糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則課件

糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則腎上腺皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素性激素2020/11/42糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則糖皮質(zhì)激腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)所分泌的激素的總稱，屬甾體類化合物腎上腺皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素性激素2020/11/42腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)所分泌的激素的總稱，屬甾體類化合物腎背景1855年以來人們一直在研究腎上腺皮質(zhì)激素的生理作用和臨床應(yīng)用1927年Rogoff和stewart通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明了腎上腺皮質(zhì)激素的存在1935年，E.Kendall取得小牛Glucocorticoids結(jié)晶(GCs）。1942年從腎上腺皮質(zhì)中提取純化了28種甾體化臺(tái)物，并確定了它們的化學(xué)結(jié)構(gòu)，其中5種具有生物活性，包括可的松、氫化可的松等1946年，美國(guó)默克研究實(shí)驗(yàn)室L.H.Sarett首次合成Cortisone1950年，Kendall獲諾貝爾獎(jiǎng)1956年，合成糖皮質(zhì)激素7000種之多。人工合成糖皮質(zhì)激素目的：擴(kuò)大糖皮質(zhì)激素正常的代謝功能抑制糖皮質(zhì)激素中鹽皮質(zhì)激素類活性的副作用2020/11/43背景1855年以來人們一直在研究腎上腺皮質(zhì)激素的生理作用糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)AB

DC2020/11/44糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)ABDC2020/11/44糖皮質(zhì)激素的藥理作用1234對(duì)物質(zhì)代謝的影響允許作用抗炎作用免疫抑制、抗過敏作用56抗休克其他2020/11/45糖皮質(zhì)激素的藥理作用1234對(duì)物質(zhì)代謝的影響允許作用抗炎作用糖皮質(zhì)激素對(duì)物質(zhì)代謝的影向糖代謝蛋白質(zhì)代謝脂肪代謝核酸代謝水和電解質(zhì)代謝2020/11/46糖皮質(zhì)激素對(duì)物質(zhì)代謝的影向糖代謝2020/11/46其他退熱作用血液和造血系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)骨骼心血管系統(tǒng)2020/11/47其他退熱作用2020/11/478HO1120O36191617HC=OCH2OH219CH3CH3CH3F糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)及變異C1=C2雙鍵－增加抗炎活性鹽皮質(zhì)激素活性減弱C6甲基化－親脂性,組織滲透,快速到達(dá)靶位，抗炎性C9氟化－HPA軸抑制肌肉毒性抗炎

C11羥基化－使其無(wú)需肝臟轉(zhuǎn)化，減輕肝臟負(fù)擔(dān)2020/11/488HO1120O36191617HC=OCH2OH219CH糖皮質(zhì)激素的分類短效作用時(shí)間多在812小時(shí)中效作用時(shí)間多在1236小時(shí)長(zhǎng)效作用時(shí)間多在3654小時(shí)口服注射局部外用或吸入內(nèi)源性人工合成糖皮質(zhì)激素按作用時(shí)間分類

按給藥途徑分類

按來源分類2020/11/49糖皮質(zhì)激素的分類短效作用時(shí)間多在812小時(shí)口服內(nèi)類別藥物對(duì)糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽代謝(比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時(shí)間（h）短效氫化可的松1.001.01.01.020.00908～12可的松0.010.80.80.825.00308～12中效潑尼松0.050.84.03.55.006012～36潑尼松龍2.200.84.04.05.0020012～36甲潑尼龍11.900.55.05.04.0018012～36曲安西龍1.9005.05.04.00＞20012～36長(zhǎng)效地塞米松7.10020.0～30.030.00.75100～30036～54倍他米松5.40020.0～30.025.0～35.00.60100～30036～54常用糖皮質(zhì)激素2020/11/410類別藥物對(duì)糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽糖代謝抗炎作用等效劑量（

外源性糖皮質(zhì)激素潑尼松Porednisone潑尼松龍Prednisonlone甲潑尼龍Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素可的松Cortisone氫化可的松Hydrocortisone全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物2020/11/411外源性糖皮質(zhì)激素潑尼松Porednisone內(nèi)源性糖皮質(zhì)內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素可的松C11位羥化糖皮質(zhì)激素活性2020/11/412內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素可的松C11位羥化糖皮質(zhì)激素藥效學(xué)生理性替代治療生理性替代治療內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素生物利用度低于氫化可的松作用特點(diǎn)藥動(dòng)學(xué)氫化可的松適用于肝功能障礙患者急性或嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下使用氫化可的松可的松氫化可的松是無(wú)活性代謝物氫化可的松與可的松在肝臟代謝中互相轉(zhuǎn)換具有生理活性2020/11/413藥效學(xué)生理性替代治療生理性替代治療內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素生物利用度外源性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素活性4鹽皮質(zhì)激素活性

