒證、濕證

2、口渴多飲：

伴壯熱、口渴喜冷飲——陽明經(jīng)證

伴小便量多，體漸瘦——消渴病

3、口渴不多飲：陰虛、濕熱、痰飲證、瘀血內(nèi)停、熱入營血證

渴欲飲但水入即吐：飲停于胃

渴但欲漱水不咽：內(nèi)有瘀血

二）食欲與食量：

1、食欲減退：邪氣困阻中焦或脾失健運

納少—脾虛；納呆—濕邪困脾

2、厭食：食積－“傷食必惡食”

厭油膩—濕熱

妊婦—胃失和降

3、消谷善饑：胃火熾盛

4、饑不欲食：胃陰不足

5、偏嗜食物：小兒蟲積等

6、除中：脾胃之氣將絕

三）問口味

1、口淡：脾胃氣虛，寒證

2、口苦：熱證

3、口甜：濕熱蘊脾

4、口酸：消化不良，肝氣犯胃

5、口澀：燥熱傷津

6、口咸：腎虛及寒水上犯

7、口粘膩：濕濁，痰飲

（七）、問睡眠

一）失眠：難入睡淺睡眠早醒多夢

心腎不交，虛火上擾—煩躁多夢，難入睡

心脾兩虛，血不養(yǎng)心—淺睡眠，早醒

膽郁痰擾，神志不寧—易驚醒，口苦

食滯胃脘，上干心神—腹脹，難入眠

“胃不和則臥不安”

二）嗜睡：氣虛痰濕陽衰

飯后易困—氣虛，陽虛

易困倦，體胖脘痞—痰濕困脾

精神極度疲乏，似睡非睡—心腎陽衰、問二便

一）問大便

1、便次異常

（1）便秘—秘結(jié)不通或排便時間延長

熱秘：熱傷津液冷秘：陰寒凝滯

氣秘：氣虛無力推動虛秘：血虛腸道失潤

（2）泄瀉—脾失健運，水走腸間

水樣泄：脾失健運

五更泄：腎陽虧虛，命門火衰，脾土失溫

濕熱泄：飲食不潔，濕熱內(nèi)蘊

2、便質(zhì)異常

完谷不化——大便中有較多未消化的食物

脾腎陽虛，不能腐熟水谷

溏結(jié)不調(diào)——大便時干時稀，稠結(jié)不爽

肝郁脾虛，肝脾不調(diào)

膿血便——大便中夾有膿血粘液

痢疾，濕熱交阻腸間，脈絡(luò)受損

3、排便感異常

肛門灼熱—大腸濕熱

里急后重—痢疾，濕熱內(nèi)阻腸道氣滯

排便不爽—肝郁乘脾：腹痛作瀉，瀉后痛減

傷食：酸腐臭穢，瀉后痛減

濕熱蘊結(jié)：瀉下黃糜，粘滯不爽

滑瀉—腎陽虛衰

肛門氣墜：脾虛中氣下陷

二）問小便

1、尿量異常：

（1）尿量增多

虛實證——氣不化津

消渴證——腎虛

（2）尿量減少

里熱證——熱盛傷津

水腫病——肺、脾、腎功能失常

2、尿次異常

（1）小便頻數(shù)

下焦?jié)駸幔盒”泐l數(shù)，短赤而急

腎氣不足：量多色清，夜間尤甚

（2）癃閉：點滴而出為癃；點滴不出為閉

虛證：陽虛氣化無力，開合失司

實證：瘀血、結(jié)石阻塞

3、排尿感異常

（1）小便澀痛：濕熱蘊結(jié)，膀胱氣化不利

（2）余瀝不盡：腎氣不固，膀胱失約

（3）小便失禁：腎氣不固，下焦虛寒

（4）遺尿：腎氣不固，膀胱氣化失約

（九）、問婦女（經(jīng)帶胎產(chǎn)）

（十）、問小兒

第四節(jié)切診

脈診按診

脈診簡史

1、扁鵲：已將脈診用于臨床實踐

2、《內(nèi)經(jīng)》：“三部九候論”“獨取寸口”

3、張仲景：“平脈辨證”

4、王叔和：著《脈經(jīng)》，記載24種脈象

5、李時珍：著《瀕湖脈學(xué)》，記載27種脈象

6、周學(xué)霆：著《三指禪》，以緩脈為權(quán)衡標準

7、黃宮繡：著《脈理求真》

8、趙紹琴：著《文魁脈學(xué)》

一、脈象形成的原理

1、心臟是形成脈象的主要臟器

“心主血，其充在脈”

“心藏脈、脈舍神”

2、氣血是形成脈象的物質(zhì)基礎(chǔ)

“氣為血帥，血為氣母”

“氣行則血行”

“脈不自行，隨氣而至，氣動脈應(yīng)”

3、其他臟腑與脈象形成的關(guān)系

肺主氣，朝百脈

脾主運化，統(tǒng)血，為氣血生化之源；

“脈以胃氣為本”

肝主藏血，調(diào)節(jié)血量

腎藏精，為元氣之根，是臟腑功能的動力源泉

二、診脈的部位和方法

（一）脈診的部位

1、遍診法（三部九候法）：

上部、中部、下部

2、仲景三部診法：寸口、趺陽、太蹊

3、寸口診法：寸口是指橈骨莖突內(nèi)側(cè)的一段橈動脈。又稱“氣口”“脈口”

寸口脈象為什么能反映五臟六腑的病變？寸口診法原理

“獨取寸口，以決五臟六腑死生吉兇之法，何謂也？”

“氣口何以獨為五臟主？”

寸關(guān)尺的定位

?1、先定關(guān)：以高骨（橈骨莖突）為標記

?2、再定寸、尺：關(guān)前為寸，關(guān)后為尺

寸口與臟腑相配

?配屬原理：

1、上競上，下競下：恰似一個倒立的人形

《難經(jīng)?十八難》：“上部法天，主胸以上至頭之有疾也；中部法人，主膈以下至臍之有疾也；下部法地，主臍以下至足之有疾也”

2、表里配：根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)相表里的關(guān)系配屬

肺與大腸同歸右寸，心與小腸同屬左寸

寸關(guān)尺與臟腑配屬的原理

寸口與臟腑配屬的原理

左手右手

心（君火）肺（金）

肝（木）脾（土）

腎（水）腎（相火）

陰、血、精陽、氣

左為心肝腎右為肺脾命

寸關(guān)尺與臟腑配屬的原理

1、此配屬符合五行的原理：

2、符合陰陽（氣血）的原則：肺主氣，脾氣主升，命門之火，少火生氣，故氣旺于右為陽；心主血，肝藏血，腎藏精，精血同源，故血旺于左為陰

脈診的方法和注意事項

1、平息和體位

平息：“人一呼脈再動，一吸脈亦再動，呼吸定息，脈五動閏以太息，命曰平人”體位：坐位臥位與心臟等高

?2、診脈時間：平旦為佳，安靜

診脈方法

指法：手指略成弓形傾斜，指腹對脈脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小兒用拇指定關(guān)法

