急性缺血性腦卒中進展

關(guān)于急性缺血性腦卒中進展第一頁，共五十六頁，2022年，8月28日急性缺血性腦卒中進展概述溶栓概念缺血卒中病理生理神經(jīng)保護治療急性卒中的并行治療溶栓治療關(guān)鍵第二頁，共五十六頁，2022年，8月28日概述目前認為對急性缺血性卒中最為有效的治療方法，首先是卒中單元（StrokeUnit）其次是溶栓治療。但是，絕大多數(shù)患者就診時間已超過6h。因此，預(yù)防卒中比治療更重要。第三頁，共五十六頁，2022年，8月28日歐洲卒中單元病房走廊第四頁，共五十六頁，2022年，8月28日StrokeUnitStrokeUnit工作人員包括：臨床醫(yī)生、專業(yè)護士、物理治療師、職業(yè)治療師、語言訓(xùn)練師和社會工作者。第五頁，共五十六頁，2022年，8月28日溶栓概念溶栓治療時間窗及用藥美國及歐洲：時間：3小時以內(nèi)藥物：r-tPA0.9mg/kg中國:時間:6小時以內(nèi)藥物:UK100-150萬單位

r-tPA0.9mg/kg

第六頁，共五十六頁，2022年，8月28日溶栓概念溶栓治療的對象:發(fā)病3-6小時以內(nèi)的急性缺血性卒中，CT掃描除外腦出血。

溶栓前血壓控制在180/110mmHg以下，溶栓中保持在180/95mmHg以下。

TIA階段積極使用抗凝、抗血小板甚至溶栓治療，特別是頻繁發(fā)作的TIA；目前認為發(fā)作持續(xù)30分鐘以上的TIA應(yīng)視為急性卒中。

第七頁，共五十六頁，2022年，8月28日溶栓概念我國陳清棠教授牽頭所做國產(chǎn)UK靜脈溶栓治療急性腦梗死1027例，結(jié)論提出6小時以內(nèi)應(yīng)用UK100-150萬單位靜脈溶栓治療急性腦梗死效果滿意，相對安全，在嚴格掌握適應(yīng)癥的情況下值得推廣應(yīng)用。第八頁，共五十六頁，2022年，8月28日溶栓概念Maiza等發(fā)現(xiàn)r-tPA的溶栓效果與豆紋動脈是否閉塞有關(guān)。豆紋動脈不受累者，溶栓后效果良好率為85%，倘若豆紋動脈閉塞，溶栓后效果良好率僅為45%。第九頁，共五十六頁，2022年，8月28日非心源性腦梗死-大血管病變大血管病變：動脈粥樣硬化是大血管病變的基礎(chǔ)，從主動脈到外徑200微米的動脈均可發(fā)生。沒有合并癥的動脈硬化本身并不引起梗塞。頸動脈或顱底較大的動脈狹窄，伴隨血液動力學(xué)改變或者動脈壁斑塊脫落至

動脈——動脈栓塞引起腦梗死；特點為梗塞區(qū)域符合顱內(nèi)較大血管分布區(qū)。第十頁，共五十六頁，2022年，8月28日

非心源性腦梗死-小血管病變小血管病變：顱內(nèi)穿通動脈病變引起的腔隙性腦梗死；Binswanger腦病;CAA腦梗塞；CADASIL等都屬于小動脈病。過去的概念認為“腔?！笔恰傲夹怨Ｋ馈保R床研究提示，一年內(nèi)的死亡率很低，但5年內(nèi)的卒中死亡率是人群的4倍以上。第十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日心源性腦梗死心源性腦梗死：由于房顫、風(fēng)濕性瓣膜病、心室附壁血栓、心房粘液瘤、房間隔未閉等引起的腦栓塞；目前對房顫的研究提出，隨年齡增長比例增加。第十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日缺血卒中病理生理

