皮膚科質(zhì)量與安全工作記分管理辦法

第11頁共11頁皮膚科質(zhì)量與安全工作記分管理辦法第一章?總則第一?條為了規(guī)范?我科醫(yī)務(wù)人?員醫(yī)療執(zhí)業(yè)?行為，提高?醫(yī)務(wù)人員?執(zhí)業(yè)素質(zhì)，?增強(qiáng)依法執(zhí)?業(yè)意識，保?障醫(yī)療質(zhì)量?和安全。根?據(jù)《侵權(quán)責(zé)?任法》、《?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?》和《醫(yī)療?事故處理條?例》等法律?法規(guī)精神，?結(jié)合我科實?際，制定《?皮膚科質(zhì)量?與安全工作?記分管理辦?法》。第?二條本辦法?適用對象為?依法取得相?應(yīng)資格，在?我科從事醫(yī)?療服務(wù)工作?的各類衛(wèi)生?技術(shù)人員。?第二章定?義與分級?第三條本辦?法所稱醫(yī)務(wù)?人員不良執(zhí)?業(yè)行為，是?指醫(yī)務(wù)人員?在醫(yī)療執(zhí)業(yè)?活動中未遵?守法律法規(guī)?、規(guī)章制度?、診療常規(guī)?和醫(yī)院管理?規(guī)定的行為?。第四條?根據(jù)醫(yī)務(wù)人?員不良執(zhí)業(yè)?行為情節(jié)的?輕重，參照?衛(wèi)生行政部?門的相關(guān)標(biāo)?準(zhǔn)，我科醫(yī)?務(wù)人員不良?執(zhí)業(yè)行為年?度總記分為?12分，共?分10分、?6分、4分?、2分、1?分、0.5?分六個記分?級別，其中?10分代表?一次不良執(zhí)?業(yè)行為的最?高級別，其?余則按情節(jié)?輕重依次遞?減。第五?條本辦法實?行醫(yī)務(wù)人員?不良執(zhí)業(yè)行?為年度累積?記分制，記?分周期為一?年，周期滿?后，該周期?內(nèi)的記分記?入個人業(yè)務(wù)?檔案備存，?次年開始下?一個記分周?期。第三?章記分標(biāo)準(zhǔn)?第六條醫(yī)?務(wù)人員有以?下情形之一?者，一次記?10分。?（一）違反?衛(wèi)生行政規(guī)?章制度或技?術(shù)操作規(guī)范?，造成嚴(yán)重?后果的；?（二）由于?失職延誤急?危重患者的?搶救和診治?，造成嚴(yán)重?后果的；?（三）未經(jīng)?親自診查、?___，簽?署診斷、治?療、流行病?學(xué)等證明文?件或者有關(guān)?出生、死亡?等證明文件?的；（四?）隱匿、偽?造或者擅自?銷毀醫(yī)學(xué)文?書及有關(guān)資?料的；（?五）使用未?經(jīng)批準(zhǔn)使用?的藥品、消?毒藥劑和醫(yī)?療器械的；?（六）不?按規(guī)定使用?___品、?醫(yī)療用毒_?__品、精?神藥品和放?射___品?的；（七?）未經(jīng)患者?或其家屬同?意及院倫理?委員會批準(zhǔn)?，對患者進(jìn)?行實驗性臨?床醫(yī)療的；?（八）泄?露患者隱私?，造成嚴(yán)重?后果的；?（九）發(fā)生?自然災(zāi)害、?傳染病流行?、突發(fā)重大?傷亡事故以?及其他嚴(yán)重?威脅人民生?命健康的緊?急情況時，?不服從醫(yī)院?調(diào)遣的；?（十）發(fā)生?較嚴(yán)重的醫(yī)?療損害、發(fā)?現(xiàn)重大傳染?病疫情，患?者涉嫌傷害?事件或者非?正常死亡，?不按照規(guī)定?報告的;?（十一）收?受醫(yī)療器械?、藥品、試?劑等企業(yè)回?扣的；（?十二）發(fā)生?一級醫(yī)療事?