靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件

靜脈血栓栓塞癥(VTE)預(yù)防及診療進展靜脈血栓栓塞癥(VTE)預(yù)防及診療進展靜脈血栓栓塞癥（VTE）一個需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥（VTE）深靜脈血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）VTE=DVT+PEDVT與PE是同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥（VTE）一個需要整體理解的概念

主要的致死性疾病靜脈血栓栓塞綜合征（VTE）是繼心臟病和卒中之后最常見的血管疾病。每年VTE導(dǎo)致的死亡人數(shù)比乳腺癌或艾滋病死亡人數(shù)多4－5倍1,2在美國每年肺栓塞癥（PE）導(dǎo)致約三十萬人死亡1

VTE住院患者致死率1=12%PE:老年患者中年死亡率達39%3DVT:老年患者中年死亡率達21%3

主要的致死性疾病血栓形成24~36小時臨床癥狀20%多數(shù)術(shù)后VTE沒有癥狀血栓形成24~36小時臨床癥狀20%多數(shù)術(shù)后VTE沒有臨床預(yù)后及轉(zhuǎn)歸致命性肺栓塞在多于4項風(fēng)險因素的患者中，發(fā)生率為1%-5%3個月死亡率16.7%35%的PE患者為猝死血栓后綜合癥25%的DVT患者會發(fā)生血栓后綜合癥，7%為嚴(yán)重患者2－5年內(nèi)可能癥狀不明顯甚至無癥狀性DVT患者也會并發(fā)

GeertsWH,etal.Chest.2008;133(6suppl):381S-453S.AndersonFAJr,etal.AmJHematol.2007;82:777-782.SalingerMH,FeldmanTE.DisMon.2005;51:94-103.MichotaFA.JGenInternMed.2007;22:1762-1770.臨床預(yù)后及轉(zhuǎn)歸致命性肺栓塞血栓后綜合癥GeertsWH,

什么是靜脈血栓：靜脈血栓形成是指血液在靜脈中的不正常凝結(jié)。好發(fā)于下肢。發(fā)病率：國外統(tǒng)計發(fā)病率為1‰；美國年發(fā)病數(shù)約100萬

深靜脈血栓

什么是靜脈血栓：靜脈血栓形成是指血液在靜脈中的不正血栓形成的原因Virchow’s三要素血流淤滯高凝狀態(tài)血管壁損傷血栓形成的原因Virchow’s深靜脈血栓的分期急性期：發(fā)病時間＜14天血栓未機化、療效最好亞急性期：發(fā)病時間15—30天血栓部分機化、療效較好慢性期：發(fā)病時間＞30天血栓機化、療效差，易發(fā)展形成PTS越早治療效果越好!越少發(fā)生PTS！深靜脈血栓的分期急性期：發(fā)病時間＜14天越下肢深靜脈血栓的分型周圍（遠端）型：發(fā)生于小腿靜脈—發(fā)病率高，危害小,易自溶，易忽視中央（近端）型：發(fā)生于髂、股靜脈—危害大，難自溶全肢（混合）型：上述二者均有—危害大，難自溶下肢深靜脈血栓的分型周圍（遠端）型：發(fā)生于小腿靜脈中央型

