主動(dòng)脈夾層簡(jiǎn)介培訓(xùn)課件

概述主動(dòng)脈夾層

(AorticDissecctionAD)系主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)

,導(dǎo)致血管壁分層

發(fā)病率ＡＤ的平均年發(fā)病率為

0.5～1萬/10萬人口,在美國(guó)每年至少發(fā)病

2000例ＡＤ最常發(fā)生在

50～70歲的男性,男女性別比約3∶1,40歲以下的比較罕見

,此時(shí)應(yīng)除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等。

40歲以下的ＡＤ患者

50%發(fā)生于妊娠婦女

概述主動(dòng)脈夾層(AorticDissecction1主動(dòng)脈夾層簡(jiǎn)介培訓(xùn)課件2ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery

ThoracicaortaAbdominalaortaAor3發(fā)病機(jī)制

本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性變

,

任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使主動(dòng)脈易患夾層分離。主要易患因素高血壓，主動(dòng)脈粥樣硬化：約占70%～90%主動(dòng)脈中層病變：Marfan綜合征、EhlersDanlos綜合征內(nèi)膜撕裂：二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈狹窄壁中血腫蔓延妊娠，主動(dòng)脈炎，創(chuàng)傷等發(fā)病機(jī)制本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性變,任何破壞中4病理分型分類方法根據(jù)受累主動(dòng)脈的部位及范圍分類根據(jù)病程分類DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法A和B型解剖分類法病理分型分類方法根據(jù)受累主動(dòng)脈的部位及范圍分類根據(jù)病程分類D5病理分型

分類方法

對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義

DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分類法根據(jù)病程分類病理分型分類方法6DeBakey分型DeBakeyⅠ型夾層起自升主動(dòng)脈

,累及主動(dòng)脈弓或以遠(yuǎn)Ⅱ型夾層僅累及升主動(dòng)脈

Ⅲ型夾層起自降主動(dòng)脈

,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展

,罕有逆行累及主動(dòng)脈弓

DeBakey分型DeBakeyⅠ型夾層起自升主動(dòng)脈,7解剖示意圖

Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey解剖示意圖Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型8Stanford分型StanfordＡ和Ｂ型Ａ型不論起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為Ａ型Ｂ型未累及升主動(dòng)脈的夾層為Ｂ型Stanford分型StanfordＡ和Ｂ型9解剖分類解剖分類為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層。近端夾層包括DeBakeyⅠ和Ⅱ型或StanfordＡ型

遠(yuǎn)端夾層包括DeBakeyⅢ型或StanfordＢ型

解剖分類解剖分類為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層。10病程分類

急性期起病2周以內(nèi)為急性期

慢性期起病超過2月為慢性期亞急性期主動(dòng)脈夾層2周~2月以內(nèi)

未經(jīng)治療的AD患者,發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈兄旅募痹\之一

病程分類11臨床表現(xiàn)

特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診

疼痛出血癥狀缺血癥狀壓迫癥狀心功能不全癥狀臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：12疼痛74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛

,持續(xù)不緩解

,與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征

,提示夾層進(jìn)展的途徑。疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位

胸痛

可見于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部劇痛常見于Ⅲ型ＡＤ疼痛13主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全突發(fā)主動(dòng)脈反流是Ａ型AD常見并發(fā)癥目前認(rèn)為其發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴(kuò)大或瓣葉受累

,或撕裂的內(nèi)膜片突入左室流出道所致易誤診為其他病因所致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全14急性心肌梗塞冠狀動(dòng)脈開口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，以右冠多見這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進(jìn)行溶栓治療會(huì)引起嚴(yán)重后果，早期死亡率高達(dá)71%，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進(jìn)行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD

急性心肌梗塞15心包填塞

積液可由病變主動(dòng)脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起

,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血臨床易誤診為心包炎心包填塞16休克

多由于Ⅲ型ＡＤ并發(fā)外膜破裂所致易誤診為消化性潰瘍、肝硬化、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核和腫瘤等休克17神經(jīng)系統(tǒng)病變神志異常、昏迷、偏癱、截癱及抽搐等易誤診為腦血管意外。發(fā)病機(jī)制無名動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈受累可發(fā)生腦血管意外夾層動(dòng)脈瘤的夾層阻斷了主動(dòng)脈進(jìn)入腦脊髓的直接分支開口

,或夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動(dòng)脈重要分支

,引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血。神經(jīng)系統(tǒng)病變18嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭

常見于Ⅲ型ＡＤ

,是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄

,造成急性腎衰竭

臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭19其它罕見的臨床表現(xiàn)聲音嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困難咳血或嘔血等

其它罕見的臨床表現(xiàn)聲音嘶啞20體征血壓與脈搏心臟體征胸部體征腹部體征神經(jīng)系統(tǒng)體征體征血壓與脈搏21影像學(xué)診斷

常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)ＡＤ的診斷幫助不大

,胸部平片僅有輔助診斷價(jià)值

目前可用于此的診斷方法包括主動(dòng)脈造影術(shù)計(jì)算機(jī)體層攝影

(CT)磁共振

(MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖(UCG)血管內(nèi)超聲。影像學(xué)診斷常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)ＡＤ的診斷幫助不大,胸部平片22主動(dòng)脈造影突出優(yōu)點(diǎn)是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法