0.8C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)無(wú)需肝臟代謝活化親脂性增加糖皮質(zhì)活性20鹽皮質(zhì)活性0糖皮質(zhì)活性鹽皮質(zhì)活性親脂性增加糖皮質(zhì)活性↗5鹽皮質(zhì)活性↘0.52020/11/414外源性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素活性4C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)無(wú)需肝臟具有較強(qiáng)的抗炎活性治療指數(shù)高起效快有效性安全性藥效平穩(wěn)具有較短的生物半衰期治療指數(shù)高沒有鹽皮質(zhì)激素作用肝功能不全是否適用對(duì)HPA軸抑制作用小2020/11/415具有較強(qiáng)的抗炎活性治療指數(shù)高起效快有效性安全性藥效平穩(wěn)具有較潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)、潑尼松(強(qiáng)的松)＞＞氫化可的松x4倍治療指數(shù)高對(duì)HPA軸抑制作用較弱有效性中效激素，生物半衰期較短肝功能不全是否適用肝功能不全是否適用水鈉潴留作用是可的松0.8倍安全性2020/11/416潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)、潑尼松(強(qiáng)的松)＞＞氫化可的松x4甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)治療指數(shù)高＞潑尼松龍x1.25倍＞＞氫化可的松x5倍有效性安全性治療指數(shù)高對(duì)HPA軸抑制作用較弱中效激素，生物半衰期較短肝功能不全是否適用肝功能不全可安全使用水鈉潴留作用小于氫化可的松和潑尼松龍2020/11/417甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)治療指數(shù)高＞潑尼松龍x1.25倍＞＞氫地塞米松和倍他米松治療指數(shù)高＞＞潑尼松龍x5-6倍＞＞＞氫化可的松x20-30倍有效性安全性治療指數(shù)高對(duì)HPA軸抑制作用顯著增加，長(zhǎng)效激素，生物半衰期大于36小時(shí)肝功能不全是否適用肝功能不全可安全使用水鈉潴留作用明顯降低幾乎為0

＞＞甲潑尼龍x

4-5倍2020/11/418地塞米松和倍他米松治療指數(shù)高＞＞潑尼松龍x5-6倍＞＞＞糖皮質(zhì)激素的適用范圍內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病腎臟系統(tǒng)疾病142536血液系統(tǒng)疾病風(fēng)濕性疾病和自身免嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)2020/11/419糖皮質(zhì)激素的適用范圍內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病腎臟系統(tǒng)疾病糖皮質(zhì)激素的適用范圍重癥患者（休克）過敏性疾病神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變異體器官移植7108119預(yù)防治療炎性反應(yīng)后遺癥12嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)2020/11/420糖皮質(zhì)激素的適用范圍重癥患者（休克）過敏性疾病神經(jīng)系統(tǒng)損傷呼吸系統(tǒng)疾病哮喘特發(fā)性間質(zhì)性肺炎變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病結(jié)節(jié)病慢性阻塞性肺疾病變應(yīng)性鼻炎嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎2020/11/421呼吸系統(tǒng)疾病哮喘2020/11/421支氣管哮喘支氣管哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎癥細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。長(zhǎng)期治療的首選藥物:吸入糖皮質(zhì)激素途徑：吸入、口服和靜脈用法：慢性持續(xù)吸入小劑量糖皮質(zhì)激素；一般中重度持續(xù)長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑的聯(lián)合劑量、療程：輕中度急性發(fā)作：潑尼松或潑尼松龍嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作：琥珀酸氫化可的松或甲潑尼龍ADR:吸入2020/11/422支氣管哮喘支氣管哮喘長(zhǎng)期治療的首選藥物:吸入糖皮質(zhì)激素途徑：慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良反應(yīng)。吸入型糖皮質(zhì)激素適用范圍聯(lián)用治療方案ADR2020/11/423慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病吸入型糖皮質(zhì)激素適用范圍聯(lián)用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征

