急性上消出血課件

急性上消化道大出血的搶救與護(hù)理

消化內(nèi)科張淑梅主要內(nèi)容

概

念1

234初步診斷及病情評(píng)估

緊急處理及護(hù)理進(jìn)一步治療及護(hù)理5評(píng)估出血是否控制

急性上消化道大量出血：

指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，主要臨床表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，常伴有血容量減少而引起急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。

概念初步診斷1、詢問患者有無肝硬化病史、家族史、肝炎病史，結(jié)合有無肝病和門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)，來判斷是否為靜脈曲張性上消化道出血。但應(yīng)注意的是：即使診斷為肝硬化，也不一定都是食管胃底靜脈曲張破裂出血。約有1/3的患者出血是來之于消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、門脈高壓性胃病等。如果患者近期做過硬化治療還應(yīng)考慮是不是發(fā)生了排膠潰瘍。

初步診斷2、排除了患者為食管胃底靜脈曲張破裂出血后，則考慮患者為非靜脈曲張性上消化道出血。主要包括：患者既往有慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，多提示為消化性潰瘍出血。患者有無服用非甾體消炎藥等損傷胃粘膜的藥物或應(yīng)激狀態(tài)者，可能為急性糜爛出血性胃炎。對(duì)中年以上人群，如近期有上腹痛，并伴有厭食、消瘦者，應(yīng)警惕胃癌出血。

初步診斷1、食管胃底靜脈曲張破裂出血：是指由于肝硬化等病變引起的門靜脈高壓，致使食管和（或）胃底靜脈曲張，在壓力升高或靜脈壁發(fā)生損傷時(shí)曲張靜脈發(fā)生破裂出血。靜脈曲張初步診斷2、門脈高壓性胃?。河捎诟斡不T脈高壓引起胃粘膜淤血、水腫和糜爛，呈馬賽克或蛇皮樣改變叫門脈高壓性胃病。初步診斷4、胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂：又叫杜氏潰瘍，是一種胃粘膜下恒徑動(dòng)脈畸形引起的出血,是引起消化道，尤其是上消化道大出血的原因之一。主要癥狀是反復(fù)發(fā)作性嘔血和柏油樣大便，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性休克；出血前無明顯上腹部不適和疼痛，亦無消化道潰瘍病史和家族遺傳史。病情評(píng)估出血量的判斷便潛血陽性：每日出血至少5-10ml；黑便：每日出血50-100ml；嘔血：出血至少250-300ml；出現(xiàn)全身癥狀：出血至少400-500ml;發(fā)生失血性休克：在數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量超過1000ml病情評(píng)估2、急性大出血嚴(yán)重程度的估計(jì)最有價(jià)值的指標(biāo)是血容量減少所致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)：如果收縮壓＜90mmhg,心率＞120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進(jìn)入休克，應(yīng)積極搶救。如果患者由平臥位改為坐位，血壓下降（15-20mmhg），心率加快（上升大于10次/分），已提示血容量明顯不足，是緊急輸血指征。血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)，需動(dòng)態(tài)觀察。

禁食絕對(duì)臥床緊急處理保持呼吸道通暢建立靜脈通路心電監(jiān)護(hù)

進(jìn)行初步診斷和病情評(píng)估的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行急救吸氧治療

抗休克、迅速補(bǔ)充血容量治療應(yīng)放在一切醫(yī)療措施的首位

治療：積極補(bǔ)充血容量積極補(bǔ)充血容量1、血壓并不是反映休克程度最敏感的指標(biāo)。2、休克時(shí)測量血壓要使用手動(dòng)血壓計(jì)。3、如休克時(shí)血壓測不到，不要把時(shí)間浪費(fèi)在反復(fù)測量血壓上。

4、脈率的變化多出現(xiàn)在血壓變化之前。5、同時(shí)注意觀察患者的精神狀態(tài)、皮膚溫濕度、尿量等。6、有條件盡量進(jìn)行中心靜脈置管。

治療：積極補(bǔ)充血容量積極補(bǔ)充血容量1、改善循環(huán)衰竭，關(guān)健是輸血2、等待輸血期間：先輸平衡液或糖鹽水3、輸液輸血要注意心腎功能：觀察脈搏、血壓、肺水腫表現(xiàn)。4、緊急輸血指征：1）改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓、脈搏變化。2）失血性休克表現(xiàn)。3）血紅蛋白＜70g/l或紅細(xì)胞壓積＜25%。

