膽囊結(jié)石病的臨床治療進(jìn)展

膽囊結(jié)石病的臨床治療進(jìn)展膽囊結(jié)石病即膽囊內(nèi)有結(jié)石形成。膽囊結(jié)石在世界范圍內(nèi)是一種常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率在西方國家為10?2O%。在我國，隨著人們生活水平的不斷提高及B超等醫(yī)療檢查的廣泛應(yīng)用，膽囊結(jié)石的發(fā)病率亦逐年上升，目前為8%?10%【2】。該病已成為嚴(yán)重困擾人類健康的疾病.一直以來人們在不斷尋求和探討更為安全有效、痛苦少、微創(chuàng)傷，更易于被患者接受的治療方法，包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，手術(shù)以開腹膽囊切除、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)式為金標(biāo)準(zhǔn)，而近年開展起來的如經(jīng)臍單孔膽囊切除手術(shù)、經(jīng)自然腔道膽囊切除手術(shù)和腹腔鏡結(jié)合內(nèi)鏡的保膽取石等多種手術(shù)方式，作為治療膽囊結(jié)石病的有效方法，也是目前討論的熱點(diǎn)。本文對近年來膽囊結(jié)石病的臨床治療進(jìn)展予以綜述。1非手術(shù)治療無癥狀的膽囊結(jié)石患者和根據(jù)歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會EAES聲明(1994)中規(guī)定的存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者可以采取保守治療，可給予定期復(fù)查，動態(tài)觀察，亦可給予溶石、排石、體外震波碎石等方法治療。1口服溶石藥療法現(xiàn)在臨床上使用的口服溶石藥物主要有兩種：鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸(VDCA)。這兩種藥物通過降低膽汁膽固醇的分泌使膽汁去飽和，不飽和膽汁則具有溶解膽固醇的作用，使膽石表面的膽固醇分子不斷地被溶解，膽石體積逐漸縮小以至完全溶解。1972年Danzinger首先應(yīng)用CD(、A成功地使4例膽囊膽固醇結(jié)石溶解消失。但此藥對肝臟有一定的毒性反應(yīng)，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶有升高等，并可刺激結(jié)腸引起腹瀉。目前此種溶石治療還有一定的限制【3】。1.2灌注溶石法Hofmann小組于1979年發(fā)現(xiàn)單辛脂(Mo)為一種好的膽固醇溶解劑，進(jìn)入腸道后被分解為甘油和辛酸。動物試驗(yàn)表明的毒素表現(xiàn)為在局部的刺激作用，能造成膽囊、膽管及胃腸黏膜輕度或重度炎癥，黏膜潰瘍等【4J。早在20世紀(jì)末已有人研究膽總管探查術(shù)后殘留結(jié)石的溶解問題，以后有不少學(xué)者傲了大量的研究，發(fā)現(xiàn)了一些具有溶石作用的藥物，將溶石藥物注入到膽囊，取得了較好的療效，但其溶石的確切效果尚待大量臨床實(shí)踐來證明。直到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)一種既能有效地溶解結(jié)石而又較為安全、副作用小的藥物。3ESWL1983年布倫德爾(Brende1)和恩德斯(Enders)經(jīng)動物實(shí)驗(yàn)體外震波對膽囊結(jié)石碎石成功，證實(shí)無嚴(yán)重副作用，并提出ESWL輔以溶石治療?？梢允鼓懩医Y(jié)石病人免行膽囊切除手術(shù)。1985年索爾布奇(SauerBruch)等首先將ESWL應(yīng)用于臨床，8例膽囊結(jié)石和1例膽總管結(jié)石經(jīng)治療后都獲得了滿意的效果。近幾年來國內(nèi)亦有一些醫(yī)院對此開展了研究和應(yīng)用，并迅速積累了相當(dāng)數(shù)量的病例和經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)然，ESWL不是對每一個膽囊結(jié)石病人都能適用，它具有結(jié)石復(fù)發(fā)率，治療費(fèi)用昂貴，治療適應(yīng)范圍嚴(yán)格，均屬不足之處。總之，到目前為止，溶石、ESWL等方法治療尚無關(guān)鍵性突破，膽石一旦形成，用藥物很難將結(jié)石溶解或溶化，也不容易將其排空，在排石過程中，還可誘發(fā)膽囊炎急性發(fā)作，形成繼發(fā)性膽管結(jié)石或引起急性胰腺炎，因此，對無癥狀膽囊結(jié)石采用溶石、排石治療應(yīng)持慎重態(tài)度。2經(jīng)皮經(jīng)肝介入治療.1經(jīng)皮膽囊鏡超聲波碎石術(shù)在超聲波引導(dǎo)下先做經(jīng)皮膽囊穿刺，然后再擴(kuò)大穿刺針道并插入膽囊鏡至膽囊，在膽囊鏡直視下用超聲波將結(jié)石粉碎，并將粉碎的結(jié)石吸出。