胃十二指腸-課件

胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病

胃十二指腸的解剖生理概要胃十二指腸的解剖生理概要胃的位置和分區(qū)胃的位置和分區(qū)胃十二指腸-課件胃壁的結(jié)構(gòu)胃壁的結(jié)構(gòu)胃的分泌功能主要由三種細(xì)胞完成，①主細(xì)胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原。②壁細(xì)胞：分泌鹽酸，分布于胃體和胃底③粘液細(xì)胞：分泌粘蛋白，有保護(hù)胃粘膜的作用。胃幽門竇還有G細(xì)胞，在迷走N興奮時能釋放胃泌素。胃的分泌功能主要由三種細(xì)胞完成，胃的血管

胃的血管胃十二指腸-課件胃的神經(jīng)

胃的神經(jīng)胃十二指腸-課件胃的淋巴

胃的淋巴胃十二指腸-課件十二指腸結(jié)構(gòu)十二指腸結(jié)構(gòu)胃十二指腸-課件胃十二指腸潰瘍的外科治療

gastroduodenalulcer(pepticulcer)

病理和發(fā)病機(jī)制：幽門螺桿菌感染(helicobacterpylori,HP)胃酸分泌過多非甾體類抗炎藥與粘膜屏障損害其他因素胃十二指腸潰瘍的外科治療

gastroduodenalul胃潰瘍的外科治療胃潰瘍與十二指腸潰瘍的不同點(diǎn)：平均年齡比十二指腸潰瘍高15-20年，發(fā)病年齡40-60歲多見基礎(chǔ)胃酸明顯低于十二指腸潰瘍A型血多見，十二指腸潰瘍O型多見胃潰瘍的發(fā)病率沒有下降發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療效果差胃潰瘍?nèi)菀讗鹤?5%)胃潰瘍的外科治療胃潰瘍與十二指腸潰瘍的不同點(diǎn)：胃潰瘍的分型Ⅰ型：最常見，占50％-60％，低胃酸，潰瘍位于胃小彎角切跡附近；Ⅱ型：占20％，高胃酸，胃潰瘍合并十二指腸潰瘍；Ⅲ型：占20％，高胃酸，潰瘍位于幽門管或幽門前；Ⅳ型：占5％，低胃酸，潰瘍位于胃上部1/3，高位小彎接近賁門處，常為穿透性潰瘍，易發(fā)生出血或穿孔。胃潰瘍的分型Ⅰ型：最常見，占50％-60％，低胃酸，潰瘍位于臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)胃十二指腸-課件胃潰瘍X線和胃鏡圖片胃潰瘍X線和胃鏡圖片胃潰瘍的手術(shù)適應(yīng)證經(jīng)嚴(yán)格的內(nèi)科治療8－12周無效發(fā)生出血、幽門梗阻、穿孔和穿透性潰瘍潰瘍巨大，直徑>2.5cm或高位潰瘍胃十二指腸復(fù)合潰瘍潰瘍不能除外惡變或已經(jīng)惡變胃潰瘍的手術(shù)適應(yīng)證經(jīng)嚴(yán)格的內(nèi)科治療8－12周無效十二指腸潰瘍的外科治療十二指腸潰瘍的外科治療胃十二指腸-課件

手術(shù)適應(yīng)證：潰瘍并發(fā)急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門梗阻經(jīng)正規(guī)的內(nèi)科治療無效者潰瘍病程漫長、發(fā)作頻繁、潰瘍深大、球部變形或潰瘍反復(fù)活動者手術(shù)適應(yīng)證：并發(fā)癥(1)：胃十二指腸潰瘍急性穿孔并發(fā)癥(1)：胃十二指腸潰瘍急性穿孔最多見穿孔發(fā)生在病變十二指腸球部前壁及胃小彎側(cè)，后壁潰瘍多與周圍組織粘連形成慢性穿透性潰瘍。1．臨床表現(xiàn)：①上腹劇痛②出現(xiàn)腹膜炎癥狀及體征胃十二指腸-課件2．診斷要點(diǎn)：①有潰瘍病史（少數(shù)病人無潰瘍病史）②近一陣時間胃不適③出現(xiàn)典型臨床癥狀及體征④X光平片:膈下出現(xiàn)游離氣體⑤血生化檢查，WBC↑、N↑早期其他檢查可能無陽性發(fā)現(xiàn)2．診斷要點(diǎn)：摘要幻燈片摘要幻燈片摘要幻燈片摘要幻燈片摘要幻燈片（三）、鑒別診斷：急性闌尾炎：腹部癥狀和體征較輕，有右下腹固定點(diǎn)壓痛；急性胰腺炎：急性腹痛多偏左上腹,腹穿可為血性腹水，淀粉酶升高。急性膽囊炎：常有進(jìn)油食后右上腹絞痛，莫菲氏（Murphy）癥陽性。摘要幻燈片（三）、鑒別診斷：3．

