藥物代謝動(dòng)力學(xué)第十三章臨床給藥方案設(shè)計(jì)與治療藥課件

第十三章臨床給藥方案設(shè)計(jì)與治療藥物監(jiān)測蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床藥理第十三章臨床給藥方案設(shè)計(jì)與治療藥物監(jiān)測臨床給藥方案設(shè)計(jì)與治療藥物監(jiān)測本章要求：1.掌握給藥方案設(shè)計(jì)的基本內(nèi)容2.熟悉給藥方案個(gè)體化和治療藥物監(jiān)測的主要內(nèi)容及其在臨床藥學(xué)中的應(yīng)用3.掌握腎功能減退患者的劑量調(diào)節(jié)方法臨床給藥方案設(shè)計(jì)與治療藥物監(jiān)測本章要求：最低中毒濃度（MTC）最小有效濃度(MEC)血藥濃度00時(shí)間∞臨床給藥方案設(shè)計(jì)最低中毒濃度（MTC）最小有效濃度(MEC)血藥臨床給藥方案設(shè)計(jì)決定給藥方案的因素內(nèi)因：生理因素病理因素遺傳因素外因：環(huán)境因素藥物劑型、給藥途徑藥物相互作用臨床給藥方案設(shè)計(jì)決定給藥方案的因素給藥方案的制定選擇最佳給藥途徑和藥物制劑估算血藥濃度允許波動(dòng)的幅度，確定最佳給藥間隔確定靶濃度（Cp）找出CL和Vd的正常值校正CL和Vd（根據(jù)體重、肝腎功能等）確定負(fù)荷量和維持量觀察患者的血藥濃度和效應(yīng)根據(jù)血藥濃度修正CL和Vd調(diào)整維持量，完善治療方案給藥方案的制定選擇最佳給藥途徑和藥物制劑t1/2與給藥方案設(shè)計(jì)藥物按t1/2可分為：超速處置類藥物：t1/2≦1h快速處置類：t1/21～4小時(shí)中速處置類：t1/2在4～8小時(shí)慢或極慢速處置類：t1/2>8小時(shí)t1/2與給藥方案設(shè)計(jì)藥物按t1/2可分為：給藥方案：