,早期報(bào)道其敏感性和特異性為

88%和95%缺點(diǎn)屬于有創(chuàng)性檢查

,有潛在危險(xiǎn)性

,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí)

,已少用于急診主動(dòng)脈造影23CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:其敏感性和特異性均為

98%,目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn)CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為24經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動(dòng)圖敏感性僅為

59%～85%,特異性為77%

食管超聲心動(dòng)圖

(TEE)目前認(rèn)為,TEE是一項(xiàng)能在急診室完成的快速、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的診斷方法

,且能為心血管外科提供有價(jià)值的信息,對(duì)評(píng)估AD是一項(xiàng)易行且成功率高的診斷技術(shù)其診斷AD的敏感性達(dá)到98%～99%,特異性達(dá)77%～97%經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動(dòng)圖敏感性僅為59%25血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲是最近發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)

,可以確定病變主動(dòng)脈的解剖細(xì)節(jié)和夾層分離的范圍。血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲是最近發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù),可以確定病變主26

幾種影像檢查對(duì)AD診斷作用的評(píng)估幾種影像檢查對(duì)AD診斷作用的評(píng)估27幾種影像檢查對(duì)AD實(shí)用性的評(píng)估幾種影像檢查對(duì)AD實(shí)用性的評(píng)估28診斷要點(diǎn)

①高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛

,鎮(zhèn)痛劑不能緩解

②疼痛伴休克樣證候

,而血壓反而升高或正?；蛏越档?/p>

③短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和

(或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征

,可伴有心力衰竭

④突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等

⑤胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則

⑥本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)診斷要點(diǎn)①高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)痛劑不能29治療

藥物治療手術(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療治療藥物治療30藥物治療是懷疑AD或確診AD后能立即進(jìn)行的治療對(duì)于無并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層療效明確,不亞于外科治療.

長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩A層預(yù)后的重要措施。必要性一、是降低血壓至患者能耐受的最低水平,降低左室射血速度（dp/dt）使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低二、是抑制心臟左室收縮,使搏動(dòng)性張力下降。主要目標(biāo)據(jù)認(rèn)為dp/dt是作用于主動(dòng)脈壁形成主動(dòng)脈夾層并使其擴(kuò)張的重要因素藥物治療是懷疑AD或確診AD后能立即進(jìn)行的治療必要性一、是31藥物治療早期急癥治療

目的是減輕疼痛，及時(shí)把收縮壓降至100～110mmHg（1mmHg=0.133Kpa）或降至能足夠維持諸如心、腦、腎等重要器官灌注量的低水平。同時(shí)，無論是否有收縮期高血壓或疼痛均應(yīng)給予β─

阻滯劑，使心率控制在60～65次/分，以減低動(dòng)脈dp/dt,如此就能有效地穩(wěn)定或中止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)擴(kuò)展。

需要注意的是，合并有主動(dòng)脈大分支阻塞的高血壓病人，降低血壓后能使缺血加重，不可采用過度降壓治療；對(duì)血壓不高的病人，也不宜降壓治療，但可使用β－阻滯劑以減低心肌收縮力。藥物治療早期急癥治療

32藥物治療穩(wěn)定期的內(nèi)科治療適應(yīng)證主要包括三個(gè)方面：①遠(yuǎn)端夾層而無并發(fā)癥；②穩(wěn)定的、孤立的弓部夾層；③穩(wěn)定的慢性夾層，即發(fā)病2周以上而無并發(fā)癥的夾（長(zhǎng)期的內(nèi)科治療）目的仍在于控制血壓和減低dp/dt，收縮壓應(yīng)控制在130mmHg以下，所選用的藥物，以兼?zhèn)湄?fù)性肌力作用和降壓作用的藥物為宜，如β－阻滯劑（普萘洛爾）、鈣通道阻滯劑、腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等降壓藥物單用或聯(lián)合應(yīng)用。藥物治療穩(wěn)定期的內(nèi)科治療33藥物治療常用的藥物有Β受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力的藥物抗高血壓作用的藥物鎮(zhèn)靜止痛劑(嗎啡、哌替啶等)通便劑對(duì)癥、支持治療受體阻滯劑：普萘洛爾0.5mg緩慢iv，總量不超過5mg,注意觀察心率和血壓.美托洛爾0.1mgiv,間隔5分鐘后再靜注1次,達(dá)負(fù)荷劑量后改口服.維拉帕米5～10mg,每6～8小時(shí)1次藥物治療常用的藥物有受體阻滯劑：34藥物治療（血壓升高者應(yīng)快速靜脈應(yīng)用降壓藥物，將收縮壓降至100~120mmHg左右，既有效遏制AD的繼續(xù)擴(kuò)張，又能維持心、腦、腎等重要臟器的供血。）常用降壓藥物

