危重病人護(hù)理課件

危重病人的病情觀察與護(hù)理12022/12/31危重病人的病情觀察與護(hù)理12022/12/27教學(xué)目標(biāo)1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察及護(hù)理2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察及護(hù)理3、呼吸系統(tǒng)的觀察及護(hù)理4、各種管道的護(hù)理5、皮膚的護(hù)理22022/12/31教學(xué)目標(biāo)1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察及護(hù)理22022/12/27病情觀察的意義病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及時(shí)、準(zhǔn)確的觀察病情變化，為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得寶貴時(shí)間。32022/12/31病情觀察的意義病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及時(shí)、準(zhǔn)1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識(shí)狀態(tài)的觀察：當(dāng)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能受到損害時(shí)，會(huì)引起不同程度的意識(shí)障礙。根據(jù)患者語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（GCS法）來區(qū)分意識(shí)障礙的程度。滿分15分，＜8分者預(yù)后不良，5－7分者預(yù)后惡劣，＜4分罕有存活。對(duì)昏迷指數(shù)嚴(yán)重降低者應(yīng)作好搶救準(zhǔn)備。42022/12/311、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識(shí)狀態(tài)的觀察：當(dāng)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能52022/12/3152022/12/271、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察意識(shí)障礙程度的判斷：1、嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。2、意識(shí)模糊：病人表現(xiàn)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達(dá)無連貫性，應(yīng)答錯(cuò)亂，可有錯(cuò)覺、幻覺、興奮躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、譫語等表現(xiàn)。62022/12/311、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察意識(shí)障礙程度的判斷：62022/12/273、昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)。4、昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、深昏迷1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察72022/12/313、昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察淺昏迷:病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對(duì)周圍事物聲音強(qiáng)光刺激均無反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激有痛苦表情或動(dòng)作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:對(duì)周圍事物和各種刺激均無反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激偶有動(dòng)作，各生理反射減弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：對(duì)外界刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。82022/12/311、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察淺昏迷:病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對(duì)周圍事物聲音1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察2）瞳孔的觀察：瞳孔的大小與對(duì)稱性正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側(cè)等大等圓。(1)雙側(cè)瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等。(2)雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C(jī)磷農(nóng)藥、氯丙晴、嗎啡中毒等。(3)一側(cè)瞳孔散大：常提示同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。(4)一側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)腦疝發(fā)生的早期，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。92022/12/311、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察2）瞳孔的觀察：92022/12/27瞳孔的形狀與對(duì)光反應(yīng)正常瞳孔呈圓形，對(duì)光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。102022/12/31瞳孔的形狀與對(duì)光反應(yīng)102022/12/27意識(shí)障礙病人的護(hù)理1、定時(shí)觀察患者瞳孔大小及對(duì)光反射情況，若出現(xiàn)瞳孔不等大不等圓或者突然散大、縮小要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予相應(yīng)處理。對(duì)睜眼昏迷患者要注意保護(hù)雙眼（無菌紗布覆蓋保護(hù)雙眼，必要時(shí)予涂眼膏）。2、患者安全護(hù)理：防止跌倒、墜床、非計(jì)劃性拔管（合理約束）。3、翻身拍背，按摩受壓皮膚，更換體位1/2h，床頭抬高30-45度。保持病人皮膚干潔，床單位整潔。預(yù)防墜積性肺炎及壓瘡。112022/12/31意識(shí)障礙病人的護(hù)理1、定時(shí)觀察患者瞳孔大小及對(duì)光反射情況，若2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時(shí)見于運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)，異?？梢娕c顱內(nèi)壓增高、高血鉀、甲減、洋地黃中毒等。

HR＞100次/分，常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。122022/12/312、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察2）心律：為心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動(dòng)。心電圖表現(xiàn)如下：132022/12/312、循環(huán)系統(tǒng)的觀察2）心律：為心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心律規(guī)則正常心電圖（1）P波在Ⅰ、Ⅱ

、aVF、V5導(dǎo)聯(lián)直立，aVR倒置。（2）P-R間期在0.12-0.20秒。142022/12/31正常心電圖（1）P波在Ⅰ、Ⅱ142022/12/27竇房結(jié)起源的心律失常

DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性心動(dòng)過速SinusTachycardia心律>100次/分,P-R間期>0.12秒,QRS波形態(tài)、時(shí)限正常、心房率與心室率相等

152022/12/31竇房結(jié)起源的心律失常

DysrhythmiasOrigi竇房結(jié)起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性心動(dòng)過緩SinusBradycardia心率<60次/分,P-R間期0.12～0.25秒,每個(gè)P波后緊隨一正常的QRS波，形態(tài)、時(shí)限均正常

162022/12/31竇房結(jié)起源的心律失常DysrhythmiasOrigina竇房結(jié)起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性不規(guī)則心律SinusDysrhythmia竇性心律的起源未變，但節(jié)律不整，在同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異>0.12s

172022/12/31竇房結(jié)起源的心律失常DysrhythmiasOrigina竇房結(jié)起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性靜止SinusArrest少了一個(gè)P-QRS-T波群,長(zhǎng)P-P間歇常大于2s

↓182022/12/31竇房結(jié)起源的心律失常DysrhythmiasOrigina心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房撲AtrialFlutterP波：消失、代以形態(tài)、間距及振幅絕對(duì)規(guī)則，呈鋸齒樣的心房撲動(dòng)波（F波）。頻率:250～350次/分