t1/2很短（超快速、快速處置）

TI低（肝素）可采用靜脈滴注k0＝CsskV

TI高（青霉素）適當(dāng)加大給藥劑量，適當(dāng)延長給藥間隔

t1/2在4～8小時(shí)：

每隔一個(gè)T1/2給藥一次，必要時(shí)首劑加倍。

t1/2>8小時(shí)縮短給藥間隔，多次分量給藥t1/2與給藥方案設(shè)計(jì)給藥方案：t1/2與給藥方案設(shè)計(jì)t1/2與給藥方案設(shè)計(jì)t1/2的變動(dòng)影響因素劑量效應(yīng)尿藥pH個(gè)體差異年齡藥物相互作用生理、疾病因素t1/2與給藥方案設(shè)計(jì)t1/2的變動(dòng)劑量效應(yīng)t1/2與給藥方案設(shè)計(jì)給藥方案t1/2的變動(dòng)藥物處置類型t1/2的長短t1/2與給藥方案設(shè)計(jì)給藥方案t1/2的變動(dòng)藥物處置類型t1平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度與給藥方案設(shè)計(jì)單室模型雙室模型平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度與給藥方案設(shè)計(jì)單室模型雙室模型穩(wěn)態(tài)血藥濃度與給藥方案設(shè)計(jì)藥物治療指數(shù)：穩(wěn)態(tài)血藥濃度與給藥方案設(shè)計(jì)藥物治療指數(shù)：穩(wěn)態(tài)血藥濃度與給藥方案設(shè)計(jì)穩(wěn)態(tài)血藥濃度與給藥方案設(shè)計(jì)穩(wěn)態(tài)血藥濃度與給藥方案設(shè)計(jì)單室多劑量靜注：t＝0穩(wěn)態(tài)血藥濃度與給藥方案設(shè)計(jì)單室多劑量靜注：t＝0穩(wěn)態(tài)血藥濃度與給藥方案設(shè)計(jì)單室多劑量血管外給藥：穩(wěn)態(tài)血藥濃度與給藥方案設(shè)計(jì)單室多劑量血管外給藥：穩(wěn)態(tài)血藥濃度與給藥方案設(shè)計(jì)單室靜滴給藥：n=-3.32lg(1-fss)t=nt1/2穩(wěn)態(tài)血藥濃度與給藥方案設(shè)計(jì)單室靜滴給藥：n=-3.32lg(穩(wěn)態(tài)血藥濃度與給藥方案設(shè)計(jì)雙室靜滴給藥：穩(wěn)態(tài)血藥濃度與給藥方案設(shè)計(jì)雙室靜滴給藥：靜滴與靜注同時(shí)給藥方案：靜注靜滴＋靜滴與靜注同時(shí)給藥方案：靜注靜滴＋先靜注后靜滴的給藥方案：靜注靜滴＋靜滴給藥時(shí)間靜注至靜滴間先靜注后靜滴的給藥方案：靜注靜滴＋靜滴給藥時(shí)間靜注至靜滴間間歇靜脈滴注的給藥方案：給藥間隔滴注速度間歇靜脈滴注的給藥方案：給藥間隔滴注速度非線性藥物動(dòng)力學(xué)給藥方案設(shè)計(jì)靜脈滴注時(shí)R=k0多劑量靜注時(shí)穩(wěn)態(tài)時(shí)給藥速率多劑量血管外給藥非線性藥物動(dòng)力學(xué)給藥方案設(shè)計(jì)靜脈滴注時(shí)R=k0多劑量靜注時(shí)穩(wěn)非線性藥物動(dòng)力學(xué)給藥方案設(shè)計(jì) Km、Vm存在較大個(gè)體差異，因此設(shè)計(jì)給藥方案首先需確定Km、Vm方法：1.直接計(jì)算法 要求至少兩種給藥速率和對應(yīng)的兩種穩(wěn)態(tài)血藥濃度2.作圖法（見第十一章）非線性藥物動(dòng)力學(xué)給藥方案設(shè)計(jì) Km、Vm存在較大個(gè)體差異，因非線性藥物動(dòng)力學(xué)給藥方案設(shè)計(jì)直接計(jì)算法非線性藥物動(dòng)力學(xué)給藥方案設(shè)計(jì)直接計(jì)算法治療藥物監(jiān)測與給藥方案個(gè)體化血藥濃度藥理效應(yīng)決定調(diào)整治療藥物監(jiān)測與給藥方案個(gè)體化血藥濃度藥理效應(yīng)決定調(diào)整給藥方案個(gè)體化針對個(gè)體病人，通過治療藥物監(jiān)測，利用臨床藥物動(dòng)力學(xué)的原理和方法，結(jié)合臨床實(shí)踐，制定個(gè)體患者的給藥方案，從而達(dá)到以最佳劑型、最適給藥途徑、最佳給藥劑量和給藥周期，使給藥后藥物濃度維持在治療窗口之內(nèi)，獲得最佳療效，減少或避免不良反應(yīng)的發(fā)生。給藥方案個(gè)體化針對個(gè)體病人，通過治療藥物監(jiān)測，利用臨床藥物動(dòng)給藥方案個(gè)體化明確診斷選擇藥物及給藥途徑確定給藥方案給藥觀察臨床效果

測定血藥濃度求出個(gè)體化的

藥動(dòng)學(xué)參數(shù)給藥方案個(gè)體化明確診斷選擇藥物及給藥途徑確定給藥方案給藥觀察治療藥物監(jiān)測及其應(yīng)用治療藥物監(jiān)測（TherapeuticDrugMonitoring,TDM) 以藥物動(dòng)力學(xué)與藥效動(dòng)力學(xué)理論為指導(dǎo)，借助現(xiàn)代先進(jìn)分析技術(shù)與電子計(jì)算機(jī)手段，通過對患者血液或其它體液中藥物濃度檢測，探討臨床用藥過程中人體對藥物的吸收、分布、代謝、排泄的影響治療藥物監(jiān)測及其應(yīng)用治療藥物監(jiān)測治療藥物監(jiān)測及其應(yīng)用治療藥物監(jiān)測常用方法： 高效液相色譜法（HPLC） 熒光偏振免疫法（FPIA）