1、舉：輕取

2、按：重取

3、尋：中取

循法、推法、總按、單按

三、脈象的要素及平脈特征

（一）構(gòu)成脈象的八個要素

脈位：脈管的淺深

至數(shù)：脈搏的頻率

脈長：脈動的范圍長短

脈力：脈搏的強弱

脈寬：脈管的粗細

流利度：脈來的通暢程度

緊張度：脈管的弛緩程度

均勻度：脈動的節(jié)律

四、平脈

平脈既正常脈象的特點

1、胃：脈來從容、和緩、流利

“脈弱以滑是有胃氣”

“胃少為病”“無胃為死”

2、神：應(yīng)指有力，節(jié)律整齊

“按指下之有條理，先后秩然不亂者，此有神之至?！?/p>

3、根：尺脈沉取有力，按之不絕

“寸關(guān)雖無，尺猶不絕，如此之流，何憂殞滅。”

平脈的特征

脈位：不浮不沉，中取即得

脈數(shù)：一不快不慢，一息四至

脈勢：從容和緩，應(yīng)指有力

脈形態(tài)：不大不小，不滑不澀

脈律：均勻無歇止

五、常見病脈脈象及臨床意義

1、浮脈、沉脈

2、遲脈、數(shù)脈

3、洪脈、細脈

4、長脈、短脈

5、虛脈、實脈

6、滑脈、澀脈

7、弦脈、緊脈

8、結(jié)脈、代脈、促脈

1、浮脈

【脈象特征】輕取即得，重按反減

舉之有余，按之不足

崔氏《脈訣》：“浮脈法天，輕手可得，泛泛在上，如水漂木。”

《診宗三昧》：“浮脈者，下指即顯浮象，按之稍減而不空”

脈位分類浮脈

【臨床意義】主表證，亦主里虛（虛陽外越）

1）主表證－－外邪侵襲，人體正氣趨向于表，故脈浮

2）主里虛－－久病精氣衰竭，陰不斂陽，虛陽外越。

“三秋得之應(yīng)無恙，久病逢之確可驚”

二者的區(qū)別：表證脈浮但有根；里虛脈浮而無根

2、沉脈

【脈象特征】輕取不應(yīng)，重按始得

舉之不足，按之有余

《瀕湖脈學(xué)》“如石投水，必極其底?！?/p>

《脈訣匯辨》“有深深下沉之勢”

《脈訣刊誤》“輕手于皮膚之間不可得，徐徐按至肌肉中部間應(yīng)指，又按至筋骨下部乃有力，此沉脈也?！?/p>

脈位分類沉脈

【臨床意義】里證

常見于下痢、浮腫、嘔吐、郁結(jié)氣滯等

沉而有力－里實：氣血內(nèi)困于里；多因水、寒、積滯所致（寒主收引，水性沉潛，積滯則陽氣伏郁）

沉而無力－里虛：陽氣虛不能升舉

3、遲脈

【脈象特征】脈來遲緩，一息不足4至（一分鐘不滿60次）

《脈訣匯辨》：“往來遲緩，三至一息”

《診家樞要》：“遲，不及也，呼吸之間，脈僅三至”

脈率分類遲脈

【臨床意義】主寒證，亦主邪熱結(jié)聚里實證

1）主寒證－－有力為實寒；無力為虛寒

實寒：寒邪凝滯，陽氣失于宣通

虛寒：陽氣虛弱失于溫運

凡陽虛不足，命門火衰者，多見遲而無力之脈。癥見畏寒泄瀉，腹痛喜按口吐冷涎等“作者臨床常見五更泄，多見遲而無力的脈象，特別是兩尺尤甚，以四神丸補命門火，溫脾陽?！眲⒐谲?/p>

2）亦主熱證：邪熱結(jié)聚，經(jīng)隧阻滯

多見于里熱實證。（陽明腑實證、腸傷寒、腦膜炎等）

《四診抉微》“遲脈屬臟主寒，此一定之理，乃其常也。若論其變，又有主熱之證治，不可不知。所以然者，以熱邪壅結(jié)，隧道不利，失其常度，脈反變遲矣?！?/p>

《傷寒論》“陽明病，脈遲，有潮熱者，??可攻里也，大承氣湯主之”

“又如腦膜炎，常因腦壓增高，出現(xiàn)高熱、脈遲，須脈證合參，勿作寒論。以免誤診”劉冠軍

4、數(shù)脈

【脈象特征】脈來急促，一息5－6至

《瀕湖脈學(xué)》：“一息六至，脈流薄疾”

《脈訣啟悟》：“不似滑脈之往來流利，動脈之厥厥動搖，疾脈之過于急疾。”

脈率分類數(shù)脈

【臨床意義】主熱證，亦主虛證

1）主熱證－－因熱迫血妄行，故脈數(shù)

凡外感發(fā)熱、胃熱、腸熱、肺癰、腸癰、瘡瘍、或陰虛火旺等均可見數(shù)脈

《難經(jīng)·九難》：“數(shù)則為熱”

《脈藥聯(lián)珠》：“凡數(shù)脈總由火毒”

2）主虛證－－精血耗損，元氣虧虛，脈來虛數(shù)。多見于虛勞日久之人洪脈

【脈象特征】脈形寬大，滔滔滿指，來盛去衰

《診家正眼》：“洪脈極大，狀若洪水，來盛去衰，滔滔滿指?！?/p>

《瀕湖脈學(xué)》：“洪脈來時拍拍然，去衰來盛似波瀾”

《脈理求真》：“洪脈既大且數(shù)”

脈的寬度分類洪脈

【臨床意義】主熱甚（氣分熱甚）

里熱內(nèi)盛，氣盛血涌故脈來洪

洪大有力，此為太過，多為里熱熾盛，必伴見壯熱，煩躁，口渴，吐血，瘡瘍及暑熱汗出等。《傷寒論》：“大煩渴不解，脈洪大者，白虎湯主之”

《金匱要略》：“腸癰者??脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也。”