②QRS波群形態(tài)：多與竇性心律相同192022/12/31心房起源的心律失常DysrhythmiasOrigina心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房顫AtrialFibrillationP波：消失，代以形態(tài)，間距及振幅均絕對(duì)不規(guī)則的心房顫動(dòng)波（f波），頻率:350～600次/分；②QRS波群間距：絕對(duì)不規(guī)則，其形態(tài)和振幅可常有不等。

202022/12/31心房起源的心律失常DysrhythmiasOrigina異常心電圖房性早搏，P波提前發(fā)生，其后的QRS波群形態(tài)正常，PR間期＞0.12秒。212022/12/31異常心電圖房性早搏，P波提前發(fā)生，其后的QRS波群形態(tài)正常，提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無相關(guān)的P波。222022/12/31提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無相關(guān)的P波。22202室性早搏可單個(gè)或成對(duì)出現(xiàn)，每個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱為二聯(lián)律，每?jī)蓚€(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱為三聯(lián)律232022/12/31室性早搏可單個(gè)或成對(duì)出現(xiàn)，每個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱為二聯(lián)室撲連續(xù)而規(guī)則，寬大，畸形的QRS波，頻率多在180～250次/min，P波消失

242022/12/31室撲連續(xù)而規(guī)則，寬大，畸形的QRS波，頻率多在180～250室顫QRS-T波群完全消失，代之以形態(tài)不同，大小各異，間距極不勻齊的顫動(dòng)波(f波)，頻率為250～500次/分252022/12/31室顫QRS-T波群完全消失，代之以形態(tài)不同，大小各異，間距極心室起源的心律失常停搏Asystole心臟大多處于舒張狀態(tài)，心肌張力低，無任何動(dòng)作，ECG呈一直線262022/12/31心室起源的心律失常停搏Asystole心臟大多處于舒張狀態(tài)，無脈搏性心電活動(dòng)有組織心電活動(dòng)存在，但無有效的機(jī)械活動(dòng),也叫心電機(jī)械分離272022/12/31無脈搏性心電活動(dòng)有組織心電活動(dòng)存在，但無有效的機(jī)械活動(dòng),2無脈搏性心電活動(dòng)

PulselessElectricalActivity特點(diǎn)：心電活動(dòng)仍然存在，但心臟沒有機(jī)械收縮.原因：低血容量,心包填塞,張力性氣胸,缺氧,酸中毒,大面積肺栓塞，心室壁破裂.282022/12/31無脈搏性心電活動(dòng)

PulselessElectrical心室起源的心律失常人工起搏器心律ArtificialPacemakerRhythm292022/12/31心室起源的心律失常人工起搏器心律ArtificialPac2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：A.節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個(gè)”不”字”：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖顫的病人。302022/12/312、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：A.節(jié)律異常302022/12/2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：B.強(qiáng)弱異常洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。312022/12/312、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：B.強(qiáng)弱異常312022/12/2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察4）血壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg.體位影響：立位＞坐位＞臥位部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。322022/12/312、循環(huán)系統(tǒng)的觀察4）血壓322022/12/272、循環(huán)系統(tǒng)的觀察測(cè)量時(shí)袖帶寬度要合適，太窄測(cè)得數(shù)偏高，太寬測(cè)得數(shù)偏低。纏繞過緊測(cè)得數(shù)偏低，過松測(cè)得數(shù)偏高332022/12/312、循環(huán)系統(tǒng)的觀察測(cè)量時(shí)袖帶寬度要合適，太窄測(cè)得數(shù)偏高，太寬2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察5)中心靜脈壓/CVP(CentralVenousPress）：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測(cè)得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。正常值為：6～12㎝H2O。342022/12/312、循環(huán)系統(tǒng)的觀察5)中心靜脈壓/CVP(C中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥外科手術(shù)后患者血容量及心功能監(jiān)測(cè)。危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全的血容量及心功能監(jiān)測(cè)?？焖傺a(bǔ)液、補(bǔ)血時(shí)入量及速度調(diào)節(jié)。352022/12/31中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥外科手術(shù)后患者血容量及心功能監(jiān)測(cè)。35中心靜脈穿刺置管的用途危重病人及外科手術(shù)病人CVP監(jiān)測(cè)提供快速輸血、補(bǔ)液的途徑靜脈高營養(yǎng)長(zhǎng)期靜脈輸液或給藥泵入血管活性藥物及高濃度補(bǔ)鉀362022/12/31中心靜脈穿刺置管的用途危重病人及外科手術(shù)病人CVP監(jiān)測(cè)3621、將靜脈導(dǎo)管末端接好三通，與輸液瓶及測(cè)壓管相連，測(cè)壓管固定在床旁帶有刻度尺的輸液架上，測(cè)（0）點(diǎn)，相當(dāng)于水平仰臥位時(shí)右腋中線與第四肋交界處，通過水平儀在刻度尺上標(biāo)出。372022/12/311、將靜脈導(dǎo)管末端接好三通，與輸液瓶及測(cè)壓管相連，測(cè)壓管固定2、轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使測(cè)壓管內(nèi)充滿液體，開通測(cè)壓管及靜脈導(dǎo)管，關(guān)閉輸液管，測(cè)壓管內(nèi)液面下降，至液面不在下降時(shí)讀數(shù)，與“0”點(diǎn)校正即為CVP值。測(cè)量完畢，重新開通輸液管與靜脈導(dǎo)管，即可輸液。382022/12/312、轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使測(cè)壓管內(nèi)充滿液體，開通測(cè)壓管及靜脈導(dǎo)管，關(guān)CVP意義正常值及臨床意義：CVP正常值6—12cmH20。（1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。（2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。CVP結(jié)合其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對(duì)病人右心功能和血容量變化的評(píng)價(jià)有很高的參考價(jià)值。392022/12/31CVP意義正常值及臨床意義：392022/12/27CVP與BP變化的關(guān)系及處理402022/12/31CVP與BP變化的關(guān)系及處理402022/12/27循環(huán)系統(tǒng)異?；颊叩淖o(hù)理嚴(yán)密觀察患者生命體征并做好記錄，若出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做相對(duì)應(yīng)的處理。心律失常患者予使用抗心律失常藥物。血壓高+CVP高，予控制輸液速度及輸液量+利尿。血壓低+CVP低，予加快輸液速度擴(kuò)容并觀察每小時(shí)尿量。做頭低腳高試驗(yàn)。412022/12/31循環(huán)系統(tǒng)異?；颊叩淖o(hù)理嚴(yán)密觀察患者生命體征并做好記錄，若出現(xiàn)３、呼吸系統(tǒng)的觀察正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。1）頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。

呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。422022/12/31３、呼吸系統(tǒng)的觀察正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)３、呼吸系統(tǒng)的觀察2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹(低鉀和重癥肌無力)、瀕死的病人。432022/12/31３、呼吸系統(tǒng)的觀察2）深度異常432022/12/27３、呼吸系統(tǒng)的觀察3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生。442022/12/31３、呼吸系統(tǒng)的觀察3）節(jié)律異常442022/12/27３、呼吸系統(tǒng)的觀察4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。452022/12/31３、呼吸系統(tǒng)的觀察4）聲音異常452022/12/27３、呼吸系統(tǒng)的觀察5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。462022/12/31３、呼吸系統(tǒng)的觀察5）呼吸困難462022/12/274.血氧飽和度（SpO2）的觀察正常SpO2：95%-100%。SpO2低：①氣道是否通暢？（痰、管道）②氧流量（氧濃度）是否滿足病人需求？（40%-60%）氧濃度的換算？③PEEP（COPD）是否足夠高？（正常PEEP：3-5，COPD/ARDS患者可調(diào)到5-10.PEEP高的并發(fā)癥？）472022/12/314.血氧飽和度（SpO2）的觀察正常SpO2：95%-100血氧飽和度（SpO2）的觀察482022/12/31血氧飽和度（SpO2）的觀察482022/12/275、體溫的觀察1）體溫過高發(fā)熱程度的判斷低熱37.3—380C

中等熱38.1—390C

高熱39.1—410C

超高熱410C以上及時(shí)行降溫處理。降溫的方法：物理、藥物492022/12/315、體溫的觀察1）體溫過高492022/12/275、體溫的觀察2）體溫過低分期輕度32—350C

中度30—320C

重度300C以下致死溫度：23—250C（小于320C死亡率大大增加，需馬上行保暖處理及環(huán)境升溫）502022/12/315、體溫的觀察2）體溫過低502022/12/276、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)1）常見的尿量異常多尿：24小時(shí)尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無尿者。512022/12/316、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)1）常見的尿量異常512022/12/276、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)2）常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。522022/12/316、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)2）常見的尿色異常522022/12/276、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)3）氣味新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng)正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重正常成人尿比重波動(dòng)在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動(dòng)在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。532022/12/316、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)3）氣味532022/12/276、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。542022/12/316、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)6）常見的排尿異常542022/12/277、水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測(cè)水是人的重要組成部分，是生命不可缺少的重要物質(zhì)，機(jī)體在生命過程中發(fā)生的各種功能活動(dòng)（如物質(zhì)代謝、氧氣交換、營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)、各種代謝產(chǎn)物的排泄），都依賴水來進(jìn)行。電解質(zhì)維持機(jī)體正常內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，同時(shí)參與物質(zhì)代謝，維持神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮和活動(dòng)功能。552022/12/317、水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測(cè)水是人的重要組成部分，是生命不可7.1水平衡紊亂

