神經(jīng)及精神系統(tǒng)用藥

PAGE62第1章神經(jīng)和精神疾病用藥1.1腦血管疾病及其用藥………………1.1.1缺血性腦血管病及其用藥……………………短暫性腦缺血發(fā)作的藥物治療………腦梗死的藥物治療……………………腦栓塞的藥物治療…………………腔隙性腦梗死的藥物治療…………1.1.2出血性腦血管病及其用藥…………………腦出血的藥物治療……………………蛛網(wǎng)膜下腔出血的藥物治療…………1.2癡呆及其用藥……………………1.3帕金森病和相關(guān)疾病及其用藥…………………1.3.1帕金森病藥物治療………………………擬多巴胺類藥………………………多巴胺受體激動藥…………………單胺氧化酶-B抑制藥………………兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制藥…………………金剛烷胺和抗膽堿藥………………1.3.2特發(fā)性震顫、舞蹈病等疾病的藥物治療1.3.3變形性肌張力不全的藥物治療……………1.4中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病及其用藥……………急性脊髓炎及其藥物治療………………………1.6多發(fā)性硬化病及其藥物治療……………………1.7神經(jīng)肌肉病及其用藥……………1.7.1低鉀型周期性麻痹的藥物治療……………1.7.2重癥肌無力的藥物治療……………………1.7.3多發(fā)性肌炎的藥物治療……………………1.8癲癇及其藥物治療………………1.8.1抗癲癇藥的應用原則………………………1.8.2癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療…………………1.8.3發(fā)熱性驚厥的藥物治療……………………1.9頭痛和神經(jīng)痛及其用藥…………1.9.1急性偏頭痛及其藥物治療和預防…………一般鎮(zhèn)痛藥…………5-羥色胺受體激動藥………………麥角胺生物堿類……………………1.9.2緊張型頭痛及其藥物治療…………………1.9.3神經(jīng)痛及其藥物治療………………………1.10周圍神經(jīng)病及其用藥…………1.11注意缺陷多動障礙和抽動障礙及其藥物治療………………1.11.1注意缺陷多動障礙用藥…………………1.11.2抽動障礙用藥……………1.12失眠癥及其藥物治療…………1.13抑郁癥及其藥物治療…………1.13.1選擇性5-HT再攝取抑制藥1.13.2四環(huán)類抗抑郁藥1.13.3三環(huán)類抗抑郁藥1.13.4單胺氧化酶抑制藥1.13.5其他抗抑郁藥1.14焦慮障礙及其藥物治療………………………1.15雙相情感障礙及其藥物治療…………………1.16精神病性障礙及其藥物治療…………………本章包括下列常見疾病的藥物治療方案：1缺血性腦血管病2出血性腦血管病3癡呆4帕金森病5特發(fā)性震顫、舞蹈病6變形性肌張力不全7化膿性腦膜炎8病毒性腦炎9腦囊蟲病10急性脊髓炎11多發(fā)性硬化12低鉀型周期性癱瘓13重癥肌無力14多發(fā)性肌炎15癲癇16癲癇持續(xù)狀態(tài)17急性偏頭痛18緊張型頭痛19神經(jīng)痛20吉蘭-巴雷綜合征21面神經(jīng)麻痹22注意缺陷多動障礙23抽動障礙24失眠癥25抑郁癥26焦慮27雙相情感障礙28精神病性障礙

1.1腦血管病及其用藥1.1.1缺血性腦血管病及其用藥腦血管病具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率特點，對缺血性腦血管病的治療不僅要追求急性期的安全、有效、及時，同時還要重視危險因素的干預，做好一級預防和二級預防工作。現(xiàn)重點介紹短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicattack，TIA)和腦血栓形成的藥物治療。短暫性腦缺血發(fā)作的藥物治療1．抗血小板藥：對TIA尤其是反復發(fā)生TIA的患者應首先考慮選用抗血小板藥(見第4章-心血管系統(tǒng)疾病用藥)。(1)環(huán)氧酶抑制藥：大多數(shù)TIA患者首選環(huán)氧酶抑制藥阿司匹林(ASA)。劑量為一日50～150mg，頓服。(2)酸磷酸二酯酶抑制藥：酸磷酸二酯酶抑制藥的緩釋制劑雙嘧達莫(DPA)(200mg)，聯(lián)合應用小劑量阿司匹林(25mg)，可加強其藥理作用，一日2次。(3)有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x用二磷酸腺苷受體拮抗藥(ADP)氯吡格雷，常用劑量為一日75mg。(4)頻繁發(fā)作TIA時，也可考慮選用血栓素A2(TXA2)合成酶抑制藥奧扎格雷靜脈注射。2．抗凝藥；抗凝治療目前不作為TIA的常規(guī)治療，但臨床上對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者(感染性心內(nèi)膜炎除外)、頻繁發(fā)作TIA患者、椎-基底動脈TIA患者及抗血小板治療無效的患者可考慮選用抗凝治療。通常選用低分子量肝素(見第4章-心血管系統(tǒng)疾病藥)，也可選用普通肝素(見第4章-心血管系統(tǒng)疾病用藥)，但應密切監(jiān)測凝血功能。3．降纖藥：對存在血液成分的改變(如纖維蛋白原含量明顯增高的患者)或頻繁發(fā)作但以其他治療無效的患者可考慮選用降纖酶。4．擴容藥：心功能不全者禁用。可選用低分子右旋糖酐或706代血漿。5．鈣通道阻滯藥：血壓低者慎用，可擴張腦血管，防止腦動脈痙攣?？蛇x用如尼莫地平、氟桂利嗪。6．其他藥：川芎嗪、銀杏葉提取物等具有活血化淤、改善微循環(huán)、降低血粘度的作用。倍他司汀可用于眩暈。偶爾也可選用罌粟堿。腦梗死的藥物治療腦梗死的治療應根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間等確定針對性強的治療方案，實施以分型、分期為核心的個體化治療。在一般內(nèi)科支持治療(特別注意血壓的調(diào)控)的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護、抗腦水腫降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期(1個月)，恢復期(2～6個月)和后遺癥期(6個月以后)。重點是急性期的分型治療，腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死應積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在<6小時的時間窗內(nèi)有適應證者可行下列溶栓等治療。(1)溶栓治療：缺血性腦卒中發(fā)病3小時內(nèi)應用阿替普酶(t-PA)或重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)的靜脈溶栓療法。對腦CT無明顯低密度改變、意識清楚的急性缺血性腦卒中患者，在發(fā)病6小時之內(nèi)，采用尿激酶靜脈溶栓治療比較安全、有效?；讋用}血栓溶栓治療的時間窗和適應證可以適當放寬。對發(fā)病6小時以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗和有條件的單位，可以考慮進行動脈內(nèi)溶栓治療。1)適應證①年齡18～75歲；②發(fā)病在6小時以內(nèi)；③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重，腦卒中評分(NIHSS)7～22分；④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。2)禁忌證①既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺；②近3個月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外；③嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病者；④體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)。⑤已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療(aPTT超出正常范圍)。⑥血小板計數(shù)<100×109/L，血糖<2.7mmol/L(50mg)；⑦血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg；⑧妊娠期婦女。3)溶栓藥物治療方法①尿激酶：100萬～150萬IU，溶于氯化鈉注射液100～200ml中，持續(xù)靜脈滴注30min。(見第4章-心血管系統(tǒng)疾病用藥)②阿替普酶(t-PA)：劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg)，先靜脈注射10%(1分鐘)，其余劑量連續(xù)靜脈滴注，60分鐘滴完。