脈的寬度分類洪脈

亦主虛證：若洪大無力，則不主氣分熱盛，乃陰精耗竭，孤陽將欲外越之兆。

凡久病氣虛，或虛勞、失血、久泄等病證，出現(xiàn)洪脈則為陰損陽散之危重證候。

6、細脈

【脈象特征】脈細如線，應(yīng)指明顯，按之不絕

《脈經(jīng)》：“細脈，小大于微，常有，但細耳”

《診家正眼》：“細直而軟，累累縈縈，狀若絲線，較顯于微”

《瀕湖脈學(xué)》：“小于微而常有，細直而軟，若絲線之應(yīng)指”

脈的寬度分類細脈

【臨床意義】主氣血兩虛，諸虛勞損；主濕侵

1）氣血不足，不能充盈脈道，則脈來細而無力

凡久病氣血虧耗，年邁體弱，失血，盜汗，自汗，陽虛畏寒，虛脹，泄瀉等，可見到細脈《脈訣刊誤》：“主血少氣衰”

《傷寒論》：“手足厥冷，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”

脈的寬度分類細脈

2）主濕侵：脾虛濕盛或感受濕邪，濕邪阻礙脈道，故脈細

凡濕邪傷人，或內(nèi)困脾胃，或留滯經(jīng)絡(luò)，常可

見到細脈

《金匱要略》：“太陽病關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉細者，此名濕痹”

《診宗三昧》“濕痹腳軟，自汗失精，皆有細脈”

7、微脈

【脈象特征】極細極軟，按之欲絕，若有若無

主病：氣血虛甚，陽氣衰微

正氣將絕，鼓動無力，故脈微欲絕

《傷寒論》：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，??通脈四逆湯主之”《診家樞要》：“微，??為氣血俱虛之候，為崩漏敗血不止，為少氣”

8、散脈

【脈象特征】浮大無根，應(yīng)指散漫，按之消失

【臨床意義】為元氣耗散，臟腑精氣欲絕

《瀕湖脈學(xué)》：“至數(shù)不齊，渙散不收”

《診宗三昧》：“其脈散者死”

脈理：陰衰陽消，心氣不能維系血液運行

9、虛脈

【脈象特征】舉之無力，按之空豁，應(yīng)指松軟，是一切無力脈的總稱

《脈經(jīng)》：“虛脈，遲大而軟，按之無力，隱指豁豁然空”

《脈理求真》：“浮大而軟，按之不振，如尋雞羽，久按根底不乏不散”

《三指禪》：“虛脈大而松，遲柔少力充”

脈力度分類虛證

【臨床意義】主虛證

血虛不能充盈，氣虛不斂而外張

可見于久病虛勞、傷暑氣陰兩傷等

《診家樞要》：“虛，氣血俱虛之診也，為暑，為虛煩多汗，為恍惚多驚”

《三指禪》：“多因傷暑毒，亦或血虛空”

10、實脈

【脈象特征】應(yīng)指幅幅，舉按皆然

是一切有力脈的總稱

《瀕湖脈學(xué)》“浮沉皆得大而長，應(yīng)指無虛幅幅強”

《診宗三昧》“實脈有力，長大而堅”

《脈經(jīng)》“實脈，大而長，微弦”

脈力分類實脈

【臨床意義】主實證

邪盛正實，正邪相搏，氣血涌盛脈道充滿故實

凡邪氣有余，陽熱內(nèi)郁所致高熱譫語，腑實便堅，三焦火盛，食滯脅痛等，皆可見實脈《傷寒論》“病人煩熱，??日晡所發(fā)熱者，屬陽明也，脈實者，宜下之”

《脈學(xué)正義》“實主火熱有余之證，或發(fā)狂譫語，或陽毒便結(jié)，或咽腫舌強，或脾熱中滿，或腰腹壅痛??”

11、滑脈

【脈象特征】往來流利，如盤走珠，應(yīng)指圓滑

《診家正眼》“滑脈替替，往來流利，盤珠之形，荷露之義”

《脈經(jīng)》“與數(shù)脈相似”

脈流利度分類滑脈

【臨床意義】主痰飲、食滯、實熱諸證

1）主痰飲：痰飲為陰滑之物，痰濕聚于體內(nèi)，足使脈內(nèi)陰液增加，血流如粒而現(xiàn)滑象《素問脈要精微論》“滑為陰氣有余也”

2）主食滯：宿食化熱，氣實血涌

《金匱要略》“脈數(shù)而滑者，實也，此有宿食，當下之，宜大承氣湯”

3）主實熱：正盛邪實，氣血涌盛

《傷寒論》“傷寒脈滑而厥者，有里熱，白虎湯主之”

脈流利度分類滑脈

1）主婦人的孕脈：氣血充盛

《景岳全書》“婦女脈滑數(shù)而經(jīng)斷者，為有孕”

《脈訣》“尺脈滑利，妊娠可喜，滑疾不散，胎必三月，但疾不散，五月可別”

2）見于正常人：滑緩為平人之常，多見于青壯年，尤以女性明顯

《景岳全書》“若平人脈滑而和緩，此自營衛(wèi)充實之佳兆”

12、澀脈

【脈象特征】往來艱澀，如輕刀刮竹

《瀕湖脈學(xué)》“如雨沾砂，如病蠶食葉”

《脈經(jīng)》“細而遲，往來艱，或一止復(fù)來”

脈流利度分類澀脈

【臨床意義】主傷精、血少、痰食內(nèi)停，氣滯血瘀

1）澀而無力－－傷精、血少

多見于亡血，失精，閉經(jīng)，死胎，或精冷陽萎

《金匱要略》“男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷”

《診家樞要》“澀，為少血，為無汗，為血痹痛，為傷精”

脈流利度分類澀脈

2）澀而有力－－實證（痰食積滯、瘀血）

氣、血、食、痰阻礙脈道，脈行不暢

《金匱要略》“寸口脈浮而大，按之反澀，故知有宿食”

主瘀血：凡胸痹、腹中積塊、癥瘕、痛經(jīng)、經(jīng)

閉，及附件包塊、陳舊性宮外孕包塊等，可見之

《素問脈要精微論》“澀則心痛”

13、長脈

【脈象特征】脈體較長，超過寸關(guān)尺

《診家正眼》：“長脈迢迢，首尾俱端，直上直下，如循長竿”

《瀕湖脈學(xué)》：“長脈不大不小，迢迢自若，如循長竿末梢，為平；如引繩，如循長竿，為病”“過于本位脈名長，弦則非然但緊張，

弦脈與長爭較遠，良工尺度自能量?！?/p>

脈長度分類長脈

【臨床意義】主陽證、實證、熱證。

多由邪氣盛實，正氣不衰，邪正搏擊所致

脈長而洪數(shù)－－陽毒內(nèi)蘊；為熱深、癲狂；

《脈經(jīng)》：“浮洪大長者，風(fēng)眩癲疾”