治療：若有條件，診斷后均應(yīng)手術(shù)。（1）非手術(shù)治療：①非手術(shù)治療的適應(yīng)證：空腹穿孔病變部位局限，一般情況好，癥狀體征較輕穿孔超過24h，腹膜炎已經(jīng)局限水溶性造影劑造影發(fā)現(xiàn)潰瘍穿孔已經(jīng)封閉②方法：除加用抗酸劑及抗幽門螺旋桿菌外,其他同腹膜炎治療有出血、幽門梗阻、惡變可能者不宜保守3．

治療：若有條件，診斷后均應(yīng)手術(shù)。（2）手術(shù)治療：除開非手術(shù)治療外，穿孔病例都應(yīng)手術(shù)其方法有二①穿孔修補(bǔ)+腹腔引流②胃大部切除+胃腸吻合術(shù)胃十二指腸-課件對穿孔在12小時內(nèi)腹膜炎癥狀和胃十二指腸壁水腫較輕，爭取一期徹底手術(shù)。對穿孔超過12小時或不能耐受手術(shù)者僅行穿孔修補(bǔ)術(shù)。

對穿孔在12小時內(nèi)腹膜炎癥狀和胃十二指腸壁水腫較輕，爭取一期胃十二指腸-課件并發(fā)癥(2)：胃十二指腸潰瘍大出血定義：大量嘔血、便血（視出血速度可為柏油樣便、暗紅色血便或較鮮紅的血便)，引起RBC、HB、血細(xì)胞比容明顯下降，P加快，BP下降，出現(xiàn)休克前期表現(xiàn)或休克表現(xiàn)。是上消化道大出血中最常見的原因，約占50％以上。好發(fā)部位：球部后壁胃小彎并發(fā)癥(2)：胃十二指腸潰瘍大出血定義：大量嘔血、便血（視診斷：（1）病史及臨床表現(xiàn)（2）急診胃鏡（3）選擇性血管造影（一般選擇腸系膜上動脈）鑒別診斷：

食管V曲張出血:有肝硬化病史，伴有肝硬化的相應(yīng)癥狀，以吐血為主。膽道出血：膽道出血常伴膽絞痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀應(yīng)激性潰瘍、胃癌出血等診斷：胃十二指腸-課件胃十二指腸-課件

3．治療：多可用非手術(shù)治療，經(jīng)內(nèi)科治療無效，出血不止者，應(yīng)及時采取手術(shù)治療。手術(shù)治療時機(jī)是關(guān)鍵。1）補(bǔ)充血容量2）給氧鎮(zhèn)靜，H2受體拮抗劑及生長抑素（施他林或善德定）3）急診纖維胃鏡止血4）手術(shù)：①出血部位縫扎②胃大部切除+胃腸吻合術(shù)3．治療：多可用非手術(shù)治療，經(jīng)內(nèi)科治療無效，出血不止者，手術(shù)指證：出血速度較快，短期內(nèi)發(fā)生休克，或6－8h內(nèi)需輸血800ml以上方可維持血壓者60歲以上者近期內(nèi)發(fā)生過類似的大出血或合并幽門梗阻或穿孔者或疑為惡變正在進(jìn)行內(nèi)科系統(tǒng)治療者發(fā)生大出血胃潰瘍出血機(jī)會3倍高于十二指腸潰瘍胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)活動性出血或潰瘍底部血管暴露手術(shù)指證：并發(fā)癥（3）：胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

是胃十二指腸潰瘍手術(shù)治療的絕對適應(yīng)癥Ⅱ型,Ⅲ型最常見梗阻的機(jī)制有痙攣、炎癥水腫和瘢痕伴貧血和營養(yǎng)障礙易引起脫水、低氯低鉀的堿中毒并發(fā)癥（3）：胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻幽門梗阻幽門梗阻臨床表現(xiàn)（1）腹痛，上腹飽脹，以飯后為重（2）嘔吐、吐宿食、酸臭，無膽汁，嘔吐后腹脹緩解舒服（3）營養(yǎng)不良、失水、貧血、消瘦（4）腹部隆起，可有胃型，局部可有胃蠕動波，上腹可聞?wù)袼簦?）K、Na、Cl低，低蛋白血癥，酸中毒等臨床表現(xiàn)診斷：（1）病史及臨床表現(xiàn)（2）胃鏡或GI：明確梗阻的部位和性質(zhì)。

鋇餐示胃高度擴(kuò)張，胃潴留，

24小時后仍有鋇劑存留，診斷可成

立。胃十二指腸-課件治療：手術(shù)治療(1)術(shù)前上胃管，加強(qiáng)支持療法糾正貧血(2)術(shù)前高滲鹽水洗胃(3)手術(shù)以胃大部分切除+胃腸吻合為宜治療：手術(shù)治療并發(fā)癥（4）：胃十二指腸潰瘍惡變