(第4章-心血管系統(tǒng)疾病用藥)靜脈溶栓治療首選t-PA，無條件采用t-PA時，可用尿激酶替代。4)溶栓治療時的注意事項①患者出現(xiàn)嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應立即停用溶栓藥物，緊急進行頭顱CT檢查。②血壓的監(jiān)測：溶栓的最初2小時內(nèi)每15分鐘測定一次，隨后6小時內(nèi)為每半小時測定一次，此后，每1小時一次，直至24小時。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應多次檢查血壓?？勺们檫x用β-受體拮抗藥，如拉貝洛爾。亦可選用壓寧定等。如收縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmHg，可靜脈滴注硝普鈉。③溶栓治療后24小時內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時后無禁忌證者可用阿司匹林300mg，連續(xù)10日，以后改為維持量75～100mg。(2)降纖治療腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液黏滯度增高?？蛇x用降纖酶?？娠@著降低血漿纖維蛋白原水平，增加纖溶活性及抑制血栓形成，適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。但應注意監(jiān)測纖維蛋白原水平，降至1.3g/L以下時,出血傾向會增加。(3)抗凝治療抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復發(fā)、血栓的延長及防止堵塞遠端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進側(cè)支循環(huán)?？蛇x用普通肝素、低分子量肝素?？鼓委煹脑瓌t為：1)一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝藥。2)使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24小時內(nèi)使用抗凝藥。3)如果無出血傾向、嚴重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg等禁忌證時，下列情況可考慮選擇性使用抗凝藥：①心源性梗死(如人工瓣膜、心房顫動，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等)患者，容易復發(fā)卒中。②缺血性卒中伴有活性蛋白C或S缺乏、蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動脈瘤患者；顱內(nèi)外動脈狹窄患者。③臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應劑量的低分子量肝素預防深靜脈血栓形成和肺栓塞。(4)抗血小板藥：大多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應在卒中后盡早(最好48小時內(nèi))開始使用阿司匹林，溶栓的患者應在溶栓24小時后使用阿司匹林。具體可參見TIA的治療。(5)擴容治療：對于腦血流低灌注所致的急性腦梗死(如分水嶺梗死)可酌情考慮擴容治療，如低分子右旋糖酐，但應注意可能加重腦水腫、心力衰竭等并發(fā)癥。4．其他藥物：川芎嗪、銀杏葉提取物等可降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血黏滯度等，對缺血性卒中的預后有所幫助。常用的還有胞二磷膽堿、尼麥角林、氫化麥角堿、吡拉西坦、茴拉西坦、奧拉西坦、尼莫地平等。曲克蘆丁、己酮可可堿等有時也可選用。5．二級預防：(1)高血壓：應用抗高血壓藥的原則是既要有效和持久地降低血壓，又不至于影響重要器官的血流量。各類型的抗高血壓藥均可選擇(第4章-心血管系統(tǒng)疾病用藥)。(2)高血脂：羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑(他汀類)降脂藥不僅能有效降低TCHO及LDL水平，還能穩(wěn)定斑塊，從而減少卒中的發(fā)生。(3)高同型半胱氨酸血癥：高同型半胱氨酸血癥與腦卒中發(fā)病有相關(guān)關(guān)系。葉酸與維生素B６和B12聯(lián)合應用，可降低血漿半胱氨酸水平。一般人群應以飲食調(diào)節(jié)為主，對高半胱氨酸血癥患者，可考慮應用葉酸2mg(第6章-血液系統(tǒng)疾病用藥)和維生素B630mg、B12500μg(見第6章-血液系統(tǒng)疾病用藥)予以治療。腦栓塞的藥物治療腦栓塞(cerebralembolism)強調(diào)不同病因不同治療，最好能去除栓子來源。非感染性心源性栓塞主張抗凝治療。對已明確診斷為非瓣膜病變性房顫誘發(fā)的心源性栓塞患者二級預防可使用華法林抗凝治療，劑量為一日2～4mg，國際標準化比值(INR)應控制在2.0～3.0之間。其余藥物治療見。腔隙性腦梗死的藥物治療腔隙性腦梗死(lacunarinfarction)以預防為主，服小劑量阿司匹林(見第4章-心血管系統(tǒng)疾病用藥)，一次75～150mg，一日1次。積極控制血壓、血糖、血脂。急性期治療以改善血液循環(huán)為主，其余藥物治療見。降纖酶Defibrase【適應證】用于血栓栓塞性疾病，如腦血栓形成、腦栓塞、四肢動靜脈血栓形成、視網(wǎng)膜靜脈栓塞等。【注意事項】(1)有藥物過敏史、消化道潰瘍史、腦血管病后遺癥、70歲以上老年人慎用。(2)用藥時不要進行大血管手術(shù)、穿刺。(3)本品稀釋后應立即使用，靜脈滴注速度宜慢。(4)用藥后5～10日內(nèi)應盡量少活動，以防意外創(chuàng)傷?！窘勺C】對本品及蛇毒過敏者禁用。有出血史、出血性病灶和凝血功能低下者禁用。妊娠及哺乳期婦女、兒童禁用。對正在使用抗凝藥、抗血小板藥者、重度肝腎功能不全者禁用?！静涣挤磻?1)常見有出血，但一般輕微，如胃腸道、泌尿生殖道、腹膜后或顱內(nèi)出血、淺層的或表面的出血。(2)少數(shù)人有頭暈、疲乏、齒齦出血、皮下出血點、淤斑,極個別嚴重者可發(fā)生過敏性休克?！居梅ㄅc用量】用藥前應進行皮膚過敏試驗，以本品0.1ml加0.9%氯化鈉注射液稀釋至1ml，皮內(nèi)注射0.1ml，15分鐘后觀察結(jié)果，皮試陰性者方可使用。靜脈滴注：成人一般首次劑量10BU，維持量為5BU，隔日1次，加入0.9%氯化鈉注射液100～200ml中，持續(xù)靜脈滴注1～2小時，連續(xù)3～4次為1療程?！局苿┡c規(guī)格】注射用降纖酶：(1)5BU；(2)10BU。降纖酶注射液：(1)5BU；(2)10BU；(3)2ml：20BU。尼莫地平Nimodipine【適應證】缺血性腦血管病、偏頭痛、蛛網(wǎng)膜下腔出血所致腦血管痙攣，急性腦血管病恢復期的血液循環(huán)改善，突發(fā)性耳聾，輕中度高血壓?！咀⒁馐马棥?1)本品的代謝物具有毒性反應，肝功能不全者應慎用。(2)動物實驗提示本品具有致畸性。(3)藥物可由乳汁分泌，哺乳期婦女不宜應用。(4)下列情況慎用：腦水腫、顱內(nèi)壓增高、低血壓。(5)本品可影響駕車和操作器械的能力。(6)伴有嚴重心、腎功能不全者應定期隨訪檢查，顱內(nèi)壓升高或腦水腫患者應密切監(jiān)測。(7)禁與利福平及抗癲癇藥苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平合用?！窘勺C】對本品成分過敏者，嚴重肝功能不全?！静涣挤磻款^暈，頭痛，中樞興奮；血壓下降，心動過速，心動過緩；面潮紅，出汗，熱感，皮膚刺痛；胃腸道不適，胃腸道出血，偶見腸梗阻；肝功能損害，血小板減少?！居梅ㄅc用量】口服：急性腦血管病恢復期：一次30～40mg，一日4次。缺血性腦血管?。浩胀ㄖ苿┮蝗?0～120mg，分3次服用，連續(xù)1個月。緩釋制劑一次60～120mg，一日2次，連續(xù)1個月。偏頭痛：一次40mg，一日3次，12周為一療程。蛛網(wǎng)膜下腔出血所致腦血管痙攣：一次40～60mg，一日3～4次，3～4周為一個療程。突發(fā)性耳聾：一日40～60mg，分3次服用，5天為一療程，一般用藥3～4個療程。輕中度高血壓：一次40mg，一日3次，一日最大劑量為240mg。靜脈注射：用于動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣引起的缺血性神經(jīng)損傷。體重低于70kg或血壓不穩(wěn)定，開始2小時0.5mg/h，耐受良好，2小時后可增至1mg/h；體重大于70kg，開始1mg/h，耐受良好，2小時后可增至2mg/h?！局苿┡c規(guī)格】尼莫地平片：(1)20mg；(2)30mg。尼莫地平膠囊：20mg。尼莫地平緩釋片：60mg。尼莫地平緩釋膠囊：60mg。注射用尼莫地平：(1)2mg；(2)4mg；(3)8mg。