脈長而弦－－為肝氣上逆，氣滯化火

《素問脈要精微論》“長則氣治”

正常人氣血旺盛，精氣盛滿，脈氣盈余

14、短脈

【脈象特征】只現(xiàn)于關(guān)部，它部不顯

李中梓：“兩頭低而沉下，中間突而浮起”

《瀕湖脈學(xué)》“不及本位，應(yīng)指而回，不能滿部”

【臨床意義】短主氣病，有力為氣郁，無力為氣損

氣郁不能展，氣虛不能鼓動故脈短

《診宗三昧》“胃氣厄塞，不能調(diào)暢百脈，或因痰氣食積，阻礙氣道，所以脈見短澀之狀”

15、弦脈

【脈象特征】：端直以長，如按琴弦

《脈經(jīng)》“按之如弓弦狀”

《脈訣刊誤》“狀若箏弦，從直中過，挺然于指下，曰弦”

《瀕湖脈學(xué)》“如張弓弦，按之不移，綽綽如按琴瑟弦”

脈的緊張度分類弦脈

【臨床意義】：主肝膽病、諸痛癥、痰飲、瘧疾等

弦為肝脈，為氣機不暢之象

凡肝氣脅痛、腹痛、冷痹、疝瘕、瘧疾等多見弦脈

《傷寒論》“脈弦者，必兩脅拘急”

《金匱要略》“脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛”

“咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之”

“瘧脈自弦”

《內(nèi)經(jīng)》“陽弦頭痛，陰弦腹痛”

16、芤脈

【脈象特征】浮大中空，如按蔥管

【臨床意義】失血

脈理：陰血不能維陽氣，陽氣浮散

《金匱要略》“脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精”

《景岳全書》“芤脈為孤陽脫陰之候，為失血脫血，為氣無所歸，為陽無所附”

17、緊脈

【脈象特征】脈形緊急，如牽繩轉(zhuǎn)索

《脈經(jīng)》“如切繩狀”

《診家正眼》“緊脈有力，左右彈指，如絞轉(zhuǎn)索，如切緊繩”

脈的緊張度分類緊脈

【臨床意義】主寒證、痛證、宿食

寒主收引，脈管內(nèi)縮故緊

多見于寒邪內(nèi)侵引起的傷寒發(fā)熱，頭痛咳嗽心

腹痛或脹滿，嘔吐瀉利，陰疝痃癖等

《脈訣刊誤》“緊為寒為痛”

《金匱要略》“緊脈如轉(zhuǎn)索無常者，有宿食也”

“緊脈，頭痛風(fēng)寒，腹中有宿食不化也”

18、緩脈

【脈象特征】一息四至，來去有怠

有二種意義

1）脈管柔和，脈來和緩，有悠然之意。為有神，有胃之平脈

2）脈管縱使緩，脈來懈怠

《脈經(jīng)》“去來亦遲，小快于遲”

主?。憾嘤善⑻?，或濕邪困阻

19、革脈

【脈象特征】中空外堅，如按鼓皮

《瀕湖脈學(xué)》“芤脈，弦而芤，如按鼓皮”

《醫(yī)學(xué)實在易》“革脈外強”

徐春甫：“革為皮革，浮弦大虛，如按鼓皮，內(nèi)虛外急”

脈的緊張度分類革脈

【臨床意義】亡血、失精、半產(chǎn)、漏下等

革為精氣內(nèi)虛，氣無所戀而浮越于外所致

《金匱要略》“婦人則半產(chǎn)漏下，男子則亡血失精”

《傷寒論》“脈弦而大，弦則為減，減則為寒，芤則為虛，寒虛相搏，此名為革”

再生障礙性貧血常此類脈，脈形闊大，按之中空，為高度貧血征象。此外，腫瘤，肝硬化等亦可見之。

芤脈與革脈的比較

二脈均為中空外強脈，主里虛陽無所附

芤脈：皮軟而中空，主失血或失血先兆

革脈：皮硬而中空，主精虧虛寒

20、牢脈

【脈象特征】實大弦長，沉取始得，堅著不移

李中梓：“牢有二義，堅牢固實之義，又深居在內(nèi)之義”

《脈說》：“沉而有力，勁而不移，實大弦長，牢之體也”

【臨床意義】陰寒內(nèi)盛，疝氣癥瘕

脈理：陰寒內(nèi)積，陽氣沉潛于下，故脈來沉而實大弦長。

21、弱脈

【脈象特征】極軟而沉細

《脈經(jīng)》：“弱脈極軟而沉細，按之欲絕指下”

《脈理求真》：“沉細軟弱，舉之如無，按之乃得”

脈力分類弱脈

主病：主陽氣虛衰或氣血俱虛

陽虛不能溫運，鼓動無力

多見于元氣虛耗，陽氣衰微之人。癥見面白肢冷

氣短少力，驚恐自汗，筋骨痿弱，遺精泄瀉等。

《診家正眼》：“弱為陽陷，真氣衰弱”

《金匱要略》：“男子平人，脈虛弱細微者，喜盜汗也。”

22、濡脈

【脈象特征】浮而細軟，如絮浮水

《脈經(jīng)》“極軟而浮細”

滑伯仁“濡無力也，虛軟無力，應(yīng)手散細，如棉絮之浮水中，輕手乍來，重手即去”《診家正眼》“必在浮候，見其細軟，若中候沉候，不可得而見也”

【臨床意義】：主諸虛，又主濕

凡氣虛，自汗，身倦乏力，短氣等可見濡

《診家樞要》：“濡，為氣血俱足之候，為血少，為無血，為疲損，為自汗，為下冷，為痹”《略談色脈診》：“濡脈多為濕邪盛的反映，正因為濡脈主濕邪，所以凡患身體困倦，肌膚浮腫，以及瘡瘍癬疥等，脈來多濡，按如泥漿而不爽也”

23、伏脈

【脈象特征】比沉脈更深，需重按著骨始可得，甚至伏而不現(xiàn)

《診家正眼》“推筋著骨，得始其形”

【臨床意義】邪閉、厥病、痛極（伏而有力）

多因邪氣內(nèi)伏，脈氣不得宣通所致

如氣閉、寒閉、熱閉、火閉、痛極、霍亂等可見

伏而無力－氣血虧損，陰枯陽竭，“心衰脈伏”

24、動脈

【脈象特征】脈動如豆，見于關(guān)部

《脈經(jīng)》“動脈見于關(guān)上，無頭尾，大如豆，厥厥動搖”

