急性胰腺炎護(hù)理查房課件

重癥胰腺炎的護(hù)理2014年9月吳琴閆麗萍重癥胰腺炎的護(hù)理2014年9月吳琴閆麗萍病例介紹床號：20床姓名：胡寶森性別：男年齡：58歲住院號：573464主訴：突發(fā)腹痛，腹脹，無尿，呼吸困難1月余病例介紹床號：20床姓名：胡寶森病例介紹點擊添加標(biāo)題點擊添加標(biāo)題點擊添加標(biāo)題現(xiàn)病史：7-14晚突發(fā)上腹絞痛，陣發(fā)性加重，無發(fā)熱、胸悶、惡心、嘔吐、皮黃、眼黃、等，至外院就診7-15以“急性重癥胰腺炎”收入我院消化科，當(dāng)天即行“ERCP+EST+氣囊取石+ENBD術(shù)”術(shù)后出現(xiàn)呼吸急促、胸悶、腹脹明顯、無尿、血鉀及肌酐進(jìn)行性升高，考慮急性胰腺炎伴發(fā)全身炎癥反應(yīng)致急性腎功能衰竭7-16緊急行CRRT8-18出現(xiàn)反復(fù)咳痰，呼吸困難、意識不清，血氧下降至82%，立即氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣8-21為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科病例介紹點擊添加標(biāo)題點擊添加標(biāo)題點擊添加標(biāo)題現(xiàn)病史：病例介紹過敏史：青霉素及先鋒類抗生素過敏既往史：高血壓病史10余年20余年前患急性甲型肝炎2013-08急性闌尾炎行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)病例介紹過敏史：青霉素及先鋒類抗生素過敏病例介紹點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本診斷：1.MODS（循環(huán)、呼吸、腎臟、胃腸、肝臟、凝血）2.嚴(yán)重膿毒癥3.急性胰腺炎4.支氣管肺炎5.低蛋白血癥6.電解質(zhì)紊亂（低鉀低鈉）7.中度貧血8.膽總管結(jié)石膽管炎9.膽囊結(jié)石膽囊炎10.高血壓Ⅰ級（中危組）11.闌尾切除術(shù)后病例介紹點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本診斷體征檢查---陽性指征點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本導(dǎo)管情況：經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸留置胃管，接胃腸減壓留置鼻空腸管左下腹留置腹腔引流管，周圍有黃色液體滲出留置導(dǎo)尿管，引出極少量深黃色尿液留置左股血透置管，接床旁CRRT中體征檢查---陽性指征點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點體征檢查---陽性指征全身情況：

一般情況：神志清晰，精神萎靡肺部：雙肺聽診呼吸音粗大量散在濕羅音痰液為白色稀痰腹部：腹部膨隆，聽診腸鳴音減弱，腹部輕度壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性，左下腹腹腔引流管與腹壁接口處滲出較多，呈黃色液體陰囊雙下肢：重度水腫體征檢查---陽性指征全身情況：實驗室檢查：血常規(guī)CTB超電解質(zhì)血、尿淀粉酶白細(xì)胞：21.7×10的9次方/L中性粒細(xì)胞：81.8%淋巴細(xì)胞：10.2%血紅蛋白：83g/LK：3.6Na：139Cl:104Ga:2.14血淀粉酶：1114U胰腺炎、肝內(nèi)囊狀影、膽囊結(jié)石，左側(cè)腹腔積液實驗室檢查：血常規(guī)CT電解質(zhì)血、尿淀粉酶白細(xì)胞：21.7×1胰腺位于腹膜后，分頭、體、尾，主、副胰管,80%與膽管共同通道胰腺位于腹膜后，分頭、體、尾，胰腺的生理功能胰腺：分外分泌腺和內(nèi)分泌腺兩部分。外分泌腺由腺泡和腺管組成，腺泡分泌胰液，腺管是胰液排出的通道。胰液中含有碳酸氫鈉、胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。胰液通過胰腺管排入十二指腸，有消化蛋白質(zhì)、脂肪和糖的作用。內(nèi)分泌腺由大小不同的細(xì)胞團(tuán)──胰島所組成，分泌胰島素，調(diào)節(jié)糖代謝，胰島素分泌不足，可引起糖尿病胰腺的生理功能胰腺：分外分泌腺和內(nèi)分泌腺兩部分。外分泌腺由腺胰腺炎（AP）是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥

輕癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎胰腺炎（AP）是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制胰腺炎的臨床表現(xiàn)痛吐脹熱低皮黃水亂移胰腺炎的臨床表現(xiàn)痛吐脹熱低胰腺炎的臨床表現(xiàn)腹痛：中上腹，可呈束腰帶狀向腰背部放射，嚴(yán)重時可有全腹痛、壓痛肌緊張及反跳痛可呈持續(xù)性鈍痛、刀割樣、鉆痛或絞痛惡心、嘔吐：

頻繁、劇烈腹脹：腸鳴減弱，可麻痹性腸梗阻發(fā)熱：輕中度，持續(xù)3~5天，可高熱低血壓及休克：可急可緩常見于出血壞死型有效血容量不足胰腺炎的臨床表現(xiàn)腹痛：胰腺炎的臨床表現(xiàn)皮下瘀斑

--Grey-Turner征兩側(cè)肋季部及腹部形成暗灰藍(lán)色瘀血斑

--Cullen征臍周圍出現(xiàn)青紫色瘀血斑四肢皮膚結(jié)節(jié)性紅斑黃疸：結(jié)石、胰頭腫大；壓迫；肝細(xì)胞損害水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：脫水、代堿—嘔吐、低鉀、低鎂、低鈣、高糖其他：心率加快，移動性濁音，胰性腦病、心肺腎功能不全胰腺炎的臨床表現(xiàn)皮下瘀斑并發(fā)癥局部并發(fā)癥：胰腺及胰周膿腫多在2~3周后高熱、寒戰(zhàn)、腹痛加劇、腹部包塊持續(xù)高淀粉酶血癥假性囊腫3~4周后，多位于體尾部破裂可造成胰源性腹水全身并發(fā)癥：（重癥胰腺炎多發(fā)）上消化道出血（應(yīng)激）；下消化道胰瘺多重感染敗血癥及真菌感染多器官功能衰竭：腎衰、呼衰（ARDS）、心衰、胰腦，休克，DIC等慢性胰腺炎高血糖，糖尿病并發(fā)癥局部并發(fā)癥：全身并發(fā)癥：（重癥胰腺炎多發(fā)）治療原則㈠維持水電解質(zhì)平衡，維持有效血容應(yīng)早期給予營養(yǎng)支持治療㈡解痙鎮(zhèn)痛治療原則㈠維持水電解質(zhì)平衡，維持有效血容應(yīng)早期給予營養(yǎng)支持治療原則㈢減少胰腺外分泌

1.禁食及胃腸減壓

2.抑酸藥3.生長抑素（善寧）①.抑制胰酶分泌，抑制胰酶合成②.降低胰管內(nèi)壓，降低Oddi括約肌痙攣③.減輕腹痛，減少局部并發(fā)癥；④.有細(xì)胞和臟器保護(hù)作用4.抑制胰酶活性：用于重癥早期

---抑肽酶（Aprotinin），抑制胰蛋白酶活性治療原則㈢減少胰腺外分泌治療原則㈣抗菌藥物㈤腹膜透析㈥處理多器官功能衰竭治療原則㈣抗菌藥物重癥胰腺炎的監(jiān)護(hù)：重癥胰腺炎BCDEA病情觀察并發(fā)癥護(hù)理導(dǎo)管護(hù)理皮膚護(hù)理心理護(hù)理重癥胰腺炎的監(jiān)護(hù)：重癥胰腺炎BCDEA病情觀察并發(fā)癥護(hù)理導(dǎo)管病情觀察A生命體征監(jiān)測禁食，胃腸減壓，手術(shù)滲出休克，水電解質(zhì)紊亂