根據(jù)不同的病因準(zhǔn)備不同的治療方案。什么是急診胃鏡？胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選方法，多主張?jiān)诔鲅?4—48h內(nèi)進(jìn)行檢查，稱急診胃鏡檢查。

什么是門脈高壓？1、正常門靜脈壓力多小于5mmHg,大于10mmHg則為門脈高壓癥。2、B超門靜脈主干寬度大于13mm則為門脈高壓。

急性靜脈曲張性上消化道出血止血措施1、藥物止血2、內(nèi)鏡治療3、三腔兩囊管壓迫止血4、手術(shù)治療5、介入治療治療：藥物止血生長抑素可抑制胃酸及胃蛋白酶，明顯減少內(nèi)臟器官的血流量，常用劑量250ug/h持續(xù)靜脈泵入，首劑250ug沖擊，主要的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐等。沖擊方法50.4ML/h泵入5分鐘。注意事項(xiàng)：

1、一旦停用＞5min應(yīng)重新予250ug沖擊

2、注意血糖變化

3、單獨(dú)用藥垂體后葉素

對(duì)內(nèi)臟血管有收縮作用，降低門靜脈壓力。常用劑量0.2-0.4u/min靜脈緩慢點(diǎn)滴，主要不良反應(yīng)有腹痛、腹瀉、血壓升高、心律失常等。注意事項(xiàng)

1、靜滴速度宜慢

2、注意患者血壓

3、有冠心病的患者禁用

4、與硝酸甘油聯(lián)用可減輕不良反應(yīng)術(shù)后護(hù)理術(shù)中嚴(yán)密觀察患者出血量，備好濃紅，血漿等，監(jiān)測生命體征等。術(shù)后護(hù)理：禁食6~8h后可進(jìn)流質(zhì)飲食；適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；酌情應(yīng)用降門靜脈壓力藥物；嚴(yán)密觀察出血、穿孔、發(fā)熱、敗血癥及異位栓塞等并發(fā)癥征象。三腔兩囊管壓迫止血三腔兩囊管壓迫止血1、氣囊壓迫可使出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高。2、只用于藥物治療無效的病例或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時(shí)機(jī)。3、缺點(diǎn)是患者痛苦大，并發(fā)癥多，包括吸入性肺炎、氣管阻塞等，嚴(yán)重者可致死亡。此圖為三腔兩囊管介入治療、外科手術(shù)介入治療外科手術(shù)1、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）2、脾動(dòng)脈栓塞術(shù)

內(nèi)科積極治療仍大量出血不止危及患者生命，須不失時(shí)機(jī)行手術(shù)治療。食管胃底靜脈曲張破裂出血應(yīng)注意？1、血壓。2、液體速度。3、不可過多補(bǔ)入NS。4、適量補(bǔ)充血小板，新鮮血漿等。5、大量輸血后注意血鉀的變化。6、胃腔內(nèi)注藥時(shí)應(yīng)先沖洗7、注意觀察有無肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生。

急性非靜脈曲張性上消化道出血止血措施1、藥物止血2、內(nèi)鏡治療3、手術(shù)治療4、介入治療止血措施1、藥物治療：H2受體拮抗和質(zhì)子泵抑制劑

口服止血藥有:去甲腎上腺素、云南白藥、凝血酶等?？股鼗顒?dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗生素有助于止血，并可減少早期再出血及預(yù)防感染。止血措施1、內(nèi)鏡治療：使用鈦夾、激光、高頻電灼、藥物噴灑等。2、手術(shù)治療：內(nèi)科積極治療仍大量出血不止危及患者生命，須不失時(shí)機(jī)行手術(shù)治療。3、介入治療：選擇性腸系膜動(dòng)脈造影找到出血灶的同時(shí)進(jìn)行血管栓塞治療。

評(píng)估出血是否停止

出現(xiàn)下列情況表示繼續(xù)出血：病人嘔血、便血停止。排便次數(shù)減少，大便由鮮紅變?yōu)榘导t或柏油樣便（或）