其它原因引起的腦梗死：包括夾層動脈瘤、纖維肌營養(yǎng)不良、血液成分改變、血凝障礙、外傷、血管炎、煙霧病、壓迫性血管疾病等引起腦梗死。

未明原因的腦梗死。第十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日缺血卒中病理生理

臨床診斷腦梗塞的患者中有45%以上是動脈-動脈性腦梗塞。動脈-動脈腦梗塞是指AS斑塊破裂脫落后隨血流向遠心端遷移，直至卡在直徑較小的動脈內(nèi)無法再向前移動。這就產(chǎn)生了臨床的腦梗塞。第十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日缺血卒中病理生理微栓學(xué)說：膽固醇碎片、血小板和纖維蛋白栓、小血塊等微小栓子，隨血流到達血管狹窄處。當(dāng)血流減慢時，微栓堵塞血管形成TIA，或在受損區(qū)域聚集，最終使管腔閉塞，血流中斷，形成腔隙性梗死或腦梗死。第十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日缺血卒中病理生理

灌流動脈發(fā)生栓塞后，不一定堵塞血管，但需要相當(dāng)長時間去穩(wěn)定栓子。在此期間（幾小時，幾天或幾周），小碎片從損傷處播散（膽固醇栓），損害遠端的毛細血管床。這些進行性的遠端損害伴隨著微栓形成過程，臨床并不出現(xiàn)癥狀，漸漸地造成缺血損傷。冠脈受損形成心肌病，腦小動脈受損可形成血管性癡呆。第十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日缺血卒中病理生理腦灌流的要求1.

腦組織所需血液占心輸出量的

10%；2.

經(jīng)頸內(nèi)動脈流量 300-400ml/分3.

經(jīng)椎動脈流量 200ml/分4.

心輸出量 5，000ml/分第十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日腦重是體重的2%；

腦耗氧是全身耗氧的20%；腦血流量：CBF正常值 50ml-55ml/100g/mi其中灰質(zhì) 65-75ml/100g/min

白質(zhì) 35-40ml/100g/min第十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日缺血卒中病理生理當(dāng)腦血管逐漸狹窄閉塞或局部血壓降低等引起腦血流漸進性減少，一旦低于灌注域即可出現(xiàn)腦功能和結(jié)構(gòu)障礙：第十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日缺血卒中病理生理

20ml/100g/min 缺氧，糖元無氧分解；

19ml/100g/min EEG活動受抑制；

15ml/100g/min 皮層誘發(fā)電位消失；

8ml/100g/min 腦細胞內(nèi)鉀離子大量釋放，此時及時恢復(fù)灌流，尚能挽救瀕臨死亡的腦細胞，若不迅速恢復(fù)腦血流，則導(dǎo)致腦組織的不可逆損傷。第二十頁，共五十六頁，2022年，8月28日缺血卒中病理生理正常人動脈壓降低1.3Kpa(10mmHg)，則CBF減少2-7%。局部腦缺血后，缺血中心區(qū)的腦細胞在5-8分鐘內(nèi)發(fā)生不可逆性壞死。此時周邊半暗帶區(qū)尚有大量休眠神經(jīng)元，這些神經(jīng)細胞雖然喪失了功能，但他們的損傷是可逆性的，倘若能在3-6小時內(nèi)獲得再灌流，大部分神經(jīng)元可獲修復(fù)。第二十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日缺血卒中病理生理超過6小時，周邊組織和側(cè)枝循環(huán)仍需足夠的血壓來維持灌流，這樣可以盡可能地使梗死面積達到最小限度。血栓自溶的功能：18小時后開始自溶；第二十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日缺血卒中病理生理發(fā)病6-24h的治療：由于組織破壞已達到細胞水平，血管再通會造成再灌流出血，因此不選擇溶栓。用脫水藥同時可應(yīng)用神經(jīng)保護劑（胞二磷膽堿、尼莫地平、ACE抑制劑）。第二十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日缺血卒中病理生理