體溫、脈搏、呼吸、血壓、心電圖實時監(jiān)測皮膚粘膜、尿量病情觀察A生命體征監(jiān)測導(dǎo)管護(hù)理B重癥急性胰腺炎術(shù)后都留置多根引流管，例如胃管、鼻空腸管、腹腔引流管①了解每根導(dǎo)管的作用。②妥善固定：維持管道的正常位置，防止滑脫。③保持通暢：正確處理各種堵塞及引流不暢的情況④保持無菌：防止污染，外接的消毒引流瓶、管子應(yīng)定期更換。⑤準(zhǔn)確記錄各種引流物的性狀、顏色、量。⑥沖洗液、灌注液要現(xiàn)用現(xiàn)配。導(dǎo)管護(hù)理B重癥急性胰腺炎術(shù)后都留置多根引流管，例如胃管、鼻空并發(fā)癥護(hù)理C急性呼吸衰竭：

呼吸困難先兆：監(jiān)測呼吸功能，皮膚粘膜色澤，有無紫紺低氧血癥：監(jiān)測動脈血氣值，PaO2低于8kPa有低氧血癥并發(fā)癥護(hù)理C急性呼吸衰竭：并發(fā)癥護(hù)理C感染性休克：定時監(jiān)測生命體征及中心靜脈壓

準(zhǔn)確記錄24h尿量，維持尿量50ml/h左右

注意肢端是否濕冷

應(yīng)用高效抗生素，保持輸液通暢

及時補(bǔ)充電解質(zhì)和使用升壓藥并發(fā)癥護(hù)理C感染性休克：皮膚護(hù)理D保持局部皮膚清潔干燥，清潔的濕巾及時清除傷口及引流管周圍滲液保持床單位的整潔干燥，及時更換腹帶及護(hù)理墊沖洗引流管后清潔皮膚，必要時涂擦氧化鋅軟膏以保護(hù)皮膚受壓部位局部減壓，定時翻身，按摩受壓部位皮膚護(hù)理D保持局部皮膚清潔干燥，清潔的濕巾及時清除傷口及引流心理護(hù)理E常規(guī)心理護(hù)理：如介紹疾病相關(guān)知識，成功救治案例前提：-----溝通非語言溝通方式--溝通手冊

--唇語

--小題板心理護(hù)理E常規(guī)心理護(hù)理：如介紹疾病相關(guān)知識，成功救治案例患者護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷疼痛電解質(zhì)紊亂營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量體液過多：水腫患者護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷疼痛護(hù)理措施疼痛：予禁食，胃腸減壓，減輕誘因舒適體位，斜坡臥位，經(jīng)常變換體位，按摩局部注意力分散法，聽音樂等遵醫(yī)囑使用相關(guān)鎮(zhèn)痛藥物護(hù)理措施疼痛：護(hù)理措施電解質(zhì)紊亂：病情觀察：觀察引流液的量、色、性質(zhì)，觀察皮膚黏膜色澤，彈性有無變化遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液對診治療定時留取標(biāo)本，監(jiān)測血、尿淀粉酶，血脂，血糖，血清電解質(zhì)的變化，及時匯報醫(yī)生，給予補(bǔ)液，保證按時按量補(bǔ)給護(hù)理措施電解質(zhì)紊亂：護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液、監(jiān)測白蛋白、血紅蛋白等變化體液過多：水腫抬高患肢，糾正原發(fā)癥護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液、監(jiān)測謝謝聆聽謝謝重癥胰腺炎的護(hù)理2014年9月吳琴閆麗萍重癥胰腺炎的護(hù)理2014年9月吳琴閆麗萍病例介紹床號：20床姓名：胡寶森性別：男年齡：58歲住院號：573464主訴：突發(fā)腹痛，腹脹，無尿，呼吸困難1月余病例介紹床號：20床姓名：胡寶森病例介紹點擊添加標(biāo)題點擊添加標(biāo)題點擊添加標(biāo)題現(xiàn)病史：7-14晚突發(fā)上腹絞痛，陣發(fā)性加重，無發(fā)熱、胸悶、惡心、嘔吐、皮黃、眼黃、等，至外院就診7-15以“急性重癥胰腺炎”收入我院消化科，當(dāng)天即行“ERCP+EST+氣囊取石+ENBD術(shù)”術(shù)后出現(xiàn)呼吸急促、胸悶、腹脹明顯、無尿、血鉀及肌酐進(jìn)行性升高，考慮急性胰腺炎伴發(fā)全身炎癥反應(yīng)致急性腎功能衰竭7-16緊急行CRRT8-18出現(xiàn)反復(fù)咳痰，呼吸困難、意識不清，血氧下降至82%，立即氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣8-21為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科病例介紹點擊添加標(biāo)題點擊添加標(biāo)題點擊添加標(biāo)題現(xiàn)病史：病例介紹過敏史：青霉素及先鋒類抗生素過敏既往史：高血壓病史10余年20余年前患急性甲型肝炎2013-08急性闌尾炎行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)病例介紹過敏史：青霉素及先鋒類抗生素過敏病例介紹點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本診斷：1.MODS（循環(huán)、呼吸、腎臟、胃腸、肝臟、凝血）2.嚴(yán)重膿毒癥3.急性胰腺炎4.支氣管肺炎5.低蛋白血癥6.電解質(zhì)紊亂（低鉀低鈉）7.中度貧血8.膽總管結(jié)石膽管炎9.膽囊結(jié)石膽囊炎10.高血壓Ⅰ級（中危組）11.闌尾切除術(shù)后病例介紹點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本診斷體征檢查---陽性指征點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本導(dǎo)管情況：經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸留置胃管，接胃腸減壓留置鼻空腸管左下腹留置腹腔引流管，周圍有黃色液體滲出留置導(dǎo)尿管，引出極少量深黃色尿液留置左股血透置管，接床旁CRRT中體征檢查---陽性指征點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點體征檢查---陽性指征全身情況：

