慢性乙肝實驗室檢查及臨床意義

關(guān)于慢性乙肝實驗室檢查及臨床意義第一頁，共八十五頁，2022年，8月28日1血清酶檢測

⑴血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanineaminotransferase，ALT）：是目前臨床上反映肝細胞功能的最常用指標。急性肝炎時ALT明顯升高，黃疸出現(xiàn)后ALT開始下降；慢性肝炎和肝硬化時ALT輕度或中度升高或反復異常；重型肝炎患者可出現(xiàn)ALT快速下降，膽紅素不斷升高的酶、膽分離現(xiàn)象，提示肝細胞大量壞死。第二頁，共八十五頁，2022年，8月28日1血清酶檢測

⑵天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(asparateaminotransferase，AST)

：特異性較ALT低。此酶在心肌含量最高，依次為肝、骨骼肌、腎、胰。在肝病時血清AST升高，當病變持久且較嚴重時，線粒體中AST釋放入血流，其值可明顯升高。急性肝炎時如果AST持續(xù)在高水平，有轉(zhuǎn)為慢性肝炎的可能。第三頁，共八十五頁，2022年，8月28日AST/ALT：

急性肝炎時AST/ALT常小于1，慢性肝炎和肝硬化時AST/ALT常大于1。比值越高，則預后愈差，病程中AST/ALT比值降低，提示未損及肝細胞線粒體，預后較佳。第四頁，共八十五頁，2022年，8月28日⑶堿性磷酸酶：當肝內(nèi)或肝外膽汁排泄受阻時，血清ALP活性升高。⑷γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：肝炎和肝癌患者可顯著升高，在膽管阻塞的情況下更明顯，γ-GT活性變化與肝臟病理改變有良好的一致性。⑸乳酸脫氫酶：肝病時可顯著升高。⑹膽堿酯酶：其活性降低提示肝細胞已有較明顯損傷，其值愈低，提示病情愈重。第五頁，共八十五頁，2022年，8月28日2血清蛋白：

主要由白蛋白（A），α1，α2，β及γ球蛋白組成。前4種主要由肝細胞合成，γ球蛋白主要由漿細胞合成。在急性肝炎時，由于白蛋白半衰期較長，約21天，以及肝臟的代償功能，血清蛋白質(zhì)和量可在正常范圍內(nèi)。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時出現(xiàn)白蛋白下降，γ球蛋白升高，白/球（A/G）比例下降甚至倒置。

第六頁，共八十五頁，2022年，8月28日3膽紅素：

急性或慢性黃疸型肝炎時血清膽紅素升高，活動性肝硬化時亦可升高且消退緩慢，重型肝炎常超過171μmol/L。一般情況下，肝損程度與膽紅素含量呈正相關(guān)。直接膽紅素在總膽紅素中的比例尚可反映淤膽的程度。第七頁，共八十五頁，2022年，8月28日4凝血酶原活動度（PTA）：

PTA高低與肝損程度成反比。PTA<40％是診斷重型肝炎的重要依據(jù)，PTA亦是判斷重型肝炎預后的敏感指標。

對照-(對照×0.6)PTA=×100%

樣本-(對照×0.6)第八頁，共八十五頁，2022年，8月28日5血氨：肝衰竭時清除氨的能力減退或喪失，導致血氨升高，常見于重型肝炎，肝性腦病患者。第九頁，共八十五頁，2022年，8月28日6血常規(guī)：急性肝炎時白細胞稍低或正常，淋巴細胞相對增多，偶可見異型淋巴細胞。重型肝炎時白細胞可升高，紅細胞下降，血紅蛋白下降。肝炎肝硬化伴脾功能亢進者可有血小板、紅細胞、白細胞減少的“三少”現(xiàn)象。第十頁，共八十五頁，2022年，8月28日7尿常規(guī)：尿膽紅素和尿膽原的檢測是早期發(fā)現(xiàn)肝炎的簡易有效方法，同時有助于黃疸的鑒別診斷。肝細胞性黃疸時兩者均陽性，溶血性黃疸時以尿膽原為主，梗阻性黃疸以尿膽紅素為主。妊娠急性脂肪肝患者尿膽紅素常陰性，有助于與妊娠急重型肝炎鑒別。

第十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日8電解質(zhì)重型肝炎常見低K+、低Na+，低Cl-，亦可有低Ca2+、低Mg2+、低P2-