術(shù)后膽囊內(nèi)置入氣囊引流管。因本方法在臨床應(yīng)用時間較短，其確切效果尚待進(jìn)一步觀察。2.2經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡膽囊取石術(shù)本方法是先在超聲波引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)，待1?2周后開始擴(kuò)張至膽囊的肝內(nèi)竇道，并逐步增粗引流導(dǎo)管至4?5mm，約3?5周后，堅(jiān)實(shí)的竇道已經(jīng)形成。此時經(jīng)過該竇道可行膽囊膽道鏡檢查，并可用膽道鏡將膽囊結(jié)石取出。但本方法在臨床應(yīng)用時間也是較短，其確切效果尚待進(jìn)一步觀察。3手術(shù)治療有癥狀的膽囊結(jié)石患者應(yīng)該手術(shù)治療。1882年德國名醫(yī)Langenbuch醫(yī)生主張切膽的理論，創(chuàng)作著名的“溫床學(xué)說引。100多年來人們尊膽囊切除術(shù)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，目前普遍應(yīng)用的手術(shù)方式有開腹膽囊切除術(shù)(OC)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)。手術(shù)入路和手術(shù)方法的選擇：在EAES2006年的更新中對此做出解釋，即腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以作為有癥狀同時沒有其他并發(fā)癥的膽囊結(jié)石病的手術(shù)方法。在西方國家中使用腹腔鏡行膽囊切除的手術(shù)總比例為75%，在美國有78%的慢性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，中轉(zhuǎn)率為6.1%。使用腹腔鏡行膽囊切除術(shù)的比例在德國為72%，在澳大利亞為75%。除了對急性膽囊炎的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，有超過40個隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)在手術(shù)時間及術(shù)后臥床時間等方面對腹腔鏡膽囊切除術(shù)和開腹手術(shù)及開腹小切口膽囊切除術(shù)進(jìn)行了比較。小切口膽囊切除術(shù)被定義為切口長度小于8cm的開腹膽囊切除術(shù)。在實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)的第一年中，較長的手術(shù)時間是這種微創(chuàng)手術(shù)入路的最明顯的缺點(diǎn)。更多的實(shí)驗(yàn)則發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)不僅對一般患者而且對肝硬化門靜脈高壓的患者同樣具有住院時間短、疼痛輕、恢復(fù)日?；顒涌?、術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)。但是，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)在手術(shù)后的早期恢復(fù)過程中。據(jù)McMahond等報(bào)道腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)勢在手術(shù)一周后開始降低，到手術(shù)后3個月降至與開腹手術(shù)相同水平。3.1開腹膽囊切除術(shù)：德國的外科醫(yī)生Langenbuch，經(jīng)過多年研究，提出切除膽囊是消除其結(jié)石生長的論點(diǎn)，認(rèn)為膽囊切除可以根治膽石病，膽囊切除不是因?yàn)槟懩依镉薪Y(jié)石，而是因?yàn)槟懩覂?nèi)能生長結(jié)石，并于1882年施行世界上首例開腹膽囊切除手術(shù)，經(jīng)過以后2O多年的臨床實(shí)踐，膽囊切除手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率逐年降低，療效逐漸提高，越來越多的膽囊結(jié)石患者得到治愈，膽囊切除手術(shù)成為治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在隨后的100余年，甚至到目前，仍為治療膽囊結(jié)石的經(jīng)典手術(shù)，在臨床上廣泛應(yīng)用。它適用于有癥狀的膽囊結(jié)石、急性膽囊炎或伴膽囊結(jié)石、膽囊穿孔壞疽、慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石等。