尼莫地平注射液：(1)10ml∶2mg；(2)20ml∶4mg；(3)40ml∶8mg；(4)50ml∶10mg；(5)100ml∶20mg。桂利嗪Cinnarizine【適應證】用于腦血栓形成、腦栓塞、腦動脈硬化、腦出血恢復期、蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復期、腦外傷后遺癥、內(nèi)耳眩暈癥、冠狀動脈硬化及由于末梢循環(huán)不良引起的疾病等治療。也可用于慢性蕁麻疹，老年性皮膚瘙癢等過敏性皮膚病，前庭性疾病，諸如眩暈，耳鳴，惡心，嘔吐及運動病。【注意事項】(1)由于本品可由乳汁分泌，雖然尚無致畸和對胚胎發(fā)育有影響的研究報告。但原則上孕婦和哺乳期婦女不用此藥。(2)患有帕金森病等錐體外系疾病時，應當慎用本品。駕車和機械操作者慎用，以免發(fā)生意外。(3)疲憊癥狀逐步加重者應當減量或停藥；(4)長期應用出現(xiàn)錐體外系癥狀時，應當減量或停服藥。【禁忌證】本品品過敏史，或有抑郁癥病史的患者禁用此藥。【不良反應】(1)常見嗜睡、疲乏、某些患者可出現(xiàn)體重增加(一般為一過性)出汗、扁平苔蘚、狼瘡等皮膚性反應；(2)長期服用偶見抑郁和錐體外系反應，如運動徐緩、強直、靜坐不能、口干、肌肉疼痛及皮疹。【用法和用量】一次25～50mg,一日3次。【制劑與規(guī)格】桂利嗪片：15mg氟桂利嗪Flunarizine【適應證】用于有先兆或無先兆偏頭痛的防治，由前庭功能紊亂引起的眩暈的對癥治療?！咀⒁馐马棥?1)肝功能不全者、老年患者慎用。(2)兒童慎用。(3)老年人可酌情減量。(4)口服對預防偏頭痛有效，靜脈用藥對治療急性偏頭痛有效。(5)治療過程中疲憊現(xiàn)象逐漸加劇，應停止本品治療。(6)服藥期間不宜駕車或操作機械?！窘勺C】對氟桂利嗪或桂利嗪過敏、有抑郁病史者及其它錐體外系疾病患者。孕婦及哺乳期婦女禁用。【不良反應】(1)嗜睡和疲乏最常見，為一過性。(2)長期服用可出現(xiàn)抑郁，以女性患者較常見。(3)可見錐體外系癥狀，表現(xiàn)為運動遲緩、靜坐不能、下頜運動障礙、震顫、強直等。多在用藥3周后出現(xiàn)，停藥后消失。老年人較易發(fā)生。(4)少數(shù)患者可出現(xiàn)失眠、焦慮等。少見口干、惡心、胃部燒灼感、胃痛、便秘。(5)部分患者還可出現(xiàn)體重增加或伴有食欲增加，為一過性。(6)另可見ALT及AST、乳酸脫氫酶(LDH)升高。(7)少數(shù)患者可出現(xiàn)皮疹、溢乳、肌酸痛等癥狀，多為短暫性的。【用法和用量】偏頭痛的防治：起始劑量每晚10mg(65歲以上5mg)，維持治療時每7天連續(xù)給藥5天，劑量同上。眩暈：控制癥狀后停藥，劑量同上。65歲以上血管性偏頭痛患者起始劑量為一日5mg，每晚口服。如在治療2個月后未見明顯改善，應停止用藥；維持治療為一日10mg，每周給藥5日。治療6個月后也應停藥，復發(fā)時重新使用起始劑量。【制劑與規(guī)格】鹽酸氟桂利嗪片：(1)5mg；(2)6mg。鹽酸氟桂利嗪膠囊(1)3mg；(2)5mg。倍他司汀Betahistine【適應證】用于伴發(fā)的眩暈和頭暈感：梅尼埃病、眩暈癥、梅尼埃綜合征?！咀⒁馐马棥?1)妊娠及哺乳期婦女慎用。(2)有消化性潰瘍史和活動期消化性潰瘍、支氣管哮喘、腎上腺髓質(zhì)瘤者慎用。(3)老年人使用本品時應注意調(diào)整劑量?！窘勺C】對本品過敏者?！静涣挤磻?1)可有口干、食欲缺乏、惡心、嘔吐、胃部不適、心悸等，偶有頭暈、頭痛、頭脹、多汗。(2)偶見出血性膀胱炎、發(fā)熱。偶可出現(xiàn)過敏反應，如皮疹、皮膚瘙癢等?！居梅ê陀昧俊恳淮?～8mg，一日3次?！局苿┡c規(guī)格】鹽酸倍他司汀片：4mg。甲磺酸倍他司汀片：6mg。鹽酸倍他司汀口服液：4mg。鹽酸倍他司汀注射液

(1)2ml∶2mg。(2)2ml∶4mg。(3)4ml∶4mg。注射用鹽酸倍他司?。?0mg。川芎嗪Ligustrazine【適應證】用于閉塞性腦血管疾病如腦供血不全、腦血栓形成、腦栓塞?！咀⒁馐马棥?1)妊娠及哺乳期婦女慎用。(2)對少量出血與閉塞性腦血管病鑒別診(3)不適于大劑量肌內(nèi)注射。靜脈滴注速度不宜過快?！窘勺C】腦出血及有出血傾向者，對本品過敏者?！静涣挤磻勘酒匪嵝暂^強，穴位注射刺激性較強?！居梅ê陀昧俊快o脈滴注。以本品40～80mg，稀釋于5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液250～500ml中靜脈滴注。速度不宜過快，一日1次，10日為一療程，一般使用1～2個療程。【制劑與規(guī)格】磷酸川芎嗪注射液：50mg鹽酸川芎嗪注射液：40mg/2ml曲克蘆丁Troxerutin【適應證】本品有防止血管通透性異常升高引起的水腫，抑制紅細胞及血小板凝集，改善微循環(huán)等作用。可用于閉塞性腦血管病、中心性視網(wǎng)膜炎、動脈硬化、冠心病、梗死前綜合征、血栓性靜脈炎，慢性靜脈功能不全所致的靜脈曲張?！咀⒁馐马棥?1)妊娠及哺乳期婦女慎用。(2)服藥期間避免陽光直射、高溫及過久站立；【禁忌證】對本品過敏者?！静涣挤磻颗家娪形改c道反應，表現(xiàn)為惡心、嘔吐及便秘?！居梅ê陀昧俊靠诜阂淮?20～180mg，一日3次?！局苿┡c規(guī)格】曲克蘆丁片：60mg尼麥角林Nicergoline【適應證】慢性下肢閉塞性動脈病引起的間歇性跛行的輔助治療，由于改善某些老人病理性智力減退的癥狀，用于有頭暈感的老年人?！咀⒁馐马棥?1)腎功能不全者應減量。(2)妊娠期婦女慎用。(3)慎用于高尿酸血癥者或有痛風史者。(4)通常在治療劑量時對血壓無影響，但對敏感患者可能會逐漸降低血壓。(5)服藥期間禁止飲酒?！窘勺C】近期心肌梗死、急性出血、嚴重的心動過緩、直立性調(diào)節(jié)功能障礙、出血傾向和對尼麥角林過敏者。【不良反應】常見低血壓、頭暈、胃痛、潮熱、面部潮紅、嗜睡、失眠等、突然的直立性血管舒張性陣熱或頭昏?！居梅ê陀昧俊靠诜阂蝗?0mg，早晨服用；智力衰退和有頭暈感的老年人每早30mg或遵醫(yī)囑?！局苿┡c規(guī)格】尼麥角林片：(1)10mg；(2)30mg。尼麥角林膠囊：30mg注射用尼麥角林：4mg銀杏葉提取物GinkgoBilobaLeafExtract【適應證】主要用于腦部、周邊等血液循環(huán)障礙：急慢性腦機能不全及其后遺癥如中風、注意力不集中、記憶力衰退、癡呆。耳部血流及神經(jīng)障礙如耳鳴、眩暈、聽力減退、耳迷路綜合征。眼部血流及神經(jīng)障礙如糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變及神經(jīng)障礙、老年黃斑變性、視力模糊、慢性青光眼。末梢循環(huán)障礙如各種動脈閉塞癥、間歇性跛行癥、手腳麻痹冰冷、四肢酸痛?！咀⒁馐马棥?1)妊娠及哺乳期婦女慎用。(2)高乳酸血癥、甲醇中毒者、果糖、山梨醇耐受性不佳者及1，6-二磷酸果糖酶缺乏者，給藥劑量一次不可超過25ml?！窘勺C】對過敏體質(zhì)者不建議使用此藥?！静涣挤磻?1)罕見胃腸道不適、頭痛、血壓降低、過敏反應等現(xiàn)象；(2)長期靜脈注射時，應改變注射部位以減少靜脈炎的發(fā)生?！居梅ê陀昧俊靠诜阂淮?0mg，一日3次或遵醫(yī)囑。靜脈滴注：一次35～70mg，一日1～2次；若必要時可視情況調(diào)整劑量至一次87.5mg，一日2次。病情改善緩和后，可改以片劑或滴劑口服給藥。注射液靜脈給藥時可添加于氯化鈉注射液、葡萄糖注射液或低分子右旋糖酐輸液中，混合比例為1：10。若輸液為500ml，靜脈滴注速度應控制在2～3小時?！局苿┡c規(guī)格】銀杏葉片：大多數(shù)為40mg(內(nèi)含總黃酮醇9.6mg、萜類內(nèi)酯2.4mg。)銀杏葉提取物注射液：5ml：17.5mg罌粟堿Papaverine【適應證】用于治療腦、心及外周血管痙攣所致的缺血，腎、膽、胃腸道等內(nèi)臟痙攣?！咀⒁馐马棥?1)用藥期間出現(xiàn)肝功能不全時應即停藥。(2)新近出現(xiàn)的心肌梗死，心功能不全及心肌抑制，腦卒中及青光眼患者慎用。(3)妊娠及哺乳期婦女慎用。(4)用藥期間需檢查肝功能，尤其是患者有胃腸道癥狀或黃疸時。(5)青光眼患者應定期監(jiān)測眼壓。(6)靜脈注射時應充分稀釋后緩慢推入(不少于1～2分鐘)，以避免導致房室傳導阻滯、心室顫動，甚至死亡。(7)靜脈輸注本品時，如果顱內(nèi)壓明顯升高，應減少用量?！窘勺C】對本品過敏者；完全性房室傳導阻滯、帕金森病者、顱內(nèi)高壓者禁用?！静涣挤磻?1)可因肝功能受損而出現(xiàn)黃疸(表現(xiàn)為眼及皮膚黃染等)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、膽紅素增高，嗜酸粒細胞增多。(2)有胃腸道不適、惡心、嘔吐、食欲缺乏、便秘、頭痛、嗜睡等。(3)胃腸道外給藥可引起注射部位紅腫或疼痛。注射過快可出現(xiàn)呼吸加深、面色潮紅、心跳加快、低血壓伴眩暈等，嚴重時可致房室傳導阻滯、心室顫動，甚至死亡?！居梅ê陀昧俊?1)肌內(nèi)注射：一次30mg，一日90～120mg。(2)靜脈注射：一次30～120mg，每間隔3小時1次。