等。肝腎綜合征時可出現(xiàn)高K+。第十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日9血糖

超過40％重型肝炎患者有血糖降低，臨床上應注意低血糖昏迷與肝性腦病的鑒別。第十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日10血漿膽固醇

60-80％的血漿膽固醇來自肝臟，肝細胞嚴重損傷時，膽固醇在肝內(nèi)合成減少，故血漿膽固醇明顯下降，膽固醇愈低，預后愈險惡。梗阻性黃疸時膽固醇升高。第十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日11補體當肝細胞嚴重損害時，補體合成減少。臨床檢測CH50和C3補體對預后有評估作用。第十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日12甲胎蛋白（AFP）

HBV和HCV感染與肝細胞癌（HCC）的發(fā)生有明顯相關(guān)性，AFP含量的檢測是篩選和早期診斷HCC的常規(guī)方法。肝炎活動和肝細胞修復時AFP有不同程度的升高。應進行動態(tài)觀察。急性重型肝炎AFP升時，提示有肝細胞再生，為預后良好的標志。第十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日13膽汁酸

血清中膽汁酸含量很低，當肝炎活動時膽汁酸升高。由于肝臟對膽紅素和膽汁酸的運轉(zhuǎn)系統(tǒng)不同，檢測膽汁酸有助于鑒別膽汁淤積和高膽紅素血癥。第十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日14肝纖維化指標

一些檢測項目已在臨床上應用，如Ⅲ型前膠原肽、Ⅳ型膠原，層連蛋白、透明質(zhì)酸、脯氨酰羥化酶等，對肝纖維化的診斷有一定參考價值，但缺乏特異性。第十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日15影像學檢查

B型超聲波有助于鑒別阻塞性黃疸、脂肪肝及肝內(nèi)占位性病變。對肝硬化有較高的診斷價值，能夠反映肝臟表面變化，門靜脈、腦靜脈直徑，脾臟大小，膽囊異常變化，腹水等。彩色超聲波尚未可觀察到血流速度。在重性肝炎中可動態(tài)觀察肝臟大小變化等，CT的應用價值基本同B型超聲波，但其有損傷性和價值昂貴，如應用增強劑，可加重病情。第十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日16肝活檢病理檢查其意義包括對病毒性肝炎作出病理診斷，對不典型病例作出明確判斷，有助于治療效果評價及觀察預后轉(zhuǎn)歸，還可從組織中檢測病原標志以明確感染。第二十頁，共八十五頁，2022年，8月28日17病原學檢查

第二十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日HBV基因及編碼蛋白第二十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日乙型肝炎HBsAg與抗HBs

HBsAg在感染HBV兩周后即可陽性。只要HBsAg陽性就可診斷HBV感染，陰性則不能排除HBV感染。

抗HBs為保護性抗體，陽性表示對HBV有免疫力。低滴度應注意假陽性。第二十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日乙型肝炎HBsAg與抗HBs

HBV感染后可出現(xiàn)HBsAg和抗HBs同時陰性，即所謂窗口期，此時HBsAg已消失，抗HBs仍未產(chǎn)生，少部分病例始終不產(chǎn)生抗HBs。

HBsAg和抗HBs同時陽性可出現(xiàn)在HBV感染恢復期，此時HBsAg未消失，抗HBs已產(chǎn)生；另一情形是S基因區(qū)發(fā)生變異，野生株抗HBs不能將其清除；或抗HBs陽性者感染了免疫逃避株第二十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日HBsAg★常用ELISA法檢測?！锬壳癏BsAg診斷試劑質(zhì)量較高，靈敏度可達0.2ng/L。從全國室間質(zhì)控評價結(jié)果顯示，陽性標本檢出率達到或超過98％?！?/p>

HBsAg滴度越高，HBeAg、

HBVDNA陽性的可能性越大?！镅号c肝組織的HBsAg含量并不完全相關(guān)第二十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日HBsAg陽性就可診斷HBV現(xiàn)癥感染嗎？第二十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日為什么血清HBsAg陰性不能排除HBV感染？★檢測試劑不夠敏感。

Abbott試劑盒由ad亞型抗體和抗原制備，對ay亞型的靈敏度較低。★

S基因變異（抗原性發(fā)生改變）?！?/p>

X基因變異（轉(zhuǎn)錄受抑制）?！镏丿BHCV感染（干擾HBsAg合成）。第二十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日HBsAg抗原性aa124-147HBsAg共同決定簇“a”aa122確定HBsAg亞型d/y，賴氨酸/精氨酸aa160確定HBsAg亞型w/r，賴氨酸/精氨酸第二十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日能導致HBsAg陰性的S區(qū)變異