高滲性脫水

水不足—

脫水

等滲性脫水水平衡紊亂

低滲性脫水

水過多—水中毒562022/12/317.1水平衡紊亂7.1水平衡紊亂高滲性脫水：以水的丟失為主，失水＞失鈉，[Na+]＞150mmol/L，血漿滲透壓＞320mmol/L輕度脫水：失水量為體重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度脫水：失水量為體重的4%-6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、嗜睡、煩躁不安。重度脫水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、昏迷、紅細(xì)胞壓積升高。572022/12/317.1水平衡紊亂高滲性脫水：以水的丟失為主，失水＞失鈉，[7.1水平衡紊亂等滲性脫水失水=失鈉，[Na+]及血漿滲透壓正常脫水征：口舌干燥、皮膚彈性降低尿量減少口渴低血壓、休克582022/12/317.1水平衡紊亂等滲性脫水582022/12/277.1水平衡紊亂低滲性脫水[Na+]＜135mmol/L；血漿滲透壓＜280mmol/L早期：尿量增多、尿比重降低口舌干燥、皮膚彈性降低面色蒼白、四肢發(fā)涼、血壓下降腦水腫表現(xiàn)592022/12/317.1水平衡紊亂低滲性脫水[Na+]＜135mmol/L；7.2電解質(zhì)失衡正常值：K+3.5-5.5mmol/L;Na+135-145mmol/L；Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/L分布：細(xì)胞外液中主要的陽離子是Na+，陰離子Cl—和HCO3—；細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽離子是K+，陰離子HPO42+和蛋白質(zhì)電解質(zhì)的攝入與排出：攝入：水、食物；排出：汗、尿、糞便602022/12/317.2電解質(zhì)失衡正常值：602022/12/277.2電解質(zhì)平衡功能：鉀：維持體液滲透壓；參與細(xì)胞代謝；維持酸堿平衡；維持神經(jīng)肌肉的興奮性。鈉：維持細(xì)胞外液滲透壓；維持細(xì)胞外液容量穩(wěn)定；對(duì)N-M興奮性影響。鈣：維持N-M的興奮性；參與凝血過程；參加骨質(zhì)鈣化。612022/12/317.2電解質(zhì)平衡功能：鉀：維持體液滲透壓；參與細(xì)胞代①高鈉血癥2）臨床表現(xiàn)濃縮性高鈉血癥，出現(xiàn)高滲性脫水表現(xiàn)高鈉的影響：口渴、尿量減少、尿比重增加、組織水腫、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：意識(shí)障礙、深反射亢進(jìn)、驚厥622022/12/31①高鈉血癥2）臨床表現(xiàn)622022/12/27②低鈉血癥2）臨床表現(xiàn)缺鈉性：出現(xiàn)脫水、血容量不足表現(xiàn)：口渴、皮膚彈性低、低血壓、意識(shí)障礙稀釋性：腦細(xì)胞水腫：意識(shí)障礙消耗性：無明顯表現(xiàn)632022/12/31②低鈉血癥2）臨床表現(xiàn)632022/12/27③高鉀血癥K+>5.5mmol/L1)原因鉀攝入過多鉀排出減少：腎臟疾病細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外：酸中毒、嚴(yán)重組織創(chuàng)傷、溶血反應(yīng)、缺氧642022/12/31③高鉀血癥K+>5.5mmol/L642022/12/27③高鉀血癥2）臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：①心肌抑制：心動(dòng)過緩、室顫、心音低弱。②ECG：6.0mmol/L以下，ECG無明顯改變；6.0-7.0mmol/L，T波高聳，Q-T間期延長(zhǎng)；8mmol/L,T波改變明顯，P波消失，QRS波時(shí)間延長(zhǎng)，S-T段下降，S波與T波相連；9.5-10mmol/L，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波更為增高；11mmol/L，室顫、心跳停搏652022/12/31③高鉀血癥2）臨床表現(xiàn)652022/12/27③高鉀血癥2）臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：乏力、肌張力降低、健反射減弱、四肢呈遲緩性癱瘓和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹662022/12/31③高鉀血癥2）臨床表現(xiàn)662022/12/27③高鉀血癥4）治療限制鉀攝入增加鉀排出：①利尿劑：iV速尿10-60mg；iV20%甘露醇125-250ml②導(dǎo)瀉：20%甘露醇100ml促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：①5%碳酸氫鈉100-250ml②50%GS100ml+RI10~15u使用鉀離子接抗劑：氯化鈣10-20ml透析672022/12/31③高鉀血癥4）治療672022/12/27④低鉀血癥K+<3.5mmol/L1)原因鉀攝入不足：禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者鉀丟失過多：①消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流②尿中排出增多：多尿、利尿劑使用、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)鉀分別異常：周期性麻痹、堿中毒、使用胰島素使鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；心衰、腎性水腫使細(xì)胞外液稀釋。682022/12/31④低鉀血癥K+<3.5mmol/L682022/12/27④低鉀血癥2）臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)：心肌應(yīng)激性增高，表現(xiàn)為心率增快、心律紊亂，出現(xiàn)房早、室早、心動(dòng)過速、心跳停止神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：<3mmol/l軟弱無力、肌張力降低、感覺異常，麻木感，<2mmol/l腱反射減弱、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)障礙，<1mmol/l出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸衰竭692022/12/31④低鉀血癥2）臨床表現(xiàn)692022/12/27④低鉀血癥2）臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)：腸蠕動(dòng)減弱、腹脹、惡心、嘔吐、便秘ECG：T波降低、Q—T間期延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)T波倒置，U波突出、ST段下移，P—R間期延長(zhǎng)702022/12/31④低鉀血癥2）臨床表現(xiàn)702022/12/27④低鉀血癥3）治療處理原發(fā)病因補(bǔ)鉀：輕度(>3mmol/l)口服補(bǔ)鉀3-6g/d，中度（<3mmol/l）及重度（<2mmol/l）靜脈補(bǔ)充，首次1000ml液體中加鉀3-4g,緩慢滴注，以后根據(jù)血鉀測(cè)定結(jié)果調(diào)整，1gKCl可補(bǔ)充K+13.4mmol，約提高0.37mmol/l712022/12/31④低鉀血癥3）治療712022/12/274）補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)：補(bǔ)鉀過程中2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀一次，血鉀達(dá)到3.5mmol/l應(yīng)緩慢補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀速度及濃度：速度不超過10-20mmol/h；濃度不超過40-60mmol/l。注意腎功能及尿量，腎功能減退者，補(bǔ)鉀速度減半，尿量30-40ml/h以上補(bǔ)鉀安全。與低鈣血癥同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鈣。糾正堿中毒。④低鉀血癥722022/12/314）補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)：④低鉀血癥722022/12/277.3酸堿失衡①酸堿平衡判斷常用指標(biāo)PH：7.35-7.45，<7.35酸中毒，>7.45堿中毒。PaCO2：35-45mmHg,>45mmHg提示呼吸性酸中毒，<35mmHg提示呼吸性堿中毒。732022/12/317.3酸堿失衡①酸堿平衡判斷常用指標(biāo)732022/12/277.3酸堿失衡②酸堿平衡的調(diào)節(jié)血漿的緩沖系統(tǒng)：細(xì)胞外：碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)、血漿蛋白緩沖系統(tǒng)；細(xì)胞內(nèi)：血紅蛋白緩沖系統(tǒng)、磷酸鹽緩沖系統(tǒng)。742022/12/317.3酸堿失衡②酸堿平衡的調(diào)節(jié)742022/12/277.3酸堿失衡③酸堿失衡的診斷標(biāo)準(zhǔn)酸血癥PH<7.35，堿血癥PH>7.45代酸:BE<－3mmol/l或SB<21mmol/l代堿：BE>3mmol/l或SB>27mmol/l呼酸：PaCO2>45mmHg呼堿：PaCO2<35mmHg752022/12/317.3酸堿失衡③酸堿失衡的診斷標(biāo)準(zhǔn)752022/12/278、消化系統(tǒng)的觀察胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示胃出血。