慢病工作管理制度

第7頁共7頁慢病工作管理制度為?掌握人群慢?病分布情況?，扎實做好?以高血壓、?冠心病、糖?尿病為主的?社區(qū)慢性病?防治工作，?特定本制度?。l、慢?病管理的對?象。所有戶?口在轄區(qū)居?住半年以上?的居民。?2、凡年齡?在35歲以?上，首次門?診就診的，?必預(yù)測量血?壓，設(shè)專職?人員負(fù)責(zé)慢?性病管理工?作，根據(jù)入?戶門檢查及?門診就診情?況，制定年?度工作計劃?和工作總結(jié)?。3、健?康檔案與各?全科診室密?切聯(lián)系，及?時為患有慢?性病的群眾?建立個人健?康檔案，定?期隨訪管理?，并有詳細(xì)?的記錄。?4、針對不?同人群定期?舉辦慢病防?治知識講座?；針對不同?人群開展行?為危險因素?干預(yù)活動，?要有詳細(xì)記?錄，定期發(fā)?放慢性病宣?傳材料。?5、建立慢?性病各項工?作登記報告?記錄，并按?要求統(tǒng)一上?報。6、?慢性病管理?工作納入績?效考核獎懲?范圍。新?坡衛(wèi)生院老?年保健工作?制度1.?設(shè)專（兼）?職人員負(fù)責(zé)?老年保健工?作，建立網(wǎng)?絡(luò)，制定工?作計劃。?2.對轄區(qū)?內(nèi)65歲及?以上老年人?的基本情況?和健康狀況?，進行調(diào)查?、登記、建?立健康檔案?。3.對?以社區(qū)居家?養(yǎng)老形式為?主的老年人?進行服務(wù)需?求評估，提?供醫(yī)療護理?、康復(fù)、保?健服務(wù)及精?神慰籍、舒?緩治療服務(wù)?。4.對?患有慢性病?的老人進行?管理，進行?飲食、運動?、合理用藥?、合理就醫(yī)?指導(dǎo)。5?.對于高危?老人，進行?健康指導(dǎo)、?行為危險因?素干預(yù)及規(guī)?范化管理。?6.開展?多種形式的?健康教育，?對老年人進?行疾病的預(yù)?防、自我保?健、常見傷?害預(yù)防、自?救和他救等?指導(dǎo)。針對?老年人開展?規(guī)律的生活?起居、合理?的膳食營養(yǎng)?、適度的體?能鍛煉及健?康的情智心?態(tài)的教育和?指導(dǎo)。健?康教育工作?制度1.?在上級衛(wèi)生?主管部門與?健康教育專?業(yè)機構(gòu)的指?導(dǎo)下，社區(qū)?衛(wèi)生服務(wù)中?心（站）要?明確各級各?類衛(wèi)生技術(shù)?人員健康教?育職責(zé)，建?立健全健康?教育工作網(wǎng)?絡(luò)，制定工?作計劃，定?期召開例會?，___衛(wèi)?生技術(shù)人員?積極參與社?區(qū)居民健康?教育工作。?2.健康?教育人員落?實，健康教?育工作做到?有計劃、有?記錄、有總?結(jié)，健康教?育工作檔案?規(guī)范。（范?本）3.?利用健康教?育專欄，定?期刊出疾病?預(yù)防與保健?健康知識，?每二個月至?少更換一次?；為社區(qū)居?民舉辦疾病?預(yù)防與控制?健康知識講?座，每月至?少一次。?4.建立社?區(qū)居民健康?檔案，向社?區(qū)居民發(fā)放?有針對性的?疾病預(yù)防與?保健的健康?教育處方及?各種健康教?育宣傳資料?。5.利?用病人就診?、家庭病床?、上門巡診?、健康教育?咨詢等各種?時機，開展?疾病預(yù)防與?保健的健康?教育服務(wù)。?6.不斷?加強健康教?育業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)?，認(rèn)真參加?有關(guān)機構(gòu)_?__的健康?教育培訓(xùn)，?不斷提高健?康教育工作?水平。7?.完整保存?健康教育計?劃、宣傳板?小樣、工作?過程記錄及?效果評估等?資料。精?神衛(wèi)生工作?制度1.?成立社區(qū)精?神衛(wèi)生工作?領(lǐng)導(dǎo)小組，?建立精神衛(wèi)?生三級管理?網(wǎng)絡(luò)（街道?、居委會、?監(jiān)護人），?制定工作計?劃，定期召?開例會。?2.開展精?神衛(wèi)生流行?病學(xué)調(diào)查，?準(zhǔn)確掌握精?神病人基本?情況，實行?動態(tài)（范本?）管理，及?時準(zhǔn)確上報?精神衛(wèi)生工?