緩慢注射，時間不少于1～2分鐘。用于心臟停搏時，兩次給藥應間隔10分鐘?！局苿┡c規(guī)格】鹽酸罌粟堿片：30mg。罌粟堿腸溶片：100mg。鹽酸罌粟堿注射液：30mg。吡拉西坦Piracetam【適應證】適用于腦外傷、腦動脈硬化、腦血管病等多種原因所致的記憶及思維功能減退?！咀⒁馐马棥?1)哺乳期婦女慎用。(2)老年人、大多數(shù)外科術(shù)后者，有嚴重出血傾向及肝腎功能不全者慎用；(3)避免突然停藥?！窘勺C】對本品過敏者、妊娠期婦女、新生兒禁用?！静涣挤磻?1)常見惡心、腹部不適、食欲減退、腹脹、興奮、易激動、頭暈和失眠等，(2)偶見輕度肝功能損害，表現(xiàn)為輕度AST及ALT升高。還有體重增加、幻覺、共濟失調(diào)、皮疹?！居梅ê陀昧俊靠诜阂淮?.8～1.6g，一日3次，4～8周為一療程。兒童用量減半。靜脈滴注：一次8g，一日1次或遵醫(yī)囑?！局苿┡c規(guī)格】吡拉西坦片：0.4g。吡拉西坦氯化鈉注射液：250ml∶8g。茴拉西坦Aniracetam【適應證】中老年記憶減退；腦血管病后的記憶減退?！咀⒁馐马棥?1)肝功能異常者應適當調(diào)整劑量。(2)兒童、孕婦及哺乳期婦女慎用?！窘勺C】對本品過敏者或?qū)ζ渌量┩橥惒荒褪苷??！静涣挤磻砍Ｒ娍诟?、食欲減退、便秘、頭昏、嗜睡、全身皮疹?！居梅ê陀昧俊靠诜阂淮?.2g，一日3次?！局苿┡c規(guī)格】茴拉西坦片：50mg。茴拉西坦膠囊：100mg。茴拉西坦口服液：(1)10ml∶100mg；(2)10ml∶200mg。奧拉西坦Oxiracetam【適應證】(1)主要用于輕中度血管性癡呆、老年性癡呆及腦外傷等引起的記憶與智能障礙?！咀⒁馐马棥?1)兒童、妊娠及哺乳期婦女慎用。(2)老年人用藥期間如出現(xiàn)不良反應須減量。(3)如患者出現(xiàn)精神興奮和睡眠紊亂時應酌減劑量。【禁忌證】對本品過敏者及嚴重腎功能不全者?！静涣挤磻颗家姁盒?、前胸和腹部有發(fā)熱感、肝腎功能異常等不良反應?！居梅ê陀昧俊?1)口服給藥

一次800mg，一日2～3次。(2)靜脈滴注：一次4g，一日1次。加入5%葡萄糖注射液100～250ml或0.9%氯化鈉注射液100～250ml中，神經(jīng)功能缺失療程為2周，記憶與智能障礙療程為3周?！局苿┡c規(guī)格】奧拉西坦膠囊：(1)400mg；(2)800mg。奧拉西坦片：(1)200mg；(2)400mg；(3)800mg。奧拉西坦注射液：5ml:1g1.1.2出血性腦血管病及其用藥腦出血的藥物治療1．對癥支持治療2．控制血壓腦出血(cerebralhemorrhage)患者血壓的控制尚無統(tǒng)一標準，應視患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時間等情況而定。一般可遵循下列原則：(1)對腦出血患者不要急于降血壓，因為其血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)；應先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降血壓治療。(2)血壓≥200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，暫時尚可不必使用抗高血壓藥，先行脫水降顱壓，并嚴密觀察血壓情況，必要時再用抗高血壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。(3)血壓過低者應升壓治療，以保持腦灌注壓。3．降低顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的重要任務。適當限制液體入量、防治低鈉血癥、過度換氣等都有助于降低顱內(nèi)壓。藥物降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化鈉等，注意尿量、血鉀及心腎功能。可酌情選用呋塞米、白蛋白。4．止血藥一般不用，若有凝血功能障礙，可應用，但時間不超過1周。5．手術(shù)治療手術(shù)目的主要是盡快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。一般來說，出血量在20～80ml者可于超早期、早期或急性期行腦室內(nèi)或血腫腔內(nèi)穿刺，并以尿激酶(見)灌注。蛛網(wǎng)膜下腔出血的藥物治療1．對癥支持，保持生命體征穩(wěn)定：煩躁者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥，注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥或嗎啡、哌替啶等可能影響呼吸功能的藥物。癇性發(fā)作時可短期應用抗癲癇藥如地西泮、卡馬西平或丙戊酸鈉。2．降低顱內(nèi)壓：同腦出血降顱壓治療。3．防止再出血：(1)絕對臥床4～6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激。(2)調(diào)控血壓：去除疼痛等誘因后，如果平均動脈壓>125mmHg或收縮壓>180mmHg，可在血壓監(jiān)測下使用短效抗高血壓藥使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八健？蛇x用鈣通道阻滯劑、β受體拮抗劑或ACEI類等(見第4章-心血管系統(tǒng)疾病用藥)。4．抗纖維蛋白溶解藥：可防止動脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血，以抑制纖維蛋白溶解酶的形成。常用氨基己酸，初次劑量4～6g，溶于氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液100ml中靜脈滴注(15～30分鐘)后一般維持靜脈滴注一小時1g或一天2～24g，使用2～3周或到手術(shù)前；也可用氨甲苯酸或氨甲環(huán)酸?？估w溶治療可以降低再出血的發(fā)生率，但同時也增加腦血管痙攣和腦梗死的發(fā)生率，建議與鈣通道阻滯藥同時使用。5．防治腦動脈痙攣及腦缺血：(1)維持正常血壓和血容量：血壓偏高時可給予降壓治療；在動脈瘤處理后，血壓偏低者，首先應去除誘因，如減少或停用脫水藥和抗高血壓藥；給予膠體溶液(白蛋白、血漿等)擴容升壓；必要時使用升壓藥如多巴胺靜脈滴注。(2)早期使用尼莫地平(見1.1.1)：常用劑量一日10～20mg，靜脈滴注每小時1mg，共10～14日，注意其低血壓的不良反應。6．防治腦積水：輕度的急、慢性腦積水都應先行藥物治療，給予乙酰唑胺(見第13章-眼科疾病用藥)等藥物減少CSF分泌，酌情選用甘露醇、甘油果糖、呋塞米(見第4章或8章泌尿系統(tǒng)疾病用藥)等。必要時可考慮外科干預。呋塞米與其它藥物合用治療急性肺水腫和急性腦水腫等。口服：起始一日1次，一次20～40mg，以后根據(jù)需要可增至一日60～120mg，分3～4次。最大劑量可達一日600mg。靜脈注射：開始一次20～40mg，每小時或每2小時增加劑量。一日總劑量不超過1g。可將200～400mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml，每分鐘不超過4mg。甘露醇Mannitol【適應證】用于各種原因引起的腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝。【注意事項】(1)心功能不全、低血容量者、高鉀血癥或低鈉血癥者慎用。(2)應嚴格掌握適應證，對于眼壓非顯著增高者、年齡較大者可盡量不用，對腎功能損害或有潛在疾病者，應避免或減量使用。(3)過敏體質(zhì)者盡量不用，如必須使用，可先給予地塞米松10mg靜脈注射，并嚴密觀察。(4)使用本品的時間不宜過長，劑量不宜過大。(5)使用本品過程中應注意水和電解質(zhì)平衡，密切觀察腎功能。(6)老年人使用本品較易出現(xiàn)腎損害，應適當控制用量。(7)孕婦哺乳期婦女及兒童慎用。(8)明顯腎功能損害者、高鉀血癥或低鈉血癥、低血容量患者慎用。【禁忌證】有活動性腦出血、急性腎小管壞死或慢性腎衰竭、嚴重失水者、急性肺水腫者?！静涣挤磻砍Ｒ娝碗娊赓|(zhì)紊亂、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、排尿困難、血尿、血栓性靜脈炎、皮疹、蕁麻疹、呼吸困難、過敏性休克、頭暈、視力模糊、口渴、滲透性腎病?！居梅ê陀昧俊快o脈滴注：成人一般選用20%溶液250～500ml(含50～100g)，滴注時間控制在30～60分鐘。【制劑與規(guī)格】甘露醇注射液：(1)50ml∶10g；(2)250ml∶50g；(3)100ml∶20g。甘油果糖GlycerolandFructose【適應證】腦血管病、腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)炎癥及其他原因引起的急慢性顱內(nèi)壓增高、腦水腫等?！咀⒁馐马棥?1)妊娠及哺乳期婦女慎用。