異常子宮出血

關(guān)于異常子宮出血第一頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日概念正常月經(jīng)周期為24(21)-35天，經(jīng)期持續(xù)2-7天，平均失血量為20-60ml異常子宮出血(abnormaluterinebleeding，AUB)是婦科常見的癥狀和體征，占婦科門診的20%，主要指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量任何1項(xiàng)不符的、源自子宮腔的異常出血。涵蓋的范圍大，既包括器質(zhì)性也包括DUB。功能失調(diào)性子宮出血（dysfunctionaluterinebleeding，DUB）指由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血。強(qiáng)調(diào)：下丘腦－垂體－卵巢軸（HPOA）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常，或卵巢、子宮內(nèi)膜或肌層局部調(diào)控功能的異常。第二頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日概念第三頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日概念女性進(jìn)入青春期后，需要一段時(shí)間來(lái)建立月經(jīng)的規(guī)律性一般情況下，初潮后2-3年即可建立其規(guī)律性

第四頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日概念2014年指南：強(qiáng)調(diào)：AUB排除妊娠和產(chǎn)褥期相關(guān)的出血，以及絕經(jīng)后出血；不包括青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血。廢除“功血”一詞：不同地區(qū)的定義和所用診斷檢查的資源不同，內(nèi)涵不一致。引進(jìn)FIGO的AUB病因新分類系統(tǒng)PALM-COEIN

異常子宮出血診斷與治療指南2014第五頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日分類-AUB既往：器質(zhì)性疾病、功能失調(diào)、醫(yī)源性病因新指南：PALM-COEIN9大類

AUB

子宮結(jié)構(gòu)性改變AUB

子宮內(nèi)膜息肉所致AUB（AUB-P）

子宮腺肌病所致AUB（AUB-A）

子宮肌瘤所致AUB（AUB-L）

子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生所致AUB（AUB-M）現(xiàn)有影像學(xué)技術(shù)或組織病理學(xué)尚無(wú)法確診AUB

全身凝血相關(guān)疾病所致AUB（AUB-C）

排卵功能障礙相關(guān)的AUB（AUB-O）

子宮內(nèi)膜局部異常所致AUB（AUB-E）

醫(yī)源性AUB（AUB-I）

未分類AUB（AUB-N）器質(zhì)性疾病醫(yī)源性病因未包括生殖道創(chuàng)傷、異物、甲低甲減、肝病、紅斑狼瘡、腎透析等功能失調(diào)DUB異常子宮出血診斷與治療指南2014第六頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日分類-DUB功能失調(diào)強(qiáng)調(diào)的是排除器質(zhì)性疾病:無(wú)排卵性AUB-O,有排卵性涉及AUB-O和AUB-E

功能失調(diào)性子宮出血無(wú)排卵型功血有排卵型功血經(jīng)間出血黃體功能不全(短/多)黃體萎縮不全(延)圍排卵期出血青春期絕經(jīng)過(guò)渡期月經(jīng)過(guò)多19%功能失調(diào)性子宮出血臨床診斷治療指南2009第七頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制-無(wú)排卵型功血青春期無(wú)排卵

青春期少女處于生理與心理的急劇變化期，情緒多變生殖軸不健全+內(nèi)外環(huán)境影響排卵障礙第八頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制-無(wú)排卵型功血絕經(jīng)過(guò)渡期無(wú)排卵

育齡期無(wú)排卵

第九頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制-無(wú)排卵型功血第十頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制-有排卵型功血少見，發(fā)生于生育期婦女；雖有排卵，但黃體功能異常

月經(jīng)過(guò)多：子宮內(nèi)膜纖溶酶活性過(guò)高或前列腺素等血管舒縮因子分泌失調(diào)

經(jīng)間期出血

黃體功能不足（LPD）——有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕酮分泌

不足或黃體過(guò)早衰退——內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良黃體萎縮不全（子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落）——月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)

育及排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮過(guò)程延長(zhǎng)——內(nèi)膜不規(guī)則脫落