誘發(fā)或加重感染

誘發(fā)或加劇消化道潰瘍出血高血壓、充血性心力衰竭等高脂血癥

肌無(wú)力肌肉萎縮等

青光眼、白內(nèi)障

行為與精神異常兒童長(zhǎng)期應(yīng)用影響生長(zhǎng)發(fā)育

局部應(yīng)用不良反應(yīng)2020/11/424糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征誘發(fā)或加重感染誘發(fā)糖皮質(zhì)激素使用注意事項(xiàng)盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物過敏嚴(yán)重精神病史癲癇活動(dòng)性消化性潰瘍新近胃腸吻合術(shù)后骨折創(chuàng)傷修復(fù)期單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍2020/11/425糖皮質(zhì)激素使用注意事項(xiàng)盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況對(duì)糖皮質(zhì)激糖皮質(zhì)激素使用注意事項(xiàng)盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況嚴(yán)重高血壓嚴(yán)重糖尿病未能控制的感染（如水痘、真菌感染）活動(dòng)性肺結(jié)核較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松妊娠初期及產(chǎn)褥期尋常型銀屑病2020/11/426糖皮質(zhì)激素使用注意事項(xiàng)盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況嚴(yán)重高血壓糖皮質(zhì)激素使用注意事項(xiàng)慎重使用糖皮質(zhì)激素庫(kù)欣綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營(yíng)養(yǎng)不良的患者及近期手術(shù)后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無(wú)力、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用，感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應(yīng)慎用。2020/11/427糖皮質(zhì)激素使用注意事項(xiàng)慎重使用糖皮質(zhì)激素庫(kù)欣綜合征、動(dòng)脈粥樣糖皮質(zhì)激素使用注意事項(xiàng)防止交叉過敏，對(duì)某一種糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者也可能對(duì)其他糖皮質(zhì)激素過敏低鈉高鉀高蛋白飲食；補(bǔ)充鈣劑和維生素D；加服預(yù)防消化性潰瘍及出血等藥物；如有感染應(yīng)同時(shí)應(yīng)用抗生素以防感染擴(kuò)散及加重。根據(jù)不同糖皮質(zhì)激素的藥代動(dòng)力學(xué)特性和疾病具體情況合理選擇糖皮質(zhì)激素的品種和劑型與某些藥物合用，改變血藥濃度；與排鉀利尿藥合用，可以造成過度失鉀；和非甾體類消炎藥物合用時(shí)，消化道出血和潰瘍的發(fā)生率高過敏預(yù)防ADR藥物選擇相互作用

2020/11/428糖皮質(zhì)激素使用注意事項(xiàng)防止交叉過敏，對(duì)某一種糖皮質(zhì)激素類藥物（一）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證。

（二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案

（三）重視疾病的綜合治療。

（四）監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。

（五）注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則

2020/11/429（一）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證。（二）合理制訂糖皮質(zhì)合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案根據(jù)不同疾病糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)品種選擇

給藥劑量

給藥途徑

療程

PleasewritedownofcontentsexplanationforBusinessArea.2020/11/430合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案根據(jù)不同疾病品種選擇給藥劑量給藥劑量

（1）長(zhǎng)期服用維持劑量：2.515.0mg/d；（2）小劑量：<0.5mg·kg-1·d-1；（3）中等劑量：0.51.0mg·kg-1·d-1；（4）大劑量：大于1.0mg·kg-1·d-1；（5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.530.0mg·kg-1·d-12020/11/431給藥劑量（1）長(zhǎng)期服用維持劑量：2.515.0mg/d療程

沖擊治療

短程治療

中程治療

長(zhǎng)程治療

療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救須配合其他有效治療措施，可迅速停藥療程3個(gè)月以內(nèi)。適用于病程較長(zhǎng)且多器官受累性疾病生效后減至維持劑量，停藥時(shí)需要逐漸遞減療程小于1個(gè)月。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病須配合其他有效治療措施，停藥時(shí)需逐漸減量至停藥療程大于3個(gè)月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和某些慢性自身免疫病維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥替代治療適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量2020/11/432療程沖擊治療短程治療中程治療長(zhǎng)程治療療程多小于給藥途徑口服肌內(nèi)注射靜脈注射靜脈滴注

吸入局部注射點(diǎn)滴涂抹

全身用藥

局部用藥

2020/11/433給藥途徑口服吸入全身用藥局部用藥2020/11/433停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象停藥反應(yīng)長(zhǎng)期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀在長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。反跳現(xiàn)象2020/11/434停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象停藥反應(yīng)長(zhǎng)期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期