【臨床意義】多見于驚恐、疼痛之癥

25、促脈

【脈象特征】數(shù)而一止，止無定數(shù)

《脈經(jīng)》“促脈來去數(shù)，時一止復(fù)來”

《瀕湖脈學(xué)》“來去數(shù)，時一止復(fù)來，如蹶之趣，徐疾不?！?/p>

脈的均勻度促脈

【臨床意義】主陽盛熱實

邪熱內(nèi)盛，壅滯脈道，脈行不利

《崔氏脈訣》“陽盛則促，肺癰陽毒”

《瀕湖脈學(xué)》“促脈惟將火來醫(yī)，其因有五細推之，時時喘咳皆痰積，或發(fā)狂斑與毒疽”

26、結(jié)脈

【脈象特征】緩而一止，止無定數(shù)

《傷寒論》“脈來緩，時一止復(fù)來者名曰結(jié)脈”

《脈訣刊誤》“脈來緩，時而一止，無常數(shù)”

《診家正眼》“遲滯中，時見一止”

脈的均勻度結(jié)脈

【臨床意義】主陰盛氣結(jié)

陰寒凝滯，心陽被抑

多見于氣結(jié)、血瘀、寒痰、飲食停滯、癥瘕積聚等

《崔氏脈訣》“陰盛則結(jié)，疝瘕積聚”

《診家樞要》“結(jié)??陰獨盛而陽不能相入也，

為癥結(jié)，為七情所郁”代脈

【脈象特征】脈來一止，止有定數(shù)，良久方來

《脈經(jīng)》“代脈來數(shù)中止，不能自還，因而復(fù)動”

《活人書》“往來緩動而中止，不能自還，因而復(fù)動，名曰代也”

脈的均勻度結(jié)脈

【臨床意義】主臟氣衰微

1）臟氣衰微，無力繼續(xù)，故脈歇止難復(fù)

《診家正眼》“代主臟衰，危惡之候”“心疼奪食，脈三動一止，良久不能自還”

2）又主痛癥、七情驚恐、跌仆損傷

“驚則氣亂”

28、疾脈

【脈象特征】一息七至以上

【臨床意義】多見于陽亢無制，真陰垂絕之候。為虛弱，陽氣將絕之征

注意：“室上性心動過速”，其心率可達160／分以上，但不屬于危癥及死癥

促結(jié)代脈的鑒別

三種脈均為節(jié)律異常的脈象，但

1、促脈和結(jié)脈是無規(guī)律的歇止；代脈是有規(guī)律的歇止

2、結(jié)脈和代脈是緩而有歇止；促脈是數(shù)而有歇止

附脈象類比、相兼脈和真臟脈

一、相類脈比較

1、脈位類：

浮－－浮、芤、虛、濡、洪

沉－－沉、伏、牢、弱

2、脈率類：

遲－－遲、緩、澀、結(jié)

數(shù)－－數(shù)、洪、滑、促

脈象類比、相兼脈和真臟脈

3、脈寬類：

大（粗）－－大、虛、洪、芤、實

小（細）－－細、弱、濡、弦

4、脈力類：

虛－－虛、弱、濡、微

實－－實、弦、緊

二、相兼脈的主病規(guī)律

?概念：兩種以上的脈同時出現(xiàn)稱為相兼脈

?原因：（1）正氣有盛衰，邪氣常兼夾

（2）脈的位、數(shù)、形、勢、律

?主病-各脈所主病之總和

浮數(shù)脈＝?。ū恚珨?shù)（熱）表熱證

沉數(shù)＝里熱

弦數(shù)＝肝郁化火

滑數(shù)＝痰熱

六、怪脈/真臟脈

病情深重，胃氣衰敗，真臟脈現(xiàn)

1、無胃之脈：弦硬不柔，如循刀刃

偃刀脈、彈石脈

2、無根之脈：浮大無根，按之消失

釜沸脈、魚翔脈、蝦游脈

3、無神之脈：脈率無序，脈形散亂

雀啄脈、屋漏脈、解索脈

七、脈癥順逆與從舍

1、脈癥的順逆

(1)脈癥相符

實證：新病，暴病-陽脈，實脈

虛證：久病，緩病-陰脈，虛脈

(2)脈癥不符

2、脈癥的從舍-常用于寒熱、虛實的真假

(1)癥真脈假-舍脈從癥

腹痛，便秘，舌紅苔黃-胃腸燥熱

脈沉遲-熱結(jié)胃腸，脈道不通

(2)癥假脈真-舍癥從脈

四肢厥冷伴身熱煩渴舌紅-假寒

脈洪數(shù)-熱閉于內(nèi)，格陰于外-真熱

小結(jié)

1、主寒－－遲、緊、弱

2、主熱－－數(shù)、洪、滑、促

3、主虛－－虛、弱、細、濡

4、主實－－實、弦、緊

5、主痛-－弦、緊、代、促（動、伏）

6、主血瘀-－澀、結(jié)

7、主痰飲-－滑、澀、弦、促、結(jié)