★

aa124半胱氨酸酪氨酸★

aa129谷氨酸天冬氨酸★

aa131蘇氨酸天冬氨酸

★

aa131蛋氨酸蘇氨酸

★

aa122-124插入氨基酸

★前S1/S2部分缺失第二十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日如何診斷血清HBsAg陰性的HBV感染？★提高檢測敏感性★采用針對變異抗原的檢測試劑★

HBVDNA的檢測★組織中標志物的檢測第三十頁，共八十五頁，2022年，8月28日提高檢測HBsAg敏感性方法

Aoki基于電子旋轉(zhuǎn)共振技術(shù)的HBsAgEIA方法，檢測HBsAg中穩(wěn)定的氮氧基因。在30例HBsAg陰性樣本中，檢出11例陽性。第三十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日抗HBs陽性就萬無一失了嗎？低滴度應注意假陽性單一抗HBs陽性HBVDNA檢出率0-11.8%：

★先后感染了不同的HBV亞型

★

S基因變異

★

X基因變異第三十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日抗HBs陽性HBVDNA陰性并不排除肝細胞內(nèi)HBV的存在

第三十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日HBsAg與抗HBs共存★可出現(xiàn)在HBV感染的恢復期，此時

HBsAg未消失，抗HBs已產(chǎn)生，大部分歸功于檢測敏感性的提高?！颯基因發(fā)生變異，野生株抗HBs不能將其清除；★抗HBs陽性者感染了不同亞型HBV或免疫逃避株。第三十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日基因變異導致HBsAg與抗HBs共存★

aa126蘇氨酸絲、異亮氨酸★

aa141賴氨酸谷氨酸★

aa145甘氨酸精氨酸★前S1nt3025-3154缺失第三十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日乙型肝炎

HBeAg與抗HBeHBeAg的存在表示病毒復制活躍且有較強的傳染性。HBeAg消失而抗HBe產(chǎn)生稱為血清轉(zhuǎn)換?？笻Be陽轉(zhuǎn)后，病毒復制多處于靜止狀態(tài)，傳染性降低。長期抗HBe陽性者并不代表病毒復制停止或無傳染性，研究顯示20%～50%仍可檢測到HBVDNA，部分可能由于前C區(qū)基因變異，導致不能形成HBeAg。第三十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日HBeAg★是重要的免疫耐受因子，大部分情況下其存在表示患者處于高感染低應答期。

★HBeAg與HBVDNA有良好的相關(guān)性?！镪栃詷吮緳z出率90％左右。第三十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日HBeAg水平與HBVDNA的關(guān)系★HBeAg＞134PEIU/L,HBVDNA6.93±1.03e?！颒BeAg0.28～134PEIU/L,HBVDNA5.58±1.84e

。第三十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日HBeAg陰性/抗HBe陽性，HBVDNA陽性HBV感染是否均由前C區(qū)變異導致？

第三十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日HBeAg陰性/抗HBe陽性，HBVDNA陽性

★基因變異

★HBV低水平復制★重疊HCV感染。第四十頁，共八十五頁，2022年，8月28日基因變異導致HBeAg陰性/抗HBe陽性，HBVDNA陽性HBV感染

★前C區(qū)1896位GA，形成終止密碼，

HBeAg合成終止。

★前C區(qū)缺失或插入變異，改變HBeAg

的抗原性，常規(guī)試劑檢測陰性。

★C區(qū)變異，導致HBeAg的抗原性改變。

★C基因啟動子點突變或起始密碼點突變。

★X區(qū)變異使mRNA轉(zhuǎn)錄受抑制，導致

HBeAg合成減少，甚至難以檢出。第四十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日HBeAg陰性/抗HBe陽性，HBVDNA陽性HBV感染

★

HBVDNA水平一般較低?！?/p>

90%以上由于nt1896位突變引起。★多發(fā)生于D型HBV。第四十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日HBeAg與抗HBe共存

★血清轉(zhuǎn)換過程中?！餀z測敏感性提高?！镆吧昱c變異株同時存在。第四十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日乙型肝炎

HBcAg與抗HBc

HBcAg陽性表示血清中存在Dane顆粒，HBV處于復制狀態(tài)，有傳染性?？笻BcIgM是HBV感染后較早出現(xiàn)的抗體，絕大多數(shù)出現(xiàn)在發(fā)病第一周，多數(shù)在6個月內(nèi)消失。高滴度的抗HBcIgM對診斷急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性發(fā)作有幫助。單一抗HBcIgG陽性者可以是過去感染，因其可長期存在；亦可以是低水平感染，特別是高滴度者。第四十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日抗HBc陰性的HBV感染