大便觀察：柏油樣便提示上消化道出血，白陶土色提示膽道梗阻，暗紅色血便提示下消化道出血，果醬樣便見于腸套疊、阿米巴痢疾，糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂，白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。762022/12/318、消化系統(tǒng)的觀察胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液9.各種引流管護(hù)理保持各管道固定通暢：妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止逆行感染。嚴(yán)密觀察各種引流液的顏色、量及性質(zhì)若出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做相應(yīng)處理。772022/12/319.各種引流管護(hù)理保持各管道固定通暢：妥善固定，安全放置，防10、皮膚與黏膜皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。皮膚濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者。皮膚彈性與水腫皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣與肝掌見于急、慢性肝炎或肝硬化。782022/12/3110、皮膚與黏膜皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、小結(jié)GCS評(píng)分包括哪三部分內(nèi)容?最高分和最低分分別是多少?那三種異常心電圖需要立即處理?如何處理?高鉀血癥及低鉀血癥的最嚴(yán)重并發(fā)癥是什么?如何糾正?各種管道護(hù)理要點(diǎn)是什么?792022/12/31小結(jié)GCS評(píng)分包括哪三部分內(nèi)容?最高分和最低分分別是多少?7下課啦!802022/12/31下課啦!802022/12/27危重病人的病情觀察與護(hù)理812022/12/31危重病人的病情觀察與護(hù)理12022/12/27教學(xué)目標(biāo)1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察及護(hù)理2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察及護(hù)理3、呼吸系統(tǒng)的觀察及護(hù)理4、各種管道的護(hù)理5、皮膚的護(hù)理822022/12/31教學(xué)目標(biāo)1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察及護(hù)理22022/12/27病情觀察的意義病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及時(shí)、準(zhǔn)確的觀察病情變化，為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得寶貴時(shí)間。832022/12/31病情觀察的意義病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及時(shí)、準(zhǔn)1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識(shí)狀態(tài)的觀察：當(dāng)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能受到損害時(shí)，會(huì)引起不同程度的意識(shí)障礙。根據(jù)患者語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（GCS法）來區(qū)分意識(shí)障礙的程度。滿分15分，＜8分者預(yù)后不良，5－7分者預(yù)后惡劣，＜4分罕有存活。對(duì)昏迷指數(shù)嚴(yán)重降低者應(yīng)作好搶救準(zhǔn)備。842022/12/311、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識(shí)狀態(tài)的觀察：當(dāng)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能852022/12/3152022/12/271、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察意識(shí)障礙程度的判斷：1、嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。2、意識(shí)模糊：病人表現(xiàn)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達(dá)無連貫性，應(yīng)答錯(cuò)亂，可有錯(cuò)覺、幻覺、興奮躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、譫語等表現(xiàn)。862022/12/311、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察意識(shí)障礙程度的判斷：62022/12/273、昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)。4、昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、深昏迷1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察872022/12/313、昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察淺昏迷:病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對(duì)周圍事物聲音強(qiáng)光刺激均無反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激有痛苦表情或動(dòng)作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:對(duì)周圍事物和各種刺激均無反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激偶有動(dòng)作，各生理反射減弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：對(duì)外界刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。882022/12/311、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察淺昏迷:病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對(duì)周圍事物聲音1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察2）瞳孔的觀察：瞳孔的大小與對(duì)稱性正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側(cè)等大等圓。(1)雙側(cè)瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等。(2)雙側(cè)瞳孔縮小：常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙晴、嗎啡中毒等。(3)一側(cè)瞳孔散大：常提示同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。(4)一側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)腦疝發(fā)生的早期，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。892022/12/311、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察2）瞳孔的觀察：92022/12/27瞳孔的形狀與對(duì)光反應(yīng)正常瞳孔呈圓形，對(duì)光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。902022/12/31瞳孔的形狀與對(duì)光反應(yīng)102022/12/27意識(shí)障礙病人的護(hù)理1、定時(shí)觀察患者瞳孔大小及對(duì)光反射情況，若出現(xiàn)瞳孔不等大不等圓或者突然散大、縮小要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予相應(yīng)處理。對(duì)睜眼昏迷患者要注意保護(hù)雙眼（無菌紗布覆蓋保護(hù)雙眼，必要時(shí)予涂眼膏）。2、患者安全護(hù)理：防止跌倒、墜床、非計(jì)劃性拔管（合理約束）。3、翻身拍背，按摩受壓皮膚，更換體位1/2h，床頭抬高30-45度。保持病人皮膚干潔，床單位整潔。預(yù)防墜積性肺炎及壓瘡。912022/12/31意識(shí)障礙病人的護(hù)理1、定時(shí)觀察患者瞳孔大小及對(duì)光反射情況，若2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時(shí)見于運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)，異?？梢娕c顱內(nèi)壓增高、高血鉀、甲減、洋地黃中毒等。