周圍型

全肢型

中央型

周圍型

全肢型

在髂股靜脈血栓形成中應(yīng)特別注意左側(cè)的絕對高發(fā)現(xiàn)象左側(cè)髂股靜脈血栓是右側(cè)的9—10倍左髂靜脈壓迫綜合癥

是誘發(fā)下肢深靜脈血栓的重要因素在髂股靜脈血栓形成中應(yīng)特別注意左側(cè)的絕對高發(fā)現(xiàn)象特殊解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致左髂靜脈受壓特殊解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致左髂靜脈受壓腫脹疼痛壓痛臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)特殊解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致左髂靜脈受壓特殊解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致左髂靜脈受壓診斷技術(shù)彩色超聲靜脈順行造影D-二聚體測定靜脈壓測定CTVMRV靜脈容積描記I125標(biāo)記纖維蛋白原掃描診斷技術(shù)彩色超聲靜脈順行造影靜脈順行造影靜脈彩色超聲多普勒血管超聲檢查（DVUS）：無創(chuàng)、價廉和可重復(fù)?？砂l(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓。靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據(jù)。靜脈彩色超聲臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVT臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除下肢深靜脈血栓的治療方法抗凝治療：防止血栓蔓延、減緩血栓機化、促進自體纖溶作用利于血栓溶解；手術(shù)取栓：通過手術(shù)清除靜脈內(nèi)的血栓組織；溶栓治療：通過藥物清除靜脈內(nèi)的血栓組織；腔內(nèi)機械聯(lián)合藥物血栓去除下肢深靜脈血栓的治療方法抗凝治療：防止血栓蔓延、減緩血栓機化常用抗凝藥物抗凝治療

可抑制血栓蔓延、促進血栓自溶、降低PE發(fā)生率和病死率

常用抗凝藥物抗凝治療

可抑制血栓蔓延、促抗凝治療可抑制血栓蔓延、促進血栓自溶單純抗凝不能有效清除髂股靜脈血栓

大量臨床研究表明：單純抗凝

33-79%會發(fā)生靜脈血栓后綜合征(PTS)

23%發(fā)展為嚴(yán)重慢性肢體靜脈功能不全所以ACCP-8指南上把溶栓或手術(shù)取栓等移除血栓策略作為治療方案的一部分?？鼓委熆梢种蒲?、促進血栓自溶靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件

抗凝禁忌癥

（盧瑟福血管外科學(xué)第七版）潛在的出血風(fēng)險血友病血小板減少癥（<70000/mm3）活動性出血食管靜脈曲張活動性消化道潰瘍過去3個月內(nèi)有顱內(nèi)或消化道出血顱內(nèi)動脈瘤或血管瘤肝素過敏肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥病史急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎

抗凝禁忌癥

手術(shù)取栓治療使用于發(fā)病5天以內(nèi)，有溶栓禁忌或有股青腫危險的病人常用Fogarty導(dǎo)管，經(jīng)股靜脈切開取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或經(jīng)腘股靜脈順行取栓清除股靜脈血栓；手術(shù)取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。統(tǒng)計近十年國內(nèi)的文章：通暢率44-57%手術(shù)取栓治療使用于發(fā)病5天以內(nèi)，有溶栓禁忌或有股青腫危險的病手術(shù)取栓治療手術(shù)取栓治療缺點：開放手術(shù)，血栓不易取盡且易脫落缺點：開放手術(shù)，血栓不易取盡且易脫落系統(tǒng)溶栓—通過體表靜脈輸注溶栓藥尿激酶、重組鏈激酶等。文獻統(tǒng)計：21-39%完全溶解（可疑，髂股靜脈血栓我們的數(shù)據(jù)是接近0）,33-75%癥狀緩解,22-52%PTS