：

硝普鈉（每分鐘0.25～10ug/kg）、烏拉地（100～400ug/min）、艾司洛爾（每分鐘50～300ug/kg）、拉貝洛爾（每分鐘0.5～2.0mg/kg）等。待病情和血壓穩(wěn)定后漸改為口服降壓藥。但一般不應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利等），（因其致咳嗽的副作用可能加重病情）也禁用屈嗓、二氮嗦和米諾地爾、敏樂血定等強(qiáng)降壓藥（因其可同時(shí)增加心肌收縮力和心率，加重AD的分離）。藥物治療（血壓升高者應(yīng)快速靜脈應(yīng)用降壓藥物，將收縮壓降至1035藥物治療

藥物治療指征:①無并發(fā)癥的ＤｅＢａｋｅｙⅢ型ＡＤ②穩(wěn)定的孤立的主動(dòng)脈弓夾層③穩(wěn)定的慢性夾層④病情已不可能實(shí)施手術(shù)藥物治療藥物治療指征:36手術(shù)手術(shù)治療指征近端夾層分離首選手術(shù)治療

遠(yuǎn)端夾層分離伴下列情況需選手術(shù)治療

進(jìn)展的重要臟器損害

局部壓迫癥狀直徑大于5厘米動(dòng)脈破裂或接近破裂(如囊狀主動(dòng)脈瘤形成

)主動(dòng)脈瓣反流逆行進(jìn)展至升主動(dòng)脈馬凡綜合征的夾層分離觀察并無顯著區(qū)別。急性期應(yīng)內(nèi)科治療,期間若出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張、不能控制的胸背疼痛和高血壓,則必須立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。近年來,血管腔內(nèi)介入技術(shù)的迅速發(fā)展,使部分ＤｅＢａｋｅｙⅢ型患者經(jīng)血管腔內(nèi)介入療法治愈。手術(shù)手術(shù)治療指征37手術(shù)根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)、同種帶瓣主動(dòng)脈替換升主動(dòng)脈替換：Wheat術(shù)弓部替換及象鼻手術(shù)：Elephanttrunk胸主動(dòng)脈替換：腹主動(dòng)脈替換：胸、腹主動(dòng)脈替換：全替換主動(dòng)脈替換：主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜開窗術(shù)：手術(shù)根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)38血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療優(yōu)點(diǎn)導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快

,多數(shù)患者能耐受

避免了外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療優(yōu)點(diǎn)39導(dǎo)管介入治療方法對(duì)無導(dǎo)管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通夾層進(jìn)展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支架開放真腔及重要分枝血管

,重建血運(yùn)近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴(kuò)展者，通過球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開放夾層遠(yuǎn)端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對(duì)于有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的Ａ型夾層患者可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分

導(dǎo)管介入治療方法對(duì)無導(dǎo)管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取40一·入院評(píng)估1疼痛

與夾層累及的部位有關(guān)：升主動(dòng)脈夾層多為胸前區(qū)疼痛，胸降主動(dòng)脈夾層多為肩胛區(qū)和背部疼痛，腹主動(dòng)脈夾層疼痛位于腰部。疼痛劇烈，難以忍受，呈撕裂、切割樣疼痛。一·入院評(píng)估1疼痛41

2血壓接診時(shí)血壓正常或血壓較高，但外周末稍灌注多不良，表現(xiàn)為面色蒼白，尿量減少，四肢冰冷。出現(xiàn)心包填塞、主動(dòng)脈破裂（患者可在數(shù)分鐘內(nèi)死亡）、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、急性心力衰竭時(shí)血壓下降。

2血壓423外周脈搏相應(yīng)部位的脈搏減弱或消失提示該動(dòng)脈受阻：無名動(dòng)脈或右鎖骨下動(dòng)脈阻塞表現(xiàn)為右上肢脈搏減弱，左鎖骨下動(dòng)脈受阻左上肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，股動(dòng)脈或髖動(dòng)脈受阻單側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，阻塞部位在髂動(dòng)脈分叉以上時(shí)雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。入院后觸摸四肢大動(dòng)脈脈搏并詳細(xì)記錄。3外周脈搏43護(hù)理診斷1.疼痛：由動(dòng)脈缺血所致。根據(jù)疼痛的位置，結(jié)合輔助檢查，判斷主動(dòng)脈夾層的位置，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。2.有血管破裂出血的危險(xiǎn)

:與原發(fā)病及血壓控制不佳有關(guān)。給予降血壓藥物，每半小時(shí)測(cè)血壓1次，根據(jù)血壓調(diào)整藥物的速度，使收縮壓維持在100～120mmHg，平均壓維持在60～75mmHg.囑患者絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢。護(hù)理診斷1.疼痛：由動(dòng)脈缺血所致。443.缺氧

:與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)。入院后即給予持續(xù)低流量吸氧。4.有血栓形成/栓塞的危險(xiǎn)

:與血管內(nèi)膜受損，血液湍流有關(guān)。注意觀察下肢動(dòng)脈搏動(dòng)，血運(yùn)情況，腹部癥狀、體征等。5.焦慮、恐懼:與患者對(duì)疾病知識(shí)缺乏了解、疾病治療復(fù)雜、患者無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關(guān)。向患者講解近年來隨著內(nèi)科治療和外科手術(shù)的不斷改進(jìn)醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理.3.缺氧:與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)。45護(hù)理3.1控制血壓