優(yōu)點(diǎn)：去除了結(jié)石的“溫床”，徹底根治膽囊結(jié)石。缺點(diǎn)：具備所有開腹手術(shù)創(chuàng)傷所帶來的影響如：切口感染、粘連性腸梗阻、心肺肝腎功能的短暫影響等；手術(shù)本身可能出現(xiàn)的副損傷，如：術(shù)后出血、膽漏、肝膽管損傷、腹膜炎等。目前有些醫(yī)院推廣小切口膽囊切除術(shù)，療效滿意。據(jù)楊志峰l7】和吳長安等L8】文獻(xiàn)報(bào)道中行小切口膽囊切除術(shù)，全部臨床治愈，無一例并發(fā)癥發(fā)生。3.2腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC：是普外科發(fā)展史上的里程碑。1987年法國里昂MouretP首次運(yùn)用電視腹腔鏡成功進(jìn)行第一例膽囊切除，開創(chuàng)了微創(chuàng)外科學(xué)的發(fā)展。1989年，Dubois在美國亞特蘭大的外科年會上報(bào)道腹腔鏡膽囊切除術(shù)以后，腹腔鏡以其創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，迅速在美國掀起腹腔鏡手術(shù)的熱潮，到1990年，美國有接近60%的膽囊結(jié)石手術(shù)通過腹腔鏡完成，在中國，廣州醫(yī)學(xué)院于1991年1月29日邀請香港的鐘尚志醫(yī)生演示腹腔鏡膽囊切除術(shù)，同年2月l9日，云南省曲靖市立醫(yī)院的茍祖武醫(yī)生完成大陸首例膽囊切除手術(shù)，隨后，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在國內(nèi)迅速受到手術(shù)醫(yī)生的歡迎和膽結(jié)石患者的接受，目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)和開腹膽囊切除手術(shù)一樣成為治療膽囊結(jié)石的'金標(biāo)準(zhǔn)”。缺點(diǎn)：具備開腹切除膽囊的所有缺點(diǎn)同時在行腹腔鏡手術(shù)時隨時可能中轉(zhuǎn)開腹(就是說腹腔鏡手術(shù)時出現(xiàn)與術(shù)前判斷不一致或發(fā)現(xiàn)有無法控制的出血無法用腹腔鏡完成手術(shù)時，應(yīng)該立即開腹。也就是說每一例腹腔鏡手術(shù)必需有開腹手術(shù)作為保障）。對于條件較好的醫(yī)院，具備有腹腔鏡及相關(guān)培訓(xùn)?？漆t(yī)生可以開展，但掌握其手術(shù)適應(yīng)證，當(dāng)然也要具備有開腹手術(shù)作為基礎(chǔ)。據(jù)趙興彪和李昱等［10】報(bào)道LC均取得滿意療效。LC與OC之間對比，前者明顯有優(yōu)勢。據(jù)何德輝［11】報(bào)道LC優(yōu)于OC，即創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快、住院天數(shù)少等優(yōu)點(diǎn)。Majeed等在完成了一項(xiàng)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)后得出結(jié)論認(rèn)為，腹腔鏡膽囊切除術(shù)比小切口膽囊切除術(shù)所需時間長，而且在住院時間、術(shù)后止痛藥消耗和手術(shù)后恢復(fù)時間方面并沒有明顯優(yōu)勢。最后來自瑞典的一個多中心合作隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)隨機(jī)選取了724例患者對腹腔鏡膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)進(jìn)行了比較。得出的結(jié)論是：腹腔鏡膽囊切除術(shù)住院時間短、恢復(fù)日常工作快，與開腹手術(shù)具有相同的手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；小切口開腹膽囊手術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率少于腹腔鏡膽囊切除術(shù)。3.3經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù):盡管腹腔鏡手術(shù)切口很小，但也會影響腹部的整體外觀，隨著人們生活水平的不斷提高人們，一些患者不僅要求手術(shù)的安全，而且對傷口美容的要求也越來越高，為此外科醫(yī)生開始探索使用腹部天生的疤痕，經(jīng)臍部置入腹腔鏡器械，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)切除膽囊，切口隱藏在臍部，術(shù)后疼痛更輕，恢復(fù)更快，近乎可以達(dá)到腹部“無疤痕”［51。1997年意大利的Navarra醫(yī)生【lo】通過兩個10mm經(jīng)臍部的戳卡和三個經(jīng)腹部的縫線牽引膽囊，率先經(jīng)臍部切除膽囊。