胃潰瘍惡變率約5%，十二指腸惡變率幾乎為0。但胃潰瘍惡變者早期診斷較困難，所以對胃潰瘍出現(xiàn)下列情況均應(yīng)高度懷疑惡變。并發(fā)癥（4）：胃十二指腸潰瘍惡變摘要幻燈片①胃潰瘍癥狀不典型②疼痛持續(xù)不規(guī)則③飲食習(xí)慣改變④消瘦乏力及貧血⑤大便潛血持續(xù)陽性鋇餐顯示潰瘍較大（大于2.5cm）胃壁僵直，蠕動波不能通過。摘要幻燈片摘要幻燈片診斷：根據(jù)病史加胃鏡活檢治療：盡早手術(shù)治療，未惡變者，包括潰瘍在內(nèi)胃大部切除；惡變者按胃癌處理。摘要幻燈片診斷：根據(jù)病史加胃鏡活檢外科治療胃十二指腸潰瘍（一）理論基礎(chǔ)一胃酸增高學(xué)說，用外科方法能有效減少胃酸的分泌，從而能治療潰瘍病1．切除了包括大部胃體的胃遠(yuǎn)端，減少了分泌胃酸的壁細(xì)胞使胃酸分泌減少2．切除了胃竇粘膜，消除了G細(xì)胞所分泌的促胃泌素所致胃酸分泌。3．胃大部切除也切斷迷走神經(jīng)，消除了神經(jīng)性胃酸分泌。4．切除了潰瘍好發(fā)部位及潰瘍外科治療胃十二指腸潰瘍（一）理論基礎(chǔ)一胃酸增高學(xué)說，用外科方（二）手術(shù)注意點(diǎn)：1．胃切除范圍一定夠大（不少于胃的60%）2．潰瘍病無論能否切除，胃竇粘膜一定要除掉3．近端空腸（輸入袢）長度一定要適當(dāng)，不能長（二）手術(shù)注意點(diǎn)：手術(shù)方法1、

胃大部切除胃腸吻合術(shù)①BillrothⅠ式胃大部份切除、胃十二指腸吻合術(shù)（1881年）：優(yōu)點(diǎn)：吻合后比較接近正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后胃腸功能紊亂少。缺點(diǎn)：此吻合有一定要求，即潰瘍病灶一定要切除，吻合后張力不能太大，因此有一定局限性。手術(shù)方法1、

胃大部切除胃腸吻合術(shù)胃十二指腸-課件胃十二指腸-課件摘要幻燈片胃橫斷摘要幻燈片胃橫斷摘要幻燈片胃十二指腸吻合摘要幻燈片胃十二指腸吻合②BillrothⅡ式手術(shù)（1885年）優(yōu)點(diǎn)：適應(yīng)癥較廣，任何情況下均可以作缺點(diǎn)：吻合后改變了正常的解剖生理狀態(tài)，食物不再進(jìn)入十二指腸，生理干擾較大，操作較復(fù)雜。術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥較BillrothⅠ式多。②BillrothⅡ式手術(shù)（1885年）胃十二指腸-課件摘要幻燈片2式手術(shù)摘要幻燈片2式手術(shù)胃十二指腸-課件摘要幻燈片摘要幻燈片摘要幻燈片摘要幻燈片Roux-en-Y術(shù)Roux-en-Y術(shù)2、

迷走神經(jīng)切斷術(shù)（1）迷走神經(jīng)干切斷術(shù)（2）選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（3）高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)2、

迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)術(shù)后并發(fā)癥早期并發(fā)癥術(shù)后胃出血胃排空障礙胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺十二指腸殘端破裂術(shù)后梗阻：吻合口梗阻、輸入襻梗阻、輸出襻梗阻術(shù)后并發(fā)癥早期并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥堿性返流性胃炎傾倒綜合征：早期：傾倒綜合征晚期：低血糖綜合征；潰瘍復(fù)發(fā)、吻合口潰瘍營養(yǎng)性并發(fā)癥：貧血，體重減輕，腹瀉，脂肪瀉，骨病迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉、吞咽困難殘胃癌術(shù)后并發(fā)癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥摘要幻燈片胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥早期并發(fā)癥常與不正確的操作有關(guān)；遠(yuǎn)期并發(fā)癥則與術(shù)后本身造成的解剖改變及功能障礙代謝紊亂有關(guān)。

摘要幻燈片胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥摘要幻燈片1、術(shù)后出血：常為術(shù)中止血不完善所致。處理：應(yīng)先補(bǔ)液，輸血，加止血劑，對出血量大者，立即手術(shù)。

摘要幻燈片摘要幻燈片2、二指腸殘端破裂：

突發(fā)劇烈腹痛，全腹膜炎為特征，

死亡率高。摘要幻燈片2、二指腸殘端破裂：摘要幻燈片處理：破裂發(fā)生在術(shù)后1-2天，可試行殘端重新吻合，十二指腸腔內(nèi)放引流管引流減壓。發(fā)生在術(shù)后3-6天者，自破裂口插入乳膠管造瘺，負(fù)壓吸引。同時積極糾正水電解質(zhì)平衡，腸外營養(yǎng)，全身抗感染。

摘要幻燈片處理：破裂發(fā)生在術(shù)后1-2天，可試行殘端重新吻合，摘要幻燈片3、術(shù)后吻合口梗阻：表現(xiàn)為術(shù)后頻繁嘔吐，上腹飽脹，嘔吐為胃內(nèi)容物，不含膽汁。處理：禁食，胃管減壓，輸液等治療，水腫炎癥所致者可緩解，對器質(zhì)性梗阻，需再手術(shù)重新吻合。