一般情況：神志清晰，精神萎靡肺部：雙肺聽診呼吸音粗大量散在濕羅音痰液為白色稀痰腹部：腹部膨隆，聽診腸鳴音減弱，腹部輕度壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性，左下腹腹腔引流管與腹壁接口處滲出較多，呈黃色液體陰囊雙下肢：重度水腫體征檢查---陽性指征全身情況：實驗室檢查：血常規(guī)CTB超電解質(zhì)血、尿淀粉酶白細(xì)胞：21.7×10的9次方/L中性粒細(xì)胞：81.8%淋巴細(xì)胞：10.2%血紅蛋白：83g/LK：3.6Na：139Cl:104Ga:2.14血淀粉酶：1114U胰腺炎、肝內(nèi)囊狀影、膽囊結(jié)石，左側(cè)腹腔積液實驗室檢查：血常規(guī)CT電解質(zhì)血、尿淀粉酶白細(xì)胞：21.7×1胰腺位于腹膜后，分頭、體、尾，主、副胰管,80%與膽管共同通道胰腺位于腹膜后，分頭、體、尾，胰腺的生理功能胰腺：分外分泌腺和內(nèi)分泌腺兩部分。外分泌腺由腺泡和腺管組成，腺泡分泌胰液，腺管是胰液排出的通道。胰液中含有碳酸氫鈉、胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。胰液通過胰腺管排入十二指腸，有消化蛋白質(zhì)、脂肪和糖的作用。內(nèi)分泌腺由大小不同的細(xì)胞團(tuán)──胰島所組成，分泌胰島素，調(diào)節(jié)糖代謝，胰島素分泌不足，可引起糖尿病胰腺的生理功能胰腺：分外分泌腺和內(nèi)分泌腺兩部分。外分泌腺由腺胰腺炎（AP）是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥

輕癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎胰腺炎（AP）是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制胰腺炎的臨床表現(xiàn)痛吐脹熱低皮黃水亂移胰腺炎的臨床表現(xiàn)痛吐脹熱低胰腺炎的臨床表現(xiàn)腹痛：中上腹，可呈束腰帶狀向腰背部放射，嚴(yán)重時可有全腹痛、壓痛肌緊張及反跳痛可呈持續(xù)性鈍痛、刀割樣、鉆痛或絞痛惡心、嘔吐：