★免疫耐受?！餀z測試劑原因，目前試劑準確性約85%。★C區(qū)突變。第四十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日檢測HBV-M水平有無意義？

★

HBsAg水平與HBeAg及HBVDNA?！锟笻Bs水平與是否注射疫苗。★

HBeAg水平與HBVDNA。與抗病毒治療?！锟笻Bc水平與現(xiàn)癥感染。第四十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日血液中HBV-M水平是否與肝組織中HBV-M水平成正比關(guān)系？第四十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日乙型肝炎

HBVDNA

病毒復制和傳染性的直接標志。HBVDNA定量對于判斷病毒復制程度，傳染性大小，病毒藥物療效等有重要意義。HBVDNA檢測方面，還有前C區(qū)變異、S區(qū)變異和多聚酶基因YMDD變異等檢測。第四十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日

HBVDNA拷貝數(shù)＝乙肝病毒載量

第四十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日

為什么建議每個病人都要進行HBVDNA檢測？第五十頁，共八十五頁，2022年，8月28日

HBVDNA檢測的臨床意義⒈診斷方面：⑴HBVDNA是HBV存在最直接的依據(jù)⑵HBVDNA是HBV復制的標志⑶HBVDNA是患者具有傳染性的標志第五十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日HBVDNA檢測的臨床意義

⑷對HBV-M起補充作用：①HBeAg(﹣)/抗HBe(﹢)乙型肝炎（前C區(qū)變異）②HBsAg(﹣)乙型肝炎（S區(qū)變異）③低水平感染單項抗HBc(﹢)乙型肝炎

第五十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日HBVDNA檢測的臨床意義⒉療效判斷：

HBVDNA是目前判斷乙肝抗病毒藥物療效最敏感的指標

⒊預后判斷

HBVDNA水平與病情有一定的關(guān)系第五十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日HBVDNA檢測的臨床意義

調(diào)查表明并不是所有“大三陽”的病人都處于HBV復制期，具有傳染性；也不是所有“小三陽”的病人HBV都無復制。因此，要準確知道HBV是否處于復制狀態(tài)，最準確的方法還是通過檢測HBVDNA來決定。第五十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日HBVDNA檢測方法⒈斑點雜交（基本淘汰）

⒉定性PCR（基本淘汰）

⒊定量PCR（主流）⒋基因芯片（將來）第五十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日HBVDNA檢測方法的比較

斑點雜交PCR定量PCR敏感性

105102102特異性高稍低高重復性好稍差好定量范圍

466簡便較繁瑣簡便簡便安全性好好好設(shè)備便宜稍貴昂貴技術(shù)要求低高高檢測價格低中高第五十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日

基因芯片與HBVDNA定量檢測HBV結(jié)果比較基因芯片陽性陰性

陽性194HBVDNA定量陰性215

符合率為85%(34/40)，芯片檢出率為82.61%(19/23),假陽性率為11.76%(2/17).第五十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日

基因芯片與HCVRNA定量檢測HCV結(jié)果比較基因芯片陽性陰性

陽性75HCVRNA定量陰性127

符合率為85%(34/40)，芯片檢出率為58.33%(7/12),假陽性率為3.57%(1/28)。第五十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日

基因芯片與錯配PCR檢測YMDD變異株結(jié)果比較基因芯片陰性YMDDYVDDYIDD混合

錯陰性

30000配YMDD1311

2PCRYVDD12500YIDD00001

混合00000

5份芯片檢測的標本與DNA序列測定結(jié)果一致

第五十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日為什么建議每個病人都要進行HBVDNA檢測？

從HBVDNA與HBV-M的關(guān)系中可得到解答第六十頁，共八十五頁，2022年，8月28日

我科1474例HBV-M與HBVDNA結(jié)果分析

HBsAgHBeAgHBcAbHBsAbHBeAb例數(shù)HBVDNA(+)

例數(shù)(%)1+++--603520（86.2）2+-+-+465163（35.1）3++---1918（94.2）4+-+--21688（40.7）5+---+53（60）6--+++201（5）7--++-271（3.7）8--+-+242（8.0）9---++10（0）10---+-562（3.6）11--+--263（11.5）12++++-22（100）13-----100（0）合計1474803