婦女中應(yīng)用的基本原則兒童糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和妥當(dāng)選用治療方法應(yīng)根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴(yán)重程度和患兒對(duì)治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案更應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng)，以避免或降低糖皮質(zhì)激素對(duì)患兒生長(zhǎng)和發(fā)育的影響2020/11/435糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期

婦女中應(yīng)用的基本原則兒童糖皮糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應(yīng)用的基本原則哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用哺乳期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒一般無(wú)明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時(shí)不應(yīng)哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒造成不良影響。2020/11/436糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應(yīng)用的基本原則哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應(yīng)用的基本原則妊娠期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質(zhì)激素。特殊情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素的使用2020/11/437糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應(yīng)用的基本原則妊娠期婦女糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應(yīng)用的基本原則人類數(shù)據(jù)FDA澳大利亞危險(xiǎn)分級(jí)可的松氫化可的松有知己危險(xiǎn)可使用D1-3月C輕微致畸和毒性作用益處大于危險(xiǎn)，應(yīng)權(quán)衡A潑尼松龍潑尼松有知己危險(xiǎn)可使用D1-3月C廣泛使用，有輕微致畸作用A地塞米松有知己危險(xiǎn)可使用D1-3月C孕婦益處大于胎兒危險(xiǎn)A甲潑尼龍無(wú)資料2020/11/438糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應(yīng)用的基本原則人類數(shù)據(jù)F其他注意事項(xiàng)溶媒

氫化可的松注射液含乙醇50%，使用前必須充分稀釋，加25倍生理鹽水或5%葡萄糖液500ml稀釋。只能靜脈滴注。附加劑

局部止痛劑：苯甲醇

曲安奈德說明書：本品含苯甲醇，兒童禁用。甲潑尼龍說明書：本品使用苯甲醇作為溶媒禁止用于兒童肌肉注射。2020/11/439其他注意事項(xiàng)溶媒曲安奈德說明書：本品含苯甲醇，兒童禁用。甲聯(lián)合用藥對(duì)糖皮質(zhì)激素代謝的影響GC增加清除%減少清除%甲潑尼龍卡馬西平苯巴比妥苯妥英利福平(哮喘者激素失效)208341478酮康唑三乙酰竹桃霉素紅霉素克拉霉素口服避孕藥6050-7050-7050-7050潑尼松龍利福平抗酸藥(減少生物利用度)卡馬西平苯巴比妥苯妥英417976酮康唑口服避孕藥27502020/11/440聯(lián)合用藥對(duì)糖皮質(zhì)激素代謝的影響GC增加清除%減少清除%甲潑尼糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理嚴(yán)格限制沒有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定長(zhǎng)程糖皮質(zhì)激素治療方案，由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長(zhǎng)程治療方案制訂需三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師決定緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素，但僅限于3天內(nèi)用量，并嚴(yán)格記錄救治過程。管理要求2020/11/441糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理嚴(yán)格限制沒有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理落實(shí)與督查根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制訂“糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”。建立、健全本機(jī)構(gòu)促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督糖皮質(zhì)激素臨床合理應(yīng)用的管理制度，并將糖皮質(zhì)激素合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。依據(jù)《指導(dǎo)原則》和“實(shí)施細(xì)則”，定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括：糖皮質(zhì)激素使用情況調(diào)查分析，醫(yī)師、藥師與護(hù)理人員糖皮質(zhì)激素知識(shí)調(diào)查。對(duì)不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見。2020/11/442糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理落實(shí)與督查根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)匯報(bào)結(jié)束謝謝大家!請(qǐng)各位批評(píng)指正匯報(bào)結(jié)束謝謝大家!請(qǐng)各位批評(píng)指正糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則腎上腺皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素性激素2020/11/42糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則糖皮質(zhì)激腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)所分泌的激素的總稱，屬甾體類化合物腎上腺皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素性激素2020/11/445腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)所分泌的激素的總稱，屬甾體類化合物腎背景1855年以來人們一直在研究腎上腺皮質(zhì)激素的生理作用和臨床應(yīng)用1927年Rogoff和stewart通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明了腎上腺皮質(zhì)激素的存在1935年，E.Kendall取得小牛Glucocorticoids結(jié)晶(GCs）。1942年從腎上腺皮質(zhì)中提取純化了28種甾體化臺(tái)物，并確定了它們的化學(xué)結(jié)構(gòu)，其中5種具有生物活性，包括可的松、氫化可的松等1946年，美國(guó)默克研究實(shí)驗(yàn)室L.H.Sarett首次合成Cortisone1950年，Kendall獲諾貝爾獎(jiǎng)1956年，合成糖皮質(zhì)激素7000種之多。人工合成糖皮質(zhì)激素目的：擴(kuò)大糖皮質(zhì)激素正常的代謝功能抑制糖皮質(zhì)激素中鹽皮質(zhì)激素類活性的副作用2020/11/446背景1855年以來人們一直在研究腎上腺皮質(zhì)激素的生理作用糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)AB