頻繁、劇烈腹脹：腸鳴減弱，可麻痹性腸梗阻發(fā)熱：輕中度，持續(xù)3~5天，可高熱低血壓及休克：可急可緩常見于出血壞死型有效血容量不足胰腺炎的臨床表現(xiàn)腹痛：胰腺炎的臨床表現(xiàn)皮下瘀斑

--Grey-Turner征兩側(cè)肋季部及腹部形成暗灰藍(lán)色瘀血斑

--Cullen征臍周圍出現(xiàn)青紫色瘀血斑四肢皮膚結(jié)節(jié)性紅斑黃疸：結(jié)石、胰頭腫大；壓迫；肝細(xì)胞損害水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：脫水、代堿—嘔吐、低鉀、低鎂、低鈣、高糖其他：心率加快，移動性濁音，胰性腦病、心肺腎功能不全胰腺炎的臨床表現(xiàn)皮下瘀斑并發(fā)癥局部并發(fā)癥：胰腺及胰周膿腫多在2~3周后高熱、寒戰(zhàn)、腹痛加劇、腹部包塊持續(xù)高淀粉酶血癥假性囊腫3~4周后，多位于體尾部破裂可造成胰源性腹水全身并發(fā)癥：（重癥胰腺炎多發(fā)）上消化道出血（應(yīng)激）；下消化道胰瘺多重感染敗血癥及真菌感染多器官功能衰竭：腎衰、呼衰（ARDS）、心衰、胰腦，休克，DIC等慢性胰腺炎高血糖，糖尿病并發(fā)癥局部并發(fā)癥：全身并發(fā)癥：（重癥胰腺炎多發(fā)）治療原則㈠維持水電解質(zhì)平衡，維持有效血容應(yīng)早期給予營養(yǎng)支持治療㈡解痙鎮(zhèn)痛治療原則㈠維持水電解質(zhì)平衡，維持有效血容應(yīng)早期給予營養(yǎng)支持治療原則㈢減少胰腺外分泌

1.禁食及胃腸減壓

2.抑酸藥3.生長抑素（善寧）①.抑制胰酶分泌，抑制胰酶合成②.降低胰管內(nèi)壓，降低Oddi括約肌痙攣③.減輕腹痛，減少局部并發(fā)癥；④.有細(xì)胞和臟器保護(hù)作用4.抑制胰酶活性：用于重癥早期

---抑肽酶（Aprotinin），抑制胰蛋白酶活性治療原則㈢減少胰腺外分泌治療原則㈣抗菌藥物㈤腹膜透析㈥處理多器官功能衰竭治療原則㈣抗菌藥物重癥胰腺炎的監(jiān)護(hù)：重癥胰腺炎BCDEA病情觀察并發(fā)癥護(hù)理導(dǎo)管護(hù)理皮膚護(hù)理心理護(hù)理重癥胰腺炎的監(jiān)護(hù)：重癥胰腺炎BCDEA病情觀察并發(fā)癥護(hù)理導(dǎo)管病情觀察A生命體征監(jiān)測禁食，胃腸減壓，手術(shù)滲出休克，水電解質(zhì)紊亂

體溫、脈搏、呼吸、血壓、心電圖實時監(jiān)測皮膚粘膜、尿量病情觀察A生命體征監(jiān)測導(dǎo)管護(hù)理B重癥急性胰腺炎術(shù)后都留置多根引流管，例如胃管、鼻空腸管、腹腔引流管①了解每根導(dǎo)管的作用。②妥善固定：維持管道的正常位置，防止滑脫。③保持通暢：正確處理各種堵塞及引流不暢的情況④保持無菌：防止污染，外接的消毒引流瓶、管子應(yīng)定期更換。⑤準(zhǔn)確記錄各種引流物的性狀、顏色、量。⑥沖洗液、灌注液要現(xiàn)用現(xiàn)配。導(dǎo)管護(hù)理B重癥急性胰腺炎術(shù)后都留置多根引流管，例如胃管、鼻空并發(fā)癥護(hù)理C急性呼吸衰竭：

呼吸困難先兆：監(jiān)測呼吸功能，皮膚粘