故，承擔(dān)完?全或主要責(zé)?任的（不可?抗拒的原因?除外）；?（十三）其?它違反醫(yī)療?法律法規(guī)的?醫(yī)療行為，?造成嚴(yán)重后?果的。第?七條醫(yī)務(wù)人?員有以下情?形之一者，?一次記6分?。（一）?未經(jīng)醫(yī)院批?準(zhǔn)，擅自在?院外從事醫(yī)?療活動的；?（二）跨?執(zhí)業(yè)類別從?事醫(yī)療活動?的；（三?）收受患者?紅包或以職?務(wù)之便謀取?其他不正當(dāng)?利益的；?（四）參與?虛假醫(yī)療廣?告宣傳和藥?品醫(yī)療器械?促銷的；?（五）因藥?品調(diào)配錯誤?（不含__?_品、醫(yī)療?用毒___?品、精神藥?品和放射_?__品），?造成嚴(yán)重后?果的；（?六）皮膚科??？铺厥鈾z?查時查錯患?者或查錯部?位，造成嚴(yán)?重后果的；?（七）違?反操作規(guī)程?，造成成批?（≥3例）?檢驗結(jié)果錯?誤的，造成?嚴(yán)重后果的?；（八）?不嚴(yán)格執(zhí)行?查對制度，?將過期藥品?發(fā)給病人或?錯發(fā)、錯配?藥品，造成?嚴(yán)重后果的?；（九）?未按照規(guī)定?執(zhí)行醫(yī)院感?染控制，未?有效實施消?毒或者無害?化處置，造?成嚴(yán)重后果?的；（十?）未依法履?行傳染病監(jiān)?測、報告、?調(diào)查、處理?職責(zé)，造成?嚴(yán)重后果的?；（十一?）處置患者?過程中存在?重大醫(yī)療過?失行為和醫(yī)?療缺陷，造?成嚴(yán)重后果?的；（十?二）發(fā)生一?級醫(yī)療事故?，承擔(dān)次要?責(zé)任的；或?發(fā)生二級醫(yī)?療事故，承?擔(dān)完全或主?要責(zé)任的（?不可抗拒的?原因除外）?；（十三?）其它違反?衛(wèi)生行政部?門規(guī)章制度?、診療常規(guī)?、醫(yī)療核心?制度的醫(yī)療?行為，造成?嚴(yán)重后果的?。第八條?醫(yī)務(wù)人員有?以下情形之?一者，一次?記4分。?（一）危重?患者未及時?搶救未造成?嚴(yán)重后果的?；（二）?不嚴(yán)格執(zhí)行?查對制度，?將過期藥品?發(fā)給病人或?錯發(fā)、錯配?藥品（不含?___品、?醫(yī)療用毒_?__品、精?神藥品和放?射___品?），未造成?嚴(yán)重后果的?；（三）?違反操作規(guī)?程，造成成?批（≥3例?）檢驗結(jié)果?錯誤，未造?成嚴(yán)重后果?的；（四?）遺失成批?（≥3例）?檢驗標(biāo)本或?報告單，導(dǎo)?致需患者重?新采血復(fù)查?的；（五?）科室相關(guān)?檢驗人員未?報告應(yīng)發(fā)現(xiàn)?病變，經(jīng)臨?床或其它檢?查證實為誤?診或漏診，?未造成嚴(yán)重?后果的；?（六）皮膚?科?？茩z查?時查錯患者?或查錯部位?，未造成嚴(yán)?重后果的；?（七）由?于違規(guī)行為?釀成醫(yī)療糾?紛，雖未認(rèn)?定為醫(yī)療事?故，但影響?惡劣，造成?醫(yī)院聲譽(yù)受?損的；（?八）違反醫(yī)?療原則造成?醫(yī)療缺陷或?過失，致使?醫(yī)院賠償金?額超過3萬?元人民幣的?；（九）?發(fā)生一級醫(yī)?療事故，承?擔(dān)輕微責(zé)任?的；或發(fā)生?二級醫(yī)療事?故，承擔(dān)次?要責(zé)任的；?或發(fā)生三、?四級醫(yī)療事?故，承擔(dān)完?全責(zé)任的（?不可抗拒的?原因除外）?；（十）?其他的處置?患者過程中?存在重大行?為過失或醫(yī)?療缺陷，未?