防止主動(dòng)脈進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。急性期為了準(zhǔn)確控制血壓，維持藥物輸入的穩(wěn)定劑量，A:應(yīng)建立中心靜脈通路，以右頸內(nèi)靜脈為佳，此處不干擾手術(shù)術(shù)野，可保留至術(shù)后。必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。常規(guī)穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)更準(zhǔn)確、快速，還可減少長(zhǎng)期袖帶測(cè)壓造成的皮膚損害。B:同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)、氧飽合度監(jiān)測(cè)。每15min記錄1次，平穩(wěn)后1h記錄1次。降壓藥物可選用硝酸甘油擴(kuò)張血管，由小劑量開始，0.5～1μg（Kg.min）微量泵持續(xù)泵入。該藥起效快，作用時(shí)間短，如降壓效果差，可聯(lián)合硝苯地平30mg/d.難以控制的惡性高血壓選用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑硝普鈉，護(hù)理3.1控制血壓46微量泵持續(xù)泵入1～10μg（kg.min），由小劑量開始，為確保藥物的有效性，每6h更換一次藥液，作好交班。硝普鈉的另一作用是反射性心搏增強(qiáng)，口服心得安或美托洛爾將心率控制在60～70次/min.C.控制血壓同時(shí)留置尿管，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量并記錄尿液性狀、顏色，尿量在0.5ml/（kg.h）以上時(shí)，血壓控制在盡可能低的狀態(tài)（100mmHg以下）。病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸將靜脈給藥減量，改為口服。硝普鈉連續(xù)輸入72h以上應(yīng)監(jiān)測(cè)血中氰化物濃度，并注意觀察硝普鈉有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。微量泵持續(xù)泵入1～10μg（kg.min），由小劑量開始，為47

3.2疼痛

通常收縮壓控制在100mmHg以下時(shí)疼痛癥狀可緩解。主動(dòng)脈夾層引起的劇烈、難以忍受的疼痛也是刺激血壓增高的因素，在應(yīng)用降壓藥物同時(shí)，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)4～6h重復(fù)一次。對(duì)單純的煩燥、入睡困難可給予安定10mg肌內(nèi)注射，協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩的音樂，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉(zhuǎn)移注意力，使患者情緒放松。

3.2疼痛48

3.3心理護(hù)理主動(dòng)脈夾層患者多為突發(fā)劇烈的胸、背、肩胛疼痛而急診入院，常有恐懼、無助、未來不可預(yù)測(cè)感，而入院后醫(yī)務(wù)人員的忙碌、嚴(yán)肅頻繁的診視，不斷增多的護(hù)理操作更加重患者的心理負(fù)擔(dān)。根據(jù)每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，給予心理疏導(dǎo)和關(guān)懷。當(dāng)血壓在藥物作用下得到控制，疼痛緩解，仍需安靜臥床2～3周，進(jìn)食、大小便在床上進(jìn)行，此時(shí)容易出現(xiàn)焦慮、自卑情緒，我們從介紹醫(yī)院診療、技術(shù)水平，現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備、熟練的醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍等方面提高患者戰(zhàn)勝疾病信心和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度，當(dāng)患者冷靜認(rèn)識(shí)到自己所擁有的醫(yī)護(hù)條件及自身真實(shí)條件后較容易接受解釋工作和主動(dòng)配合治療。3.3心理護(hù)理49

3.4組織灌注不良在夾層形成過程中，主動(dòng)脈分支如冠狀動(dòng)脈、頭臂干動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、髂動(dòng)脈等血管阻塞，血流受影響。引起相應(yīng)組織缺血，灌注不良。每4h觸摸并對(duì)比四肢動(dòng)脈脈搏強(qiáng)弱，判斷有無組織灌注不良。懷疑有組織灌注不良時(shí)應(yīng)做MRI檢查或主動(dòng)脈造影。通過觀察患者神志、認(rèn)知情況了解有無腦灌注不良，評(píng)估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，對(duì)腦缺血昏迷者做好腦組織保護(hù)，頭部置冰袋或冰帽，注意避開耳部以防引起凍傷。3.4組織灌注不良50腎灌注不良時(shí)，腎血流減少，尿量減少，血清尿素氮、肌酐值上升，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，每1～2d檢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功，必要時(shí)行腎功能替代治療。急性腎功能衰竭早期，無腹主動(dòng)脈夾層患者可采用腹膜透析，此方法操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小，對(duì)循環(huán)功能影響小，病情不允許行腹膜透析者行血液透析，為腎功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。腎灌注不良時(shí)，腎血流減少，尿量減少，血清尿素氮、肌酐值上升，51