1999年美國Piskun醫(yī)生lllJ通過臍部向腹腔內(nèi)置入兩個5mm穿刺套管，經(jīng)右上腹壁的2根縫線懸吊膽囊，使用腹腔鏡手術(shù)技術(shù)切除膽囊，膽囊經(jīng)臍部切口取出，術(shù)后無明顯并發(fā)癥，同時取得滿意的美容效果；同年意大利Bresadola醫(yī)生等【12］也報(bào)道經(jīng)臍部置入雙通道套管，右上腹輔助的腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，術(shù)后患者疼痛評分和鎮(zhèn)痛劑用量均明顯降低。2007年印度醫(yī)生Palanivelu/"1完成lO例經(jīng)臍部置入內(nèi)鏡，結(jié)合左上腹3mm戳卡輔助的膽囊切除手術(shù)，4例因?yàn)榉蛛x困難和出血中轉(zhuǎn)為常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。同年P(guān)odolsky醫(yī)生［】】完成第l例經(jīng)臍部單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。2008年荷蘭的Cuesta醫(yī)生【l5】經(jīng)肋弓下克氏針穿刺牽引膽囊，臍部置入雙套管，為l0例女性忠者施行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，平均手術(shù)時間為70min。2008年韓國的Tae醫(yī)生I】為l5例膽囊結(jié)石患者行經(jīng)臍部單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，手術(shù)平均時間79min，無術(shù)中中轉(zhuǎn)，腹部沒有“疤痕”，手術(shù)效果令人鼓舞。2009年德國的外科醫(yī)生Langwieler［率先在歐洲為l4名患者施行單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，手術(shù)時僅在臍部做一個小的切口，置入一個三個通道套管，分別置入5mm腹腔鏡，5mm硬性器械和超聲切割設(shè)備切除膽囊，所有的病例均取得成功，圍手術(shù)期沒有出現(xiàn)切口等并發(fā)癥，但手術(shù)時間比常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)時間長。Langwieler認(rèn)為經(jīng)臍部單孔膽囊切除術(shù)式技術(shù)可行，能減輕術(shù)后不適，降低切口感染，減少切口疝的發(fā)生，同時減少腹部疤痕，取得較好的美容效果。2009年美國Nguyen醫(yī)生【l8J經(jīng)臍部完成1例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，手術(shù)時間70min，手術(shù)順利。2009年美國Podolsky醫(yī)生【為5例女性癥狀性膽結(jié)石患者施行單孔腹腔鏡手術(shù)，患者平均年齡45歲，平均體重172磅，平均手術(shù)時間121min，經(jīng)過6個月的隨訪，沒有臍疝發(fā)生。2009年韓國的Kuon醫(yī)生lo】完成37例單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，其中29例為膽結(jié)石患者，7例膽囊息肉，1例膽道功能紊亂，平均手術(shù)時間83.6min，其中11例膽囊穿孔中的5例中轉(zhuǎn)為常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，1例因?yàn)闋恳斐赡c系膜損傷，1例損傷右肝管，認(rèn)為該術(shù)式安全可行，建議遇到困難時，及時中轉(zhuǎn)，避免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。國內(nèi)，張忠濤醫(yī)生【l于2008年成功實(shí)施經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)?；颊吲?，25歲，忠膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，手術(shù)經(jīng)臍部完成，首先在臍部做一個2cm的切口，經(jīng)切口置入三通道裝置，三個通道的套管直徑為10mm,5mm,5mm,常規(guī)CO2氣腹，經(jīng)10mm套管置入視頻鏡頭，解剖器和抓鉗分別通過5mm的套管置入，手術(shù)的解剖器和抓鉗的頂端可以彎曲，膽囊切除方法同常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，經(jīng)臍部切口取出膽囊，手術(shù)時間158min，出血量15ml，術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后第二天患者出院，沒有膽漏和切口感染等并發(fā)癥，手術(shù)切口“無疤痕”。