DC2020/11/447糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)ABDC2020/11/44糖皮質(zhì)激素的藥理作用1234對(duì)物質(zhì)代謝的影響允許作用抗炎作用免疫抑制、抗過敏作用56抗休克其他2020/11/448糖皮質(zhì)激素的藥理作用1234對(duì)物質(zhì)代謝的影響允許作用抗炎作用糖皮質(zhì)激素對(duì)物質(zhì)代謝的影向糖代謝蛋白質(zhì)代謝脂肪代謝核酸代謝水和電解質(zhì)代謝2020/11/449糖皮質(zhì)激素對(duì)物質(zhì)代謝的影向糖代謝2020/11/46其他退熱作用血液和造血系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)骨骼心血管系統(tǒng)2020/11/450其他退熱作用2020/11/4751HO1120O36191617HC=OCH2OH219CH3CH3CH3F糖皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)及變異C1=C2雙鍵－增加抗炎活性鹽皮質(zhì)激素活性減弱C6甲基化－親脂性,組織滲透,快速到達(dá)靶位，抗炎性C9氟化－HPA軸抑制肌肉毒性抗炎

C11羥基化－使其無(wú)需肝臟轉(zhuǎn)化，減輕肝臟負(fù)擔(dān)2020/11/4518HO1120O36191617HC=OCH2OH219CH糖皮質(zhì)激素的分類短效作用時(shí)間多在812小時(shí)中效作用時(shí)間多在1236小時(shí)長(zhǎng)效作用時(shí)間多在3654小時(shí)口服注射局部外用或吸入內(nèi)源性人工合成糖皮質(zhì)激素按作用時(shí)間分類

按給藥途徑分類

按來源分類2020/11/452糖皮質(zhì)激素的分類短效作用時(shí)間多在812小時(shí)口服內(nèi)類別藥物對(duì)糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽代謝(比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時(shí)間（h）短效氫化可的松1.001.01.01.020.00908～12可的松0.010.80.80.825.00308～12中效潑尼松0.050.84.03.55.006012～36潑尼松龍2.200.84.04.05.0020012～36甲潑尼龍11.900.55.05.04.0018012～36曲安西龍1.9005.05.04.00＞20012～36長(zhǎng)效地塞米松7.10020.0～30.030.00.75100～30036～54倍他米松5.40020.0～30.025.0～35.00.60100～30036～54常用糖皮質(zhì)激素2020/11/453類別藥物對(duì)糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽糖代謝抗炎作用等效劑量（

外源性糖皮質(zhì)激素潑尼松Porednisone潑尼松龍Prednisonlone甲潑尼龍Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素可的松Cortisone氫化可的松Hydrocortisone全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物2020/11/454外源性糖皮質(zhì)激素潑尼松Porednisone內(nèi)源性糖皮質(zhì)內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素可的松C11位羥化糖皮質(zhì)激素活性2020/11/455內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素可的松C11位羥化糖皮質(zhì)激素藥效學(xué)生理性替代治療生理性替代治療內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素生物利用度低于氫化可的松作用特點(diǎn)藥動(dòng)學(xué)氫化可的松適用于肝功能障礙患者急性或嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下使用氫化可的松可的松氫化可的松是無(wú)活性代謝物氫化可的松與可的松在肝臟代謝中互相轉(zhuǎn)換具有生理活性2020/11/456藥效學(xué)生理性替代治療生理性替代治療內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素生物利用度外源性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素活性4鹽皮質(zhì)激素活性

