心率：一種新的危險(xiǎn)因素課件

心率:一種新的危險(xiǎn)因素早在60年前，Levy的一項(xiàng)研究就已發(fā)現(xiàn)，心率增快與死亡危險(xiǎn)性增高有相關(guān)性，即持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)速者（>100bpm）的死亡率遠(yuǎn)高于心率正常者（<100bpm）。

（JAMA1945，585）引言但是，這些研究結(jié)果并未引起臨床醫(yī)師的足夠重視，慢性心率增快仍然被忽視，被認(rèn)為對(duì)病人的預(yù)后無(wú)關(guān)緊要相應(yīng)之下，醫(yī)學(xué)教育也大大低估了心率改變的意義，教科書(shū)中很少提到心率與心血管發(fā)病、死亡的關(guān)系！

慢性心率增快一直是被人們遺忘的暗藏殺機(jī)的死角引言隨后，大量的流行病學(xué)研究證實(shí)了這一發(fā)現(xiàn)。靜止心率是指所有死亡的重要預(yù)測(cè)因素。1.慢性心率增快的害處2.心率增快危害的機(jī)制3.心率增快藥物治療的目標(biāo)4.降低心率增快的臨床益處1.慢性心率增快的害處2.心率增快危害的機(jī)制3.心率增快藥物治療的目標(biāo)4.降低心率增快的臨床益處慢性心率增快的害處1.縮短壽命，增加死亡2.增加心血管病的發(fā)病率3.增加心血管病的死亡率Really?慢性心率增快的害處哺乳動(dòng)物 心率-壽命呈負(fù)相關(guān) 龜：心率6bpm—177年 老鼠：心率500bpm—5年 心率是代謝與能量需要的標(biāo)志物，心率代謝率體溫慢性心率增快的害處1.縮短壽命，增加死亡（1）健康中年男性，觀察5~36年 a.HR＞84bpm時(shí)，死亡率與心率增快相關(guān)b.HR＞90bpm者

較＜60bpm者死亡率高3倍慢性心率增快的害處1.縮短壽命，增加死亡2.增加心血管病的發(fā)病率近年來(lái)，大量資料證實(shí)：慢性心率增快是心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

慢性心率增快的害處PaoloPalatini:HeartRateP6不同心率(次/分)增加急性心梗發(fā)生率10000例以色列男性公務(wù)員隨訪5年80706050400<61<7171-90>90>100心梗發(fā)生例數(shù)(10000人/5年)2.增加心血管病的發(fā)病率慢性心率增快的害處PalatiniPetal.Hypertension1997;30;1267StamlerJetal.EpidemiologyandcontrolofHypertension.Miami,Fla:SymposiumSpecialists;pp307-352.加快的心率正常心率p=0.0001p=0.04p=0.00021801601401201000Tecumseh79.5±1.6Belgian

82.5±1.3Harvest

94.9±0.6收縮壓(mmHg)增加高血壓的發(fā)病率慢性心率增快的害處2.增加心血管病的發(fā)病率4項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在總數(shù)35000名25-64歲的人群中，竇率偏快是高血壓最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素之一研究發(fā)現(xiàn)心率與血壓之間存在線性關(guān)系（40-100bpm范圍內(nèi)）4530例高血壓患者隨訪結(jié)果表明：心率>85bpm的死亡率是<65bpm者2倍增加高血壓的發(fā)病率及危險(xiǎn)2.增加心血管病的發(fā)病率慢性心率增快的害處3增心血管病的死亡率

心率增快還是一個(gè)心血管預(yù)后不良的標(biāo)志物

冠心病患者：（1）心梗病人心率：>100bpm者比<70bpm

者死亡率增加4-6倍。（2）11項(xiàng)前瞻性研究16500例：心率每減少10bpm，死亡率下降15%-20%。（3）心梗者的心率與心梗面積（R=0.99），與再梗率（R=0.59）顯著相關(guān)。慢性心率增快的害處

高血壓患者：4530例隨訪表現(xiàn)：心率>85bpm比<65bpm死亡率高1倍

心衰患者：入院時(shí)：心率>90bpm比<90bpm嚴(yán)重心衰發(fā)生率高10倍。心率>90bpm比<70bpm死亡率高2~3倍慢性心率增快的害處HR<90bpmHR≥90bpm心衰猝死全因死亡心衰猝死全因死亡012相對(duì)危險(xiǎn)性心率與心衰、猝死、全因死亡的相關(guān)性研究ModifiedfromNulD.R.etal.(1997).JAmCollCard29,1199.慢性心率增快的害處結(jié)論：1.應(yīng)當(dāng)像關(guān)注血壓高低一樣關(guān)注心率的快慢2.減慢心率的治療已成為一般人群及心血管一般預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的重要目標(biāo)3.心率增快：

一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素一個(gè)獨(dú)立的治療指標(biāo)慢性心率增快的害處心率過(guò)快是交感神經(jīng)系統(tǒng)活性過(guò)高的指標(biāo)，是心血管疾病發(fā)生、發(fā)展和死亡強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素；心率過(guò)快可引起：胰島素抵抗左心室肥厚

