市級(jí)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

編號(hào)：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)人：受傷害職工：申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：用人單位：填表日期：年月日XX市人力資源和社會(huì)保障局印制職工姓名性別出生日期年月日身份證號(hào)碼個(gè)人聯(lián)系電話家庭地址郵政編碼工作單位法定代表人單位地址單位聯(lián)系電話職業(yè)、工種或工作崗位到本單位工作時(shí)間年月日事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因診斷時(shí)間年月日受傷害部位職業(yè)病名稱接觸職業(yè)病危害崗位接觸職業(yè)病危害時(shí)間單位是否參保傷者是否參保受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述︹可附頁(yè)︺受傷害職工或近親屬（工會(huì)）意見(jiàn)：申請(qǐng)人簽字或蓋章：年月日用人單位意見(jiàn)：主要負(fù)責(zé)人或經(jīng)辦人簽字：（公章）年月日市人力資源保障行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)：（公章）年月日備注：填表說(shuō)明1、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。3、受傷害部位一欄填寫(xiě)受傷害的具體部位。4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě)；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū)，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：（一）職工死亡的，提交死亡證明；（二）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門(mén)的證明或者其他相關(guān)證明；（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門(mén)的證明或者相關(guān)部門(mén)的證明；（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明；（五）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；（六）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明；（七）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)；（八）傷殘職工屬于勞務(wù)派遣用工的，應(yīng)提供派遣單位與用工單位的派遣協(xié)議。傷殘職工申請(qǐng)認(rèn)定不能提供派遣協(xié)議的，應(yīng)在“受傷害經(jīng)過(guò)”中說(shuō)明派遣情形；7、受傷害職工或近親屬意見(jiàn)欄，應(yīng)寫(xiě)明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。8、用人單位意見(jiàn)欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，主要負(fù)責(zé)人或經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。9、人力資源保障行政部門(mén)審查資料