(2)嚴重循環(huán)功能障礙、尿崩癥、糖尿病、溶血性貧血者慎用；有嚴重活動性顱內(nèi)出血無手術(shù)條件時慎用。(3)兒童、老年人慎用。(4)急性硬膜下、硬膜外血腫出血應在明確不出血時應用；(5)使用本品應注意氯化鈉的攝入量?！窘勺C】遺傳性果糖耐受不良癥、高鈉血癥，無尿、嚴重脫水者，對本品過敏者?！静涣挤磻砍Ｒ婐W、皮疹、頭痛、惡心、口干、溶血?！居梅ê陀昧俊快o脈滴注：一日1～2次，一次250～500ml，250ml滴注時間控制在1～1.5小時?！局苿┡c規(guī)格】甘油果糖注射液：(1)250ml；(2)500ml(每1ml中含甘油100mg、果糖50mg、氯化鈉2.25mg)。β-七葉皂苷鈉SodiumAescinate【適應證】腦水腫、創(chuàng)傷或手術(shù)所致腫脹，靜脈回流障礙性疾病?！咀⒁馐马棥?1)老年人、哺乳期婦女慎用。(2)不宜用于兒童心臟手術(shù)后腫脹。(3)選用較粗的靜脈注射，切勿滲出血管外。(5)如出現(xiàn)紅腫，可用0.25%普魯卡因注射液封閉或熱敷?！窘勺C】腎損傷、腎衰竭、腎功能不全，妊娠及對本品過敏者。【不良反應】皮疹、注射部位局部疼痛，腫脹。【用法和用量】靜脈注射或靜脈滴注：一日按體重0.1～0.4mg/kg或取本品5～10mg溶于10%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250ml，一日極量為20mg。療程為7～10日。【制劑與規(guī)格】注射用七葉皂苷鈉：(1)5mg；(2)10mg；(3)15mg。氨基己酸：用于預防及治療血纖溶蛋白溶解亢進引起的各種出血。靜脈滴注：起始劑量為4～6g，溶于100ml液體，于15～30分鐘內(nèi)滴畢，維持劑量為每小時1g。(其他見第6章-血液系統(tǒng)疾病用藥)1.2癡呆及其用藥癡呆(dementia)是一種以認知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征。按病因可分為神經(jīng)變性性癡呆[如阿爾茨海默病(Alzheimer’sdisease，AD)]、神經(jīng)系統(tǒng)變性性疾病伴發(fā)癡呆、血管性癡呆、繼發(fā)于其他疾病的癡呆。本節(jié)主要敘述阿爾茨海默病(AD)。AD是老年人常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，是癡呆最常見的病因。臨床特征為隱襲起病、進行性智能衰退，多伴有人格改變。目前已廣泛應用的抗癡呆藥有：乙酰膽堿酯酶抑制劑，N-甲基-D-天(門)冬氨酸(NMDA)受體拮抗藥等。乙酰膽堿酯酶抑制藥用于AD的治療，尤其是輕中度AD的治療。已證實這類藥物可以改善認知功能。乙酰膽堿酯酶抑制藥可能引發(fā)劑量依賴性膽堿能效應，故應從小劑量用起，并依據(jù)其反應和耐受性增加劑量。在臨床應用的藥物中，多奈哌齊是可逆的乙酰膽堿酯酶抑制藥。加蘭他敏(抗膽堿酯酶藥)既是可逆的乙酰膽堿酯酶抑制藥，也是煙堿性受體激動藥。利斯的明是可逆的非競爭性的乙酰膽堿酯酶抑制藥。我國用于臨床的乙酰膽堿酯酶抑制藥還有石杉堿甲。美金剛是N-甲基-D-天(門)冬氨酸(NMDA)受體拮抗藥，影響谷氨酸傳遞，用于治療中到重度的阿爾茨海默病。此外，用于AD的藥物還有腦代謝改善劑如茴拉西坦(見1.8)、銀杏葉提取物(見1.8)、5-HT受體拮抗藥如金剛烷胺(見1.10)等，對認知功能障礙也有一定改善。多奈哌齊Donepezil【適應證】輕度或中度阿爾茨海默病癡呆癥狀?！咀⒁馐马棥?1)輕中度肝功能不全者宜適當調(diào)整劑量；(3)病竇綜合征或其它室上性心臟心臟傳導阻滯，消化道潰瘍者，哮喘、慢性阻塞性肺病者慎用?！窘勺C】孕婦及對本品過敏者?！静涣挤磻砍Ｒ姼忻鞍Y狀、厭食、腹瀉、嘔吐、惡心、皮疹、瘙癢、幻覺、易激惹、攻擊行為、昏厥、眩暈、失眠、胃腸功能紊亂、肌肉痙攣、尿失禁、頭痛、疲勞、疼痛、意外傷害；少見癲癇、心動過緩、胃腸道出血、胃、十二指腸潰瘍、血肌酸激酶濃度的輕微增高；罕見錐體外系癥狀、竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯、肝功能異常(包括肝炎)、潛在的膀胱流出道梗阻。【用法和用量】口服：開始時一日睡前服用5mg，如需要一月后可將劑量增加到最大為一日10mg?！局苿┡c規(guī)格】鹽酸多奈哌齊片：(1)5mg；(2)10mg。1.3帕金森病和相關(guān)疾病及其用藥帕金森病(Parkinsondisease，PD)又稱震顫麻痹癥，是主要發(fā)生于中老年人的、原因未明的以靜止性震顫、運動緩慢、肌肉強直及姿勢平衡障礙為主要特征的神經(jīng)變性性疾病。其發(fā)病機制是由于黑質(zhì)多巴胺神經(jīng)元丟失導致神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺減少80％以上，而出現(xiàn)帕金森病的典型癥狀。補充腦中多巴胺可以改善患者的運動癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。但目前的藥物治療只能改善癥狀，尚不能達到阻止疾病進展的目的。疑診為帕金森病的患者應轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)師進行確診和治療，每6～12個月應進行回顧診斷。繼發(fā)性帕金森綜合征則是由明確病因如感染、藥物、中毒、腦動脈硬化、外傷等引起。帕金森疊加綜合征(如進行性核上性麻痹和多系統(tǒng)萎縮等疾病)的表現(xiàn)與帕金森病相似，但抗帕金森病的藥物治療多無效。少部分患者癥狀可有輕度改善，但療效不持久。目前主張對于年齡小于65歲且認知功能正常者建議先使用多巴胺受體激動藥，或也可用金剛烷胺和苯海索；年齡在65歲以上或認知功能減退者可直接使用左旋多巴制劑治療。隨著疾病的進展會用到兩種以上抗帕金森病藥。多數(shù)患者最終會服用左旋多巴，經(jīng)過2～5年的左旋多巴治療，近半數(shù)患者會逐步出現(xiàn)運動并發(fā)癥。一旦開始治療，要告知患者藥物的局限性(不能根治)和可能的不良反應。少數(shù)帕金森病者對藥物療效較差。特別要注意的是，抗帕金森病藥一定不能突然停藥，因為有發(fā)生惡性神經(jīng)阻滯藥綜合征的可能?？古两鹕∷幵谥欣夏耆藭е禄糜X、譫妄等精神癥狀，故剛開始治療時應以小劑量起始逐漸加量，以減少發(fā)生不良反應的機會。1.3.1帕金森病的藥物治療抗帕金森病藥主要有6大類：擬多巴胺類藥(包括左旋多巴及其復方制劑)，多巴胺受體激動藥，單胺氧化酶-B抑制藥，兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制藥，金剛烷胺及抗膽堿藥。擬多巴胺類藥本類藥物包括左旋多巴及其與多巴胺脫羧酶抑制藥的復方制劑。左旋多巴在體內(nèi)可轉(zhuǎn)化為多巴胺而起作用。左旋多巴治療應從小量起始，逐步加量；維持量應盡量小。服藥間隔應根據(jù)患者的需要。建議先服用復方左旋多巴標準片，在出現(xiàn)劑末現(xiàn)象后再服用復方左旋多巴控釋片。控釋片1片的療效弱于標準片，但療效的持續(xù)時間較標準片長。即在換用控釋片后，左旋多巴的劑量約需增加25％才能提供與標準片相似的療效。一日劑量可根據(jù)患者的需要調(diào)整。建議空腹(餐前或餐后1小時)服用。因飲食中的蛋白質(zhì)可減少藥物的吸收，降低療效。注意低蛋白飲食。左旋多巴治療2～5年后通常會出現(xiàn)難治的運動并發(fā)癥包括運動波動和異動癥。運動波動表現(xiàn)為運動癥狀的巨大變化，“開”期運動功能正常，“關(guān)”期則無力和活動受限。還會發(fā)生“劑末現(xiàn)象”，表現(xiàn)為一次服藥后維持時間縮短。緩釋或控釋劑型可能對“劑末現(xiàn)象”或夜間僵直有幫助。左旋多巴常與多巴胺脫羧酶抑制藥卡比多巴聯(lián)合使用，因為后者可以抑制前者在外周轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶?，減少應用左旋多巴后的一些外周性不良反應。常用的此類復方制劑有多巴絲肼(左旋多巴與芐絲肼)以及左旋多巴-卡比多巴。對中老年或體弱者，合并其他重大疾病者，以及癥狀嚴重患者是很有益的。對大部分患者來講，有效并且容易耐受。服用左旋多巴-芐絲肼或左旋多巴-卡比多巴出現(xiàn)的惡心嘔吐罕見，從小劑量開始并逐漸加量可減少這種不良反應，服用多潘立酮也可以控制此效應。服用左旋多巴-卡比多巴，左旋多巴-卞絲肼和多巴胺受體激動劑都可以出現(xiàn)白天睡眠過多和發(fā)作性睡眠。在開始治療時應告知患者會出現(xiàn)此不良反應，故在駕駛或操縱機器時應特別注意。當患者出現(xiàn)過度睡眠或發(fā)作性睡眠時應停止駕駛或操縱機器。多巴絲肼LevodopaandBenserazide【適應證】帕金森病，癥狀性帕金森綜合征(非藥物引起的錐體外系癥狀)?！咀⒁馐马棥?1)有下列情況慎用：肺疾病、消化性潰瘍、心臟疾病、糖尿病、骨軟化、開角型青光眼、閉角型青光眼易感者、黑素瘤、精神病(嚴重者應避免使用)、妊娠及哺乳期婦女；(2)警示患者有過度嗜睡；(3)長期治療應監(jiān)測精神狀態(tài)，心、肝、腎功能及血常規(guī)；(4)提示患者應逐漸開始正?