酶免疫法（ELISA） －微粒酶免疫法(MEIA)

放射免疫法（RIA）治療藥物監(jiān)測及其應(yīng)用治療藥物監(jiān)測常用方法：什么情況下需要進(jìn)行TDM？治療指數(shù)窄的藥物中毒癥狀容易與疾病本身相混淆的藥物個(gè)體差異大的藥物在治療劑量范圍內(nèi)，具有非線性動(dòng)力學(xué)特征的藥物

治療藥物監(jiān)測及其應(yīng)用什么情況下需要進(jìn)行TDM？治療藥物監(jiān)測及其應(yīng)用治療藥物監(jiān)測及其應(yīng)用TDM實(shí)驗(yàn)室需要作些什么？測定血藥濃度評價(jià)、分析測定結(jié)果參與給藥方案的制定和調(diào)整為臨床提供藥物動(dòng)力學(xué)咨詢服務(wù)治療藥物監(jiān)測及其應(yīng)用TDM實(shí)驗(yàn)室需要作些什么？治療藥物監(jiān)測及其應(yīng)用TDM實(shí)施過程：申請取樣測定數(shù)據(jù)處理結(jié)果解釋了解病人信息及其用藥相關(guān)信息取樣要求方法、質(zhì)控、成本結(jié)果、報(bào)告、參考值、建立檔案、估算參數(shù)比較結(jié)果與預(yù)期值，分析產(chǎn)生差異的原因。根據(jù)參數(shù)調(diào)整給藥方案治療藥物監(jiān)測及其應(yīng)用TDM實(shí)施過程：申請取樣測定數(shù)據(jù)處理結(jié)果治療藥物監(jiān)測及其應(yīng)用臨床意義指導(dǎo)臨床合理用藥確定合并用藥的原則開展TDM對防止藥物過量中毒的藥物急性過量中毒的診斷有重要意義作為臨床輔助診斷的手段作為醫(yī)療差錯(cuò)或事故的鑒定和評價(jià)病人是否按醫(yī)囑處方用藥的手段治療藥物監(jiān)測及其應(yīng)用臨床意義腎功能減退患者給藥方案設(shè)計(jì)腎清除率非腎清除率病人腎功能減退kr減小肌酐清除率Clcr根據(jù)Cl和k設(shè)計(jì)給藥方案腎功能減退患者給藥方案設(shè)計(jì)腎清除率非腎清除率病人腎功能減退k腎功能減退患者給藥方案設(shè)計(jì)根據(jù)Cl和k設(shè)計(jì)給藥方案獲得同樣的穩(wěn)態(tài)血藥濃度給藥周期不變給藥劑量不變腎功能減退患者給藥方案設(shè)計(jì)根據(jù)Cl和k設(shè)計(jì)給藥方案獲得腎功能減退患者給藥方案設(shè)計(jì)Wagner法通過統(tǒng)計(jì)學(xué)研究，建立Clcr和k之間的線性關(guān)系k（r）

=a+bClcra、b查表可得，因此可由Clcr求得k（r）

腎功能減退患者給藥方案設(shè)計(jì)Wagner法k（r）=a+腎功能減退患者給藥方案設(shè)計(jì)Ritschel一點(diǎn)法通過給予患者一個(gè)實(shí)驗(yàn)劑量，在消除相某一點(diǎn)tx抽取血樣，測定Cx和血清肌酐百分率Cs，求得所需參數(shù)，調(diào)整給藥劑量。條件：