造成嚴(yán)重后?果的。第?九條醫(yī)務(wù)人?員有以下情?形之一者，?一次記2分?。（一）?三級醫(yī)師查?房未按規(guī)定?執(zhí)行，延誤?患者的診治?，引發(fā)醫(yī)療?糾紛，未造?成嚴(yán)重后果?的；（二?）工作失職?如會診超時?未到，未造?成嚴(yán)重后果?的；（三?）護(hù)理人員?不嚴(yán)格執(zhí)行?查對制度和?交接班制度?，導(dǎo)致錯輸?、漏輸治療?用藥，發(fā)生?后及時更正?未造成嚴(yán)重?后果的；?（四）護(hù)士?執(zhí)行醫(yī)囑時?發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)?療原則或診?療技術(shù)規(guī)范?，未依照規(guī)?定報告的；?（五）護(hù)?士發(fā)現(xiàn)患者?病情危急未?立即通知醫(yī)?師的；（?六）對個例?（≤2例）?檢驗標(biāo)本錯?做、漏做或?遺失，需患?者重新采樣?復(fù)查的；或?錯發(fā)、遲發(fā)?及丟失各類?檢驗報告單?，未造成嚴(yán)?重后果的；?（七）違?反醫(yī)療原則?造成醫(yī)療缺?陷或過失，?致使醫(yī)院賠?償金額在3?萬元人民幣?以下的；?（八）發(fā)生?二級醫(yī)療事?故，承擔(dān)輕?微責(zé)任的；?或發(fā)生三、?四級醫(yī)療事?故，承擔(dān)主?要責(zé)任的（?不可抗拒的?原因除外）?；（九）?其它違反診?療常規(guī)及醫(yī)?療核心制度?，未造成嚴(yán)?重后果的。?第十條醫(yī)?務(wù)人員有以?下情形之一?者，一次記?1分。（?一）未及時?完成住院患?者住院志、?首程記錄、?搶救記錄、?術(shù)前討論、?術(shù)前風(fēng)險評?估、手術(shù)記?錄、麻醉（?范本）記錄?的；未在規(guī)?定時間內(nèi)完?成護(hù)理病歷?書寫的；?（二）門診?病歷遺漏重?要內(nèi)容；接?診患者不書?寫病歷的；?（三）出?現(xiàn)丙級住院?病歷或連續(xù)?兩次出現(xiàn)門?診病歷書寫?不合格的；?（四）未?及時簽署各?種醫(yī)療知情?同意書的（?含門診侵入?性檢查或門?診特殊治療?同意書）；?（五）入?院一周后診?斷不明未向?上級醫(yī)師請?示或提請疑?難病討論，?未造成不良?后果的；?（六）門診?患者連續(xù)三?次就診無明?顯療效，未?請示上級醫(yī)?師或提請討?論，未造成?不良后果的?；（七）?各種檢驗結(jié)?果錯登、漏?登，造成資?料無法查詢?的；（八?）記錄中出?現(xiàn)明顯錯誤?如“___?”、“上與?下”、“有?與無”及張?冠李戴等現(xiàn)?象者，未造?成不良后果?的；（九?）在接診患?者的醫(yī)療行?為中，出現(xiàn)?診斷或治療?的明顯錯誤?，經(jīng)及時發(fā)?現(xiàn)未造成不?良后果的；?（十）發(fā)?生三、四級?醫(yī)療事故，?承擔(dān)次要、?輕微責(zé)任的?（不可抗拒?的原因除外?）；（十?一）其它違?反醫(yī)療、護(hù)?理、醫(yī)技、?藥劑操作規(guī)?程，未造成?不良后果的?（主動上報?者除外）。?第十一條?醫(yī)務(wù)人員有?以下情形之?一，未造成?不良后果的?，一次記0?.5分。?（一）醫(yī)療?文書類1?、急診搶救?后6小時內(nèi)?未及時據(jù)實?補(bǔ)記搶救記?錄的；2?、放棄搶救?無患者法定?代理人簽署?意見并簽名?的；3、?知情同意書?簽字人非患?者本人授權(quán)?的（昏迷患?者或未成年?人簽字應(yīng)注?明法定關(guān)系?）。（二?）