2007年朱江帆醫(yī)生1］經(jīng)過臍部三通道套管置入5mm腹腔鏡和兩個軟性器械，首先在動物實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上，成功完成了三通道套管經(jīng)臍內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)，但此手術(shù)需要右上腹置入2mill微型抓鉗進(jìn)行輔助牽引。2009年朱江帆報(bào)道了10例經(jīng)臍部的內(nèi)鏡膽囊切除手術(shù)，其中僅1例需要右上腹置入3mm戳卡輔助，手術(shù)時經(jīng)臍部2只5mm套管和1只3mm套管置入腹腔鏡和手術(shù)器械進(jìn)行操作，術(shù)后右上腹無瘢痕，平均手術(shù)時間62min，術(shù)后48h出院，無手術(shù)并發(fā)癥，患者術(shù)后7d返回工作崗位【22】?？傊?，單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)代表最小切口，最小疤痕的手術(shù)之一，充滿時代活力，但El前仍存在很多困難，如經(jīng)臍置入腹腔的視頻設(shè)備和操作器械相互平行，很難在腹腔內(nèi)形成角度，顯露膽囊三角困難，手術(shù)時醫(yī)生很難判定器械進(jìn)入的深度和位置，影響手術(shù)操作，如遇到患者過度肥胖，手術(shù)困難更大。經(jīng)臍內(nèi)鏡手術(shù)的主要技術(shù)難題是臍部腹壁外的手術(shù)器械擁擠，影響操作，為此，新型器械的開發(fā)成為眾多廠家追逐的熱點(diǎn)，爭相開發(fā)更加適用的手術(shù)器械，但單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是否成為NOTES膽囊切除的中間階段，還是和NOTES并行的微創(chuàng)目標(biāo)，目前還很難定論。3.4自然孔道內(nèi)鏡外科在膽囊外科的應(yīng)用：伴隨著外科醫(yī)生嫻熟掌握微創(chuàng)手術(shù)技能的同時，腹腔鏡和內(nèi)鏡器械亦日趨完備，微創(chuàng)外科醫(yī)生更加追求完美，探索無疤痕手術(shù)11998年，經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科技術(shù)(naturalorificetranslumenalendoscopicsurgery，NOTES)的概念首次被提出f矧，2000年美國約翰霍普金斯大學(xué)的Kalloo醫(yī)生嘗試經(jīng)胃探查豬的腹腔，行肝臟活檢，取得成功；2004年Kalloo進(jìn)一步經(jīng)口，經(jīng)胃探查豬的腹腔，從此開始了經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科的先河［24］，NOTES手術(shù)可以被稱為“無疤痕外科手術(shù)(scar-lesssurgery)”，患者腹部無手術(shù)切口，術(shù)后無切口疼痛、出血、感染和疝的發(fā)生，可以減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量，甚至可能會影響手術(shù)后切口感染的院感評判標(biāo)準(zhǔn)。因此，國內(nèi)外一批優(yōu)秀的外科醫(yī)生和著名廠家都投入到NOTES的研發(fā)和應(yīng)用中，2005年P(guān)ark【2使用兩個經(jīng)胃的內(nèi)鏡成功切除豬的膽囊。2007年美國醫(yī)生Bessler通過腹壁1個5mm和2個3mm的戳卡置入器械輔助，經(jīng)陰道切除膽囊，同年法國Marescaux醫(yī)生刀在臨床上報(bào)道經(jīng)陰道NOTES技術(shù)切除膽囊，手術(shù)時，首先經(jīng)臍部1個2mm的針孔完成氣腹和腹腔鏡引導(dǎo)的陰道.切開手術(shù)，經(jīng)過陰道切口，使用內(nèi)鏡的器械成功切除膽囊，術(shù)后腹部僅臍部有“疤痕”。同年巴西Zorron醫(yī)生10】首先在動物身上完成經(jīng)陰道膽囊切除手術(shù)，隨后經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)和患者知情同意后，為4例女性患者施行經(jīng)陰道膽囊切除手術(shù)，手術(shù)時首先在直視下切開陰道，將雙通道結(jié)腸鏡置入腹腔，通過結(jié)腸鏡完成CO2氣腹，進(jìn)過結(jié)腸鏡和結(jié)腸鏡旁置入手術(shù)器械，使用NOTES技術(shù)成功切除膽囊，通過陰道取出膽囊，直視下關(guān)閉陰道腹腔入口，手術(shù)時間45?115min，患者術(shù)后2h開始進(jìn)食，術(shù)后48h出院。