8、主虛主濕-－細、緩、濡

9、主食積-－滑、促、澀、緊（短）

10、主陰竭陽脫-－微、疾（散）

11、脈律失常-－促、結(jié)、代

脈診的意義

一、辨別病情

二、闡述病機

三、指導(dǎo)治療

四、推斷預(yù)后

按診

一、1、按診的方法：觸、摸、按、叩

按診的意義

2、注意事項

態(tài)度認真、舉止大方，遵守醫(yī)德

手法輕柔、熟練敏捷，避免刺激

先輕后重、由淺入深，密切觀察

二、按診的內(nèi)容

按胸脅按脘腹按肌膚按俞穴

（一）按胸脅

1、按胸部：虛里（心尖搏動處）

正常－－動而不緊，緩而不急

異常－－微弱：宗氣虛

其動應(yīng)衣：宗氣外泄

2、按脅下：

（二）按脘腹（胃脘、腹部）

1、按胃脘

2、按大腹

按之充實，痛而拒按，叩之濁音-實證

按之空虛，痛而喜按，叩之空聲-實證

辨腫脹：有波動感-水臌；無波動感-氣臌

辨腸癰

辨積聚

辨蛔蟲

（三）按肌膚

1、辨寒熱：

肌膚熱而喜冷-陽證、熱證

肌膚冷而喜溫-陰證、寒證

2、察潤燥：

肌膚濕潤-汗出或津液未傷

肌膚干燥-無汗或津液已傷

3、診腫脹

水腫-按之凹陷不起

氣腫-按之凹陷，隨之而起者

4、審癰瘍

陰證-按之腫硬不熱，根盤平塌漫腫

陽證-按之高腫灼手，根盤緊縮

按尺膚

診“尺膚”：肘部內(nèi)側(cè)至掌后橫紋處的一段皮膚

尺膚緩（松弛）－－主熱

尺膚急（繃急）－－主寒

尺膚熱甚－－主熱

尺膚涼－－主陽虛

尺膚柔潤溫和－－氣血調(diào)和

尺膚干澀－－津枯，氣血虛

（四）按手足

1、辨手足冷熱

俱冷-陽虛或陰盛

俱熱-陰虛或陽盛

2、辨手掌冷熱

手足心熱-內(nèi)傷發(fā)熱

麻疹患兒，中指尖獨冷-發(fā)疹

（五）按俞穴

對病位判斷具有一定意義

肺病：中府、肺俞、太淵

肝?。浩陂T、肝俞、太沖

胃病：胃俞、足三里

腸癰：右下腹壓痛，闌尾穴壓痛

思考題

F名詞解解釋：水腫、氣腫、按尺膚

F如何鑒別水臌與氣臌、水腫與氣腫？

第三章八綱辨證

學(xué)習(xí)目的

1、掌握八綱基本證候的要領(lǐng)及臨床表現(xiàn)

2、掌握八類證候的鑒別要點

3、熟悉八綱證候間的關(guān)系

重點

1、八類證候的主要臨床表現(xiàn)

2、八類證候產(chǎn)生的機理

難點

1、證候的相兼、挾雜、轉(zhuǎn)化

2、證候的真假及其鑒別要點

八綱辨證的概念

概念：是指表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽八個辨證的綱領(lǐng)

表里——辨別病位的淺深

寒熱——辨別疾病的性質(zhì)

虛實——判斷邪正的盛衰

陰陽——劃分疾病的類別

八綱辨證源流

1、《內(nèi)經(jīng)》：“善診者，察色按脈，先別陰陽”

2、《傷寒論》：六經(jīng)辨證，分三陰三陽

3、《景岳全書》：“陰陽篇”“六變篇”

4、《傷寒質(zhì)難》：正式提出“八綱”名稱

第一節(jié)表里

是辨別病位外內(nèi)淺深的一對綱領(lǐng)

表里的相對性：

表－－軀殼、腑、經(jīng)絡(luò)

里－－內(nèi)臟、臟、臟腑

表里的狹義性：

表－－身體的皮毛、肌腠、經(jīng)絡(luò)

里－－臟腑、骨髓

表里辨證的意義

表里辨證在外感病中有重要意義

表證：邪淺病輕表證入里：病進

里證：邪盛病重里證出表：病退

一、表證

概念：表證是指六淫邪氣經(jīng)皮毛、口鼻侵入時所產(chǎn)生的證候，屬外感病的初期階段。

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，舌苔薄白，脈?。换虮侨?、流清涕、咽喉癢痛，咳嗽等。分類：表寒證傷風(fēng)表證表熱證

特點：外感時邪邪淺病輕

二、里證

概念：里證是泛指病變部位在內(nèi)，

由臟腑、氣血、骨髓等受病所反映的證候。

成因：1、表邪失治，內(nèi)傳入里

2、外邪直中，侵犯臟腑

3、七情、飲食、勞倦等

里證

臨床表現(xiàn)：壯熱或潮熱，不惡寒反惡熱，口渴煩躁，腹脹腹痛，嘔惡，大便干結(jié)，小便短赤，或神昏譫語，舌紅苔黃厚，脈洪數(shù)或沉數(shù)有力

特點：1、病位深在

2、有內(nèi)臟各系統(tǒng)的功能障礙

三、半表半里

概念：是指病邪在由表入里過程中的一個階段，又稱為“少陽病”

臨床表現(xiàn)：往來寒熱，胸脅苦滿或疼痛，心煩欲嘔，不欲食，口苦咽干，目眩，脈弦。

四、表里證的鑒別要點

主要是審察其寒熱、舌象、脈象等變化

1、發(fā)熱惡寒屬表，但熱不寒屬里

2、表證小便清利，飲食如故

3、里證有內(nèi)臟系統(tǒng)的機能障礙

4、有一分惡寒，就有一分表證

五、表證與里證的關(guān)系

（一）表里同?。罕碜C和里證同一時期出現(xiàn)。

（二）表里出入

1、表邪入里：

2、里邪出表：

第二節(jié)寒熱

寒熱是辨別疾病性質(zhì)的一對綱領(lǐng)

《景岳全書》“寒熱者，陰陽之化也”

《素問?陰陽應(yīng)象大論》“陽盛則熱，陰盛則寒”

《素問?調(diào)經(jīng)論》“陽虛生外寒，陰虛生內(nèi)熱”

一、寒證

是疾病的本質(zhì)屬于寒性的證候

外寒：寒邪入侵肌表所致－－表寒

內(nèi)寒：寒邪直中臟腑－－實寒

自身陽虛－－－－虛寒

臨床表現(xiàn)：惡寒、畏寒、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷臥，痰涎涕清稀，小便清長，大便稀溏，面色白舌淡苔白而潤，脈緊或遲等

二、熱證

是疾病的本質(zhì)屬于熱性的證候。

表熱：熱邪外襲肌表所致

里熱：外邪入里化熱

氣郁化火，食積化火

陰虛生內(nèi)熱－－虛熱

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱喜涼，口渴飲冷，面紅目赤，煩燥不寧，痰黃涕濁，小便短赤，大便燥結(jié)，舌紅苔黃而干燥，脈數(shù)等。

三、寒證與熱證的鑒別

《醫(yī)學(xué)心悟?寒熱虛實陰陽辨》

“一病之寒熱，全在口渴與不渴，渴而消水與不消水，飲食喜熱與喜冷，煩躁與厥逆，溺之長短赤白，便之溏結(jié)，脈之遲數(shù)以分之。假如口渴而能消水，喜飲冷食，煩躁，溺短赤，便結(jié)脈數(shù)，此熱也；假如口不渴或假渴而不能消水，喜飲熱湯，手足厥冷，溺清長，便溏，脈遲，此寒也”

四、寒證與熱證的關(guān)系

（一）寒熱錯雜：是指在同一病人身上存在著不同性質(zhì)的癥狀

1、上熱下寒：如《傷寒論》中的“黃連湯”證

胸中有熱，腹中冷痛，黃連湯主之

2、上寒下熱：如胃脘冷痛，嘔吐清涎，又兼見尿頻，尿痛，小便短赤

3、表寒里熱：《傷寒論》中“大青龍湯”證

發(fā)熱惡寒，身痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之

4、表熱里寒：《傷寒論》中“桂枝人參湯”證

外證未解，而數(shù)下之，利下不止，桂枝人參湯主之

（二）寒熱轉(zhuǎn)化

1、寒證化熱，

2、熱證化寒

（三）寒熱真假：是指疾病在危重階段，可以出現(xiàn)一些癥狀與本質(zhì)相反的“假象”