手術(shù)管理?類1、手?術(shù)病例未完?成術(shù)前常規(guī)?檢查的；?2、手術(shù)安?全核查未按?規(guī)定進(jìn)行三?方核查的；?3、術(shù)后?用鎮(zhèn)痛藥無?記錄或麻醉?（范本）科?無隨訪記錄?的；4、?非計劃內(nèi)再?次手術(shù)未上?報醫(yī)務(wù)處的?；5、重?大手術(shù)或有?醫(yī)療糾紛隱?患手術(shù)未報?醫(yī)務(wù)處審批?的。（三?）疑難危重?患者及危急?值管理類?1、危重患?者未及時書?寫病程記錄?的；2、?危重患者未?履行病情告?知義務(wù)的；?3、醫(yī)技?部門未及時?向臨床科室?報告危急值?并做好記錄?的；4、?臨床科室對?危急值未及?時分析和處?理的。（?四）專項管?理類（抗菌?藥物、院感?及輸血管理?）1、醫(yī)?師越級使用?抗菌藥物，?缺上級醫(yī)師?簽名的；?2、未經(jīng)會?診使用特殊?級抗菌藥物?的（急診除?外）；3?、不規(guī)范預(yù)?防應(yīng)用（主?要指I類切?口）抗菌藥?物的（指使?用時間、劑?量、用法、?療程等）；?4、超量?、超療程使?用抗菌藥物?的；5、?手術(shù)患者術(shù)?前抗菌藥物?使用未遵循?管理流程的?；6、有?院內(nèi)感染發(fā)?生，但在病?歷中隱瞞不?報的；7?、涉及可能?輸血的平診?和擇期手術(shù)?患者未在輸?血之前做血?型和相關(guān)抗?體檢測的（?如輸注血小?板的患者應(yīng)?做血小板抗?體檢測）；?8、輸血?前未做輸血?前九項檢查?的；或患者?拒絕檢查無?本人或委托?代理人談話?簽字的；?9、醫(yī)師《?輸血治療知?情同意書》?和《輸血申?請單》填寫?不規(guī)范和文?件填寫中無?具體意見的?；10、?輸血后護(hù)士?未填寫《患?者不良反應(yīng)?回報單》，?醫(yī)生未填寫?《合理用血?監(jiān)控與輸血?療效評價考?核表》，并?未將以上《?回報單》、?《考核表》?連同血袋一?起送回輸血?科的；1?1、輸血或?血液制品當(dāng)?天病程中無?記錄或記錄?有缺陷的。?（五）醫(yī)?技管理類?1、超異常?報告單檢驗?者未按規(guī)定?復(fù)核的；?2、非診斷?醫(yī)師簽發(fā)診?斷性報告的?。（六）?其他類未?按規(guī)定佩戴?胸卡上崗的?。第十二?條違反《醫(yī)?療質(zhì)量單項?扣分扣獎辦?法》中所規(guī)?定的單項扣?分扣獎條款?，每累積達(dá)?五次者，記?1分。第?四章___?管理第十?三條由皮膚?科質(zhì)量與安?全管理小組?負(fù)責(zé)全科醫(yī)?務(wù)人員的記?分管理工作?。第十四?條組長王玥?全面負(fù)責(zé)全?科醫(yī)務(wù)人員?記分管理工?作，重點負(fù)?責(zé)醫(yī)師記分?管理工作，?副組長何瑞?具體負(fù)責(zé)護(hù)?理人員的記?分管理工作??？剖矣浄?管理工作所?形成的文字?材料及相關(guān)?具體事宜由?干事劉凱英?負(fù)責(zé)整理完?成。第五?章考核與處?罰第十五?條皮膚科質(zhì)?量與安全記?分實行每月?考核，次月?公布，按時?處罰，年終?累積，計入?個人業(yè)務(wù)檔?案，并與個?人年終考核?，并與年終?評優(yōu)掛鉤。?（一）考?核辦法：在?科室質(zhì)量與?安全管理小?組的領(lǐng)導(dǎo)下?，遵循公開?、公平、公?正的原則，?秉持客觀、?嚴(yán)謹(jǐn)、求實?的工作態(tài)度?，以科室每?月檢查為主?，結(jié)合各級?行政部門檢?查結(jié)果、醫(yī)?療糾紛鑒定?意見以及投?訴核實情況?，實施綜合?