HR＞100次/分，常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。922022/12/312、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察2）心律：為心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動(dòng)。心電圖表現(xiàn)如下：932022/12/312、循環(huán)系統(tǒng)的觀察2）心律：為心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心律規(guī)則正常心電圖（1）P波在Ⅰ、Ⅱ

、aVF、V5導(dǎo)聯(lián)直立，aVR倒置。（2）P-R間期在0.12-0.20秒。942022/12/31正常心電圖（1）P波在Ⅰ、Ⅱ142022/12/27竇房結(jié)起源的心律失常

DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性心動(dòng)過速SinusTachycardia心律>100次/分,P-R間期>0.12秒,QRS波形態(tài)、時(shí)限正常、心房率與心室率相等

952022/12/31竇房結(jié)起源的心律失常

DysrhythmiasOrigi竇房結(jié)起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性心動(dòng)過緩SinusBradycardia心率<60次/分,P-R間期0.12～0.25秒,每個(gè)P波后緊隨一正常的QRS波，形態(tài)、時(shí)限均正常

962022/12/31竇房結(jié)起源的心律失常DysrhythmiasOrigina竇房結(jié)起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性不規(guī)則心律SinusDysrhythmia竇性心律的起源未變，但節(jié)律不整，在同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異>0.12s

972022/12/31竇房結(jié)起源的心律失常DysrhythmiasOrigina竇房結(jié)起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode竇性靜止SinusArrest少了一個(gè)P-QRS-T波群,長(zhǎng)P-P間歇常大于2s

↓982022/12/31竇房結(jié)起源的心律失常DysrhythmiasOrigina心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房撲AtrialFlutterP波：消失、代以形態(tài)、間距及振幅絕對(duì)規(guī)則，呈鋸齒樣的心房撲動(dòng)波（F波）。頻率:250～350次/分

②QRS波群形態(tài)：多與竇性心律相同992022/12/31心房起源的心律失常DysrhythmiasOrigina心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房顫AtrialFibrillationP波：消失，代以形態(tài)，間距及振幅均絕對(duì)不規(guī)則的心房顫動(dòng)波（f波），頻率:350～600次/分；②QRS波群間距：絕對(duì)不規(guī)則，其形態(tài)和振幅可常有不等。

1002022/12/31心房起源的心律失常DysrhythmiasOrigina異常心電圖房性早搏，P波提前發(fā)生，其后的QRS波群形態(tài)正常，PR間期＞0.12秒。1012022/12/31異常心電圖房性早搏，P波提前發(fā)生，其后的QRS波群形態(tài)正常，提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無相關(guān)的P波。1022022/12/31提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無相關(guān)的P波。22202室性早搏可單個(gè)或成對(duì)出現(xiàn)，每個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱為二聯(lián)律，每?jī)蓚€(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱為三聯(lián)律1032022/12/31室性早搏可單個(gè)或成對(duì)出現(xiàn)，每個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱為二聯(lián)室撲連續(xù)而規(guī)則，寬大，畸形的QRS波，頻率多在180～250次/min，P波消失

1042022/12/31室撲連續(xù)而規(guī)則，寬大，畸形的QRS波，頻率多在180～250室顫QRS-T波群完全消失，代之以形態(tài)不同，大小各異，間距極不勻齊的顫動(dòng)波(f波)，頻率為250～500次/分1052022/12/31室顫QRS-T波群完全消失，代之以形態(tài)不同，大小各異，間距極心室起源的心律失常停搏Asystole心臟大多處于舒張狀態(tài)，心肌張力低，無任何動(dòng)作，ECG呈一直線1062022/12/31心室起源的心律失常停搏Asystole心臟大多處于舒張狀態(tài)，無脈搏性心電活動(dòng)有組織心電活動(dòng)存在，但無有效的機(jī)械活動(dòng),也叫心電機(jī)械分離1072022/12/31無脈搏性心電活動(dòng)有組織心電活動(dòng)存在，但無有效的機(jī)械活動(dòng),2無脈搏性心電活動(dòng)

PulselessElectricalActivity特點(diǎn)：心電活動(dòng)仍然存在，但心臟沒有機(jī)械收縮.原因：低血容量,心包填塞,張力性氣胸,缺氧,酸中毒,大面積肺栓塞，心室壁破裂.1082022/12/31無脈搏性心電活動(dòng)