2007年德國Zornig開始經(jīng)陰道NOTES結(jié)合臍部置入腹腔鏡器械施行膽囊切除手術(shù)，到2008年完成2O例膽囊切除手術(shù)I，2009年已經(jīng)完成57例，切除膽囊的平均時問為64mint。2009年Horgan［］使用NOTES技術(shù)為9例膽結(jié)石患者施行膽囊切除手術(shù)，患者平均年齡34歲，其中僅有2例需要腹腔鏡輔助，1例腹部置入一個3mm戳口輔助，另外1例經(jīng)臍部5mm的切口置入腹腔鏡器械輔助，陰道切口在直視下關(guān)閉，手術(shù)平均時間和出血量為l14min和20m1，術(shù)后僅有1例患者因?yàn)榧绮刻弁词褂寐樽碇雇此?，術(shù)后休息4周，各項(xiàng)生理功能恢復(fù)正常?？傊?，NOTES技術(shù)的出現(xiàn)令人振奮，但NOTES不一定適合所有的膽結(jié)石患者，NOTES的安全應(yīng)用還缺少足夠的循證醫(yī)學(xué)資料，NOTES在膽囊牽引，從肝床分離解剖膽囊和夾閉、切割膽管時仍困難重重。但我們相信：21世紀(jì)是微創(chuàng)技術(shù)突飛猛進(jìn)的時代，NOTES作為新的微創(chuàng)技術(shù)，可能引領(lǐng)微創(chuàng)外科新的技術(shù)浪潮，達(dá)到“無孔不入，變術(shù)有道”的境界。膽囊切除術(shù)是腹部外科最常做的手術(shù)之一，能及時解除患者的病痛。把膽囊“一切了之”也并非萬全之策，尚存在諸多弊端112J:①術(shù)后遺留消化不良：②出現(xiàn)胃食管反流??；③發(fā)生膽總管結(jié)石；④導(dǎo)致膽管損傷；⑤易發(fā)結(jié)腸癌。因此人們又在不斷尋求新方法，是否保膽手術(shù)？3.5腹腔鏡結(jié)合內(nèi)鏡的保膽取石術(shù)：盡管國內(nèi)外的學(xué)者經(jīng)過百余年的臨床實(shí)踐和研究，證實(shí)膽囊切除是一個安全的手術(shù)，遠(yuǎn)期效果良好，是目前治療膽囊結(jié)石的主要方法。膽囊切除可以預(yù)防膽囊結(jié)石的各種并發(fā)癥，如結(jié)石復(fù)發(fā)、膽絞痛、膽囊炎、膽囊穿孔和膽囊癌等，尤其是近年來微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，膽囊切除的效率越來越高，越來越多的膽囊被切除。但近年來，一些學(xué)者經(jīng)過回顧性臨床研究也發(fā)現(xiàn)膽囊切除亦會給患者帶來一定的影響【5】如：（1f1[U囊術(shù)后消化不良、腹脹、腹痛、腹瀉；⑵膽囊術(shù)后奧狄括約肌功能紊亂，誘發(fā)急性胰腺炎；⑶膽囊術(shù)后易發(fā)生膽總管結(jié)石；（4）增加患結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。為此，一些學(xué)者開始自問?所有的膽囊結(jié)石患者都需要切除膽囊嗎，答案是否定的，并非所有的膽囊均需“一切了之”，膽囊切除不一定適用于所有的膽囊結(jié)石患者【61，保膽取石又引起臨床醫(yī)生的關(guān)注，2006年，德國的Ure醫(yī)生【32J通過回顧分析保膽和切膽兩組隨訪資料后，發(fā)現(xiàn)兒童期膽囊結(jié)石患者接受保膽術(shù)后2O個月，超聲檢查結(jié)果：膽囊功能正常，因此建議患兒的膽囊結(jié)石以保膽手術(shù)為宜，但是Ure保膽的手術(shù)患者數(shù)量僅為9例。國內(nèi)張寶善醫(yī)生從1992年開始在國內(nèi)率先使用膽道鏡技術(shù)對膽囊結(jié)石患者進(jìn)行保膽取石治療，術(shù)中通過膽道鏡進(jìn)入膽囊進(jìn)行直視檢查，確保取凈膽囊內(nèi)結(jié)石，并且觀察膽汁是否順利從膽囊管內(nèi)流入膽囊。從1992年至2006年8月，在張寶善醫(yī)生I】主持的多中心，1520例的臨床觀察結(jié)果表明：術(shù)后5年膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率為2%?6%，10年后復(fù)發(fā)率為2%-7%，保膽取石成為治療膽囊結(jié)石的一種新的選擇，2007年l2月在深圳召開了首屆全國內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽學(xué)術(shù)大會，2008年，我國著名的外科學(xué)家黃志強(qiáng)院士對Langenbuch的理論提出了“難道所有的膽囊結(jié)石癥都應(yīng)該切除膽囊嗎?”的疑問，況且現(xiàn)在的保膽取石病例選擇與Langenbuch時代差別較大，當(dāng)時接受保膽取石的患者，膽結(jié)石和膽囊炎病理情況重，對膽囊功能也沒有系統(tǒng)的評估，而目前保膽取石的患者多為經(jīng)過超聲和口服膽囊造影檢查等篩選后的病例。