圍排卵期出血：原因不明，或與排卵前后激素水平波動(dòng)有關(guān)第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日診斷流程-DUB異常子宮出血其他對(duì)癥診療生殖道、陰道和宮頸出血？按出血量分月經(jīng)出血過(guò)多出血模式確認(rèn)按年齡分青春期育齡期絕經(jīng)過(guò)渡期按周期及經(jīng)期分有無(wú)規(guī)律月經(jīng)前后（經(jīng)期延長(zhǎng)）排卵期其他對(duì)癥治療排除器質(zhì)性疾病無(wú)排卵型功血月經(jīng)有無(wú)規(guī)律有且BBT雙相有排卵型功血經(jīng)間出血（IMB）經(jīng)前出血經(jīng)期延長(zhǎng)排卵期出血月經(jīng)量>80ml嚴(yán)重出血（HMB）月經(jīng)史、既往疾病、服藥史妊娠試驗(yàn)婦科檢查血常規(guī)、凝血盆腔B超內(nèi)分泌激素測(cè)定診斷或?qū)m腔鏡、病理檢查否否無(wú)是是功能失調(diào)性子宮出血臨床診斷治療指南2009第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日診斷流程-AUB（月經(jīng)失調(diào)）異常子宮出血診斷與治療指南2014詳細(xì)詢問(wèn)月經(jīng)改變史，確定出血模式（就診主要問(wèn)題-主訴）詢問(wèn)性生活情況及避孕措施，排除妊娠或產(chǎn)褥期相關(guān)出血區(qū)別酷似正常月經(jīng)的出血和異常出血全身檢查及婦科檢查-確定出血來(lái)源，排除子宮頸、陰道病變

第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日診斷流程-AUB（月經(jīng)失調(diào)）異常子宮出血診斷與治療指南2014月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)律月經(jīng)診斷流程

第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日診斷流程-AUB（月經(jīng)失調(diào)）異常子宮出血診斷與治療指南2014IMB（卵泡期、圍排卵期、黃體期）診斷流程

第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日診斷流程-AUB（月經(jīng)失調(diào)）異常子宮出血診斷與治療指南2014月經(jīng)過(guò)少、月經(jīng)稀發(fā)診斷流程

第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日AUB

子宮結(jié)構(gòu)性改變AUB

子宮內(nèi)膜息肉所致AUB（AUB-P）

子宮腺肌病所致AUB（AUB-A）

子宮肌瘤所致AUB（AUB-L）

子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生所致AUB（AUB-M）現(xiàn)有影像學(xué)技術(shù)或組織病理學(xué)尚無(wú)法確診AUB

全身凝血相關(guān)疾病所致AUB（AUB-C）

排卵功能障礙相關(guān)的AUB（AUB-O）

子宮內(nèi)膜局部異常所致AUB（AUB-E）

醫(yī)源性AUB（AUB-I）

未分類AUB（AUB-N）功能失調(diào)DUB臨床表現(xiàn)與藥物治療第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)與藥物治療-DUB

DUB-藥物治療為一線選擇

原則：止血、調(diào)節(jié)周期防復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量無(wú)排卵型功血：出血失去規(guī)律性，間隔時(shí)長(zhǎng)時(shí)短，出血量不能預(yù)計(jì)，一般出血時(shí)間長(zhǎng)且不易自止。青春期：月經(jīng)稀發(fā)、頻發(fā)、不規(guī)則經(jīng)期過(guò)渡期：周期短，經(jīng)期長(zhǎng)，經(jīng)量多，常伴貧血1.止血（1）性激素首選第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)與藥物治療-DUB①孕激素（子宮內(nèi)膜脫落法）：使子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長(zhǎng)出血，又稱藥物刮宮適用于Hgb>80g/L、生命體征穩(wěn)定的患者用法：黃體酮20-40mgimqd×3-5天地屈孕酮10mgpobid×10天微?；S體酮膠囊200-300mgpoqd×10天醋酸甲羥孕酮6-10mgpoqd×10天注意：黃體酮并非止血藥，反復(fù)使用將撤退出血不止且撤退血量較多，血紅蛋白不低于90g/L方可使用第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日①孕激素（子宮內(nèi)膜脫落法）：臨床表現(xiàn)與藥物治療-DUB15~24天：黃體支持16~25天：黃體支持11~25天：治療功血5~25天：抑制子宮內(nèi)膜增生第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)與藥物治療-DUB②雌激素（子宮內(nèi)膜修復(fù)法）：給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長(zhǎng)，使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖的水平適用于出血時(shí)間長(zhǎng)、量多Hgb＜80g/L，青春期患者用法：苯甲酸雌二醇3-4mg/d(6-8Max12)分8-12h肌注結(jié)合雌激素25mg4-6h靜滴，2-3次；