V和k中只有一個(gè)參數(shù)發(fā)生變化，另一個(gè)不變或變化很小。腎功能減退患者給藥方案設(shè)計(jì)Ritschel一點(diǎn)法腎功能減退患者給藥方案設(shè)計(jì)t充分大時(shí)腎功能減退患者給藥方案設(shè)計(jì)t充分大時(shí)腎功能減退患者給藥方案設(shè)計(jì)多次血管外給藥穩(wěn)態(tài)最小濃度：腎功能減退患者給藥方案設(shè)計(jì)多次血管外給藥穩(wěn)態(tài)最小濃度：腎功能減退患者給藥方案設(shè)計(jì)由血清肌酐百分率Cs求Clcr男性患者女性患者S＝0S＝12原形藥物從尿中排出的分?jǐn)?shù)代入前式腎功能減退患者給藥方案設(shè)計(jì)由血清肌酐百分率Cs求Clcr男性腎功能減退患者給藥方案設(shè)計(jì)重復(fù)一點(diǎn)法可按一點(diǎn)法公式計(jì)算穩(wěn)態(tài)最小血藥濃度和調(diào)整劑量給予患者一個(gè)實(shí)驗(yàn)劑量，在消除相某一點(diǎn)t1抽取血樣,測定濃度C1，然后給予相同劑量，間隔相同時(shí)間t2，抽取血樣,測定濃度C2，兩次取血時(shí)間差為腎功能減退患者給藥方案設(shè)計(jì)重復(fù)一點(diǎn)法給予患者一個(gè)實(shí)驗(yàn)劑量，在第十三章臨床給藥方案設(shè)計(jì)與治療藥物監(jiān)測蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床藥理第十三章臨床給藥方案設(shè)計(jì)與治療藥物監(jiān)測臨床給藥方案設(shè)計(jì)與治療藥物監(jiān)測本章要求：1.掌握給藥方案設(shè)計(jì)的基本內(nèi)容2.熟悉給藥方案個(gè)體化和治療藥物監(jiān)測的主要內(nèi)容及其在臨床藥學(xué)中的應(yīng)用3.掌握腎功能減退患者的劑量調(diào)節(jié)方法臨床給藥方案設(shè)計(jì)與治療藥物監(jiān)測本章要求：最低中毒濃度（MTC）最小有效濃度(MEC)血藥濃度00時(shí)間∞臨床給藥方案設(shè)計(jì)最低中毒濃度（MTC）最小有效濃度(MEC)血藥臨床給藥方案設(shè)計(jì)決定給藥方案的因素內(nèi)因：生理因素病理因素遺傳因素外因：環(huán)境因素藥物劑型、給藥途徑藥物相互作用臨床給藥方案設(shè)計(jì)決定給藥方案的因素給藥方案的制定選擇最佳給藥途徑和藥物制劑估算血藥濃度允許波動(dòng)的幅度，確定最佳給藥間隔確定靶濃度（Cp）找出CL和Vd的正常值校正CL和Vd（根據(jù)體重、肝腎功能等）確定負(fù)荷量和維持量觀察患者的血藥濃度和效應(yīng)根據(jù)血藥濃度修正CL和Vd調(diào)整維持量，完善治療方案給藥方案的制定選擇最佳給藥途徑和藥物制劑t1/2與給藥方案設(shè)計(jì)藥物按t1/2可分為：超速處置類藥物：t1/2≦1h快速處置類：t1/21～4小時(shí)中速處置類：t1/2在4～8小時(shí)慢或極慢速處置類：t1/2>8小時(shí)t1/2與給藥方案設(shè)計(jì)藥物按t1/2可分為：給藥方案：