室性心律失常的閾值易出現(xiàn)冠脈栓塞慢性心率增快的害處1.自主神經(jīng)功能的平衡破壞

A.是維持生命及心血管正常功能的重要保證，交感慢性激活將破壞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，增加心血管事件的危險(xiǎn) B.自主神經(jīng)功能障礙的主要表現(xiàn)為心率的增快，>90bpm的心率比<50bpm的心率的臨床意義更大心率增快危害的機(jī)制2.心率是心肌耗氧量的最主要決定因素，升高時(shí)可降低缺血閾值，降低室顫閾值3.心率增快，交感張力的提高可使易損斑塊破損促進(jìn)發(fā)生急性冠脈綜合征的發(fā)生因此，對(duì)于急性心梗病人，入院時(shí)的最重要的預(yù)后指標(biāo)不是Q波范圍，ST段偏移的程度，而是心率的異常增快與否心率增快危害的機(jī)制血糖血壓胰島素抵抗血脂體重指數(shù)

紅細(xì)胞壓積

甘油三酯

高密度脂蛋白心率心率與其他冠脈動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系

心率增快危害的機(jī)制-阻滯劑降低心率的治療由于心率降低可以直接延長(zhǎng)壽命，由于降低心率可以對(duì)各種心血管病均有益處，新的降低心率的治療已歸為-阻滯劑應(yīng)用的一個(gè)獨(dú)立的適應(yīng)證必需干預(yù)與治療的心率

>80bpm應(yīng)考慮治療 >85bpm應(yīng)治療心率增快藥物治療的目標(biāo)治療的目標(biāo)心率

1.絕對(duì)心率：靜息心率：50~60bpm慢性心衰：55~60bpm時(shí)提示受體已獲充分阻滯 2.相對(duì)心率：輕度活動(dòng)心率增快<20bpm

3.降低心率的幅度：>8bpm為宜>14bpm死亡率顯著降低心率增快藥物治療的目標(biāo)2.降低心率的治療：降低心率的靶目標(biāo)：

1.靜息心率:50-60bpm2.運(yùn)動(dòng)后心率：中等量運(yùn)動(dòng)后，心率增加

≤

20bpm3.心率>90bpm時(shí)，應(yīng)考慮降低心率治療心率增快藥物治療的目標(biāo)PalatiniP.HeartRate:AMajorcardiovascularriskfactorsP59β受體阻滯劑控制心率最有效藥物類(lèi)別

對(duì)心率的影響β受體阻滯劑 利尿劑 = 血管擴(kuò)張劑 ↑

二氫砒啶類(lèi)CCB = ACE抑制劑 =AT1受體結(jié)抗劑 =心率增快藥物治療的目標(biāo)1.慢性心率增快的害處2.心率增快危害的機(jī)制3.心率增快藥物治療的目標(biāo)4.

降低心率的臨床益處（1）降低心肌梗死后患者心性猝死率，心血管病死亡率和再梗死率（2）明顯減少心?；颊吖Ｋ烂娣e（R=0.97,P<0.001）（3）無(wú)ISA的受體阻滯劑對(duì)心率和死亡率降低的臨床效益最大，死亡率降低和心率下降之間存在明顯的線性關(guān)系降低心率的臨床益處生存率心率范圍總死亡率-<62bpmreference63-70bpm1.06(0.97-1.17)71-76bpm1.09(0.98-1.21)77-82bpm1.16(1.04-1.28)->83bpm1.32(1.19-1.47)(p-value<0.0001)0.005.0010.0015.0020.00隨訪時(shí)間PrielDiaz：EuropeanHeartJournal(2005)26,967（n=24913）1.00.90.80.70.60.5冠心病患者總死亡率下降降低心率的臨床益處-<62bpmreference63-70bpm1.05(0.97-1.17)71-76bpm1.07(0.98-1.21)77-82bpm1.14(1.04-1.28)->83bpm1.31(1.19-1.47)(p-value<0.0001)隨訪時(shí)間（年）冠心病患者心血管病死亡率下降PrielDiaz：EuropeanHeartJournal(2005)26,967（n=24913）生存率1.00.90.80.70.60.50.005.0010.0015.0020.00心率范圍總死亡率降低心率的臨床益處Ruleofthumb:3beatslessperminuteProlongslifeby3years（心跳慢3次，壽命多3年）每分鐘心率降低3次，壽命延長(zhǎng)3年降低靜息時(shí)心率與比索洛爾相似KronigB.VerhDtschGesHerzKreislaufforsch.1990;22:224-9.***靜息時(shí)心率自基線的變化（心跳/分）*P=0.48**P=0.244周(給藥后24小時(shí)）8周(給藥后24小時(shí)）WieselgrenIetal,JClinPharmacol1990;30:S28-S32n=12美托洛爾緩釋片50mg美托洛爾平片50mg安慰劑06121824時(shí)間（h）-10-200EHR變化(%)基線1.控制運(yùn)動(dòng)引起的心率升高優(yōu)于平片倍他樂(lè)克緩釋片控制心率的優(yōu)勢(shì)2.控制運(yùn)動(dòng)引起的心率升高優(yōu)于阿替洛爾倍他樂(lè)克緩釋片100mg阿替洛爾50mg時(shí)間（小時(shí)）DarmansjahI,etal.JClinPharmacol.1990;30:S39-45.EHR下降（％）倍他樂(lè)克緩釋片控制心率的優(yōu)勢(shì)5.有效降低晨起心率增快交感神經(jīng)的活性變化的