摘要幻燈片3、術(shù)后吻合口梗阻：摘要幻燈片4、殘胃排空障礙：臨床多見于吻合口水腫、殘胃弛張無力、輸出段功能紊亂。處理：暫禁食，胃管減壓，輸液糾正水電解質(zhì)失衡。摘要幻燈片4、殘胃排空障礙：摘要幻燈片5、空腸輸出襻梗阻：表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐物中有食物和膽汁。X線造影可診斷。摘要幻燈片5、空腸輸出襻梗阻：表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐物中有食物摘要幻燈片6、空腸輸入襻梗阻：多因輸入段過長、過短或胃小彎側(cè)過高，使輸入段與吻合口成角。不全梗阻多經(jīng)保守治療可緩解。完全梗阻者需手術(shù)。摘要幻燈片6、空腸輸入襻梗阻：多因輸入段過長、過短或胃小彎側(cè)摘要幻燈片輸入端過長過短摘要幻燈片輸入端過長過短摘要幻燈片7、傾倒綜合癥：進(jìn)食10—20分鐘后感上腹悶脹、不適、心慌、出汗、頭暈、惡心等。處理；多數(shù)病人逐漸適應(yīng)，癥狀緩解，對極少數(shù)不愈者，行二次手術(shù)改畢羅1式或行RouxY空腸吻合術(shù)。摘要幻燈片7、傾倒綜合癥：摘要幻燈片Rouxy摘要幻燈片Rouxy摘要幻燈片Rouxy摘要幻燈片Rouxy摘要幻燈片8、吻合口潰瘍：

常因胃切除不夠，輸入段過長或胃竇粘

膜切除不徹底所致。極易并發(fā)穿孔、出

血。

處理：重新規(guī)范的胃大部切除術(shù)或迷走

N切斷術(shù)。摘要幻燈片8、吻合口潰瘍：摘要幻燈片9、堿性反流性胃炎：多在術(shù)后1-2年發(fā)生主要表現(xiàn)：A、劍突下持續(xù)性燒灼痛，抗酸

劑無效；B、嘔吐膽汁；C、體重下降。此稱為三聯(lián)癥?；顧z示慢性萎縮性胃炎。

處理：嚴(yán)重者改行Roux-Y手術(shù)。摘要幻燈片9、堿性反流性胃炎：多在術(shù)后1-2年發(fā)生摘要幻燈片10、殘胃癌：指良性胃行胃大部切除后至少五年以后發(fā)生殘胃原發(fā)性癌。鋇造影或胃鏡+病檢可明確診斷。

處理：行根治術(shù)。11、營養(yǎng)性障礙：包括體重下降，貧血，骨質(zhì)軟化，腹瀉和脂肪瀉。摘要幻燈片10、殘胃癌：指良性胃行胃大部切除后至少五年以后發(fā)摘要幻燈片12、低血糖綜合癥：幽門切除后食物快速進(jìn)入空腸，大量碳水化合物被吸收引起高血糖，使胰腺大量分泌胰島素而發(fā)生反應(yīng)性低糖血癥。在進(jìn)食2-4小時后出現(xiàn)心慌、無力、眩暈、出汗等，甚至虛脫。處理：同傾倒綜合癥。摘要幻燈片12、低血糖綜合癥：幽門切除后食物快速進(jìn)入空腸，大胃癌

carcinomaofstomach

病因

環(huán)境、飲食及生活因素

HP感染癌前病變：潰瘍、胃息肉、慢性萎縮

性胃炎、殘胃遺傳因素

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，占消化道惡性腫瘤的第一位，發(fā)病年齡40—60歲，男多于女，約3:1。胃癌carcinomaofstomach病因早期胃癌：病變僅限于粘膜和粘膜下。小胃癌：10mm以下；微小胃癌：5mm以下；一點(diǎn)癌2進(jìn)展期胃癌：又稱中晚期胃癌，病變侵犯粘膜下腫瘤好發(fā)部位：多見于胃竇部（50%），其次為胃小彎、賁門，胃體早期胃癌：病變僅限于粘膜和粘膜下。組織學(xué)分型：95%為腺癌。普通型：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌印戒細(xì)胞癌。特殊型：腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、類癌和未分化癌胃十二指腸-課件胃癌胃癌胃癌胃癌Ⅰ型：隆起型，癌腫突出約5mm以上；Ⅱ型：淺表型，癌腫隆起或低陷在5mm以內(nèi)，Ⅱa型：表面隆起型,Ⅱb型：平坦型,Ⅱc型：凹陷型；Ⅲ型：凹陷型：深度超過5mm。還有混合型Ⅰ型：隆起型，癌腫突出約5mm以上；胃癌胃癌進(jìn)展期胃癌：（1）腫塊型：（2）潰瘍型癌：（3）彌漫型癌：進(jìn)展期胃癌：摘要幻燈片胃癌分型摘要幻燈片胃癌分型胃癌(7)胃癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移1直接浸潤2淋巴轉(zhuǎn)移3血行轉(zhuǎn)移4種植轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移至卵巢稱krukenberg瘤胃癌的好發(fā)部位臨床病理分期胃癌胃癌(7)胃癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移胃癌胃的淋巴

