發(fā)熱第2幕課件

持續(xù)發(fā)熱二周前，智牙拔除后第三天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.1℃,同時(shí)出現(xiàn)乏力、食欲不振，沒(méi)有畏寒、咳嗽、咳痰?？紤]為感冒，三天的阿莫西林和感冒膠囊口服，體溫仍未消退，且波動(dòng)在38℃～38.5℃。給予先鋒Ｖ號(hào)靜滴一周后，體溫仍在38℃左右，且出現(xiàn)心慌、氣短、腰痛。精神大不如前1.發(fā)熱，體溫38℃～38.5℃（中度熱）

弛張熱：又稱敗血癥熱型。是指體溫常在39度以上，波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò)1℃，但最低體溫仍高于正常體溫。常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥（排除用藥因素）

2.乏力、食欲不振3.心慌、氣短、腰痛，精神大不如前4.沒(méi)有畏寒、咳嗽、咳痰阿莫西林和感冒膠囊口服三天先鋒Ｖ號(hào)靜滴一周頭孢唑啉鈉（先鋒Ｖ號(hào)）第一代頭孢菌素對(duì)葡萄球菌（包括產(chǎn)酶菌株）、鏈球菌（腸球菌除外）、肺炎鏈球菌、大腸桿菌、奇異變形桿菌、克雷白桿菌、流感嗜血桿菌以及產(chǎn)氣腸桿菌等有抗菌作用。本品的特點(diǎn)是對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用較強(qiáng)適應(yīng)癥：敏感細(xì)菌所致的下呼吸道感染（肺炎等）、尿路感染、膽囊炎、肝膿腫、心內(nèi)膜炎、菌血癥、皮膚及軟組織感染等的治療。但對(duì)腦膜炎無(wú)效。不良反應(yīng):①過(guò)敏反應(yīng):皮疹、蕁麻疹、嗜伊紅細(xì)胞增高、藥熱及其他過(guò)敏反應(yīng)；②腎臟毒性:應(yīng)用本品應(yīng)警惕發(fā)生腎功能異常的可能性；③其他反應(yīng)如靜脈炎、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、Coomb‘s試驗(yàn)陽(yáng)性（免疫溶血性貧血）、偶見(jiàn)溶血性貧血、中性白細(xì)胞或血小板下降。感染性心內(nèi)膜炎病原微生物經(jīng)血行途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜、鄰近大動(dòng)脈內(nèi)膜的感染，伴贅生物形成。贅生物：大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團(tuán)塊，內(nèi)含大量病原微生物和少量炎癥細(xì)胞。瓣膜（主動(dòng)脈瓣、二尖瓣）最易受累，其次間隔缺損部位，腱索或心壁內(nèi)膜。分類：急性、亞急性；自體瓣膜、人工瓣膜、靜脈藥癮者病史：患者發(fā)病前有齲齒、扁桃體炎、靜脈插管、介入治療或心內(nèi)手術(shù)史。一.病因：基礎(chǔ)心血管病變，病原微生物二.病理：瓣膜破壞，穿孔，腱索斷裂，心肌膿腫周圍血管栓塞血道轉(zhuǎn)移性膿腫激活免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致免疫異常三.發(fā)病機(jī)制：心內(nèi)膜自身病變，菌血癥(抗體，贅生物），免疫功能異常(未清除)細(xì)菌定植并形成贅生物，贅生物栓塞，其內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生菌血癥或膿毒血癥，形成轉(zhuǎn)移性播種病灶四.臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱：弛張熱2.心臟雜音：易變，新出現(xiàn)或原有改變，侵犯瓣膜不同3.皮膚、附屬器與眼：（周圍血管栓塞、免疫系統(tǒng)異常）皮膚瘀點(diǎn)Osler小結(jié)Janeway斑/損害Roth斑4.脾大5.貧血（四）非特異性癥狀脾大貧血杵狀指（趾）感染性心內(nèi)膜炎根據(jù)病程、有無(wú)全身中毒癥狀和其他臨床表現(xiàn)（1）急性：1.多發(fā)生于正常的心臟。2.高毒力的細(xì)菌，如金葡菌或真菌。3.起病突然，伴高熱、寒戰(zhàn)4.全身毒血癥癥狀明顯（常有發(fā)熱，可伴有全身不適、肌肉酸痛、食欲下降、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、頭暈頭痛、神志淡漠、煩躁、譫妄或昏迷）（2）亞急性：大多有基礎(chǔ)心臟?。盒呐K瓣膜?。ǘ獍旰椭鲃?dòng)脈瓣）、先天性心血管病(室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法四和主動(dòng)脈縮窄)。病理：瓣膜破壞，穿孔，腱索斷裂，心肌膿腫周圍血管栓塞血道轉(zhuǎn)移性膿腫激活免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致免疫異常并發(fā)癥