不足：完全阻塞段靜脈，藥物難以進入血栓，血栓溶解率低系統(tǒng)溶栓—通過體表靜脈輸注溶栓藥尿激酶、重組鏈激酶等。灌注（導(dǎo)管）溶栓灌注（導(dǎo)管）溶栓術(shù)（CDT）是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物通過溶栓導(dǎo)管直接作用于血栓國外最早1994年已經(jīng)報道：Semba21例（27條肢體），完全溶解率72%，部分溶解率20%。灌注（導(dǎo)管）溶栓灌注溶栓示意灌注溶栓示意近年來機械聯(lián)合藥物血栓去除逐漸受到重視通過經(jīng)皮介入途徑治療，借助常見的介入器械，較傳統(tǒng)Fogarty導(dǎo)管手術(shù)創(chuàng)傷小常見有：長鞘吸栓、導(dǎo)管碎栓、球囊碎栓等，廉價但操作步驟較繁瑣腔內(nèi)機械聯(lián)合藥物血栓去除近年來機械聯(lián)合藥物血栓去除逐漸受到重視腔內(nèi)機械聯(lián)合藥物血栓去AngioJetUltra血栓抽吸系統(tǒng)AngioJetUltra血栓抽吸系統(tǒng)PowerPulse?功能DrugLowerdosesoflyticDevicestodebulkthethrombus+一根導(dǎo)管兩種用途方便轉(zhuǎn)換PowerPulse?功能DrugLowerdosesDanielBernoulliwasaSwissscientistThePrinciple:Asvelocityincreases–pressuredecreasesWherethevelocityisthegreatest,thepressureisthelowest流體力學(xué)伯努利原理高速流動的液體或氣體可以產(chǎn)生低壓,從而產(chǎn)生真空效應(yīng)生活中伯努利原理無處不在DanielBernoulliwasaSwisss導(dǎo)管結(jié)構(gòu)及原理–破碎并抽出血栓向后噴出高速鹽水產(chǎn)生低壓區(qū)，從而引起低壓效應(yīng)CrossStream?窗口優(yōu)化了抽吸作用，更有效地去除血栓血栓被吸進導(dǎo)管，被噴射水流擊碎并排出體外導(dǎo)管結(jié)構(gòu)及原理–破碎并抽出血栓向后噴出高速鹽水產(chǎn)生低壓區(qū)靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件病例分享患者，男，54歲，外院下肢靜脈曲張術(shù)后1周，左下肢腫痛5天。D-二聚體>20ug/L靜脈彩超：左髂總、髂外、股淺靜脈內(nèi)見不均質(zhì)回聲，未見血流信號，考慮深靜脈血栓形成。病例分享患者，男，54歲，外院下肢靜脈曲張術(shù)后1周，左下肢腫靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件機械血栓抽吸前機械血栓抽吸后機械血栓抽吸前機械血栓抽吸后術(shù)后2天術(shù)后2天靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件術(shù)后5天術(shù)后5天靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件腔內(nèi)機械聯(lián)合藥物血栓去除療程結(jié)束溶栓時間：6天溶栓使用尿激酶總量：500萬U較以往病例溶栓時間縮短，溶栓藥量明顯減少腔內(nèi)機械聯(lián)合藥物血栓去除療程結(jié)束病例分享2患者，女，83歲，左下肢腫痛2周。既往史：高血壓、糖尿病、腦梗后遺癥、冠心病D-二聚體>20ug/L靜脈彩超：左髂總、髂外、股淺靜脈內(nèi)見不均質(zhì)回聲，未見血流信號，考慮深靜脈血栓形成。病例分享2患者，女，83歲，左下肢腫痛2周。機械血栓抽吸前機械血栓抽吸后機械血栓抽吸前機械血栓抽吸后機械血栓抽吸前機械血栓抽吸后機械血栓抽吸前機械血栓抽吸后術(shù)前機械血栓抽吸聯(lián)合置管溶栓5天后術(shù)前機械血栓抽吸聯(lián)合腔內(nèi)機械聯(lián)合藥物血栓去除療程結(jié)束溶栓時間：5天溶栓使用尿激酶總量：400萬U未出現(xiàn)出血等并發(fā)癥，血栓徹底清除，濾器取出腔內(nèi)機械聯(lián)合藥物血栓去除療程結(jié)束AngioJet治療外周血栓疾病總結(jié)

通過經(jīng)皮介入途徑治療，較外科手術(shù)創(chuàng)傷小與手動抽吸相比，機械抽吸力更強，血管內(nèi)抽吸范圍更廣結(jié)合局部溶栓，能進一步提高血栓清除效率較置管溶栓治療，縮短了住院時間，減少了整體治療費用

減少了溶栓藥物用量，降低了出血風(fēng)險擴大血栓清除的適應(yīng)癥如高齡患者、伴有抗凝禁忌的患者等AngioJet治療外周血栓疾病總結(jié)通過經(jīng)皮介入途徑治療下腔靜脈濾器植入下腔靜脈濾器植入腔靜脈濾器適應(yīng)癥