1、真熱假寒：“熱極似寒”

2、真寒假熱：“寒極似熱”證候真假

1、真熱假寒－－內(nèi)有真熱，外現(xiàn)假寒

產(chǎn)生機理：邪熱內(nèi)盛，陽氣郁而不能外達

臨床表現(xiàn)：高熱伴四肢厥冷，惡寒或寒戰(zhàn)，神識昏沉，面色紫暗，脈沉；又見口鼻氣粗，口渴引飲，小便短黃，舌苔黃而焦干

2、真寒假熱－－內(nèi)有真寒，外現(xiàn)假熱

產(chǎn)生機理：陰寒內(nèi)盛，格陽于外（陰盛格陽）

臨床表現(xiàn)：身熱煩躁，面紅如妝，神志躁擾又見下肢厥冷，小便清長，舌淡苔白，脈浮大但重按無力

名案欣賞：陰盛格陽重證

徐國珍傷寒六七日，身熱目赤，索水到前，置而不飲，異常大躁，將門窗洞啟，身臥地上，輾轉(zhuǎn)不快，要求入井，一醫(yī)視為熱，以大承氣湯與服。余診其脈，洪大無倫，重按無力。余曰：陽欲暴脫，外顯假熱，內(nèi)有真寒，觀其得水不欲咽，情已大露，豈水尚不能咽而反可咽大黃、芒硝乎？天氣燠熱，必有大雨，此證頃刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五錢，人參三錢，甘草二錢，煎成冷服。服后寒戰(zhàn)嘎齒有聲，以重棉和頭覆之，縮手不肯與診，陽微之狀始著，再與前藥一劑，微汗熱退而安。（《寓意草》清·喻家言）

分析：

假象——身熱目赤，異常大躁，索水，脈洪大；

細診——得水不欲咽，脈洪大而重按無力；

＿＿＿結(jié)論內(nèi)有真寒，外顯假熱，陽虛欲脫

＿＿＿治療回陽救逆

寒熱真假的鑒別

寒熱真假的鑒別要點：

①假象的出現(xiàn)，多在四肢，皮膚和面色方面，而臟腑、氣血、津液等方面的內(nèi)在表現(xiàn)，是如實的反映了疾病的本質(zhì)，故辨證時應(yīng)以里證、舌象、脈象等作為診斷的依據(jù)

②假象畢竟和真象不同，如假熱之面赤，是面色恍白而僅在顴頰上淺紅嬌嫩，時隱時現(xiàn)，而真熱的面紅卻是滿面通紅；假寒常表現(xiàn)為四肢厥冷，而胸腹部卻是大熱，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被；真寒是身卷臥，欲得衣被

《景岳全書》提出試寒熱法：“假寒誤服熱藥，假熱誤服寒藥等證，但以冷水少試之。假熱者必不喜水，即有喜者，或服后見嘔，便當以溫?zé)崴幗庵?；假寒者必多喜水，或服后反快而無所逆者，便當以寒涼藥解之”

五、寒熱與表里的關(guān)系

（一）表寒證

（二）表熱證

（三）里寒證

（四）里熱證

附病案1：

1、張某，男，54歲，1995年8月12日就診。

患者于8月9日晚間起，感周身疼痛，發(fā)燒，咳嗽，10日早晨體溫高達39.9℃，經(jīng)某醫(yī)院診為上呼吸道感染，治療后體溫很快降至正常，但11晚再次發(fā)燒，次日即來就診。初診（8月12日）：發(fā)熱，頭痛，咳嗽，吐白粘痰，咽痛而干，流涕，胸悶，納差，四肢酸痛無力。舌淡紅，苔薄黃不燥，脈象浮數(shù)。

辨證：外感風(fēng)熱

治則：辛涼透表，清熱解毒

處方：銀花12連翹12葛根15菊花12

板藍根15竹葉6蘆根15桔梗12

荊芥12神曲12藿香6甘草6

附病案2

2、丁某，女14個月。于1972年11月8日入院。

現(xiàn)在癥：發(fā)熱咳喘已旬日，汗出熱不解，三天前發(fā)疹，并遍及全身，融合成片，色紅，現(xiàn)突然隱沒，身灼熱，咳嗽喘促，鼻翼煽動，喉中有痰鳴，目赤多眵，口干唇燥，腹脹，便溏，日二、三次，神疲嗜睡。脈疾數(shù)，指紋青紫，已達命關(guān)。

辨證：疹毒內(nèi)攻，肺有蘊熱，移熱于大腸，肺氣壅遏

治則：清熱解毒，瀉肺平喘

處方：杏仁3桔梗3前胡6牛蒡子3

黃芩6木通1青皮1桑白皮6

浙貝母4銀花12連翹10甘草3

另配牛黃定喘散

附病案3：

劉某，男，33歲，農(nóng)民，1997年12月2日就診

問診：主訴上腹劇痛已兩天。

兩天前因食后受寒而致劇烈胃痛，曾經(jīng)當?shù)蒯t(yī)生給予內(nèi)服阿托品片劑等，后來又注射阿托品針劑兩支，均未能止住疼痛，后注射度冷丁100mmg才止住。令晨胃痛又作，上腹部痞悶脹滿，不思飲食，疼痛劇烈，輾轉(zhuǎn)不安，大便三日未行。來中醫(yī)科就診。

望診：發(fā)育正常，急性痛苦病容，側(cè)臥于被窩中，懷抱熱磚熨腹。舌苔白滿，中后部略浮一些黃色。

聞診：語聲略低偶有低吟。

切診：脘腹痞滿，疼痛拒按，喜暖，余未見異常。脈象沉緊。

分析：

高寒地帶，時值嚴冬，飽食受寒，食滯中焦，寒食相加，胃腑氣血升降、運行受阻而致胃脘疼痛。觀其胃部喜暖，知有寒邪，亦為中焦有滯。四診合參，

診斷：胃脘痛（胃寒）

治法：溫中止痛，導(dǎo)滯消積

方藥：高良姜干姜吳萸木香

枳實厚樸神曲三棱

元胡酒軍

第三節(jié)虛實

虛實是辨別邪正盛衰的一對綱領(lǐng)