PulselessElectrical心室起源的心律失常人工起搏器心律ArtificialPacemakerRhythm1092022/12/31心室起源的心律失常人工起搏器心律ArtificialPac2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：A.節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個(gè)”不”字”：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖顫的病人。1102022/12/312、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：A.節(jié)律異常302022/12/2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：B.強(qiáng)弱異常洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。1112022/12/312、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：B.強(qiáng)弱異常312022/12/2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察4）血壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg.體位影響：立位＞坐位＞臥位部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。1122022/12/312、循環(huán)系統(tǒng)的觀察4）血壓322022/12/272、循環(huán)系統(tǒng)的觀察測(cè)量時(shí)袖帶寬度要合適，太窄測(cè)得數(shù)偏高，太寬測(cè)得數(shù)偏低。纏繞過緊測(cè)得數(shù)偏低，過松測(cè)得數(shù)偏高1132022/12/312、循環(huán)系統(tǒng)的觀察測(cè)量時(shí)袖帶寬度要合適，太窄測(cè)得數(shù)偏高，太寬2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察5)中心靜脈壓/CVP(CentralVenousPress）：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測(cè)得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。正常值為：6～12㎝H2O。1142022/12/312、循環(huán)系統(tǒng)的觀察5)中心靜脈壓/CVP(C中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥外科手術(shù)后患者血容量及心功能監(jiān)測(cè)。危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全的血容量及心功能監(jiān)測(cè)?？焖傺a(bǔ)液、補(bǔ)血時(shí)入量及速度調(diào)節(jié)。1152022/12/31中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥外科手術(shù)后患者血容量及心功能監(jiān)測(cè)。35中心靜脈穿刺置管的用途危重病人及外科手術(shù)病人CVP監(jiān)測(cè)提供快速輸血、補(bǔ)液的途徑靜脈高營養(yǎng)長(zhǎng)期靜脈輸液或給藥泵入血管活性藥物及高濃度補(bǔ)鉀1162022/12/31中心靜脈穿刺置管的用途危重病人及外科手術(shù)病人CVP監(jiān)測(cè)3621、將靜脈導(dǎo)管末端接好三通，與輸液瓶及測(cè)壓管相連，測(cè)壓管固定在床旁帶有刻度尺的輸液架上，測(cè)（0）點(diǎn)，相當(dāng)于水平仰臥位時(shí)右腋中線與第四肋交界處，通過水平儀在刻度尺上標(biāo)出。1172022/12/311、將靜脈導(dǎo)管末端接好三通，與輸液瓶及測(cè)壓管相連，測(cè)壓管固定2、轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使測(cè)壓管內(nèi)充滿液體，開通測(cè)壓管及靜脈導(dǎo)管，關(guān)閉輸液管，測(cè)壓管內(nèi)液面下降，至液面不在下降時(shí)讀數(shù)，與“0”點(diǎn)校正即為CVP值。測(cè)量完畢，重新開通輸液管與靜脈導(dǎo)管，即可輸液。1182022/12/312、轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使測(cè)壓管內(nèi)充滿液體，開通測(cè)壓管及靜脈導(dǎo)管，關(guān)CVP意義正常值及臨床意義：CVP正常值6—12cmH20。（1）CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。（2）CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。CVP結(jié)合其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對(duì)病人右心功能和血容量變化的評(píng)價(jià)有很高的參考價(jià)值。1192022/12/31CVP意義正常值及臨床意義：392022/12/27CVP與BP變化的關(guān)系及處理1202022/12/31CVP與BP變化的關(guān)系及處理402022/12/27循環(huán)系統(tǒng)異?；颊叩淖o(hù)理嚴(yán)密觀察患者生命體征并做好記錄，若出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做相對(duì)應(yīng)的處理。心律失?；颊哂枋褂每剐穆墒СＫ幬?。血壓高+CVP高，予控制輸液速度及輸液量+利尿。血壓低+CVP低，予加快輸液速度擴(kuò)容并觀察每小時(shí)尿量。做頭低腳高試驗(yàn)。1212022/12/31循環(huán)系統(tǒng)異?；颊叩淖o(hù)理嚴(yán)密觀察患者生命體征并做好記錄，若出現(xiàn)３、呼吸系統(tǒng)的觀察正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。1）頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。

呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。1222022/12/31３、呼吸系統(tǒng)的觀察正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)３、呼吸系統(tǒng)的觀察2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹(低鉀和重癥肌無力)、瀕死的病人。1232022/12/31３、呼吸系統(tǒng)的觀察2）深度異常432022/12/27３、呼吸系統(tǒng)的觀察3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生。1242022/12/31３、呼吸系統(tǒng)的觀察3）節(jié)律異常442022/12/27３、呼吸系統(tǒng)的觀察4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。1252022/12/31３、呼吸系統(tǒng)的觀察4）聲音異常452022/12/27３、呼吸系統(tǒng)的觀察5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。1262022/12/31３、呼吸系統(tǒng)的觀察5）呼吸困難462022/12/274.血氧飽和度（SpO2）的觀察正常SpO2：95%-100%。SpO2低：①氣道是否通暢？（痰、管道）②氧流量（氧濃度）是否滿足病人需求？（40%-60%）氧濃度的換算？③PEEP（COPD）是否足夠高？（正常PEEP：3-5，COPD/ARDS患者可調(diào)到5-10.PEEP高的并發(fā)癥？）1272022/12/314.血氧飽和度（SpO2）的觀察正常SpO2：95%-100血氧飽和度（SpO2）的觀察1282022/12/31血氧飽和度（SpO2）的觀察482022/12/275、體溫的觀察1）體溫過高發(fā)熱程度的判斷低熱37.3—380C