保膽取石的適應(yīng)癥：（1）經(jīng)超聲或CT證實(shí)膽囊形態(tài)和功能與正常人相似，膽囊壁厚度不超過2mm，膽囊空腹容積不增大，脂餐后膽囊收縮330%；（2）空腹和餐后血漿CCK水平與正常人相似；（3）術(shù)中膽道鏡見膽囊管通暢、腹腔鏡探查膽囊周圍無明顯粘連者；（4）兒童期膽囊結(jié)石；（5）患者一般情況差，不能耐受膽囊切除者。保膽取石的禁忌證：（1）失去功能的萎縮膽囊、膽囊壁過度增厚、膽囊腔問隙消失（充滿型結(jié)石）；⑵膽囊管內(nèi)結(jié)石無法取出者；（3）膽囊管術(shù)中造影證實(shí)有梗阻者；（4）合并有膽總管結(jié)石者；（5）膽囊周圍有嚴(yán)重粘連者：（6）膽囊穿孔：（7）膽囊有惡變傾向者。2內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石是新方向，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)是一項(xiàng)日臻成熟的肝膽外科新技術(shù)，它可以做到取出結(jié)石，保留膽囊。目前主要施行以下幾種內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)n】：①舊式無膽道鏡的膽囊造痿保膽取石術(shù)，已廢棄；②右上腹小切口內(nèi)鏡保膽取石術(shù);③腹腔鏡輔助下內(nèi)鏡保膽取石術(shù);④完全腹腔鏡保膽取石術(shù)。開展此手術(shù)方式，要掌握好其適應(yīng)證，有以下幾點(diǎn)u2J：①膽囊結(jié)石經(jīng)B超確診，且有癥狀②用Te99ECT或口服造影劑膽囊造影，證實(shí)膽囊功能正常；③膽囊無惡變或惡變傾向；④無重要臟器損害，身體較好能耐受此手術(shù)；⑤B超復(fù)查，結(jié)石呈進(jìn)行性增大，增速較快；⑥癥狀頻發(fā)，膽絞痛頻繁，患者生活質(zhì)量受到影響；⑦對于結(jié)石直徑＜10mm且無癥狀的單發(fā)膽囊結(jié)石，可每3?6個月復(fù)查一次，B超做動態(tài)觀察，暫不行內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)。其禁忌證［1】：①失去功能的萎縮膽囊、膽囊壁過度增厚、膽囊腔問隙消失(充滿型結(jié)石)；②膽囊管內(nèi)結(jié)石無法取出者；③膽囊管術(shù)中造影證實(shí)有梗阻者；④術(shù)中B超或造影見膽囊管內(nèi)有結(jié)石，而術(shù)中膽道鏡無法發(fā)現(xiàn)者；⑤合并有膽總管結(jié)石者；⑥膽囊內(nèi)有息肉(結(jié)石和息肉并存)，或病理示息肉有惡性傾向者；⑦膽囊周圍有嚴(yán)重粘連者；⑧膽囊穿孔；⑨膽囊形態(tài)畸形或膽囊已惡變。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道【14J通過采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡對35例行微創(chuàng)保膽取石術(shù)，全部病例臨床治愈，無一例并發(fā)癥。另據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道L15J，通過對68例采用完全腹腔鏡保膽取石術(shù)，均獲得臨床治愈?？傊?，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，對于膽囊結(jié)石的治療是不斷地變化，方法不斷地更新和嘗試，對于不同患者將會采用不同的治療手段，選擇安全有效、痛苦少、創(chuàng)傷少、容易被患者接受的治療方法是我們研究的方向。內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)是目前的新趨向，但是也不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)切膽取石的治療方式，若條件不具備，則應(yīng)行膽囊切除術(shù)，但不能一概而論，不必強(qiáng)求一致。對于膽囊結(jié)石治療不再是“一切了之”的觀點(diǎn)了?？傊?，保膽取石手術(shù)不切除膽囊，保留膽囊功能，手術(shù)簡單易行，痛苦小，結(jié)石復(fù)發(fā)率低，明顯優(yōu)于Bobbs年代的膽囊造痿保膽取石術(shù)。但在張寶善教授的研究項(xiàng)目中，隨訪率為66.32%，復(fù)發(fā)率為2%-7%，這些復(fù)發(fā)患者的年齡增長和全身狀況變化，以及保膽取石術(shù)后膽囊周圍的粘連等都為以后的治療增加難度。再者，膽結(jié)石患者的成石膽汁來源于肝臟，脂質(zhì)代謝的異常是終生性的，保膽取石并未能有所改變，預(yù)防保膽術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)又將成為新的難題。