t1/2很短（超快速、快速處置）

TI低（肝素）可采用靜脈滴注k0＝CsskV

TI高（青霉素）適當(dāng)加大給藥劑量，適當(dāng)延長給藥間隔

t1/2在4～8小時(shí)：

每隔一個(gè)T1/2給藥一次，必要時(shí)首劑加倍。

t1/2>8小時(shí)縮短給藥間隔，多次分量給藥t1/2與給藥方案設(shè)計(jì)給藥方案：t1/2與給藥方案設(shè)計(jì)t1/2與給藥方案設(shè)計(jì)t1/2的變動(dòng)影響因素劑量效應(yīng)尿藥pH個(gè)體差異年齡藥物相互作用生理、疾病因素t1/2與給藥方案設(shè)計(jì)t1/2的變動(dòng)劑量效應(yīng)t1/2與給藥方案設(shè)計(jì)給藥方案t1/2的變動(dòng)藥物處置類型t1/2的長短t1/2與給藥方案設(shè)計(jì)給藥方案t1/2的變動(dòng)藥物處置類型t1平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度與給藥方案設(shè)計(jì)單室模型雙室模型平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度與給藥方案設(shè)計(jì)單室模型雙室模型穩(wěn)態(tài)血藥濃度與給藥方案設(shè)計(jì)藥物治療指數(shù)：穩(wěn)態(tài)血藥濃度與給藥方案設(shè)計(jì)藥物治療指數(shù)：穩(wěn)態(tài)血藥濃度與給藥方案設(shè)計(jì)穩(wěn)態(tài)血藥濃度與給藥方案設(shè)計(jì)穩(wěn)態(tài)血藥濃度與給藥方案設(shè)計(jì)單室多劑量靜注：t＝0穩(wěn)態(tài)血藥濃度與給藥方案設(shè)計(jì)單室多劑量靜注：t＝0穩(wěn)態(tài)血藥濃度與給藥方案設(shè)計(jì)單室多劑量血管外給藥：穩(wěn)態(tài)血藥濃度與給藥方案設(shè)計(jì)單室多劑量血管外給藥：穩(wěn)態(tài)血藥濃度與給藥方案設(shè)計(jì)單室靜滴給藥：n=-3.32lg(1-fss)t=nt1/2穩(wěn)態(tài)血藥濃度與給藥方案設(shè)計(jì)單室靜滴給藥：n=-3.32lg(穩(wěn)態(tài)血藥濃度與給藥方案設(shè)計(jì)雙室靜滴給藥：穩(wěn)態(tài)血藥濃度與給藥方案設(shè)計(jì)雙室靜滴給藥：靜滴與靜注同時(shí)給藥方案：靜注靜滴＋靜滴與靜注同時(shí)給藥方案：靜注靜滴＋先靜注后靜滴的給藥方案：靜注靜滴＋靜滴給藥時(shí)間靜注至靜滴間先靜注后靜滴的給藥方案：靜注靜滴＋靜滴給藥時(shí)間靜注至靜滴間間歇靜脈滴注的給藥方案：給藥間隔滴注速度間歇靜脈滴注的給藥方案：給藥間隔滴注速度非線性藥物動(dòng)力學(xué)給藥方案設(shè)計(jì)靜脈滴注時(shí)R=k0多劑量靜注時(shí)穩(wěn)態(tài)時(shí)給藥速率多劑量血管外給藥非線性藥物動(dòng)力學(xué)給藥方案設(shè)計(jì)靜脈滴注時(shí)R=k0多劑量靜注時(shí)穩(wěn)非線性藥物動(dòng)力學(xué)給藥方案設(shè)計(jì) Km、Vm存在較大個(gè)體差異，因此設(shè)計(jì)給藥方案首先需確定Km、Vm方法：1.直接計(jì)算法 要求至少兩種給藥速率和對應(yīng)的兩種穩(wěn)態(tài)血藥濃度2.作圖法（見第十一章）非線性藥物動(dòng)力學(xué)給藥方案設(shè)計(jì) Km、Vm存在較大個(gè)體差異，因非線性藥物動(dòng)力學(xué)給藥方案設(shè)計(jì)直接計(jì)算法非線性藥物動(dòng)力學(xué)給藥方案設(shè)計(jì)直接計(jì)算法治療藥物監(jiān)測與給藥方案個(gè)體化血藥濃度藥理效應(yīng)決定調(diào)整治療藥物監(jiān)測與給藥方案個(gè)體化血藥濃度藥理效應(yīng)決定調(diào)整給藥方案個(gè)體化針對個(gè)體病人，通過治療藥物監(jiān)測，利用臨床藥物動(dòng)力學(xué)的原理和方法，結(jié)合臨床實(shí)踐，制定個(gè)體患者的給藥方案，從而達(dá)到以最佳劑型、最適給藥途徑、最佳給藥劑量和給藥周期，使給藥后藥物濃度維持在治療窗口之內(nèi)，獲得最佳療效，減少或避免不良反應(yīng)的發(fā)生。給藥方案個(gè)體化針對個(gè)體病人，通過治療藥物監(jiān)測，利用臨床藥物動(dòng)給藥方案個(gè)體化明確診斷選擇藥物及給藥途徑確定給藥方案給藥觀察臨床效果

