骨科腰椎間盤突出癥診療常規(guī)

骨科腰椎間盤突出癥診療常規(guī)【病史采集】1． 發(fā)病時間，是否有外傷史或慢性積累性受傷史。2．腰腿痛的位置、性質(zhì)、持續(xù)時間、與運動的關(guān)系。3．每次發(fā)作的誘因，既往的治療情況。4．是否出現(xiàn)大、小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。【體格檢查】1．腰椎側(cè)凸。2．腰部活動受限。3．根性放射痛及感覺異常：①腰4～5椎間盤突出壓迫腰5神經(jīng)根，疼痛沿臀部、大腿后側(cè)放散至小腿前外側(cè)、足背和趾。②腰5～骶1椎間盤突出壓迫骶1神經(jīng)根，疼痛放射至小腿后外側(cè)、足跟、足底和足外側(cè)。因腰5和骶1神經(jīng)根參與坐骨神經(jīng)構(gòu)成，腿痛又稱坐骨神經(jīng)痛。③腰3～4椎間盤突出壓迫腰4神經(jīng)根，引起股神經(jīng)痛，疼痛放射至大腿前外側(cè)、膝前部和小腿前內(nèi)側(cè)。及足外側(cè)痛、觸覺減退。4．直腿抬高試驗及加強(qiáng)試驗陽性。5．感覺異常：腰5神經(jīng)根受累者，小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)的痛、觸覺減退；骶1神經(jīng)根受累者，外踝附近及足外側(cè)痛、觸覺減退。大小便功能變化：椎間盤突出壓迫硬膜囊較重時，馬尾神經(jīng)損害可引起便秘、排便困難，尿頻、尿急、尿潴留或尿失禁，會陰部感覺減退或消失，以及性功能障礙。6．肌力下降：腰5神經(jīng)根受累者，踝及趾背伸力下降；骶1神經(jīng)根受累者趾及足跖屈力減弱。7．反射異常：骶1神經(jīng)根受壓，踝反射減弱或消失；馬尾神經(jīng)受壓，肛門反射減弱?！据o助檢查】攝Ｘ光片、CT、MRI、Ｘ線造影，Ｂ型超聲，電生理檢查等?！驹\斷及分型】根據(jù)病史、癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)可作出初步診斷。常見分型：1．膨隆型。2．突出型。3．脫垂游離型。4．Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型。【鑒別診斷】1．與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別（1）腰椎結(jié)核，腰椎腫瘤，常有典型的臨床表現(xiàn)，利用影像學(xué)檢查可協(xié)助診斷。（2）腰肌勞損，棘上、棘間韌帶損傷。（3）第３腰椎橫突綜合征：以第３腰椎橫突尖壓痛為典型表現(xiàn)，局部封閉效果好。（4）椎弓根峽部不連。（5）脊椎滑脫：從Ｘ線側(cè)位片上可了解椎體的滑脫情況并據(jù)此計算其程度。注意近1/3腰椎間盤突出癥的病人存在不同程度的脊椎滑脫。（6）腰椎骨質(zhì)疏松癥：該病多為老年或體弱病人，主要癥狀是腰痛，有時表現(xiàn)為臀部和髖部疼痛，少數(shù)有股前部或股外側(cè)疼痛，一般不超過膝部。檢查時直腿抬高試驗疼痛可放射至股部和臀部，達(dá)不到小腿和足部。X線檢查可發(fā)現(xiàn)椎體楔形變或呈扁平椎，骨質(zhì)疏松征象。2．與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別（1）神經(jīng)根及馬尾腫瘤，依據(jù)影像學(xué)予以鑒別。（2）椎管狹窄癥：主要臨床特點是神經(jīng)源性間歇性跛行、下腰痛、馬尾神經(jīng)或腰神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，需仔細(xì)研判Ｘ線片、造影、CT、MRI、才可作出鑒別。約30-40％的腰椎間盤突出患者同時合并椎管狹窄癥。3．與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別（1）梨狀肌綜合征：以臀部和下肢痛為主要表現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)外展、外旋位抗阻力時可誘發(fā)癥狀。（2）盆腔疾?。海焊鼓ず蟛∽?nèi)缑谀蛳到Y(jié)石、轉(zhuǎn)移腫瘤，盆腔女性性器官、直腸等病變，均可引起腰部、下腰部和骶尾部疼痛，有時會向會陰部和肛周放射。檢查時必須檢查腹部體征，鑒別困難時可請?？茣\。（3）骶髂部和髖部疾病：包括髂骨致密性骨炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、髖關(guān)節(jié)結(jié)核、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等，主要表現(xiàn)為臀部痛或髖痛，有時有下腰痛和股前部疼痛及膝部疼痛。檢查直腿抬高時，抬高受限，有時伴有放射痛，同時檢查屈髖屈膝試驗和“4”字試驗，多為陽性。一定要拍骨盆平片和骶髂部或髖部CT掃描，多可鑒別?！局委熢瓌t】絕大多數(shù)的病人經(jīng)非手術(shù)療法可緩解癥狀，經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)療法，或有馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)的病人可行髓核摘除術(shù)。1．非手術(shù)治療（1）臥床休息：必須堅持３周以上，之后帶腰圍起床作適度的活動。（2）持續(xù)牽引。（3）理療。（4）硬膜外封閉療法：醋酸強(qiáng)的松龍25mg，加2%利多卡因4-6ml行硬膜外封閉注射，每5-7天１次，3次為一療程，間歇2-4周可再用一療程。2．手術(shù)治療（1）目的：解除壓迫。（2）原則：有限術(shù)野，充分減壓，維持穩(wěn)定。（3）常見術(shù)式：1）椎板開窗椎間盤摘除術(shù)。2）半椎板或全椎板切除椎間盤摘除術(shù)。3）腰椎間盤切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)。4）椎間孔鏡下髓核摘除。【療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】1．非手術(shù)療法常在門診進(jìn)行