次日或1.25mg/dpo戊酸雌二醇2mgq4-6hpo

第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)與藥物治療-DUB血止3天后每三天減量不超過(guò)1/3，遞減至血紅蛋白＞90g/L，停藥前10天加孕激素-撤退性出血。若因減量過(guò)快或減量過(guò)多導(dǎo)致出血，需將原性激素劑量增至2-3倍。第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)與藥物治療-DUB③高效孕激素：（子宮內(nèi)膜萎縮法）不適用于青春期患者用法：炔諾酮首劑5mgpoq8h,血止2-3天后每三天減量1/3,至維持量2.5-5mg/d左炔諾孕酮1.5-2.25mg/dpo,血止后同樣原則遞減持續(xù)至血止后21d停藥，停藥后3-7天撤退性出血GnRHa長(zhǎng)效緩釋制劑（如達(dá)菲林）3.75mg/月

需配伍小劑量雌激素，防止因孕激素波動(dòng)所致突破性出血第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)與藥物治療-DUB④復(fù)方短效口服避孕藥：同時(shí)給予大量雌激素和孕激素適用于：長(zhǎng)期而嚴(yán)重的無(wú)排卵出血,不宜行黃體酮撤退止血患者用法：去氧孕烯-炔雌醇、復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮1-2片poq8-12h血止3天后逐漸減量至1片/d，維持至21d周期結(jié)束第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)與藥物治療-DUB性激素止血治療注意事項(xiàng)均需用到有效量（最低有效量），持續(xù)用藥后8小時(shí)未見顯效，應(yīng)盡快加量雌激素內(nèi)膜生長(zhǎng)法療效不佳改用孕激素內(nèi)膜萎縮法時(shí)，要將雌激素逐步減量子宮內(nèi)膜較厚用雌激素內(nèi)膜生長(zhǎng)法止血需較大劑量，或采用孕激素內(nèi)膜萎縮法。第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)與藥物治療-DUB無(wú)排卵型功血：

1.止血（2）刮宮術(shù)：迅速止血，具有診斷價(jià)值，可排除惡性病變首選：絕經(jīng)過(guò)渡期及病程長(zhǎng)的育齡期患者（3）輔助治療：氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺、血凝酶等①丙酸睪酮：對(duì)抗雌激素作用，↓盆腔充血↑子宮力，

減少出血、協(xié)助止血②矯正凝血功能：嚴(yán)重時(shí)補(bǔ)充纖維蛋白原、血小板等③糾正貧血：鐵劑及葉酸，必要時(shí)輸血④抗感染：出血時(shí)間長(zhǎng)、貧血嚴(yán)重、抵抗力差或合并感

染征象第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)F(tuán)結(jié)/誠(chéng)信/仁愛/創(chuàng)新無(wú)排卵型功血：

2.調(diào)節(jié)月經(jīng)周期：止血后，病因并未去除，停藥后多可復(fù)發(fā)，需控制周期防止復(fù)發(fā)左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)：宮腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕酮，抑制內(nèi)膜生長(zhǎng)(圍絕經(jīng))第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)與藥物治療-DUB有排卵型功血：1.月經(jīng)過(guò)多：周期規(guī)律經(jīng)期正常，但經(jīng)量＞80ml①止血藥：氨甲環(huán)酸1gpo

2-3次/d,可減少經(jīng)量的54%不良反應(yīng)：惡心、頭痛頭暈酚磺乙胺、維生素K等②宮腔放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)：20ug/d，效期5年,20-30%患者可出現(xiàn)閉經(jīng)，但最初6個(gè)月可能發(fā)生突破性出血③高效合成孕激素：萎縮內(nèi)膜第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)與藥物治療-DUB有排卵型功血：

2.經(jīng)間期出血：觀察1-2周期，測(cè)定BBT，明確出血類型排除器質(zhì)性原因圍排卵期出血：經(jīng)期﹤7天，血停數(shù)天又出血、量少、持續(xù)1-3天、時(shí)有時(shí)無(wú)。對(duì)癥止血第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)與藥物治療-DUB經(jīng)前出血（黃體期出血）：黃體功能不全：周期縮短，經(jīng)量可稍增多BBT下降前出血,持續(xù)天數(shù)不等；下降后出血增多如月經(jīng)并按時(shí)停止

出血前補(bǔ)充孕激素或hCG，卵泡期應(yīng)用氯米酚促排，改善卵泡發(fā)育及