胃的淋巴胃十二指腸-課件早期無明顯癥狀，出現(xiàn)一些非特異性消化道癥狀，以后可出現(xiàn)出血，梗阻晚期：消瘦、貧血、腹水、惡液質(zhì)等臨床表現(xiàn)早期無明顯癥狀，出現(xiàn)一些非特異性消化道癥狀，以后可出現(xiàn)出血，診斷：早期診斷困難提高胃癌早期診斷的三項(xiàng)關(guān)鍵手段，即X線鋇餐、纖維胃鏡及胃液細(xì)胞學(xué)檢查診斷：早期診斷困難摘要幻燈片對下述病人應(yīng)詳細(xì)檢查：（1）中老年人，有長期潰瘍病史近期癥狀明顯改變或疼痛規(guī)律改變，特別是原來有效的藥物不能控制癥狀者；（2）對有癌前期病變者，定期復(fù)檢。摘要幻燈片對下述病人應(yīng)詳細(xì)檢查：摘要幻燈片X胃潰瘍摘要幻燈片X胃潰瘍摘要幻燈片X胃癌摘要幻燈片X胃癌胃癌胃癌胃癌胃癌胃十二指腸-課件胃十二指腸-課件胃十二指腸-課件胃十二指腸-課件治療以手術(shù)為主的綜合治療（內(nèi)鏡治療、動脈內(nèi)藥物的灌注下栓塞療法、化學(xué)療法）

術(shù)前要進(jìn)行支持療法糾正貧血，根據(jù)病情及具體情況采用姑息切除和不同層次的根治。治療根治性全胃切除術(shù)(1)根治性全胃切除術(shù)(1)根治性全胃切除術(shù)(2)根治性全胃切除術(shù)(2)根治性全胃切除術(shù)(3)根治性全胃切除術(shù)(3)根治性全胃切除術(shù)(4)根治性全胃切除術(shù)(4)根治性全胃切除術(shù)(5)根治性全胃切除術(shù)(5)根治性全胃切除術(shù)(6)根治性全胃切除術(shù)(6)根治性全胃切除術(shù)(7)根治性全胃切除術(shù)(7)根治性全胃切除術(shù)(8)根治性全胃切除術(shù)(8)胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病

胃十二指腸的解剖生理概要胃十二指腸的解剖生理概要胃的位置和分區(qū)胃的位置和分區(qū)胃十二指腸-課件胃壁的結(jié)構(gòu)胃壁的結(jié)構(gòu)胃的分泌功能主要由三種細(xì)胞完成，①主細(xì)胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原。②壁細(xì)胞：分泌鹽酸，分布于胃體和胃底③粘液細(xì)胞：分泌粘蛋白，有保護(hù)胃粘膜的作用。胃幽門竇還有G細(xì)胞，在迷走N興奮時能釋放胃泌素。胃的分泌功能主要由三種細(xì)胞完成，胃的血管

胃的血管胃十二指腸-課件胃的神經(jīng)

胃的神經(jīng)胃十二指腸-課件胃的淋巴

胃的淋巴胃十二指腸-課件十二指腸結(jié)構(gòu)十二指腸結(jié)構(gòu)胃十二指腸-課件胃十二指腸潰瘍的外科治療

gastroduodenalulcer(pepticulcer)

病理和發(fā)病機(jī)制：幽門螺桿菌感染(helicobacterpylori,HP)胃酸分泌過多非甾體類抗炎藥與粘膜屏障損害其他因素胃十二指腸潰瘍的外科治療

gastroduodenalul胃潰瘍的外科治療胃潰瘍與十二指腸潰瘍的不同點(diǎn)：平均年齡比十二指腸潰瘍高15-20年，發(fā)病年齡40-60歲多見基礎(chǔ)胃酸明顯低于十二指腸潰瘍A型血多見，十二指腸潰瘍O型多見胃潰瘍的發(fā)病率沒有下降發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療效果差胃潰瘍?nèi)菀讗鹤?5%)胃潰瘍的外科治療胃潰瘍與十二指腸潰瘍的不同點(diǎn)：胃潰瘍的分型Ⅰ型：最常見，占50％-60％，低胃酸，潰瘍位于胃小彎角切跡附近；Ⅱ型：占20％，高胃酸，胃潰瘍合并十二指腸潰瘍；Ⅲ型：占20％，高胃酸，潰瘍位于幽門管或幽門前；Ⅳ型：占5％，低胃酸，潰瘍位于胃上部1/3，高位小彎接近賁門處，常為穿透性潰瘍，易發(fā)生出血或穿孔。胃潰瘍的分型Ⅰ型：最常見，占50％-60％，低胃酸，潰瘍位于臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)胃十二指腸-課件胃潰瘍X線和胃鏡圖片胃潰瘍X線和胃鏡圖片胃潰瘍的手術(shù)適應(yīng)證經(jīng)嚴(yán)格的內(nèi)科治療8－12周無效發(fā)生出血、幽門梗阻、穿孔和穿透性潰瘍潰瘍巨大，直徑>2.5cm或高位潰瘍胃十二指腸復(fù)合潰瘍潰瘍不能除外惡變或已經(jīng)惡變胃潰瘍的手術(shù)適應(yīng)證經(jīng)嚴(yán)格的內(nèi)科治療8－12周無效十二指腸潰瘍的外科治療十二指腸潰瘍的外科治療胃十二指腸-課件