測定血藥濃度求出個(gè)體化的

藥動(dòng)學(xué)參數(shù)給藥方案個(gè)體化明確診斷選擇藥物及給藥途徑確定給藥方案給藥觀察治療藥物監(jiān)測及其應(yīng)用治療藥物監(jiān)測（TherapeuticDrugMonitoring,TDM) 以藥物動(dòng)力學(xué)與藥效動(dòng)力學(xué)理論為指導(dǎo)，借助現(xiàn)代先進(jìn)分析技術(shù)與電子計(jì)算機(jī)手段，通過對患者血液或其它體液中藥物濃度檢測，探討臨床用藥過程中人體對藥物的吸收、分布、代謝、排泄的影響治療藥物監(jiān)測及其應(yīng)用治療藥物監(jiān)測治療藥物監(jiān)測及其應(yīng)用治療藥物監(jiān)測常用方法： 高效液相色譜法（HPLC） 熒光偏振免疫法（FPIA）

酶免疫法（ELISA） －微粒酶免疫法(MEIA)

放射免疫法（RIA）治療藥物監(jiān)測及其應(yīng)用治療藥物監(jiān)測常用方法：什么情況下需要進(jìn)行TDM？治療指數(shù)窄的藥物中毒癥狀容易與疾病本身相混淆的藥物個(gè)體差異大的藥物在治療劑量范圍內(nèi)，具有非線性動(dòng)力學(xué)特征的藥物

治療藥物監(jiān)測及其應(yīng)用什么情況下需要進(jìn)行TDM？治療藥物監(jiān)測及其應(yīng)用治療藥物監(jiān)測及其應(yīng)用TDM實(shí)驗(yàn)室需要作些什么？測定血藥濃度評價(jià)、分析測定結(jié)果參與給藥方案的制定和調(diào)整為臨床提供藥物動(dòng)力學(xué)咨詢服務(wù)治療藥物監(jiān)測及其應(yīng)用TDM實(shí)驗(yàn)室需要作些什么？治療藥物監(jiān)測及其應(yīng)用TDM實(shí)施過程：申請取樣測定數(shù)據(jù)處理結(jié)果解釋了解病人信息及其用藥相關(guān)信息取樣要求方法、質(zhì)控、成本結(jié)果、報(bào)告、參考值、建立檔案、估算參數(shù)比較結(jié)果與預(yù)期值，分析產(chǎn)生差異的原因。根據(jù)參數(shù)調(diào)整給藥方案治療藥物監(jiān)測及其應(yīng)用TDM實(shí)施過程：申請取樣測定數(shù)據(jù)處理結(jié)果治療藥物監(jiān)測及其應(yīng)用臨床意義指導(dǎo)臨床合理用藥確定合并用藥的原則開展TDM對防止藥物過量中毒的藥物急性過量中毒的診斷有重要意義作為臨床輔助診斷的手段作為醫(yī)療差錯(cuò)或事故的鑒定和評價(jià)病人是否按醫(yī)囑處方用藥的手段治療藥物監(jiān)測及其應(yīng)用臨床意義腎功能減退患者給藥方案設(shè)計(jì)腎清除率非腎清除率病人腎功能減退kr減小肌酐清除率Clcr根據(jù)Cl和k設(shè)計(jì)給藥方案腎功能減退患者給藥方案設(shè)計(jì)腎清除率非腎清除率病人腎功能減退k腎功能減退患者給藥方案設(shè)