3h

線粒體腫脹，星形膠質(zhì)細胞足突水腫，

<6h 腦組織改變尚不明顯，屬可逆行。

6-12h 細胞結(jié)構(gòu)破壞；

2d 局部水腫；

3d 梗死灶內(nèi)出現(xiàn)點狀出血；

第二十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日缺血卒中病理生理1w

出現(xiàn)中心壞死；

3w

梗塞灶出現(xiàn)中央液化、被吞噬、移走；

6w

小病灶形成膠質(zhì)瘢痕，大病灶形成中風(fēng)囊， 此期又稱為恢復(fù)期，可持續(xù)數(shù)月至1、2年。第二十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日神經(jīng)保護治療

60-70年代，神經(jīng)保護主要是低溫、亞冬眠、巴比妥類藥物和能量合劑等。80-90年代，更多注意清理自由基、鈣離子和興奮性氨基酸拮抗劑。谷氨酸受體興奮性毒性引起神經(jīng)元死亡過程，需要線粒體攝取大量的鈣。第二十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日神經(jīng)保護治療臨床研究：IIb/IIIa拮抗劑MK-801等NMDA受體拮抗劑的大樣本研究得出陰性結(jié)果。堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）和各類單克隆抗體的臨床效果甚微。近來完成的甘氨酸拮抗劑、鉀通道協(xié)同劑和GABA拮抗劑的研究，均未得出理想的結(jié)果。第二十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日神經(jīng)保護治療對于神經(jīng)保護劑的研究，國際上提出問題：是否還繼續(xù)研究單一的神經(jīng)保護劑？結(jié)論-應(yīng)該研究多種保護的聯(lián)合作用。單一保護劑的研究一去不復(fù)返了。第二十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日發(fā)病24-72h:此期腦水腫是主要矛盾，脫水應(yīng)加強。甘露醇、甘油果糖（固力壓）交替使用。倘若患者在此期間來就醫(yī)，建議暫時不用強擴容劑，防止出血。此期間是溶栓和抗凝后的出血好發(fā)時間，臨床應(yīng)該引起重視。第二十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日血管老化老年人血管老化表現(xiàn)為管壁彈力纖維和平滑肌細胞變性，細胞外間質(zhì)內(nèi)大量膠原蛋白沉積，使血管壁增厚，彈性減低。血管擴張能力下降，外周阻力增加。20-40歲外周阻力為132.3+-6.2Pa；60-70歲外周阻力為207.5+-12.2Pa第三十頁，共五十六頁，2022年，8月28日血管老化主動脈內(nèi)膜隨年齡增加而增厚

40歲內(nèi)膜厚度為0.25mm 70歲內(nèi)膜厚度為0.50mm毛細血管內(nèi)皮細胞隨年齡增長而變薄，基底膜漸增厚，脆性增加，彈性降低第三十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日急性卒中的并行治療主要是：

控制血壓 治療腦水腫 注意體溫與卒中的關(guān)系 神經(jīng)保護劑和抗拴聯(lián)合治療這樣有可能延長時間窗，為挽救腦細 胞活性爭取時間。第三十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日急性缺血性腦血管病