3.5飲食護(hù)理劇烈的腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時(shí)暫禁食，疼痛緩解時(shí)給予流質(zhì)飲食，血壓控制平穩(wěn)后可以逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。給予低鹽低脂飲食，根據(jù)患者口味提供易消化食物，少量多餐。避免進(jìn)食易產(chǎn)氣、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鮮蔬菜、水果，保持二便通暢。部分的患者由于排便或排尿的時(shí)候血壓升高出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層的破裂而導(dǎo)致死亡。3.5飲食護(hù)理523.6基礎(chǔ)護(hù)理A.為患者提供整潔清新的病房環(huán)境:室內(nèi)光線柔和，定時(shí)通風(fēng)換氣，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在18℃～20℃，避免因冷熱刺激而致血壓升高。B.有吸煙史者戒煙。C.取得家屬配合減少探視.D.急性期患者不宜翻身更換體位，應(yīng)用氣墊床按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡，保持皮膚完整性。E.每2h協(xié)助患者作下肢被動(dòng)功能鍛煉，預(yù)防血栓形成。3.6基礎(chǔ)護(hù)理53出院指導(dǎo)藥物和介入治療能降低病死率、改善近期預(yù)后，本病不能終生治愈，主動(dòng)脈壁的病理過程不會(huì)完全終止，無論藥物還是介入治療，仍可能發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥如夾層向遠(yuǎn)處擴(kuò)展、主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、破裂等，向患者講解藥物控制血壓的目的，活動(dòng)與疾病的關(guān)系。指導(dǎo)患者正確服用降壓藥物，避免劇烈活動(dòng)，保持情緒穩(wěn)定。監(jiān)測(cè)血壓的變化，將血壓控制在正常范圍，定期復(fù)診。出院指導(dǎo)藥物和介入治療能降低病死率、改善近期預(yù)后，本病不能終54(1)指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動(dòng)量要循序漸進(jìn)，注意勞逸結(jié)合；(2)囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢；(3)指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我調(diào)整心理狀態(tài)，調(diào)控不良情緒，保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)；(4)按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，控制血壓，不擅自調(diào)整藥量；(5)教會(huì)患者自測(cè)心率、脈搏，有條件者置血壓計(jì)，定時(shí)測(cè)量；(6)定期復(fù)診，若出現(xiàn)胸、腹、腰痛癥狀及時(shí)就診；(7)患者病后生活方式的改變需要家人的積極配合和支持，指導(dǎo)患者家屬給患者創(chuàng)造一個(gè)良好的身心修養(yǎng)環(huán)境。(1)指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動(dòng)量要循序漸進(jìn)，注意勞逸結(jié)55結(jié)語AD進(jìn)展快，誤診率、病死率高，是臨床上少見而嚴(yán)重的急癥。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)本病特征有充分認(rèn)識(shí)，嚴(yán)密觀察病情變化，熟練掌握急救和護(hù)理程序，及時(shí)實(shí)施有效的護(hù)理措施，對(duì)改善AD患者預(yù)后具有重要意義。結(jié)語AD進(jìn)展快，誤診率、病死率高，是臨床上少見而嚴(yán)重的急癥。56概述主動(dòng)脈夾層

(AorticDissecctionAD)系主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)

,導(dǎo)致血管壁分層

發(fā)病率ＡＤ的平均年發(fā)病率為

0.5～1萬/10萬人口,在美國(guó)每年至少發(fā)病

2000例ＡＤ最常發(fā)生在

50～70歲的男性,男女性別比約3∶1,40歲以下的比較罕見

,此時(shí)應(yīng)除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等。

40歲以下的ＡＤ患者

50%發(fā)生于妊娠婦女

概述主動(dòng)脈夾層(AorticDissecction57主動(dòng)脈夾層簡(jiǎn)介培訓(xùn)課件58ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery

ThoracicaortaAbdominalaortaAor59發(fā)病機(jī)制

本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性變

,

任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使主動(dòng)脈易患夾層分離。主要易患因素高血壓，主動(dòng)脈粥樣硬化：約占70%～90%主動(dòng)脈中層病變：Marfan綜合征、EhlersDanlos綜合征內(nèi)膜撕裂：二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈狹窄壁中血腫蔓延妊娠，主動(dòng)脈炎，創(chuàng)傷等發(fā)病機(jī)制本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性變,任何破壞中60病理分型分類方法根據(jù)受累主動(dòng)脈的部位及范圍分類根據(jù)病程分類DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法A和B型解剖分類法病理分型分類方法根據(jù)受累主動(dòng)脈的部位及范圍分類根據(jù)病程分類D61病理分型

分類方法

對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義

DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分類法根據(jù)病程分類病理分型分類方法62DeBakey分型DeBakeyⅠ型夾層起自升主動(dòng)脈

,累及主動(dòng)脈弓或以遠(yuǎn)Ⅱ型夾層僅累及升主動(dòng)脈

Ⅲ型夾層起自降主動(dòng)脈

,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展

,罕有逆行累及主動(dòng)脈弓

DeBakey分型DeBakeyⅠ型夾層起自升主動(dòng)脈,63解剖示意圖

Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey解剖示意圖Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型64Stanford分型StanfordＡ和Ｂ型Ａ型不論起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為Ａ型Ｂ型未累及升主動(dòng)脈的夾層為Ｂ型Stanford分型StanfordＡ和Ｂ型65解剖分類解剖分類為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層。近端夾層包括DeBakeyⅠ和Ⅱ型或StanfordＡ型