0.8C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)無(wú)需肝臟代謝活化親脂性增加糖皮質(zhì)活性20鹽皮質(zhì)活性0糖皮質(zhì)活性鹽皮質(zhì)活性親脂性增加糖皮質(zhì)活性↗5鹽皮質(zhì)活性↘0.52020/11/457外源性糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素活性4C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)無(wú)需肝臟具有較強(qiáng)的抗炎活性治療指數(shù)高起效快有效性安全性藥效平穩(wěn)具有較短的生物半衰期治療指數(shù)高沒有鹽皮質(zhì)激素作用肝功能不全是否適用對(duì)HPA軸抑制作用小2020/11/458具有較強(qiáng)的抗炎活性治療指數(shù)高起效快有效性安全性藥效平穩(wěn)具有較潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)、潑尼松(強(qiáng)的松)＞＞氫化可的松x4倍治療指數(shù)高對(duì)HPA軸抑制作用較弱有效性中效激素，生物半衰期較短肝功能不全是否適用肝功能不全是否適用水鈉潴留作用是可的松0.8倍安全性2020/11/459潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)、潑尼松(強(qiáng)的松)＞＞氫化可的松x4甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)治療指數(shù)高＞潑尼松龍x1.25倍＞＞氫化可的松x5倍有效性安全性治療指數(shù)高對(duì)HPA軸抑制作用較弱中效激素，生物半衰期較短肝功能不全是否適用肝功能不全可安全使用水鈉潴留作用小于氫化可的松和潑尼松龍2020/11/460甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)治療指數(shù)高＞潑尼松龍x1.25倍＞＞氫地塞米松和倍他米松治療指數(shù)高＞＞潑尼松龍x5-6倍＞＞＞氫化可的松x20-30倍有效性安全性治療指數(shù)高對(duì)HPA軸抑制作用顯著增加，長(zhǎng)效激素，生物半衰期大于36小時(shí)肝功能不全是否適用肝功能不全可安全使用水鈉潴留作用明顯降低幾乎為0

＞＞甲潑尼龍x

4-5倍2020/11/461地塞米松和倍他米松治療指數(shù)高＞＞潑尼松龍x5-6倍＞＞＞糖皮質(zhì)激素的適用范圍內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病腎臟系統(tǒng)疾病142536血液系統(tǒng)疾病風(fēng)濕性疾病和自身免嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)2020/11/462糖皮質(zhì)激素的適用范圍內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病腎臟系統(tǒng)疾病糖皮質(zhì)激素的適用范圍重癥患者（休克）過敏性疾病神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變異體器官移植7108119預(yù)防治療炎性反應(yīng)后遺癥12嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)2020/11/463糖皮質(zhì)激素的適用范圍重癥患者（休克）過敏性疾病神經(jīng)系統(tǒng)損傷呼吸系統(tǒng)疾病哮喘特發(fā)性間質(zhì)性肺炎變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病結(jié)節(jié)病慢性阻塞性肺疾病變應(yīng)性鼻炎嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎2020/11/464呼吸系統(tǒng)疾病哮喘2020/11/421支氣管哮喘支氣管哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎癥細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。長(zhǎng)期治療的首選藥物:吸入糖皮質(zhì)激素途徑：吸入、口服和靜脈用法：慢性持續(xù)吸入小劑量糖皮質(zhì)激素；一般中重度持續(xù)長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑的聯(lián)合劑量、療程：輕中度急性發(fā)作：潑尼松或潑尼松龍嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作：琥珀酸氫化可的松或甲潑尼龍ADR:吸入2020/11/465支氣管哮喘支氣管哮喘長(zhǎng)期治療的首選藥物:吸入糖皮質(zhì)激素途徑：慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良反應(yīng)。吸入型糖皮質(zhì)激素適用范圍聯(lián)用治療方案ADR2020/11/466慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病吸入型糖皮質(zhì)激素適用范圍聯(lián)用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征