“邪氣盛則實，精氣奪則虛”《素問?通評虛實論》

“實，言邪氣實，則當瀉；虛，言正氣虛，則當補”《景岳全書?傳忠錄》

“論氣血，氣有盛衰，盛則為實，衰則為虛，

血有虧瘀，虧則為虛，瘀則為實”《通俗傷寒論》

一、虛證

虛證是對人體正氣虛弱各種臨床表現(xiàn)的病理概括。

成因：先天不足后天失養(yǎng)久病耗損正氣

臨床表現(xiàn)：

面色蒼白或萎黃，精神萎靡，身疲乏力，心悸氣短，形寒肢冷或五心煩熱，自汗盜汗，大便滑脫，小便失禁，舌上無苔，脈虛無力等

虛證：“精氣奪則虛”《靈樞》中有“五奪”

二、實證

實證是對人體感受外邪，或體內(nèi)病理產(chǎn)物蓄積而產(chǎn)生的各種臨床表現(xiàn)的概括

成因：外邪入侵人體內(nèi)臟功能失調(diào)，病理產(chǎn)物堆積

（痰飲、水濕、瘀血等）

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，腹脹痛拒按，胸悶煩躁甚至神昏譫語，呼吸喘粗，痰涎壅盛，大便秘結(jié)，小便不利，脈實有力，舌苔厚膩等

《素問·玉機真臟論》提出“五實”

“脈盛，皮熱，腹脹，前后不通，悶瞀，此謂五實?！?/p>

三、虛證和實證鑒別表P86

四、虛實的錯雜、轉(zhuǎn)化和真假

（一）虛實錯雜

1、實證夾虛

2、虛證夾實

3、虛實并重

（二）虛實轉(zhuǎn)化

（三）虛實真假

1、假實：“至虛有盛候”

2、假虛：“大實有羸狀”

病案舉例

1、真虛假實：臟腑虛弱，運化無力，積滯內(nèi)生。

《顧氏醫(yī)鏡》“心下痞痛，按之則止，色悴聲短，脈來無力，虛也；甚則脹極而不得食，氣不舒，便不利，是至虛有盛候。”

2、真實假虛：實邪裾內(nèi)，耗損氣血，外顯虛象?！额櫴厢t(yī)鏡》“聚積在中，按之則痛，色紅氣粗，

脈來有力，實也；甚至默默不欲語，肢不欲動，或眩暈昏花，或泄瀉不實，是大實有羸狀”虛實真假的辨別

楊乘六指出：“證有真假憑諸脈，脈有真假憑諸舌。果系實證，則脈必洪大躁疾而重按有力；果系實火，則舌必干燥焦黃而斂束且堅牢也。豈有重按全無脈者，而尚得謂之實證；滿舌俱胖嫩者，而尚得謂之實火哉？”

課堂小結(jié)

1、表里是辨別疾病部位的一對綱領(lǐng)

2、寒熱是辨別疾病性質(zhì)的一對綱領(lǐng)

3、虛實是辨別邪正盛衰的一對綱領(lǐng)

4、寒熱癥的鑒別要點

5、虛實證產(chǎn)生機理

五、虛實與表里寒熱的關(guān)系

（一）表虛證：發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)

（二）表實證：發(fā)熱，惡寒，無汗

（三）里虛證：（氣血陰陽的虛損）

（四）里實證：（實熱、痰飲、瘀血、水腫）

（五）虛寒證：畏寒肢冷，少氣乏力，小便

（陽虛證）清長，舌質(zhì)淡嫩，脈沉遲無力

（六）虛熱證：五心煩熱，潮熱盜汗，顴紅，

（陰虛證）舌紅少苔脈細數(shù)

（七）實寒證：面色蒼白，腹部冷痛，口淡

舌苔白潤，脈緊

（八）實熱證：壯熱，滿面通紅，口渴喜冷飲

小便短赤，舌紅苔黃，脈洪滑數(shù)實

第四節(jié)陰陽

概念：陰陽是疾病分類的綱領(lǐng)

陽證－－表、熱、實

陰證－－里、寒、虛

“善診者，察色按脈，先別陰陽”《素問?陰陽應(yīng)象大論》

“陰陽無謬，治焉有差？醫(yī)道雖繁，而可一

言以蔽之者，曰陰陽而已”《景岳全書》

一、陰證與陽證鑒別表P91

（一）陰證

凡符合“陰”的一般屬性的證候，稱為陰證。

臨床表現(xiàn)：面色暗淡，精神委靡，身重蜷臥，形寒肢冷，倦怠無力，語聲低怯，納差，口淡不渴，大便溏薄，小便清長，舌淡胖嫩，脈沉遲或弱或細澀。

（二）陽證

凡符合“陽”的一般屬性的證候，稱為陽證。

臨床表現(xiàn)：面色紅，發(fā)熱，肌膚灼熱，煩躁不安，聲高氣粗，口干渴飲，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃黑甚起剌，脈洪大數(shù)滑實。

二、真陰不足與真陽不足

真陰不足：虛火時炎，面白顴赤，唇若涂丹，口燥，知干紅無苔，咽干心煩，頭暈眼花，耳鳴，腰腿酸軟無力，骨蒸盜汗，惡夢遺精，二便秘結(jié)，手足心熱，脈數(shù)無力等。

真陽不足：面白恍白，唇舌色淡，口中和，喘咳身腫，自汗，頭眩，水欲食，腹大脛腫，肌冷便溏，或五更泄瀉，陽萎精冷，兩足萎弱，脈大無力等。

王氏說：“寒之不寒，是無水也，壯水之主以制陽光；熱之不熱，是無火也，益火之源以消陰翳。”

沈金鰲：“審是火虛，右尺必弱，只宜大補真元；審是水虛，脈必細微，只宜大補真陰．”

三、亡陽證與亡陰證

一、亡陽證：是指體內(nèi)陽氣極度衰微而表現(xiàn)出陽氣欲脫的危重證候。

成因：大汗、大失血等亡陽

久病陽氣衰微

臨床表現(xiàn)：冷汗淋漓，汗質(zhì)稀淡，神情淡漠，肌膚不溫，手足厥冷，呼吸氣微，面色蒼白，舌淡而潤，脈微欲絕等

二、亡陰證：是指體液大量耗損，陰液嚴重虧乏而表現(xiàn)出的危重證候

成因：壯熱耗津、大吐大瀉、嚴重?zé)齻?/p>

臨床表現(xiàn)：汗熱味咸而粘，如珠如油，身灼肢溫，虛煩躁擾，口渴欲飲，皮膚皺癟，小便極少，面色赤，唇舌干燥，脈細數(shù)疾等

亡陰亡鑒別表P92

亡陰與亡陽的現(xiàn)