遠(yuǎn)端夾層包括DeBakeyⅢ型或StanfordＢ型

解剖分類解剖分類為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層。66病程分類

急性期起病2周以內(nèi)為急性期

慢性期起病超過2月為慢性期亞急性期主動(dòng)脈夾層2周~2月以內(nèi)

未經(jīng)治療的AD患者,發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈兄旅募痹\之一

病程分類67臨床表現(xiàn)

特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診

疼痛出血癥狀缺血癥狀壓迫癥狀心功能不全癥狀臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：68疼痛74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛

,持續(xù)不緩解

,與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征

,提示夾層進(jìn)展的途徑。疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位

胸痛

可見于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部劇痛常見于Ⅲ型ＡＤ疼痛69主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全突發(fā)主動(dòng)脈反流是Ａ型AD常見并發(fā)癥目前認(rèn)為其發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴(kuò)大或瓣葉受累

,或撕裂的內(nèi)膜片突入左室流出道所致易誤診為其他病因所致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全70急性心肌梗塞冠狀動(dòng)脈開口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，以右冠多見這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進(jìn)行溶栓治療會(huì)引起嚴(yán)重后果，早期死亡率高達(dá)71%，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進(jìn)行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD

急性心肌梗塞71心包填塞

積液可由病變主動(dòng)脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起

,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血臨床易誤診為心包炎心包填塞72休克

多由于Ⅲ型ＡＤ并發(fā)外膜破裂所致易誤診為消化性潰瘍、肝硬化、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核和腫瘤等休克73神經(jīng)系統(tǒng)病變神志異常、昏迷、偏癱、截癱及抽搐等易誤診為腦血管意外。發(fā)病機(jī)制無名動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈受累可發(fā)生腦血管意外夾層動(dòng)脈瘤的夾層阻斷了主動(dòng)脈進(jìn)入腦脊髓的直接分支開口

,或夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動(dòng)脈重要分支

,引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血。神經(jīng)系統(tǒng)病變74嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭

常見于Ⅲ型ＡＤ

,是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄

,造成急性腎衰竭

臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭75其它罕見的臨床表現(xiàn)聲音嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困難咳血或嘔血等

其它罕見的臨床表現(xiàn)聲音嘶啞76體征血壓與脈搏心臟體征胸部體征腹部體征神經(jīng)系統(tǒng)體征體征血壓與脈搏77影像學(xué)診斷

常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)ＡＤ的診斷幫助不大

,胸部平片僅有輔助診斷價(jià)值

目前可用于此的診斷方法包括主動(dòng)脈造影術(shù)計(jì)算機(jī)體層攝影

(CT)磁共振

(MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖(UCG)血管內(nèi)超聲。影像學(xué)診斷常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)ＡＤ的診斷幫助不大,胸部平片78主動(dòng)脈造影突出優(yōu)點(diǎn)是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法

,早期報(bào)道其敏感性和特異性為

88%和95%缺點(diǎn)屬于有創(chuàng)性檢查

,有潛在危險(xiǎn)性

,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí)

,已少用于急診主動(dòng)脈造影79CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:其敏感性和特異性均為

98%,目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn)CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為80經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動(dòng)圖敏感性僅為

59%～85%,特異性為77%

食管超聲心動(dòng)圖

(TEE)目前認(rèn)為,TEE是一項(xiàng)能在急診室完成的快速、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的診斷方法

,且能為心血管外科提供有價(jià)值的信息,對(duì)評(píng)估AD是一項(xiàng)易行且成功率高的診斷技術(shù)其診斷AD的敏感性達(dá)到98%～99%,特異性達(dá)77%～97%經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動(dòng)圖敏感性僅為59%81血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲是最近發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)

,可以確定病變主動(dòng)脈的解剖細(xì)節(jié)和夾層分離的范圍。血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲是最近發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù),可以確定病變主82

幾種影像檢查對(duì)AD診斷作用的評(píng)估幾種影像檢查對(duì)AD診斷作用的評(píng)估83幾種影像檢查對(duì)AD實(shí)用性的評(píng)估幾種影像檢查對(duì)AD實(shí)用性的評(píng)估84診斷要點(diǎn)

①高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛

,鎮(zhèn)痛劑不能緩解

②疼痛伴休克樣證候

,而血壓反而升高或正?；蛏越档?/p>

③短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和

(或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征

,可伴有心力衰竭

④突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等

⑤胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則

⑥本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)診斷要點(diǎn)①高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)痛劑不能85治療

藥物治療手術(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療治療藥物治療86藥物治療是懷疑AD或確診AD后能立即進(jìn)行的治療對(duì)于無并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層療效明確,不亞于外科治療.