（盧瑟福血管外科學(xué)第七版）以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的指南有抗凝禁忌的VTE記錄有抗凝并發(fā)癥的VTE記錄盡管使用抗凝治療仍導(dǎo)致PE復(fù)發(fā)抗凝治療無效的VTE記錄腔靜脈濾器適應(yīng)癥

（盧瑟福血管外科學(xué)第相對擴大的適應(yīng)癥使用抗凝藥物依從性差髂靜脈血栓自由流動腎細(xì)胞癌沿腎靜脈擴散靜脈溶栓或血栓栓子切除術(shù)有VTE和心肺功能受限的記錄有高風(fēng)險抗凝并發(fā)癥的VTE記錄復(fù)發(fā)性PE伴有肺動脈高壓有VTE記錄——癌癥患者、燒傷患者、孕婦VTE預(yù)防——高危手術(shù)患者、創(chuàng)傷患者、高危醫(yī)療條件相對擴大的適應(yīng)癥腔靜脈濾器禁忌癥慢性腔靜脈閉塞腔靜脈畸形無法通過腔靜脈腔靜脈受壓腔靜脈中無可放置的位置腔靜脈濾器禁忌癥慢性腔靜脈閉塞深靜脈血栓治療現(xiàn)狀診治醫(yī)師流派眾多：血管外科、心內(nèi)科、介入科等診療技術(shù)參差不齊

結(jié)果：少部分得到有效治療大部分延誤形成PTS深靜脈血栓治療現(xiàn)狀PTS背景及定義下肢深靜脈血栓形成后綜合征（post-thromboticsyndromePTS）是深靜脈血栓形成以后的一種慢性狀態(tài),是一種表現(xiàn)為患肢慢性疼痛、腫脹、甚至潰瘍的綜合征。發(fā)生深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosisDVT)的患者有20%-50%發(fā)展到此狀態(tài)。因此,它是靜脈栓塞性疾病最常見的并發(fā)癥。SusanR.Kahna.Thepostthromboticsyndrome[J].ThrombosisResearch127Suppl.3(2011)S89–S92PTS背景及定義下肢深靜脈血栓形成后綜合征（post-thr目前狀況下肢功能減退甚至致殘加重社會負(fù)擔(dān)：美國每年因本癥直接花費2億美元，間接損失可導(dǎo)致每年喪失200萬勞動日。無有效的治療方法：長期以來是學(xué)者們研究的世界性課題。KahnSR.Thepost-thromboticsyndrome：progressandpitfalls[J].BrJHaematol,2006,l34;357-365．HeitJA,RookeTW,SilversteinMD,etal.Trendsintheincidenceofvenousstasissyndr-omeandvenousulcer:a25-yearpopulation-basedstudy[J].JVascSurg,2001,33,1022-1027.目前狀況下肢功能減退甚至致殘KahnSR.TheposPTS發(fā)生機制只有迅速完全清除髂股靜脈血栓才能避免PTS靜脈堵塞血液回流障礙慢性再通靜脈壁和瓣膜炎癥礙，血流倒流靜脈功能障透性增高毛細(xì)血管滲沉著、潰瘍水腫、色素慢性再通過程中如能抑制靜脈系統(tǒng)炎癥反應(yīng)可減少PTSPTS發(fā)生機制只有迅速完全清除髂股靜脈血栓才能避免PTS靜脈PTS發(fā)生機制PTS發(fā)生機制PTS易發(fā)因素初次血栓的位置(全肢型＞髂股型＞周圍型)再發(fā)血栓殘留血栓的范圍勞作方式：長時間站立易發(fā)生PTS口服抗凝的質(zhì)量、強度和持續(xù)時間持續(xù)高水平的D-二聚體年齡（＞65歲）性別體重指數(shù)BMI其他：如惡性腫瘤，手術(shù)，輕微的損傷，石膏型鑄造等PTS易發(fā)因素初次血栓的位置(全肢型＞髂股型＞周圍型)臨床表現(xiàn)癥狀體征沉重疼痛腫脹瘙癢抽筋疼痛久站后癥狀加重浮腫濕疹色素沉著發(fā)紅側(cè)支靜脈曲張脂性硬皮病靜脈性潰瘍臨床表現(xiàn)癥狀體征沉重浮腫下肢深靜脈血栓后遺癥