第六十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日

HBV-M與HBVDNA關(guān)系

本科四川湖南解放軍南方醫(yī)院

“大三陽”

86.2﹡85.087.394.3893.4“小三陽”

35.120.325.627.383.8“

小二陽”

40.727.648.838.5680.5

抗HBc11.510.839.3

抗HBs3.609.70

三抗體陽5.01.110.0

全陰04.0調(diào)查總例數(shù)14742828814838773＊HBVDNA陽性率第六十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日HBsAg和HBeAg均陽性而HBVDNA陰性可能有以下原因：

(1)干擾素或拉米夫定等治療后病毒復制受抑制。

(2)PCR所用引物相應的DNA序列發(fā)生突變，此引物與突變DNA不能配對結(jié)合。

(3)病毒DNA整合于宿主肝細胞染色體而血中游離HBVDNA很少或缺乏。第六十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日乙型肝炎

組織中HBV標志物的檢測可用免疫組織化學方法檢測肝組織中HBsAg、HBeAg的存在及分布；原位雜交或原位PCR方法檢測組織中HBVDNA的存在及分布。除可判定病毒是否處于復制狀態(tài)外，對血清中HBV標志物陰性病人的診斷有一定意義。第六十四頁，共八十五頁，2022年，8月28日有關(guān)YMDD變異株的檢測

YMDD變異YMDD酪氨酸－蛋氨酸－天門冬氨酸－天門冬氨酸。如發(fā)生YMDD變異，則其中的蛋氨酸（M）突變?yōu)楫惲涟彼幔╥soleucine，I）或纈氨酸（valine，V）形成YIDD變異株或YVDD變異株

。YMDD位于HBV多聚酶的關(guān)鍵功能區(qū)。第六十五頁，共八十五頁，2022年，8月28日有關(guān)YMDD變異株的檢測

拉米夫定治療后HBVDNA復陽是否均由YMDD變異引起？如果是，不用檢測YMDD，只需檢測HBVDNA即可。第六十六頁，共八十五頁，2022年，8月28日有關(guān)YMDD變異株的檢測

我科7例出現(xiàn)耐藥性的患者中，6例發(fā)現(xiàn)有YMDD變異。提示耐藥性的發(fā)生主要是由于YMDD變異所造成，但可能存在YMDD變異以外的其他因素。第六十七頁，共八十五頁，2022年，8月28日有關(guān)YMDD變異株的檢測

Alleb報道20例拉米夫定治療后耐藥病例，所有均存在YMDD變異。

Gane報道8例拉米夫定治療后耐藥病例，所有均存在YMDD變異。第六十八頁，共八十五頁，2022年，8月28日有關(guān)YMDD變異株的檢測自然條件下存在YMDD變異株。我科發(fā)現(xiàn)一例。Kobayashi報道18例ALT正常HBV無癥狀感染者中，5例拉米夫定治療前為YMDD變異株。第六十九頁，共八十五頁，2022年，8月28日有關(guān)YMDD變異株的檢測

既然自然條件下存在YMDD變異株，拉米夫定治療前是否應進行YMDD變異株的檢測？第七十頁，共八十五頁，2022年，8月28日有關(guān)YMDD變異株的檢測YIDD可能是YMDD突變?yōu)閅VDD的中間產(chǎn)物，是否意味著檢測時應區(qū)分YIDD變異株還是YVDD變異株？第七十一頁，共八十五頁，2022年，8月28日

甲型肝炎⑴抗HAVIgM：在發(fā)病后數(shù)天即可陽性，3～6月轉(zhuǎn)陰。是早期診斷甲型肝炎最簡便而可靠的血清學標志。⑵抗HAVIgG：出現(xiàn)稍晚，于2～3個月達到高峰，持續(xù)多年或終身?？笻AVIgG陽性表示受過HAV感染。屬于保護性抗體，具有免疫力的標志。第七十二頁，共八十五頁，2022年，8月28日丙型肝炎

抗HCVIgM和抗HCVIgG：HCV抗體不是保護性抗體，是存在HCV感染的標志?？笻CVIgM在發(fā)病后即可檢測到，一般持續(xù)1～3個月。如果抗HCVIgM持續(xù)陽性，提示病毒持續(xù)復制，易轉(zhuǎn)為慢性。低滴度抗HCVIgG提示病毒處于靜止狀態(tài)，高滴度提示病毒復制活躍。第七十三頁，共八十五頁，2022年，8月28日丙型肝炎HCVRNAHCVRN