長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩A層預(yù)后的重要措施。必要性一、是降低血壓至患者能耐受的最低水平,降低左室射血速度（dp/dt）使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低二、是抑制心臟左室收縮,使搏動(dòng)性張力下降。主要目標(biāo)據(jù)認(rèn)為dp/dt是作用于主動(dòng)脈壁形成主動(dòng)脈夾層并使其擴(kuò)張的重要因素藥物治療是懷疑AD或確診AD后能立即進(jìn)行的治療必要性一、是87藥物治療早期急癥治療

目的是減輕疼痛，及時(shí)把收縮壓降至100～110mmHg（1mmHg=0.133Kpa）或降至能足夠維持諸如心、腦、腎等重要器官灌注量的低水平。同時(shí)，無論是否有收縮期高血壓或疼痛均應(yīng)給予β─

阻滯劑，使心率控制在60～65次/分，以減低動(dòng)脈dp/dt,如此就能有效地穩(wěn)定或中止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)擴(kuò)展。

需要注意的是，合并有主動(dòng)脈大分支阻塞的高血壓病人，降低血壓后能使缺血加重，不可采用過度降壓治療；對(duì)血壓不高的病人，也不宜降壓治療，但可使用β－阻滯劑以減低心肌收縮力。藥物治療早期急癥治療

88藥物治療穩(wěn)定期的內(nèi)科治療適應(yīng)證主要包括三個(gè)方面：①遠(yuǎn)端夾層而無并發(fā)癥；②穩(wěn)定的、孤立的弓部夾層；③穩(wěn)定的慢性夾層，即發(fā)病2周以上而無并發(fā)癥的夾（長(zhǎng)期的內(nèi)科治療）目的仍在于控制血壓和減低dp/dt，收縮壓應(yīng)控制在130mmHg以下，所選用的藥物，以兼?zhèn)湄?fù)性肌力作用和降壓作用的藥物為宜，如β－阻滯劑（普萘洛爾）、鈣通道阻滯劑、腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等降壓藥物單用或聯(lián)合應(yīng)用。藥物治療穩(wěn)定期的內(nèi)科治療89藥物治療常用的藥物有Β受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力的藥物抗高血壓作用的藥物鎮(zhèn)靜止痛劑(嗎啡、哌替啶等)通便劑對(duì)癥、支持治療受體阻滯劑：普萘洛爾0.5mg緩慢iv，總量不超過5mg,注意觀察心率和血壓.美托洛爾0.1mgiv,間隔5分鐘后再靜注1次,達(dá)負(fù)荷劑量后改口服.維拉帕米5～10mg,每6～8小時(shí)1次藥物治療常用的藥物有受體阻滯劑：90藥物治療（血壓升高者應(yīng)快速靜脈應(yīng)用降壓藥物，將收縮壓降至100~120mmHg左右，既有效遏制AD的繼續(xù)擴(kuò)張，又能維持心、腦、腎等重要臟器的供血。）常用降壓藥物

：

硝普鈉（每分鐘0.25～10ug/kg）、烏拉地（100～400ug/min）、艾司洛爾（每分鐘50～300ug/kg）、拉貝洛爾（每分鐘0.5～2.0mg/kg）等。待病情和血壓穩(wěn)定后漸改為口服降壓藥。但一般不應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利等），（因其致咳嗽的副作用可能加重病情）也禁用屈嗓、二氮嗦和米諾地爾、敏樂血定等強(qiáng)降壓藥（因其可同時(shí)增加心肌收縮力和心率，加重AD的分離）。藥物治療（血壓升高者應(yīng)快速靜脈應(yīng)用降壓藥物，將收縮壓降至1091藥物治療

藥物治療指征:①無并發(fā)癥的ＤｅＢａｋｅｙⅢ型ＡＤ②穩(wěn)定的孤立的主動(dòng)脈弓夾層③穩(wěn)定的慢性夾層④病情已不可能實(shí)施手術(shù)藥物治療藥物治療指征:92手術(shù)手術(shù)治療指征近端夾層分離首選手術(shù)治療

遠(yuǎn)端夾層分離伴下列情況需選手術(shù)治療

進(jìn)展的重要臟器損害

局部壓迫癥狀直徑大于5厘米動(dòng)脈破裂或接近破裂(如囊狀主動(dòng)脈瘤形成

)主動(dòng)脈瓣反流逆行進(jìn)展至升主動(dòng)脈馬凡綜合征的夾層分離觀察并無顯著區(qū)別。急性期應(yīng)內(nèi)科治療,期間若出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張、不能控制的胸背疼痛和高血壓,則必須立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。近年來,血管腔內(nèi)介入技術(shù)的迅速發(fā)展,使部分ＤｅＢａｋｅｙⅢ型患者經(jīng)血管腔內(nèi)介入療法治愈。手術(shù)手術(shù)治療指征93手術(shù)根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)、同種帶瓣主動(dòng)脈替換升主動(dòng)脈替換：Wheat術(shù)弓部替換及象鼻手術(shù)：Elephanttrunk胸主動(dòng)脈替換：腹主動(dòng)脈替換：胸、腹主動(dòng)脈替換：全替換主動(dòng)脈替換：主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜開窗術(shù)：手術(shù)根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)94血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療優(yōu)點(diǎn)導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快