病變在近端（髂股靜脈）

損害在遠端（足與小腿）

下肢深靜脈血栓后遺癥

病變在近端（髂股靜脈）

損害在遠端（足靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件PTS分級——VillaltaPTS評分VillaltaS,BagatellaP,PiccioliA,etal.Assessmentofvalidityandreproducibilityofaclinicalscaleforthepost-thromboticsyndrome(abstract)[J].JHaemostasis,199424,158aKahnSR;PartschH;VedanthamS,etal.Definitionofpost-thromboticsyndromeofthelegforuseinclinicalinvestigations:arecommendationforstandardization[J].JThrombHaemost,2009,7,879-883.出現(xiàn)潰瘍即為嚴(yán)重PTSPTS分級——VillaltaPTS評分Villalta深靜脈血栓后遺癥的治療治療目標(biāo)解除靜脈管腔阻塞，恢復(fù)血流；抑制靜脈壁與瓣膜炎癥反應(yīng)，糾正靜脈功能；改善微循環(huán)，減少毛細(xì)血管滲透性。深靜脈血栓后遺癥的治療治療目標(biāo)治療方法手術(shù)方法血管腔內(nèi)成形術(shù)血管搭橋轉(zhuǎn)流術(shù)非手術(shù)方法物理治療藥物治療治療方法手術(shù)方法血管腔內(nèi)成形術(shù)只適用于短段髂靜脈閉塞血管腔內(nèi)成形術(shù)只適用于短段髂靜脈閉塞靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件血管搭橋轉(zhuǎn)流術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大、轉(zhuǎn)流的血管橋易堵塞，通暢率低，目前少用！Palma術(shù)后造影Palma術(shù)股-下腔靜脈搭橋轉(zhuǎn)流術(shù)血管搭橋轉(zhuǎn)流術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大、轉(zhuǎn)流的血管橋易堵塞，通暢率低，目前物理治療梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底加壓泵（VFP）只是臨時促進血液回流，對靜脈壁的損害及毛細(xì)血管滲出無作用！物理治療梯度壓力彈力襪間歇充氣加壓裝置足底加壓泵只是臨時促進藥物治療理想的PTS治療藥物應(yīng)具有：抑制靜脈壁與瓣膜炎癥反應(yīng)，改善靜脈功能；糾正微循環(huán)障礙，減少毛細(xì)血管滲漏；促進淋巴回流；促進潰瘍愈合；無毒副作用；常用藥物：愛脈朗、葛泰、邁之林等藥物治療理想的PTS治療藥物應(yīng)具有：VTE也許是住院患者中最有可能預(yù)防的致死性疾病

預(yù)防>治療

VTE也許是住院患者中最有可能預(yù)防的致死性疾病預(yù)防>治療VTE風(fēng)險因素與患病率的關(guān)系年齡>40歲 88.5肥胖 37.8VTE病史 26.0腫瘤患者 22.3制動 12.0大手術(shù) 11.2充血性心力衰竭 8.2靜脈曲張 5.8腦卒中 1.8≥1個風(fēng)險因素 96.3≥2個風(fēng)險因素 76.0 ≥3個風(fēng)險因素 39.0GeertsW,etal.Chest.2001;124:357-363.AndersonFA,etal.Circulation.2003;107(Suppl1):I9-116.Wheeleretal.ArchSurg1982;117:1206-9.VTE診斷,%風(fēng)險因素