；顒樱⒈苊馔蝗煌Ｋ?。【禁忌證】嚴重的內(nèi)分泌、腎臟、肝臟、心臟病、精神病、閉角型青光眼、對本品過敏者及與非選擇性單胺氧化酶抑制劑類藥合用者。【不良反應】常見厭食、惡心、嘔吐、三唑侖樣反應、不安、直立性低血壓(罕見不穩(wěn)定性高血壓)、眩暈、心動過速、心律不齊、尿或體液紅染；罕見過敏、不自主運動、精神癥狀包括輕癥躁狂和劑量相關(guān)性精神病、抑郁、嗜睡、頭痛、潮紅、出汗、消化道出血、周圍神經(jīng)病、味覺失常、性欲增高、性欲亢進、瘙癢、皮疹、肝藥酶改變、神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征；非常罕見閉角型青光眼?！居梅ê陀昧俊渴状瓮扑]量為一次125mg，一日3次。以后每周日劑量增加125mg。有效劑量為一日500～1000mg，分3～4次服用。老年人起始劑量為一日1～2次，一次50mg，根據(jù)療效每3～4天增加日劑量50mg?！局苿┡c規(guī)格】多巴絲肼膠囊：(1)125mg(左旋多巴100mg、芐絲肼25mg)(2)250mg(左旋多巴200mg、芐絲肼50mg)。多巴絲肼片：(1)125mg(左旋多巴100mg、芐絲肼25mg)；(2)250mg(左旋多巴200mg、芐絲肼50mg)。多巴絲肼控釋片：125mg(左旋多巴100mg、芐絲肼25mg)。多巴絲肼分散片：125mg(左旋多巴100mg、芐絲肼25mg)。多巴胺受體激動藥左旋多巴在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為多巴胺而起作用，多巴胺受體激動藥又分為麥角類和非麥角類。麥角類多巴胺受體激動藥包括溴隱亭、α-二氫麥角隱亭；非麥角類多巴胺受體激動藥包括吡貝地爾。首次確診患者，特別是年齡小于65歲且認知功能正常者多首選多巴胺受體激動藥治療。它們也常常與左旋多巴合用于進展期患者。與左旋多巴比較，在長期治療中首先使用多巴胺受體激動藥可減少發(fā)生運動并發(fā)癥的機會，但其缺點是盡管治療最初的半年內(nèi)對療效與左旋多巴相當，但此后對運動癥狀改善的程度不如左旋多巴。而且，更易發(fā)生神經(jīng)精神方面的不良反應。麥角類多巴胺受體激動藥均與纖維化反應(即指與肺、腹膜后、心包纖維化反應)有關(guān)，在使用麥角類衍生物前應檢測患者的紅細胞沉降率、血肌酐和胸部X線。用藥過程中監(jiān)測患者有無呼吸困難、持續(xù)咳嗽、胸痛、心功能衰竭、腹痛或壓痛。如預期長期服用，可監(jiān)測肺功能。大多數(shù)情況下，應首選非麥角類多巴胺受體激動藥，而不是麥角類。多巴胺受體激動藥會導致白天睡眠過多和發(fā)作性睡眠，特別是非麥角類。應告知患者服藥期間不應駕車等以避免危險。多巴胺受體激動藥應根據(jù)患者的反應和耐受性緩慢加量。溴隱亭(見第5章-內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)疾病用藥)為麥角類多巴胺受體激動藥，作為帕金森病的起始治療，應從小劑量開始，逐漸加量達有效劑量。第1周一次1.25mg,一日2次；第2周一次1.25mg，一日3次；第3周一次2.5mg，一日3次；以后根據(jù)對藥物的反應每3～14天增加2.5mg。一日劑量應以達到滿意療效時的劑量作為維持劑量。建議一日劑量最好不要超過30mg。與左旋多巴合用治療帕金森病時有協(xié)同作用，應適當減量。餐后服用可減少胃腸道反應。單胺氧化酶-B抑制藥常用的單胺氧化酶-B抑制藥為司來吉蘭，與左旋多巴聯(lián)合應用于進展期帕金森患者以減少“劑末現(xiàn)象”的發(fā)生。早期單用司來吉蘭可能推遲左旋多巴的使用。當與左旋多巴聯(lián)合應用時，司來吉蘭應避免或尤其慎用于直立性低血壓者。兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制藥此類藥物的作用是通過抑制兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶來阻止左旋多巴在外周的代謝，從而使左旋多巴更多的進入腦內(nèi)。恩他卡朋作為左旋多巴-芐絲肼和左旋多巴-卡比多巴的輔助用藥，用于存在“劑末現(xiàn)象”的帕金森患者。金剛烷胺和抗膽堿藥金剛烷胺是一種微弱的多巴胺受體激動藥，有輕微的抗帕金森作用?？梢暂p微改善運動緩慢，震顫和強直。對晚期患者的運動障礙可能也有效果?？赡芘紶柍霈F(xiàn)意識模糊和幻覺。不管患者對藥物反應如何，均應緩慢撤藥?？鼓憠A藥是通過降低腦內(nèi)膽堿遞質(zhì)過多從而使之與多巴胺處于相對平衡而發(fā)揮抗震顫麻痹作用?？鼓憠A藥可用于藥物誘發(fā)的帕金森綜合征，但是不常規(guī)用于帕金森病，因其療效稍遜于擬多巴胺類藥物，且會導致認知受損。抗膽堿藥可減輕抗精神病藥所引起的帕金森癥狀，但無證據(jù)表明要常規(guī)給未出現(xiàn)帕金森癥狀的服用抗精神病藥物的患者應用。對于帕金森病，抗膽堿藥可減輕震顫，對強直和運動遲緩的作用輕微，對減輕流涎可能有效。金剛烷胺：用于帕金森病(非藥物引起的錐體外系癥狀)和皰疹后神經(jīng)痛?？诜?1)治療帕金森病：一日100mg，一次1～2次，一日極量400mg。(2)治療皰疹后神經(jīng)痛：一日2次，一次100mg，持續(xù)14日，如需要再用14日。(其他見第9章-感染疾病用藥)苯海索Trihexyphenidyl【適應證】帕金森病、帕金森綜合征、藥物引起的錐體外系癥狀。【注意事項】心血管病、高血壓、精神病、發(fā)熱、閉角型青光眼、肝腎功能不全、妊娠及哺乳期婦女、兒童及伴有動脈硬化的老年患者慎用?！窘勺C】青光眼、尿潴留、前列腺增生患者。【不良反應】可見便秘、口干、惡心、嘔吐、心動過速、頭暈、意識模糊、欣快感、幻覺、記憶力缺損、焦慮、多動、尿潴留、視力模糊、皮疹。【用法和用量】口服：起始一日1mg，以后每3～5日增加2mg至達到最佳療效且可耐受，分3～4次服用，一日極量為10mg。老年人應酌減減量。治療藥物誘發(fā)的錐體外系疾患，第1日2～4mg，分2～3次服，視情況加至5～10mg?！局苿┡c規(guī)格】鹽酸苯海索片：2mg。 1.3.2特發(fā)性震顫(essentialtremor，ET)是一種原因未明的具有遺傳傾向的運動障礙性疾病。普萘洛爾或其他β腎上腺素受體阻斷藥(見第4章-心血管系統(tǒng)疾病用藥)可用于治療特發(fā)性震顫或焦慮引起的震顫。普萘洛爾一日30～90mg，需長期應用。因可減緩心率及降血壓，應謹慎從5mg,一日2次起始，逐漸增加至合適劑量。撲米酮可緩解部分良性特發(fā)性震顫，劑量需緩慢增加以減少不良反應。小舞蹈病(choreaminor，CM)是風濕熱在神經(jīng)系統(tǒng)的常見表現(xiàn)，以舞蹈樣不自主動作、肌張力降低、肌力減弱等為臨床特征。亨廷頓舞蹈病(Huntingtondisease，HD)多發(fā)于中年人，主要癥狀為舞蹈樣動作與進行性認知障礙。氟哌啶醇(見1.11)對改善相關(guān)舞蹈病的癥狀和運動性抽搐可能有作用。苯海索(1.3.1)大劑量使用也可以改善運動障礙；必要時可連續(xù)加量數(shù)周，直到20－30mg每天或更大量。吡拉西坦(1.1)可以作為皮層起源的肌陣攣的輔助用藥。1.3.3變形性肌張力不全的藥物治療變形性肌張力不全(dystoniamusculorumdeformans)是一種扭轉(zhuǎn)痙攣,為錐體外系疾病?？鼓憠A如苯海索(1.3.1)、左旋多巴(1.3.1)或多種鎮(zhèn)靜類藥物可以改善癥狀。局部注射A型肉毒毒素對于局限型肌張力障礙效果較好。1.4中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病及其用藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病是指由細菌、病毒、寄生蟲等各種感染原所引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病。根據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的部位分為兩類：(1)腦炎、脊髓炎或腦脊髓炎；(2)腦膜炎或腦脊膜炎；如腦膜和腦實質(zhì)均受到明顯侵犯時稱之為腦膜腦炎。(見第9章-感染疾病用藥)1.4.1腦囊蟲病的藥物治療腦囊蟲病是鏈狀絳蟲(豬絳蟲)的幼蟲寄生于人腦所引起的疾病。食入外源的絳蟲卵或自身寄生絳蟲的卵逆行至胃內(nèi)，胃液消化孵育出幼蟲，經(jīng)血液循環(huán)至全身并發(fā)育成囊尾蚴。60%～96%的囊蟲寄生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。腦囊蟲病的臨床表現(xiàn)與囊蟲寄生的部位、數(shù)量、時間以及炎性反應的程度有關(guān)。主要的癥狀和體征：頭痛、癲癇發(fā)作、顱內(nèi)壓增高、精神癥狀和認知功能障礙、發(fā)熱、腦膜刺激征、局灶性癥狀和體征，腦室型可出現(xiàn)Brun征?？