,多數(shù)患者能耐受

避免了外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療優(yōu)點(diǎn)95導(dǎo)管介入治療方法對(duì)無導(dǎo)管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通夾層進(jìn)展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支架開放真腔及重要分枝血管

,重建血運(yùn)近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴(kuò)展者，通過球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開放夾層遠(yuǎn)端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對(duì)于有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的Ａ型夾層患者可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分

導(dǎo)管介入治療方法對(duì)無導(dǎo)管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取96一·入院評(píng)估1疼痛

與夾層累及的部位有關(guān)：升主動(dòng)脈夾層多為胸前區(qū)疼痛，胸降主動(dòng)脈夾層多為肩胛區(qū)和背部疼痛，腹主動(dòng)脈夾層疼痛位于腰部。疼痛劇烈，難以忍受，呈撕裂、切割樣疼痛。一·入院評(píng)估1疼痛97

2血壓接診時(shí)血壓正常或血壓較高，但外周末稍灌注多不良，表現(xiàn)為面色蒼白，尿量減少，四肢冰冷。出現(xiàn)心包填塞、主動(dòng)脈破裂（患者可在數(shù)分鐘內(nèi)死亡）、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、急性心力衰竭時(shí)血壓下降。

2血壓983外周脈搏相應(yīng)部位的脈搏減弱或消失提示該動(dòng)脈受阻：無名動(dòng)脈或右鎖骨下動(dòng)脈阻塞表現(xiàn)為右上肢脈搏減弱，左鎖骨下動(dòng)脈受阻左上肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，股動(dòng)脈或髖動(dòng)脈受阻單側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，阻塞部位在髂動(dòng)脈分叉以上時(shí)雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。入院后觸摸四肢大動(dòng)脈脈搏并詳細(xì)記錄。3外周脈搏99護(hù)理診斷1.疼痛：由動(dòng)脈缺血所致。根據(jù)疼痛的位置，結(jié)合輔助檢查，判斷主動(dòng)脈夾層的位置，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。2.有血管破裂出血的危險(xiǎn)

:與原發(fā)病及血壓控制不佳有關(guān)。給予降血壓藥物，每半小時(shí)測(cè)血壓1次，根據(jù)血壓調(diào)整藥物的速度，使收縮壓維持在100～120mmHg，平均壓維持在60～75mmHg.囑患者絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢。護(hù)理診斷1.疼痛：由動(dòng)脈缺血所致。1003.缺氧

:與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)。入院后即給予持續(xù)低流量吸氧。4.有血栓形成/栓塞的危險(xiǎn)

:與血管內(nèi)膜受損，血液湍流有關(guān)。注意觀察下肢動(dòng)脈搏動(dòng)，血運(yùn)情況，腹部癥狀、體征等。5.焦慮、恐懼:與患者對(duì)疾病知識(shí)缺乏了解、疾病治療復(fù)雜、患者無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關(guān)。向患者講解近年來隨著內(nèi)科治療和外科手術(shù)的不斷改進(jìn)醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理.3.缺氧:與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)。101護(hù)理3.1控制血壓

防止主動(dòng)脈進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。急性期為了準(zhǔn)確控制血壓，維持藥物輸入的穩(wěn)定劑量，A:應(yīng)建立中心靜脈通路，以右頸內(nèi)靜脈為佳，此處不干擾手術(shù)術(shù)野，可保留至術(shù)后。必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。常規(guī)穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)更準(zhǔn)確、快速，還可減少長(zhǎng)期袖帶測(cè)壓造成的皮膚損害。B:同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)、氧飽合度監(jiān)測(cè)。每15min記錄1次，平穩(wěn)后1h記錄1次。降壓藥物可選用硝酸甘油擴(kuò)張血管，由小劑量開始，0.5～1μg（Kg.min）微量泵持續(xù)泵入。該藥起效快，作用時(shí)間短，如降壓效果差，可聯(lián)合硝苯地平30mg/d.難以控制的惡性高血壓選用強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑硝普鈉，護(hù)理3.1控制血壓102微量泵持續(xù)泵入1～10μg（kg.min），由小劑量開始，為確保藥物的有效性，每6h更換一次藥液，作好交班。硝普鈉的另一作用是反射性心搏增強(qiáng)，口服心得安或美托洛爾將心率控制在60～70次/min.C.控制血壓同時(shí)留置尿管，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量并記錄尿液性狀、顏色，尿量在0.5ml/（kg.h）以上時(shí)，血壓控制在盡可能低的狀態(tài)（100mmHg以下）。病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸將靜脈給藥減量，改為口服。硝普鈉連續(xù)輸入72h以上應(yīng)監(jiān)測(cè)血中氰化物濃度，并注意觀察硝普鈉有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。微量泵持續(xù)泵入1～10μg（kg.min），由小劑量開始，為103

3.2疼痛

通常收縮壓控制在100mmHg以下時(shí)疼痛癥狀可緩解。主動(dòng)脈夾層引起的劇烈、難以忍受的疼痛也是刺激血壓增高的因素，在應(yīng)用降壓藥物同時(shí)，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)4～6h重復(fù)一次。對(duì)單純的煩燥、入睡困難可給予安定10m