如何通過中西醫(yī)結(jié)合的方法，減少膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率，將成為新的研究熱點(diǎn)，我們以往的研究結(jié)果顯示，胡椒的有效成分能有效預(yù)防新西蘭兔膽囊結(jié)石的形成p】，我們在臨床上應(yīng)用腹腔鏡切除膽囊后，使用中藥利膽湯方劑，成功排出膽總管內(nèi)小的結(jié)石2例，取得初步的效果，中藥是否能有效預(yù)防保膽取石后膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石的形成，還需要大量的循證醫(yī)學(xué)資料。參考文獻(xiàn)l祝學(xué)光.克氏外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1983：1426.2黃志強(qiáng).當(dāng)代膽道外科學(xué).上海：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社。1998：l9-23.3鄭民華，張卓.腹腔鏡經(jīng)臍單孔腹腔鏡和NOTES應(yīng)用現(xiàn)狀與評價.中國實(shí)用外科雜志，2009，29(1)：33—34.4朱江帆.經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)：腹壁無瘢痕手術(shù)的另一途徑.腹腔鏡外科雜志。2009,14(1)：5—7.5智緒亭.保膽取石術(shù)之我見.腹腔鏡外科雜志，2009，14(1)：12—14.5張禹.膽囊結(jié)石治療的新趨向.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2009，16(1)：4.5.6張寶善.關(guān)于膽囊結(jié)石治療的爭論.與Langenbuch理論商榷.中國醫(yī)刊，2007，42(5)：2-5.7張寶善.腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石新思維的討論.腹腔鏡外科雜志，2009，14(4)：241-243.8李月廷。祝學(xué)光.胡椒堿抑制兔膽結(jié)石形成的作用和機(jī)制.中華肝膽外科雜志，2003,9(7)：426.428.NavarraG，PozzaE，OcehionorelliS，eta1.Onewoundlaparoscopiccholecystectomy.BrJSurg，1997，84(5)：695—696.PiskunG，RajpalS.Transumbilicallaparoscopiccholecystectomyutilizesnoincisionsoutsidetheumbilicus.JLaparoendoscAdvSurgTechA1999,9(4)：361-364.BresadolaF,PasqualucciA,DoniniA,eta1.Electivetransumbilicalcomparedwithstandardlaparoscopiccholecystectomy.EurJSurg,1999,165(1)：29?34.PalaniveluC,RajanPS,RangarajanM,eta1.Transumbilicalflexibleendoscopiccholecystectomyinhumans：firstfeasibilitystudyusingahybridtechnique.Endoscopy,2008,40(5)：428-431.PodolskyERCureilloIIPG,RottmanSJ.Singleportaccess(SPA)surgery-initialexperienceofanovelminimalaccessapproachappliedacrosssurglealspecialties.SurgEndosc,2008,22(I1)：172—174.CuestaMA,BerendsF,VeenhofAA.The"invisiblecholecystectomy”：Atransumbilicallaparoscopicoperationwithoutascar.SurgEndosc，2008，22(5)：1211-1213.TaeHoHong,YoungKyoungYou,KeunHoLee.Transumbilicalsingle-portlaparoscopiccholecystectomyScarlesscholecystectomy.SurgicalEndoscopy,2009,23(6)：1393-1397.LangwielerTE,NimmesgernT,BackM.Single-portaccessinlaparoscopiccholecystectomy.SurgEnd0sc'2009'23(5)：l138一1141.NguyenNT,ReavisKM,HinojosaMw,etal,WilsonSE.Laparoscopictransumbilical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