鼓蚁x藥物治療包括：(1)阿苯達唑(見第9章-感染疾病用藥)：口服，一日20mg/Kg，分2次給予，治療10日，間隔10～15日后開始第2個療程，共治療3～5個療程。(2)吡喹酮(見第9章-感染疾病用藥)：口服，一日10mg/Kg，分3次服，治療4日；囊蟲數(shù)量多、病情重者，采用小劑量、長療程法，即總劑量180mg/Kg，9天分服，一日3次。未愈者可間隔2～3個月后再治療1個療程?？鼓蚁x治療后，囊尾蚴的異種蛋白可引起明顯的炎性反應和腦水腫，使臨床癥狀加重，因此治療期間必須嚴密監(jiān)測，同時給予脫水劑和糖皮質(zhì)激素治療，有癲癇發(fā)作者可使用抗癲癇藥控制癥狀。1.5急性脊髓炎及其藥物治療急性脊髓炎(acutemyelitis)指各種感染后因變態(tài)反應引起的急性橫貫性脊髓炎性病變。這可能是病毒感染或疫苗接種后誘發(fā)了機體的自身免疫反應而發(fā)病。最常見的病變部位是侵犯胸髓，尤其是胸3～5節(jié)段，其次是頸髓、腰髓。臨床表現(xiàn)常先有病變節(jié)段的束帶感或疼痛，繼之在數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)發(fā)展為完全性橫貫性損害，出現(xiàn)運動、感覺和自主神經(jīng)功能障礙。部分病例起病急驟，脊髓受累節(jié)段迅速上升至高頸髓，出現(xiàn)四肢癱瘓、吞咽困難、構(gòu)音不清、呼吸肌麻痹而死亡，稱上升性脊髓炎。急性脊髓炎的藥物治療包括：(1)糖皮質(zhì)激素：甲潑尼松龍靜脈滴注，一日500～1000mg，連續(xù)3～5日；或地塞米松靜脈滴注，一日10～20mg，連續(xù)10日。然后改用口服潑尼松或潑尼松龍，一日60mg，逐漸減量停用。(2)人免疫球蛋白：靜脈滴注，0.4g/kg，成人一日15～20g，連續(xù)3～5日。(3)根據(jù)病情選用抗菌藥物和抗病毒藥治療。(4)B族維生素：肌內(nèi)注射，維生素B1一次100mg、維生素B12500μg，一日1次。(5)可適當選用神經(jīng)營養(yǎng)藥物(如三磷酸腺苷、胞磷膽堿等)和血管擴張藥。1.6多發(fā)性硬化病及其藥物治療多發(fā)性硬化(multiplesclerosis，MS)是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)橹饕±硖攸c的自身免疫性疾病。多數(shù)患者亞急性起病，具有時間和空間的多發(fā)性。多發(fā)性硬化臨床可分為4型：復發(fā)-緩解型、原發(fā)進展型、繼發(fā)進展型和進展復發(fā)型。視神經(jīng)脊髓炎可能是多發(fā)性硬化的亞型或變異型。多發(fā)性硬化目前尚無根治療法。治療的目的主要是抑制炎性脫髓鞘病變的進展，盡可能減少緩解期的復發(fā)，晚期采取對癥和支持治療。藥物治療包括：(1)糖皮質(zhì)激素：是多發(fā)性硬化急性期和復發(fā)的主要治療藥物，具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，縮短急性期和復發(fā)期的病程，但不能防止復發(fā)。常用的藥物有：①甲潑尼龍：目前主張在多發(fā)性硬化的急性活動期使用。主張大劑量短程療法，靜脈滴注，1000mg加入5%葡萄糖注射液500ml，于3～4小時滴畢，一日1次，連續(xù)3～5日；然后改口服潑尼松或甲潑尼龍一次60mg，一日1次，至停藥。②潑尼松：口服一次80mg，一日1次，連續(xù)7日；依次減量為60mg，一日1次，連續(xù)5日；40mg，一日1次，連續(xù)5日；以后每5日減10mg，連續(xù)4～6周為1個療程。(2)β-干擾素(interferon-β，IFN-β)：IFN-β1a皮下注射，一次44μg一周3次；或IFN-β1b皮下注射，一次50μg(3)免疫抑制藥：能減輕多發(fā)性硬化的癥狀，但對脫髓鞘病灶無減少的趨勢，且不良反應大，目前已較少使用。①硫唑嘌呤：口服，2mg/kg，一日1次，治療2年，可緩解病情的進展，降低多發(fā)性硬化的復發(fā)率。②甲氨蝶呤：口服，一周7.5mg，治療2年，對繼發(fā)進展型多發(fā)性硬化復發(fā)的預防有一定的作用。③環(huán)磷酰胺：口服，一次50mg，一日2次，治療1年。④環(huán)胞素：口服，一次5～10mg/Kg，一日1次。(4)免疫球蛋白(見1.10)：可能是通過封閉體內(nèi)髓鞘堿性蛋白特異性抗體發(fā)揮作用的，主張大劑量沖擊治療。靜脈滴注，0.4mg/Kg，一日1次，連續(xù)3～5天為1個療程?？筛鶕?jù)病情需要每個月加強1次，連續(xù)治療3～6個月。5.血漿置換療法：治療作用可能與清除自身抗體有關(guān)?？捎糜诩毙赃M展型和爆發(fā)型多發(fā)性硬化患者。一次置換30～50ml/Kg，一周1～2次，10～20次1個療程。6.對癥治療：①痛性痙攣：巴氯芬(baclofen)見(1.9.2)、卡馬西平(見1.8)、地西泮和氯硝西泮(見1.12)等。②膀胱功能障礙：擬膽堿類藥物如氯化氨甲酰膽堿或氯化烏拉堿。③疲乏：金剛烷胺(見1.3.1)、莫達非尼(modafinil)。④震顫：苯海索(見1.3.1)、左旋多巴(見1.3.1)等。1.7神經(jīng)肌肉病及其用藥1.7.1低鉀型周期性麻痹及其藥物治療低鉀型周期性癱瘓為周期性癱瘓中最常見的類型，以發(fā)作性肌無力、伴血清鉀降低、補鉀后能迅速緩解為特征。發(fā)作輕時不需治療。全身性肌力減弱時口服補充鉀鹽，常用氯化鉀一日210g，先用10%氯化鉀溶液4050ml頓服，24小時內(nèi)再分次口服10%氯化鉀溶液3060ml，維持直到完全恢復。嚴重病例或不適口服者，用10%氯化鉀注射液3040ml溶于氯化鈉注射液10001500ml中靜脈滴注，并觀察肌力及心電圖變化，每小時氯化鉀的輸入量不得超過1g。由于等滲鹽溶液仍可降低血鉀水平，因此,推薦應用5%甘露醇注射液稀釋。輸鉀要控制速度及輸入總量，一日應監(jiān)測血鉀濃度作。1.7.2重癥肌無力的藥物治療重癥肌無力(myastheniagravis,MG)是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾病。病變主要累及神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜上的乙酰膽堿受體。臨床特征為部分或全身骨骼肌極易疲勞，通常在活動后癥狀加重，經(jīng)休息和膽堿酯酶抑制藥治療后癥狀減輕。主要治療方案為：如為手術(shù)適應證可考慮胸腺摘除，若術(shù)后病情明顯惡化，則考慮輔以血漿置換、糖皮質(zhì)激素，甚至膽堿酶抑制劑治療。非手術(shù)治療應先用血漿置換、糖皮質(zhì)激素，漸過度到單用糖皮質(zhì)激素。待病情好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定2個月后行胸腺摘除，術(shù)后維持原劑量2個月，再酌情漸減量，于24年內(nèi)緩慢減量乃至停用糖皮質(zhì)激素。還包括免疫球蛋白和新斯的明等藥物治療。在糖皮質(zhì)激素減量過程中，可適量加用硫唑嘌呤、環(huán)孢素等其他免疫抑制藥，以減少和減輕“反跳現(xiàn)象”。不能耐受糖皮質(zhì)激素治療，可考慮使用環(huán)磷酰胺。糖皮質(zhì)激素：可抑制自身免疫反應，適用于各種類型重癥肌無力。它通過抑制乙酰膽堿受體抗體的生成，增加突觸前膜乙酰膽堿的釋放量及促使運動終板再生和修復。沖擊療法：甲潑尼龍1000mg靜脈滴注，一日1次，連續(xù)35天，隨后地塞米松1020mg靜脈滴注，一日1次，連續(xù)710天。若吞咽功能改善或病情穩(wěn)定，停用地塞米松，改為潑尼松80100mg每晨頓服。當癥狀基本消失后，每周減2次，一次減10mg，減至一日60mg，然后每周減1次，一次減5mg；減至一日40mg時，開始減隔日量，每周減5mg，即周(1)(3)(5)日服40mg，周(2)(4)(6)服35mg；下一周的隔日量為30mg，以此類推，直至隔日量減為0。以后隔日晨頓服潑尼松40mg，維持一年以上。若病情無反復，每月減5mg，直至完全停藥或隔日5～15mg長期維持。若中途病情波動，則需隨時調(diào)整劑量。經(jīng)過該療法治療，大多數(shù)患者有好轉(zhuǎn)，對高齡、胸腺瘤者療效較好，療效與病程無關(guān)。應當用足量60天才能宣告無效。同時配合血漿置換，可避免肌無力加重。早期加重與其后的療效無關(guān)。一開始就口服潑尼松一日60～80mg，大約2周后癥狀逐漸緩解，常于數(shù)月后療效達高峰，然后逐漸減量。人免疫球蛋白：大劑量靜脈注射免疫球蛋白。外源性IgG可使乙酰膽堿受體抗體的結(jié)合功能紊亂而干擾免疫反應。一般應用大劑量免疫球蛋白一日0.4g/kg，連續(xù)5日為1療程。硫唑嘌呤：免疫抑制劑適用于有高血壓、糖尿病、潰瘍病而不能用糖皮質(zhì)激素，或不能耐受糖皮質(zhì)激素，而對糖皮質(zhì)激素療效不佳者。新斯的明(其他見第17章-麻醉用藥)：是人工合成、化學結(jié)構(gòu)與毒扁豆堿相似的化合物，對肢體無力效果較好。甲硫酸新斯的明溶液穩(wěn)定性好，供注射用，一般用0.5mg?？诜Ｓ娩逍滤沟拿?5mg，口服后大部分于腸內(nèi)破壞，故口服有效劑量為注射劑量者的30倍?？诜s15分鐘起效，30～60分鐘作用達高峰，持續(xù)約2～6小時，其后迅速消失。故日劑量及用藥間隔時間需因人而異。從一次45mg，一日3次(一天135mg)，到每2小時1次(一日劑量一般不超過180mg)。一般在進餐或作特殊體力勞動前15～30分鐘可口服15mg。吡斯的明：為膽堿酯酶抑制藥。起效溫和、平穩(wěn)、作用時間較長(2～8小時)和逐漸減效等特點，故一般給藥間隔時間為6～8小時。對延髓支配的肌肉無力效果較好。病情嚴重者可酌情加量。病情一旦控制，作用可維持過夜。對某些病例可與溴新斯的明合用，一般白天和晚上用吡啶斯的明而早晨用溴新斯的明。溴吡斯的明Pyridostigmine