手術(shù)適應(yīng)證：潰瘍并發(fā)急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門梗阻經(jīng)正規(guī)的內(nèi)科治療無效者潰瘍病程漫長、發(fā)作頻繁、潰瘍深大、球部變形或潰瘍反復(fù)活動者手術(shù)適應(yīng)證：并發(fā)癥(1)：胃十二指腸潰瘍急性穿孔并發(fā)癥(1)：胃十二指腸潰瘍急性穿孔最多見穿孔發(fā)生在病變十二指腸球部前壁及胃小彎側(cè)，后壁潰瘍多與周圍組織粘連形成慢性穿透性潰瘍。1．臨床表現(xiàn)：①上腹劇痛②出現(xiàn)腹膜炎癥狀及體征胃十二指腸-課件2．診斷要點(diǎn)：①有潰瘍病史（少數(shù)病人無潰瘍病史）②近一陣時間胃不適③出現(xiàn)典型臨床癥狀及體征④X光平片:膈下出現(xiàn)游離氣體⑤血生化檢查，WBC↑、N↑早期其他檢查可能無陽性發(fā)現(xiàn)2．診斷要點(diǎn)：摘要幻燈片摘要幻燈片摘要幻燈片摘要幻燈片摘要幻燈片（三）、鑒別診斷：急性闌尾炎：腹部癥狀和體征較輕，有右下腹固定點(diǎn)壓痛；急性胰腺炎：急性腹痛多偏左上腹,腹穿可為血性腹水，淀粉酶升高。急性膽囊炎：常有進(jìn)油食后右上腹絞痛，莫菲氏（Murphy）癥陽性。摘要幻燈片（三）、鑒別診斷：3．

治療：若有條件，診斷后均應(yīng)手術(shù)。（1）非手術(shù)治療：①非手術(shù)治療的適應(yīng)證：空腹穿孔病變部位局限，一般情況好，癥狀體征較輕穿孔超過24h，腹膜炎已經(jīng)局限水溶性造影劑造影發(fā)現(xiàn)潰瘍穿孔已經(jīng)封閉②方法：除加用抗酸劑及抗幽門螺旋桿菌外,其他同腹膜炎治療有出血、幽門梗阻、惡變可能者不宜保守3．

治療：若有條件，診斷后均應(yīng)手術(shù)。（2）手術(shù)治療：除開非手術(shù)治療外，穿孔病例都應(yīng)手術(shù)其方法有二①穿孔修補(bǔ)+腹腔引流②胃大部切除+胃腸吻合術(shù)胃十二指腸-課件對穿孔在12小時內(nèi)腹膜炎癥狀和胃十二指腸壁水腫較輕，爭取一期徹底手術(shù)。對穿孔超過12小時或不能耐受手術(shù)者僅行穿孔修補(bǔ)術(shù)。

對穿孔在12小時內(nèi)腹膜炎癥狀和胃十二指腸壁水腫較輕，爭取一期胃十二指腸-課件并發(fā)癥(2)：胃十二指腸潰瘍大出血定義：大量嘔血、便血（視出血速度可為柏油樣便、暗紅色血便或較鮮紅的血便)，引起RBC、HB、血細(xì)胞比容明顯下降，P加快，BP下降，出現(xiàn)休克前期表現(xiàn)或休克表現(xiàn)。是上消化道大出血中最常見的原因，約占50％以上。好發(fā)部位：球部后壁胃小彎并發(fā)癥(2)：胃十二指腸潰瘍大出血定義：大量嘔血、便血（視診斷：（1）病史及臨床表現(xiàn)（2）急診胃鏡（3）選擇性血管造影（一般選擇腸系膜上動脈）鑒別診斷：

食管V曲張出血:有肝硬化病史，伴有肝硬化的相應(yīng)癥狀，以吐血為主。膽道出血：膽道出血常伴膽絞痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀應(yīng)激性潰瘍、胃癌出血等診斷：胃十二指腸-課件胃十二指腸-課件

3．治療：多可用非手術(shù)治療，經(jīng)內(nèi)科治療無效，出血不止者，應(yīng)及時采取手術(shù)治療。手術(shù)治療時機(jī)是關(guān)鍵。1）補(bǔ)充血容量2）給氧鎮(zhèn)靜，H2受體拮抗劑及生長抑素（施他林或善德定）3）急診纖維胃鏡止血4）手術(shù)：①出血部位縫扎②胃大部切除+胃腸吻合術(shù)3．治療：多可用非手術(shù)治療，經(jīng)內(nèi)科治療無效，出血不止者，手術(shù)指證：出血速度較快，短期內(nèi)發(fā)生休克，或6－8h內(nèi)需輸血800ml以上方可維持血壓者60歲以上者近期內(nèi)發(fā)生過類似的大出血或合并幽門梗阻或穿孔者或疑為惡變正在進(jìn)行內(nèi)科系統(tǒng)治療者發(fā)生大出血胃潰瘍出血機(jī)會3倍高于十二指腸潰瘍胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)活動性出血或潰瘍底部血管暴露手術(shù)指證：并發(fā)癥（3）：胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