考核。（?二）記分?1、管理小?組建立全科?醫(yī)務(wù)人員不?良執(zhí)業(yè)行為?檔案，歸檔?內(nèi)容包括醫(yī)?務(wù)人員基本?情況、累積?記分和《通?知書》等。?實行累積記?分公示制度?，每月公示?上月醫(yī)務(wù)人?員累積記分?情況。2?、管理小組?每月上旬匯?總上月記分?，對有不良?執(zhí)業(yè)行為者?下達(dá)《博州?人民醫(yī)院皮?膚科質(zhì)量與?安全管理記?分通知書》?（以下簡稱?《通知書》?，見附件1?），一周內(nèi)?當(dāng)事人可申?述并復(fù)核，?每月___?日前公示記?分結(jié)果，并?予以相應(yīng)的?經(jīng)濟(jì)處罰。?3、年終?將皮膚科質(zhì)?量與安全管?理的記分匯?總后由科室?予以相應(yīng)的?年終處罰。?（三）處?罰1、處?罰方式：?（1）行政?處罰：①對?當(dāng)事人及當(dāng)?事人科室負(fù)?責(zé)人誡勉談?話；②取消?當(dāng)事人年度?評優(yōu)資格，??？冃ЧべY?留崗學(xué)習(xí)半?個月；③延?遲當(dāng)事人一?年職稱晉升?、或崗位聘?任資格，停?績效工資留?崗學(xué)習(xí)一個?月；④當(dāng)事?人年度考核?不合格，離?崗學(xué)習(xí)三個?月或移交上?級部門處理?。（2）?經(jīng)濟(jì)處罰：?①記0.5?分，扣50?元；②記1?.0分，扣?100元；?③記2分，?扣200元?；④記4分?，扣400?元；⑤離崗?學(xué)習(xí)期間無?績效工資。?2、處罰?對象：（?1）當(dāng)事人?；（2）?視情況涉及?當(dāng)事人科室?負(fù)責(zé)人（主?任或護(hù)士長?）。3、?處罰細(xì)則:?（1）實?行按月結(jié)算?、動態(tài)（范?本）累積的?處罰辦法?①累積記分?≤4分者，?按累積分?jǐn)?shù)?和經(jīng)濟(jì)處罰?標(biāo)準(zhǔn)，從當(dāng)?月個人績效?工資中扣除?。②累積?記分＞4分?者，按累積?分?jǐn)?shù)和經(jīng)濟(jì)?處罰標(biāo)準(zhǔn)，?從當(dāng)月個人?績效工資中?扣除。③?累積記分6?分者或者一?次記4分者?，當(dāng)事人離?崗學(xué)習(xí)半個?月，離崗學(xué)?習(xí)期間無績?效工資。?④累積記分?10分或者?一次記6分?者，當(dāng)事人?離崗學(xué)習(xí)一?個月，離崗?學(xué)習(xí)期間無?績效工資；?扣除當(dāng)事人?科室負(fù)責(zé)人?當(dāng)月50%?干部津貼。?⑤累積記?分12分或?者一次記1?0分者，當(dāng)?事人離崗學(xué)?習(xí)三個月或?移交上級部?門處理，離?崗學(xué)習(xí)期間?無績效工資?；扣除當(dāng)事?人科室負(fù)責(zé)?人當(dāng)月10?0%干部津?貼。⑥所?造成的醫(yī)院?經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或?損失，按醫(yī)?院相關(guān)醫(yī)療?糾紛或醫(yī)療?事故經(jīng)濟(jì)損?失管理辦法?執(zhí)行。（?2）實行年?度總結(jié)算的?處罰辦法?①累積記分?6分者或者?一次記4分?者，取消當(dāng)?事人年度評?優(yōu)資格，向?院經(jīng)管科室?申報扣除當(dāng)?事人一個月?的年終獎。?②累積記?分10分或?者一次記6?分者，延遲?當(dāng)事人一年?職稱晉升或?崗位聘任資?格，向院經(jīng)?管科室申報?