誘發(fā)或加重感染

誘發(fā)或加劇消化道潰瘍出血高血壓、充血性心力衰竭等高脂血癥

肌無(wú)力肌肉萎縮等

青光眼、白內(nèi)障

行為與精神異常兒童長(zhǎng)期應(yīng)用影響生長(zhǎng)發(fā)育

局部應(yīng)用不良反應(yīng)2020/11/467糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征誘發(fā)或加重感染誘發(fā)糖皮質(zhì)激素使用注意事項(xiàng)盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況對(duì)糖皮質(zhì)激素類藥物過敏嚴(yán)重精神病史癲癇活動(dòng)性消化性潰瘍新近胃腸吻合術(shù)后骨折創(chuàng)傷修復(fù)期單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍2020/11/468糖皮質(zhì)激素使用注意事項(xiàng)盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況對(duì)糖皮質(zhì)激糖皮質(zhì)激素使用注意事項(xiàng)盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況嚴(yán)重高血壓嚴(yán)重糖尿病未能控制的感染（如水痘、真菌感染）活動(dòng)性肺結(jié)核較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松妊娠初期及產(chǎn)褥期尋常型銀屑病2020/11/469糖皮質(zhì)激素使用注意事項(xiàng)盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況嚴(yán)重高血壓糖皮質(zhì)激素使用注意事項(xiàng)慎重使用糖皮質(zhì)激素庫(kù)欣綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營(yíng)養(yǎng)不良的患者及近期手術(shù)后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無(wú)力、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用，感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應(yīng)慎用。2020/11/470糖皮質(zhì)激素使用注意事項(xiàng)慎重使用糖皮質(zhì)激素庫(kù)欣綜合征、動(dòng)脈粥樣糖皮質(zhì)激素使用注意事項(xiàng)防止交叉過敏，對(duì)某一種糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者也可能對(duì)其他糖皮質(zhì)激素過敏低鈉高鉀高蛋白飲食；補(bǔ)充鈣劑和維生素D；加服預(yù)防消化性潰瘍及出血等藥物；如有感染應(yīng)同時(shí)應(yīng)用抗生素以防感染擴(kuò)散及加重。根據(jù)不同糖皮質(zhì)激素的藥代動(dòng)力學(xué)特性和疾病具體情況合理選擇糖皮質(zhì)激素的品種和劑型與某些藥物合用，改變血藥濃度；與排鉀利尿藥合用，可以造成過度失鉀；和非甾體類消炎藥物合用時(shí)，消化道出血和潰瘍的發(fā)生率高過敏預(yù)防ADR藥物選擇相互作用

2020/11/471糖皮質(zhì)激素使用注意事項(xiàng)防止交叉過敏，對(duì)某一種糖皮質(zhì)激素類藥物（一）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證。

（二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案

（三）重視疾病的綜合治療。

（四）監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。

（五）注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則

2020/11/472（一）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證。（二）合理制訂糖皮質(zhì)合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案根據(jù)不同疾病糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)品種選擇

給藥劑量

給藥途徑

療程

PleasewritedownofcontentsexplanationforBusinessArea.2020/11/473合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案根據(jù)不同疾病品種選擇給藥劑量給藥劑量

（1）長(zhǎng)期服用維持劑量：2.515.0mg/d；（2）小劑量：<0.5mg·kg-1·d-1；（3）中等劑量：0.51.0mg·kg-1·d-1；（4）大劑量：大于1.0mg·kg-1·d-1；（5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.530.0mg·kg-1·d-12020/11/474給藥劑量（1）長(zhǎng)期服用維持劑量：2.515.0mg/d療程

沖擊治療

短程治療

中程治療

長(zhǎng)程治療

療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救須配合其他有效治療措施，可迅速停藥療程3個(gè)月以內(nèi)。適用于病程較長(zhǎng)且多器官受累性疾病生效后減至維持劑量，停藥時(shí)需要逐漸遞減療程小于1個(gè)月。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病須配合其他有效治療措施，停藥時(shí)需逐漸減量至停藥療程大于3個(gè)月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和某些慢性自身免疫病維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥替代治療適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量2020/11/475療程沖擊治療短程治療中程治療長(zhǎng)程治療療程多小于給藥途徑口服肌內(nèi)注射靜脈注射靜脈滴注

吸入局部注射點(diǎn)滴涂抹

全身用藥

局部用藥

2020/11/476給藥途徑口服吸入全身用藥局部用藥2020/11/433停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象停藥反應(yīng)長(zhǎng)期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀在長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。反跳現(xiàn)象2020/11/477停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象停藥反應(yīng)長(zhǎng)期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期

婦女中應(yīng)用的基本原則兒童糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和妥當(dāng)選用治療方法應(yīng)根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴(yán)重程度和患兒對(duì)治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案更應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng)，以避免或降低糖皮質(zhì)激素對(duì)患兒生長(zhǎng)和發(fā)育的影響2020/11/478糖皮質(zhì)激素