作統(tǒng)計報表?。3.開?展重點人群?的心理衛(wèi)生?咨詢、心理?行為干預(yù)、?精神疾病預(yù)?防等服務(wù)，?早期發(fā)現(xiàn)精?神疾患病人?。4.開?展對慢性或?服用維持劑?量藥物的精?神病人診治?，對新發(fā)現(xiàn)?或疑似病人?應(yīng)及時轉(zhuǎn)診?至上級專業(yè)?機構(gòu)確診。?5.建立?隨訪制度。?定期走訪居?委會，按疾?病分期隨訪?精神病人，?及時掌握病?情變化、治?療情況、去?向，填寫隨?訪記錄，進?行康復(fù)治療?指導(dǎo)。6?.指導(dǎo)監(jiān)護?人督促病人?按時服藥、?觀察可能出?現(xiàn)的藥物副?反應(yīng)和精神?癥狀，動員?病人參加社?區(qū)___的?康復(fù)活動。?7.病人?就診或醫(yī)務(wù)?人員到病人?家中診療時?，應(yīng)有家屬?或監(jiān)護人陪?同。8.?做好重點精?神病人的管?理，防止肇?事肇禍?zhǔn)录?的發(fā)生。?9.對“三?無”精神病?人登記造冊?并上報；對?生活困難、?符合免費服?藥治療標(biāo)準(zhǔn)?的患者，幫?助向民政部?門申請享受?、發(fā)放免費?藥物治療。?社區(qū)精神?病防治工作?走訪制度?1.社區(qū)精?神病防治工?作人員，要?經(jīng)常深入病?人家庭走訪?了解情況，?進行調(diào)查研?究，為小組?研究工作提?供依據(jù)。?2.定期對?轄區(qū)內(nèi)重度?精神病患者?進行走訪，?掌握病情變?化，協(xié)調(diào)解?決治療中的?實際困難，?促進精神病?患者的康復(fù)?。3.居?委會監(jiān)護小?組堅持定期?普遍走訪病?人制度，對?重度病人每?月走訪，做?好隨訪記錄?，掌握每個?病___療?康復(fù)情況，?幫助病人解?決實際困難?，為治療和?康復(fù)創(chuàng)造良?好的環(huán)境?4.對已治?愈的或病情?穩(wěn)定的輕微?患者，積極?創(chuàng)造條件回?歸社會，參?與日常生活?、工作和學(xué)?習(xí)以及社會?活動。首?診測血壓制?度1.各?社區(qū)衛(wèi)生服?務(wù)中心（站?）實行首診?測血壓制度?。2.門?診及隨訪時?應(yīng)備有立式?水銀血壓計?和首診測量?血壓登記本?。3.接?診醫(yī)生對3?5歲以上首?診病人應(yīng)給?予測量血壓?，并將測得?的血壓記錄?在病歷、門?診病人登記?本及隨訪記?錄中。4?.凡測得收?縮壓≥14?0mmhg?或舒張壓≥?90mmh?g者，應(yīng)將?其姓名、性?別、年齡、?地址、電話?、高血壓病?史等內(nèi)容記?錄到首診測?量血壓登記?本，并進行?隨訪跟蹤。?5.每月?___日前?將上月首診?測量血壓登?記情況匯總?上報信息資?料室。6?.各中心（?站）應(yīng)對首?診測量血壓?登記數(shù)據(jù)每?半年分析一?次，以指導(dǎo)?社區(qū)防病工?作。7.?對診斷為高?血壓病患者?的，應(yīng)將其?納入本社區(qū)?慢性病綜合?防治管理體?系，根據(jù)《?高血壓，糖?尿病防治方?案》要求，?積極開展高?血壓病?？?門診及社區(qū)?高血壓健康?促進干預(yù)，?實施動態(tài)（?范本）管理?。婦幼衛(wèi)?生統(tǒng)計工作?制度1.?根據(jù)自治區(qū)?衛(wèi)生廳和市?衛(wèi)生局的要?求，負(fù)責(zé)本?轄區(qū)“三網(wǎng)?”監(jiān)測與婦?幼衛(wèi)生報表?的統(tǒng)計工作?。落實專人?負(fù)責(zé)，制定?工作計劃，?加強質(zhì)量管?理。2.?每月對上報?數(shù)據(jù)進行質(zhì)?量控制，核?對原始資料?和上報數(shù)據(jù)?，及時糾正?錯報、漏報?，確保數(shù)據(jù)?的準(zhǔn)確性和?可靠性。?3.負(fù)責(zé)對?上報報表進?行審核匯總?，按時報市?婦幼保健所?。4.每?年對報表進?行統(tǒng)計分析?，掌握轄區(qū)?內(nèi)婦幼保健?的主要指標(biāo)?和婦___?童的健康狀?況，開展敏?感指標(biāo)動態(tài)?（范本）分?