Bromide

【適應證】用于重癥肌無力、手術(shù)后功能性腸脹氣及尿潴留等?！咀⒁馐马棥?1)兒童、老年人、孕婦及哺乳期婦女慎用。

(2)心律失常、房室傳導阻滯、術(shù)后肺不張或肺炎者慎用。(3)本品在吸收、分布、代謝、排泄上存在明顯的個體差異，其藥量和用藥時間應根據(jù)服藥后效應而定?！窘勺C】對本品過敏、心絞痛、支氣管哮喘、機械性腸梗阻及尿路梗阻?！静涣挤磻砍Ｒ姼篂a、惡心、嘔吐、胃痙攣、出汗及唾液增多等，少見尿頻、瞳孔縮小，大劑量?？沙霈F(xiàn)精神異常?！居梅ê陀昧俊靠诜阂话愠扇艘淮?0～120mg，每3～4小時1次?！局苿┡c規(guī)格】溴吡斯的明片：60mg。1.7.3多發(fā)性肌炎的藥物治療多發(fā)性肌炎是一組多種病因引起的彌漫性骨骼肌炎癥性疾病，臨床上以急性或亞急性起病、對稱性四肢近端和頸肌及咽肌無力、肌肉壓痛、血清肌酶增高和骨骼肌壞死及淋巴細胞浸潤為特征，同時伴有紅細胞沉降率增快及肌電圖呈肌源性損害，應用糖皮質(zhì)激素治療效果較好。糖皮質(zhì)激素常用潑尼松，按體重一日1mg/kg，分3次口服，也可一日晨頓服或隔日雙倍劑量服用。病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后可逐漸減量，每23周減5mg，直至劑量減至一日20mg，或改為隔日40mg。療程612月或更長，服用維持量一日7.520mg，直至完全停藥，應維持治療12年，過早停用可引起復發(fā)，復發(fā)后治療更加困難。急性或危重病例可用大劑量甲潑尼龍沖擊療法，以甲潑尼龍5001000mg，2小時內(nèi)靜脈滴注，一日1次，連續(xù)35日，可提高治療成功率；也可在口服潑尼松起效前臨時應用。要取得最佳療效用藥須足量，初始治療劑量要大，減量不宜過快，可根據(jù)肌力改善及血清肌酸激酶變化調(diào)整藥量，治療有效時肌酸激酶先降低，然后肌力改善，無效者肌酸激酶繼續(xù)升高。(見第5章-內(nèi)分泌代謝疾病用藥)硫唑嘌呤：激素治療無效或不能耐受的患者可用硫唑嘌呤，無糖皮質(zhì)激素不良反應，適用于需長期應用免疫抑制劑的患者。(見第7章-骨骼肌風濕免疫疾病用藥)人免疫球蛋白:大劑量靜脈注射人免疫球蛋白急性期應用效果較好。一般應用人免疫球蛋白一日0.4g/kg，連續(xù)5天為一療程，一月1次，根據(jù)病情可連續(xù)數(shù)月，4個月為一療程?？蓽p少免疫抑制藥的用量。(見第18章-免疫制劑和疫苗)1.8癲癇及其藥物治療1.8.1抗癲癇藥的應用原則1.抗癲癇藥應長期規(guī)則用藥，劑量一般從低劑量開始(可以減少不良反應)逐漸增加，直到癲癇發(fā)作被控制而又無明顯的不良反應，即最佳劑量最佳療效。2.給藥的次數(shù)要根據(jù)該藥血漿半衰期來確定。大多數(shù)抗癲癇藥劑量的使用可以分為一日給藥2次和給藥3次(即每12小時或每8小時一次)。血漿半衰期較長的藥品如苯巴比妥和苯妥英鈉等，可一日睡前給一次量即可。但由于有些抗癲癇藥劑量偏大，可能需要一日3次給藥以避免出現(xiàn)與高峰血藥濃度相關(guān)的不良反應?？拱d癇藥在兒童體內(nèi)的代謝比成人要快，因此兒童患者使用此類藥需要更頻繁地調(diào)整劑量并要按體重計算給藥量。3.抗癲癇藥主要依據(jù)癲癇發(fā)作的類型進行選擇：(1)伴有或不伴泛化的部分性發(fā)作：卡馬西平，拉莫三嗪，奧卡西平，丙戊酸鈉，托吡酯是部分發(fā)作的首選藥物;二線藥包括氯巴占，加巴噴丁，左乙拉西坦，噻加賓，唑尼沙胺。(2)泛化全面性發(fā)作強直陣攣性發(fā)作(大發(fā)作)：首選卡馬西平、拉莫三嗪、丙戊酸鈉或托吡酯。二線藥是氯巴占、左乙拉西坦或奧卡西平。失神發(fā)作(小發(fā)作)：典型失神發(fā)作乙琥胺和丙戊酸鈉是首選藥，替代方案包括氯硝西泮和拉莫三嗪。丙戊酸鈉在治療可能與失神發(fā)作共存的特發(fā)性初期的全面強直-陣攣性發(fā)作癲癇也是非常有效的。肌陣攣發(fā)作：可以在一系列綜合征中出現(xiàn)，并對治療的反應差別很大。丙戊酸鈉是首選藥物；氯硝西泮與左乙拉西坦也可以使用。替代方案包括拉莫三嗪和托吡酯，但拉莫三嗪可能偶爾會加重肌陣攣發(fā)作?？奢o助使用吡拉西坦。丙戊酸鈉與左乙拉西坦在治療可能伴肌陣攣的特發(fā)性泛化的全面強直陣攣性發(fā)作癲癇是有效的。非典型失神，失張力和強直發(fā)作：通常出現(xiàn)于兒童，表現(xiàn)為特定癲癇綜合征，或與腦外傷或智力遲鈍相關(guān)。它們可能僅對傳統(tǒng)藥物有反應。丙戊酸鈉、拉莫三嗪，氯硝西泮可以嘗試。偶爾會有幫助的第二線藥包括氯巴占、左乙拉西坦、托吡酯。4.聯(lián)合治療：在單藥治療無效時才能考慮同時使用兩種或兩種以上的抗癲癇藥的聯(lián)合治療。此時可增加藥物毒性以及可能發(fā)生抗癲癇藥之間的藥物相互作用。這種藥物相互作用是復雜的，有高度可變性和不可預測性，可能毒性增高而藥效并沒有相應增加。藥物相互作用往往通過誘導或抑制代謝酶以及競爭性蛋白結(jié)合而產(chǎn)生。在抗癲癇藥之間發(fā)生的明顯藥物相互作用如下：卡馬西平：?？山档吐劝驼?、氯硝西泮、拉莫三嗪、奧卡西平和苯妥英鈉的活性代謝物(但也可能提高苯妥英鈉的濃度)、噻加賓、托吡酯、丙戊酸鈉、唑尼沙胺的血藥濃度。有時降低乙琥胺，撲癇酮血藥濃度(但有相應增加苯巴比妥水平的趨勢)乙琥胺：有時會升高苯妥英鈉的血藥濃度苯巴比妥或撲癇酮：?？山档涂R西平、氯硝西泮、拉莫三嗪、苯妥英鈉(但也可能提高其血濃度)、噻加賓，丙戊酸鹽，唑尼沙胺血藥濃度。有時降低乙琥胺血藥濃度苯妥英鈉：?？山档吐认跷縻?、卡馬西平、拉莫三嗪，奧卡西平活性代謝產(chǎn)物及噻加賓，托吡酯、丙戊酸鈉、唑尼沙胺的血藥濃度。常常升高苯巴比妥血藥濃度，有時降低乙琥胺、撲癇酮血藥濃度(通過提高苯巴比妥轉(zhuǎn)化率)丙戊酸鹽：有時降低奧卡西平活性代謝物的血藥濃度。?？缮呖R西平活性代謝物、拉莫三嗪、撲癇酮、苯巴比妥、苯妥英鈉(但也可能降低)血藥濃度，有時會升高乙琥胺，撲米酮血藥濃度(和顯著增加苯巴比妥水平的趨勢)。托吡酯：有時會升高苯妥英鈉血藥濃度。拉莫三嗪：有時會升高卡馬西平活性代謝物的血藥濃度(但證據(jù)相互矛盾)。左乙拉西坦：沒有與左乙拉西坦藥物相互作用的報道。奧卡西平：有時降低卡馬西平血藥濃度(但可能會升高卡馬西平活性代謝產(chǎn)物的血藥濃度)，有時會升高苯妥英鈉的血藥濃度，常常升高苯巴比妥的血藥濃度。加巴噴?。荷袥]有與加巴噴丁藥物相互作用的報道

氨己烯酸：?？山档捅酵子⑩c血藥濃度，有時降低苯巴比妥、撲癇酮血藥濃度。5.換藥與停藥：抗癲癇藥應在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師指導下停藥。除非必需，應避免突然停藥，尤其是巴比妥類及苯二氮卓類藥物。因為這可使發(fā)作加重。減少劑量也應循序漸減，如巴比妥類，撤藥可能需要幾個月的時間甚至更長。從一個抗癲癇藥換為另一種也應謹慎，只有當新的服藥法已大致確立(新藥達穩(wěn)態(tài)血濃度約需經(jīng)過該藥的5個半衰期的時間，一般1～2周)，才可漸減第1種藥物。接受幾種抗癲癇藥治療時，不能同時停，只能先停一種藥，無礙時再停另一種。決定給一個已停止癲癇發(fā)作的患者停用抗癲癇藥，其時機往往是困難的，并須視個體情況而定(為何種發(fā)作類型或癲癇綜合征、有無腦結(jié)構(gòu)或腦電圖異常、有無癲癇持續(xù)狀態(tài)病史等)。也要避免在患者的青春期、月經(jīng)期、妊娠期等停藥。即使患者已無癲癇發(fā)作數(shù)年之久又無上述之一的情況，停藥也有癲癇復發(fā)的風險。6.駕駛：患有癲癇病史的患者，也只能在他們已有一年無發(fā)作，或已確定在3年中只在睡眠時發(fā)作而無覺醒發(fā)作時，才有可能駕臥車或小型貨車(絕不可駕大貨車或大轎車等車輛及運營車輛)；有暈厥的患者不應駕駛或操作機械?；颊卟灰诔酚每拱d癇藥物期間開車，而應于撤藥后6個月再駕車。

7.孕期和哺乳期：應用抗癲癇藥有致畸風險，尤其神經(jīng)管和其他相關(guān)缺陷的風險增加，特別是與卡馬西平、拉莫三嗪、奧卡西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉聯(lián)合應用。應告知育齡婦女服用抗癲癇藥可能產(chǎn)生的后果，擬妊