中等熱38.1—390C

高熱39.1—410C

超高熱410C以上及時(shí)行降溫處理。降溫的方法：物理、藥物1292022/12/315、體溫的觀察1）體溫過高492022/12/275、體溫的觀察2）體溫過低分期輕度32—350C

中度30—320C

重度300C以下致死溫度：23—250C（小于320C死亡率大大增加，需馬上行保暖處理及環(huán)境升溫）1302022/12/315、體溫的觀察2）體溫過低502022/12/276、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)1）常見的尿量異常多尿：24小時(shí)尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無尿者。1312022/12/316、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)1）常見的尿量異常512022/12/276、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)2）常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。1322022/12/316、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)2）常見的尿色異常522022/12/276、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)3）氣味新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng)正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重正常成人尿比重波動(dòng)在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動(dòng)在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。1332022/12/316、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)3）氣味532022/12/276、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。1342022/12/316、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)6）常見的排尿異常542022/12/277、水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測(cè)水是人的重要組成部分，是生命不可缺少的重要物質(zhì)，機(jī)體在生命過程中發(fā)生的各種功能活動(dòng)（如物質(zhì)代謝、氧氣交換、營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)、各種代謝產(chǎn)物的排泄），都依賴水來進(jìn)行。電解質(zhì)維持機(jī)體正常內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，同時(shí)參與物質(zhì)代謝，維持神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮和活動(dòng)功能。1352022/12/317、水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測(cè)水是人的重要組成部分，是生命不可7.1水平衡紊亂

高滲性脫水

水不足—

脫水

等滲性脫水水平衡紊亂

低滲性脫水

水過多—水中毒1362022/12/317.1水平衡紊亂7.1水平衡紊亂高滲性脫水：以水的丟失為主，失水＞失鈉，[Na+]＞150mmol/L，血漿滲透壓＞320mmol/L輕度脫水：失水量為體重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度脫水：失水量為體重的4%-6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、嗜睡、煩躁不安。重度脫水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、昏迷、紅細(xì)胞壓積升高。1372022/12/317.1水平衡紊亂高滲性脫水：以水的丟失為主，失水＞失鈉，[7.1水平衡紊亂等滲性脫水失水=失鈉，[Na+]及血漿滲透壓正常脫水征：口舌干燥、皮膚彈性降低尿量減少口渴低血壓、休克1382022/12/317.1水平衡紊亂等滲性脫水582022/12/277.1水平衡紊亂低滲性脫水[Na+]＜135mmol/L；血漿滲透壓＜280mmol/L早期：尿量增多、尿比重降低口舌干燥、皮膚彈性降低面色蒼白、四肢發(fā)涼、血壓下降腦水腫表現(xiàn)1392022/12/317.1水平衡紊亂低滲性脫水[Na+]＜135mmol/L；7.2電解質(zhì)失衡正常值：K+3.5-5.5mmol/L;Na+135-145mmol/L；Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/L分布：細(xì)胞外液中主要的陽離子是Na+，陰離子Cl—和HCO3—；細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽離子是K+，陰離子HPO42+和蛋白質(zhì)電解質(zhì)的攝入與排出：攝入：水、食物；排出：汗、尿、糞便1402022/12/317.2電解質(zhì)失衡正常值：602022/12/277.2電解質(zhì)平衡功能：鉀：維持體液滲透壓；參與細(xì)胞代謝；維持酸堿平衡；維持神經(jīng)肌肉的興奮性。鈉：維持細(xì)胞外液滲透壓；維持細(xì)胞外液容量穩(wěn)定；對(duì)N-M興奮性影響。鈣：維持N-M的興奮性；參與凝血過程；參加骨質(zhì)鈣化。1412022/12/317.2電解質(zhì)平衡功能：鉀：維持體液滲透壓；參與細(xì)胞代①高鈉血癥2）臨床表現(xiàn)濃縮性高鈉血癥，出現(xiàn)高滲性脫水表現(xiàn)高鈉的影響：口渴、尿量減少、尿比重增加、組織水腫、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：意識(shí)障礙、深反射亢進(jìn)、驚厥1422022/12/31①高鈉血癥2）臨床表現(xiàn)622022/12/27②低鈉血癥2）臨床表現(xiàn)缺鈉性：出現(xiàn)脫水、血容量不足表現(xiàn)：口渴、皮膚彈性低、低血壓、意識(shí)障礙稀釋性：腦細(xì)胞水腫：意識(shí)障礙消耗性：無明顯表現(xiàn)1432022/12/31②低鈉血癥2）臨床表現(xiàn)632022/12/27③高鉀血癥K+>5.5mmol/L1)原因鉀攝入過多鉀排出減少：腎臟疾病細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外：酸中毒、嚴(yán)重組織創(chuàng)傷、溶血反應(yīng)、缺氧1442022/12/31③高鉀血癥K+>5.5mmol/L642022/12/27③高鉀血癥2）臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：①心肌抑制：心動(dòng)過緩、室顫、心音低弱。②ECG：6.0mmol/L以下，ECG無明顯改變；6.0-7.0mmol/L，T波高聳，Q-T間期延長(zhǎng)；8mmol/L,T波改變明顯，P波消