1.心臟：心力衰竭（首位死亡原因）、心肌膿腫、急性心肌梗死、化膿性心包炎、心肌炎。2.動(dòng)脈栓塞：2.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎多見(jiàn)，一般見(jiàn)于病程晚期，全身動(dòng)脈均可受累，多無(wú)癥狀，在周圍血管表現(xiàn)為搏動(dòng)性腫塊，發(fā)生在腦及其他深部組織動(dòng)脈時(shí)，往往診斷較難3.遷移性膿腫：多發(fā)生于肝、脾、骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)4.神經(jīng)系統(tǒng)：腦栓塞、腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、腦出血、中毒性腦病、腦膿腫、化膿性腦膜炎。5.腎臟：腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死、免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎、腎膿腫。王同學(xué)４年前出現(xiàn)畏寒發(fā)熱？？，干活易累，走路快時(shí)出現(xiàn)心跳氣短。近幾年來(lái)，王同學(xué)很少跟同學(xué)們一起打籃球，長(zhǎng)跑等運(yùn)動(dòng)。當(dāng)時(shí)在家鄉(xiāng)醫(yī)院做心臟Ｂ超，提示二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全。（心功能不全）1.查體：體溫：38.3℃,脈搏：120次／分，呼吸：30次／分，血壓：110/70mmHg。（發(fā)熱的表現(xiàn)）2.急性病容、全身皮膚有多處淤斑及出血點(diǎn)。3.口唇無(wú)明顯發(fā)紺，咽部充血，兩側(cè)扁桃體II度腫大，

（牙齦原發(fā)灶有炎癥波及）4.胸廓對(duì)稱，雙肺可聞及濕性啰音？？？，5.心率120次/分，律齊，心尖區(qū)可聞及雙期雜音，（二尖瓣收縮及關(guān)閉不全）腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，6.肝下緣位于右鎖骨中線肋下2.5cm處，脾未觸及，右側(cè)腎區(qū)叩擊痛(+)，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音５次／分，雙下肢水腫。（肝大，腎叩擊痛，下肢水腫）抗凝血放入血沉管中垂直靜置，紅細(xì)胞由于密度較大而下沉。通常以紅細(xì)胞在第一小時(shí)末下沉的距離表示紅細(xì)胞的沉降速度，稱為紅細(xì)胞沉降率，即血沉（ESR）。CRP是指在機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)血漿中一些急劇上升的蛋白質(zhì)（急性蛋白）。CRP可以激活補(bǔ)體和加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬而起調(diào)理作用，從而清除入侵機(jī)體的病原微生物和損傷，壞死，凋亡的組織細(xì)胞，在機(jī)體的天然免疫過(guò)程中發(fā)揮重要的保護(hù)作用。生理性增快：12歲以下、60歲以上，婦女月經(jīng)期，妊娠3個(gè)月以上，與生理性貧血、纖維蛋白原增加有關(guān)病理性增快：1、炎癥、感染性疾病，如活動(dòng)性結(jié)核病、腎炎、心肌炎、肺炎、化膿性腦炎、盆腔炎等；2、各種結(jié)締組織疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、動(dòng)脈炎等；3、組織損傷和壞死，如大范圍的組織壞死或損傷、大手術(shù)導(dǎo)致的損傷，心肌梗死、肺梗死、骨折、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等疾病亦可使血沉加快；4.惡性腫瘤：增長(zhǎng)迅速惡性腫瘤5、其他：各種導(dǎo)致貧血、膽固醇高、血漿球蛋白高類風(fēng)濕因子是由于感染因子（細(xì)菌、病毒等）引起體內(nèi)產(chǎn)生的以變性IgG（一種抗體）為抗原的一種抗體，故又稱抗抗體。常見(jiàn)的類風(fēng)濕因子有IgM型、IgG型IgA型和IgE型。臨床上主要測(cè)定IgM型類風(fēng)濕因子，IgM型RF陽(yáng)性率為60%-78%。測(cè)定方法為乳膠凝集法和酶聯(lián)免疫吸附法類風(fēng)濕因子陽(yáng)性患者較多伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如皮下結(jié)節(jié)及血管炎等。生物作用包括：1、調(diào)節(jié)體內(nèi)免疫反應(yīng)；2、激活補(bǔ)體，加快清除微生物感染；3、清除免疫復(fù)合物使機(jī)體免受循環(huán)復(fù)合物的損傷。類風(fēng)濕因子陽(yáng)性除見(jiàn)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎外，還可見(jiàn)于病毒感染、腫瘤、慢性感染如肺結(jié)核、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎以及其它自身免疫性疾病。檢查1.血液檢查進(jìn)行性貧血（多為正細(xì)胞性貧血)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、中性粒細(xì)胞升高。血沉增快、C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性。當(dāng)合并免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎：免疫球蛋白升高、γ-球蛋白升高、循環(huán)免疫復(fù)合物增高及類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。2.血培養(yǎng)血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性是確診感染性心內(nèi)膜炎的重要依據(jù)凡原因未明的發(fā)熱、體溫持續(xù)在1周以上，且原有心臟病者，均應(yīng)積極反復(fù)多次進(jìn)行血培養(yǎng)，以提高陽(yáng)性率若血培養(yǎng)陽(yáng)性，尚應(yīng)做藥物敏感試驗(yàn)。3.尿液檢查常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死。紅細(xì)胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球腎炎。26Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)兩次血培養(yǎng)陽(yáng)性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎。超聲心動(dòng)發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全。次要標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史。發(fā)熱，大于等于38度