是胃十二指腸潰瘍手術(shù)治療的絕對適應(yīng)癥Ⅱ型,Ⅲ型最常見梗阻的機(jī)制有痙攣、炎癥水腫和瘢痕伴貧血和營養(yǎng)障礙易引起脫水、低氯低鉀的堿中毒并發(fā)癥（3）：胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻幽門梗阻幽門梗阻臨床表現(xiàn)（1）腹痛，上腹飽脹，以飯后為重（2）嘔吐、吐宿食、酸臭，無膽汁，嘔吐后腹脹緩解舒服（3）營養(yǎng)不良、失水、貧血、消瘦（4）腹部隆起，可有胃型，局部可有胃蠕動波，上腹可聞?wù)袼簦?）K、Na、Cl低，低蛋白血癥，酸中毒等臨床表現(xiàn)診斷：（1）病史及臨床表現(xiàn)（2）胃鏡或GI：明確梗阻的部位和性質(zhì)。

鋇餐示胃高度擴(kuò)張，胃潴留，

24小時后仍有鋇劑存留，診斷可成

立。胃十二指腸-課件治療：手術(shù)治療(1)術(shù)前上胃管，加強(qiáng)支持療法糾正貧血(2)術(shù)前高滲鹽水洗胃(3)手術(shù)以胃大部分切除+胃腸吻合為宜治療：手術(shù)治療并發(fā)癥（4）：胃十二指腸潰瘍惡變

胃潰瘍惡變率約5%，十二指腸惡變率幾乎為0。但胃潰瘍惡變者早期診斷較困難，所以對胃潰瘍出現(xiàn)下列情況均應(yīng)高度懷疑惡變。并發(fā)癥（4）：胃十二指腸潰瘍惡變摘要幻燈片①胃潰瘍癥狀不典型②疼痛持續(xù)不規(guī)則③飲食習(xí)慣改變④消瘦乏力及貧血⑤大便潛血持續(xù)陽性鋇餐顯示潰瘍較大（大于2.5cm）胃壁僵直，蠕動波不能通過。摘要幻燈片摘要幻燈片診斷：根據(jù)病史加胃鏡活檢治療：盡早手術(shù)治療，未惡變者，包括潰瘍在內(nèi)胃大部切除；惡變者按胃癌處理。摘要幻燈片診斷：根據(jù)病史加胃鏡活檢外科治療胃十二指腸潰瘍（一）理論基礎(chǔ)一胃酸增高學(xué)說，用外科方法能有效減少胃酸的分泌，從而能治療潰瘍病1．切除了包括大部胃體的胃遠(yuǎn)端，減少了分泌胃酸的壁細(xì)胞使胃酸分泌減少2．切除了胃竇粘膜，消除了G細(xì)胞所分泌的促胃泌素所致胃酸分泌。3．胃大部切除也切斷迷走神經(jīng)，消除了神經(jīng)性胃酸分泌。4．切除了潰瘍好發(fā)部位及潰瘍外科治療胃十二指腸潰瘍（一）理論基礎(chǔ)一胃酸增高學(xué)說，用外科方（二）手術(shù)注意點(diǎn)：1．胃切除范圍一定夠大（不少于胃的60%）2．潰瘍病無論能否切除，胃竇粘膜一定要除掉3．近端空腸（輸入袢）長度一定要適當(dāng)，不能長（二）手術(shù)注意點(diǎn)：手術(shù)方法1、

胃大部切除胃腸吻合術(shù)①BillrothⅠ式胃大部份切除、胃十二指腸吻合術(shù)（1881年）：優(yōu)點(diǎn)：吻合后比較接近正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后胃腸功能紊亂少。缺點(diǎn)：此吻合有一定要求，即潰瘍病灶一定要切除，吻合后張力不能太大，因此有一定局限性。手術(shù)方法1、

胃大部切除胃腸吻合術(shù)胃十二指腸-課件胃十二指腸-課件摘要幻燈片胃橫斷摘要幻燈片胃橫斷摘要幻燈片胃十二指腸吻合摘要幻燈片胃十二指腸吻合②BillrothⅡ式手術(shù)（1885年）優(yōu)點(diǎn)：適應(yīng)癥較廣，任何情況下均可以作缺點(diǎn)：吻合后改變了正常的解剖生理狀態(tài)，食物不再進(jìn)入十二指腸，生理干擾較大，操作較復(fù)雜。術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥較BillrothⅠ式多。②BillrothⅡ式手術(shù)（1885年）胃十二指腸-課件摘要幻燈片2式手術(shù)摘要幻燈片2式手術(shù)胃十二指腸-課件摘要幻燈片摘要幻燈片摘要幻燈片摘要幻燈片Roux-en-Y術(shù)Roux-en-Y術(shù)2、

迷走神經(jīng)切斷術(shù)（1）迷走神經(jīng)干切斷術(shù)（2）選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（3）高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)2、

迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)術(shù)后并發(fā)癥早期并發(fā)癥術(shù)后胃出血胃排空障礙胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺十二指腸殘端破裂術(shù)后梗阻：吻合口梗阻、輸入襻梗阻、輸出襻梗阻術(shù)后并發(fā)癥早期并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥堿性返流性胃炎傾倒綜合征：早期：傾倒綜合征晚期：低血糖綜合征；潰瘍復(fù)發(fā)、吻合口潰瘍營養(yǎng)性并發(fā)癥：貧血，體重減輕，腹瀉，脂肪瀉，骨病迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉、吞咽困難殘胃癌術(shù)后并發(fā)癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥摘要幻燈片胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥早期并發(fā)癥常與不正確的操作有關(guān)；遠(yuǎn)期并發(fā)癥則與術(shù)后本身造成的解剖改變及功能障礙代謝紊亂有關(guān)。

摘要幻燈片胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥摘要幻燈片1、術(shù)后出血：常為術(shù)中止血不完善所致。處理：應(yīng)先補(bǔ)液，輸血，加止血劑，對出血量大者，立即手術(shù)。

摘要幻燈片摘要幻燈片2、二指腸殘端破裂：

突發(fā)劇烈腹痛，全腹膜炎為特征，

死亡率高。摘要幻燈片2、二指腸殘端破裂：摘要幻燈片處理：破裂發(fā)生在術(shù)后1-2天，可試行殘端重新吻合，十二指腸腔內(nèi)放引流管引流減壓。發(fā)生在術(shù)后3-6天者，自破裂口插入乳膠管造瘺，負(fù)壓吸引。同時積極糾正水電解質(zhì)平衡，腸外營養(yǎng)，全身抗感染。

摘要幻燈片處理：破裂發(fā)生在術(shù)后1-2天，可試行殘端重新吻合，摘要幻燈片3、術(shù)后吻合口梗阻：表現(xiàn)為術(shù)后頻繁嘔吐，上腹飽脹，嘔吐為胃內(nèi)容物，不含膽汁。處理：禁食，胃管減壓，輸液等治療，水腫炎癥所致者可緩解，對器質(zhì)性梗阻，需再手術(shù)重新吻合。

摘要幻燈片3、術(shù)后吻合口梗阻：摘要幻燈片4、殘胃排空障礙：臨床多見于吻合口水腫、殘胃弛張無力、輸出段功能紊亂。處理：暫禁食，胃管減壓，輸液糾正水電解質(zhì)失衡。摘要幻燈片4、殘胃排空障礙：摘要幻燈片5、空腸輸出襻梗阻：表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐物中有食物和膽汁。X線造影可診斷。摘要幻燈片5、空腸輸出襻梗阻：表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐物中有食物摘要幻燈片6、空腸輸入襻梗阻：多因輸入段過長、過短或胃小彎側(cè)過高，使輸入段與吻合口成角。不全梗阻多經(jīng)保守治療可緩解。完全梗阻者需手術(shù)。摘要幻燈片6、空腸輸入襻梗阻：多因輸入段過長、過短或胃小彎側(cè)摘要幻燈片輸入端過長過短摘要幻燈片輸入端過長過短摘要幻燈片7、傾倒綜合癥：進(jìn)食10—20分鐘后感上腹悶脹、不適、心慌、出汗、頭暈、惡心等。處理；多數(shù)病人逐漸適應(yīng)，癥狀緩解，對極少數(shù)不愈者，行二次手術(shù)改畢羅1式或行RouxY空腸吻合術(shù)。摘要幻燈片7、傾倒綜合癥：摘要幻燈片Rouxy摘要幻燈片Rouxy摘要幻燈片Rouxy摘要幻燈片Rouxy摘要幻燈片8、吻合口潰瘍：

常因胃切除不夠，輸入段過長或胃竇粘

膜切除不徹底所致。極易并發(fā)穿孔、出

血。

處理：重新規(guī)范的胃大部切除術(shù)或迷走

N切斷術(shù)。摘要幻燈片8、吻合口潰瘍：摘要幻燈片9、堿性反流性胃炎：多在術(shù)后1-2年發(fā)生主要表現(xiàn)：A、劍突下持續(xù)性燒灼痛，抗酸

劑無效；B、嘔吐膽汁；C、體重下降。此稱為三聯(lián)癥?；顧z示慢性萎縮性胃炎。

處理：嚴(yán)重者改行Roux-Y手術(shù)。摘要幻燈片9、堿性反流性胃炎：多在術(shù)后1-2年發(fā)生摘要幻燈片10、殘胃癌：指良性胃行胃大部切除后至少五年以后發(fā)生殘胃原發(fā)性癌。鋇造影或胃鏡+病檢可明確診斷。

處理：行根治術(shù)。11、營養(yǎng)性障礙：包括體重下降，貧血，骨質(zhì)軟化，腹瀉和脂肪瀉。摘要幻燈片10、殘胃癌：指良性胃行胃大部切除后至少五年以后發(fā)摘要幻燈片12、低血糖綜合癥：幽門切除后食物快速進(jìn)入空腸，大量碳水化合物被吸收引起高血糖，使胰腺大量分泌胰島素而發(fā)生反應(yīng)性低糖血癥。在進(jìn)食2-4小時后出