的血壓調(diào)控

第三十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日急性缺血性卒中的血壓調(diào)控發(fā)生急性卒中時，大多個體血壓反射性升高，此時的血壓保持在什麼水平合適？是我們提出討論的問題。我們的意見：缺血性卒中急性期的血壓在一段時間內(nèi)應(yīng)維持在相對較高的水平。第三十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日急性缺血性卒中的血壓調(diào)控為什麼急性缺血性卒中的血壓不主張快速積極降至平時理想的水平，而希望維持在一個相對較高的水平？介紹最近西班牙一項臨床研究結(jié)果：第三十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日急性缺血性卒中的血壓調(diào)控研究對250例半球缺血性卒中患者發(fā)病后24小時內(nèi)的血壓波動情況、CSS、CT容積及死亡率進行研究，并與三個月后的結(jié)果做對照。研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病當(dāng)日收縮壓最低組及最高組和舒張壓最低組及最高組患者病后3個月神經(jīng)功能損失最重，CT所示梗死體積最大。第三十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日急性缺血性卒中的血壓調(diào)控該研究還發(fā)現(xiàn)： 發(fā)病早期（7-8h）收縮壓最低組和舒張壓最低組患者神經(jīng)功能損失最嚴重且死亡率最高。第三十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日急性缺血性卒中的血壓調(diào)控研究提出，住院后24小時內(nèi)迅速降壓者，倘若收縮壓降低超過30mmHg，舒張壓降低超過20mmHg，同樣早期出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能損失且梗死體積大。第三十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日急性缺血性卒中的血壓調(diào)控該研究還提示： 血壓過高或過低，以及迅速降壓，都加重半球的缺血損傷。第三十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日溶栓治療對血壓的要求我國十五攻關(guān)項目，黃一寧教授所做腦血管病規(guī)范化治療中，UK溶栓治療6小時內(nèi)急性缺血卒中的要求，血壓在185/100mmHg時才考慮降壓治療。第四十頁，共五十六頁，2022年，8月28日溶栓治療對血壓的要求：既往有高血壓的患者維持血壓在

160-180/100-105mmHg水平；既往無高血壓的患者，血壓維持在

160-180/90-100mmHg;當(dāng)血壓高于200/105mmHg時，可以考慮謹慎降壓治療；第四十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日再灌流的條件：1.

血栓沒有完全阻塞血管，可能仍允許 少量血液灌流；2.

血栓前近心端動脈內(nèi)的壓力；3.

近心端動脈本身血流充足。第四十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日

美國學(xué)者Caplan

在Caplan’sStroke2000年版中指出：

Inpatientswithacutestroke,theeffectsofmanyyearsofhypertensiononbloodvesselwallscannotbereversedin1or2daysbypreciptouslyloweringbloodpressure.對于急性卒中，由于多年高血壓對血管壁的影響，迅速猛烈降低血壓并不能逆轉(zhuǎn)急性卒中。第四十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日Caplan’sStroke2000年Infact,radicaldecreaseinbloodpressuremayreducecerebralperfusion,whichcanleadtoprofoundworseningofneurologicdeficits.事實上，積極地降血壓可能降低腦灌流，低灌流將造成神經(jīng)損害加重。第四十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日Caplan’sStroke2000年Insomeindividualswithflow-dependentstroke,bloodpressurethatareusuallyexcessivemustbetoleratedduringtheweeksittakesforcollateralcirculationtobecomefirmlyestablished.有些血流依賴性卒中個體，對血壓的需求往往更迫切，在卒中發(fā)生后的一星期之內(nèi)必須保持足夠的灌流，直到側(cè)枝循環(huán)建立。第四十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日側(cè)枝循環(huán)開通的條件：

1.

近心端動脈內(nèi)足夠的壓力2.

近心端動脈內(nèi)足夠的血流3.

良好的側(cè)枝血管條件第四十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日預(yù)防性治療高血壓55歲以下高血壓患者血壓降的“越低越好”。此年齡段青年卒中發(fā)病時的血壓也容易升高，且觀察到溶栓后出血的比例也高。第四十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日預(yù)防性治療高血壓55-64歲年齡段根據(jù)個體差異，血壓在140-160/80-89mmHg；此年齡段患者部分合并有糖尿病和動脈硬化，應(yīng)該根據(jù)個體條件做預(yù)防性治療和危險因素干預(yù)。第四十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日預(yù)防性治療高血壓65-82歲患者中70%以上有其他器官的功能損害和動脈硬化，建議血壓不要降太低。首先，低灌流也是老年卒中的危險因素之一，其次會造成其他臟器的間接損害。臨床研究還提示，本年齡組血壓降低與不降的