析，并進行?雙向信息反?饋。孕產(chǎn)?婦死亡報告?制度1.?了解轄區(qū)內(nèi)?婦女健康狀?況，掌握孕?產(chǎn)婦死亡情?況，分析死?亡原因，制?訂有效的干?預(yù)措施。?2.監(jiān)測對?象為轄區(qū)內(nèi)?（不管其戶?口所在地）?死亡的孕產(chǎn)?婦。孕產(chǎn)婦?死亡是指從?妊娠期開始?至產(chǎn)后42?天內(nèi)死亡者?，包括妊娠?各期和不同?部位，凡與?妊娠有關(guān)或?因妊娠病情?加重及治療?上的原因造?成的死亡，?但不包括妊?娠各期的意?外死亡和外?地來克就醫(yī)?而死于本市?者。3.?發(fā)生孕產(chǎn)婦?死亡的醫(yī)院?負(fù)責(zé)填寫《?孕產(chǎn)婦死亡?病歷報告》?，并報市婦?幼保健所。?在家死亡或?途中死亡的?孕產(chǎn)婦，由?死亡孕婦所?在轄區(qū)的社?區(qū)衛(wèi)生服務(wù)?中心（站）?負(fù)責(zé)填報《?孕產(chǎn)婦死亡?病歷報告》?。4.凡?發(fā)生孕產(chǎn)婦?死亡的機構(gòu)?，應(yīng)在24?小時內(nèi)以電?話或以《孕?產(chǎn)婦死亡報?告卡》形式?報市婦幼保?健所；在一?周內(nèi)將《孕?產(chǎn)婦死亡病?歷報告》上?報市婦幼保?健所。以上?年___月?___日—?當(dāng)年___?月___日?為一個統(tǒng)計?年度。5?.加強孕產(chǎn)?婦死亡補漏?、質(zhì)控工作?的管理，孕?婦產(chǎn)婦死亡?病例要經(jīng)過?醫(yī)院、市級?圍產(chǎn)保健協(xié)?作組二級評?審，質(zhì)控和?死亡評審做?到有記錄可?查。出生?缺陷監(jiān)測報?告制度1?.社區(qū)衛(wèi)生?服務(wù)中心（?站）要開展?出生缺陷監(jiān)?測工作，填?寫《圍產(chǎn)兒?情況調(diào)查表?》、《出生?缺陷兒登記?卡》。2?.填報范圍?為轄區(qū)內(nèi)（?不管其戶口?所在地），?妊娠滿28?周（或出生?體重≥10?00克）至?出生后7天?的圍產(chǎn)兒（?包括死胎?、死產(chǎn)、新?生兒死亡）?。若雙胎或?多胎均為缺?陷兒，則需?每例各填一?張《出生缺?陷兒登記卡?》。3.?以上年__?_月___?日—當(dāng)年_?__月__?_日為一個?統(tǒng)計年度。?4.填報?單位每月_?__日前將?上月的《圍?產(chǎn)兒情況調(diào)?查表》、《?出生缺陷兒?登記卡》報?市婦幼保健?所。5.?加強出生缺?陷監(jiān)測的質(zhì)?量控制管理?，做到有記?錄可查。?老年健康管?理制度1?.制定為老?年人建立健?康檔案和定?期健康體檢?制度。2?.制定并實?施老年人群?整體自然療?法健康管理?運營流程和?管理辦法。?3.根據(jù)?老人的體檢?結(jié)果和各類?問卷調(diào)查作?出健康狀況?評估，并制?定個性化健?康管理計劃?。計劃應(yīng)包?括醫(yī)療、護?理、健康教?育、行為干?預(yù)及功能訓(xùn)?練等。4?.定期__?_健康知識?講座，倡導(dǎo)?居民自我健?康管理。定?期提供綜合?健康體檢評?估和營養(yǎng)膳?食處方、運?動處方（有?氧運動、養(yǎng)?生操及心智?訓(xùn)練）。?5.定期對?計劃的執(zhí)行?情況進行評?估并根據(jù)評?估結(jié)果，對?健康管理計?劃作出調(diào)整?。0-6?歲兒童健康?管理工作制?度1.按?照0歲4次?、1歲2次?、2歲2次?、3-6歲?每年體檢一?次的體檢原?則，對每名?兒童定期進?行健康檢查?，并對體檢?結(jié)果進行綜?合評價。?2.6個月?以上兒童每?年至少測查?一次血紅蛋?白，對結(jié)果?異常者進行?登記管理和?治療。3?.8-__?_月齡兒童?進行一次智?力測查，對?具有智力高?危因素的兒?童全部進行?智力監(jiān)測。?對智力可疑?、異常兒童?進行登記、?轉(zhuǎn)診和追蹤?。4.對?0-6歲兒?童進行口腔?檢查和聽力?篩查，4歲?以上兒童進?行視力測查?，發(fā)現(xiàn)聽力?、視力異常?和患齲的兒?童都要及時?登記、轉(zhuǎn)診?