患者%

伴隨這患者風(fēng)險因素數(shù)量的增加，確診DVT的百分比也在增加1231名接受VTE治療的患者VTE風(fēng)險因素與患病率的關(guān)系年齡>40歲 88.5GeReprintedwithpermissionfromAndersonFAJr,etal.ArchInternMed.1991;151:933-938.6005004003002001000年齡（歲）0-910-1920-2930-3940-4950-5960-6970-79>80每100,000人的發(fā)病率男性患者女性患者隨著年齡增加，VTE發(fā)生率增加Reprintedwithpermissionfrom腫瘤患者預(yù)防DVT的重要性VTE是腫瘤患者的重要死因之一，發(fā)生率為4%到20%腫瘤住院患者和接受積極治療的腫瘤患者的VTE風(fēng)險最高腫瘤患者VTE風(fēng)險增加4.1倍化療增加6.5倍的VTE風(fēng)險主要風(fēng)險因素包括：高齡，并發(fā)癥，近期手術(shù)或住院,積極的化療或激素治療住院腫瘤患者應(yīng)該考慮預(yù)防VTE腫瘤手術(shù)患者應(yīng)該考慮預(yù)防VTE推薦使用低分子肝素作藥物預(yù)防LymanGH,etal.[publishedonlineaheadofprintOctober29,2007].JClinOncol.2007;25.doi:10.1200/JCO.2007.14.1283.腫瘤患者預(yù)防DVT的重要性VTE是腫瘤患者的重要死因之一，發(fā)VTE風(fēng)險評分方法

基于Caprini風(fēng)險評估模型2005年，Pr.JosephACaprini研究出一個風(fēng)險評估模型:分析了患者所有可能的風(fēng)險因素識別出個體患者的風(fēng)險因素目標(biāo)=提高個體化預(yù)防方案TheUniversityofMichiganHealthSystem采用了這套風(fēng)險評估模型，根據(jù)不同的風(fēng)險級別對患者進行VTE預(yù)防VTE風(fēng)險評分方法

基于Caprini風(fēng)險評估模型2005VTE風(fēng)險評估電子預(yù)警工具基于Caprini風(fēng)險評估模型使用此工具時，分2步操作:輸入患者VTE風(fēng)險因素:患者相關(guān)手術(shù)相關(guān)此工具計算了患者的風(fēng)險評分，直接反應(yīng)出他的風(fēng)險水平，并且提供相應(yīng)的推薦預(yù)防方法VTE風(fēng)險評估電子預(yù)警工具基于Caprini風(fēng)險評估模型綜合性的風(fēng)險手術(shù)個體的風(fēng)險因素VTE，綜合的風(fēng)險綜合性的風(fēng)險手術(shù)個體的風(fēng)險因素VTE，綜合的風(fēng)險靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件注：預(yù)防方法（包括用藥開始時間，持續(xù)時間和劑量）是基于風(fēng)險評分來作選擇的。提供推薦預(yù)防方法直接顯示患者的風(fēng)險水平注：預(yù)防方法（包括用藥開始時間，持續(xù)時間和劑量）是基于風(fēng)險評早期活動早期活動+抗凝治療預(yù)防綜合VTE風(fēng)險評估和預(yù)防早期活動早期活動+預(yù)防綜合VTE風(fēng)險評估和預(yù)防預(yù)防方法抗凝治療+早期活動抗凝治療延長預(yù)防至28-35天+加壓器械+早期活動綜合VTE風(fēng)險評估和預(yù)防預(yù)防方法抗凝治療抗凝治療延長預(yù)防至28-35天綜合VTE風(fēng)險1.抗凝治療在VTE的預(yù)防中起到重要作用，受到越來越多的臨床醫(yī)生的重視。2.住院期間最常用的抗凝藥物：普通肝素（UFH）及低分子肝素(LMWH)3.二者都是間接的X因子抑制劑，X因子與凝血酶都是凝血機制最后共同通路的關(guān)鍵因子，二者通過與抗凝血酶的結(jié)合起到抑制X因子的作用。1.抗凝治療在VTE的預(yù)防中起到重要作用，受到越來越多的臨床LMWH較UFH的明顯優(yōu)勢更長的血漿半衰期和良好的生物利用度

每日一到二次皮下注射更多可預(yù)見的抗凝效果

不需監(jiān)測凝血指標(biāo)肝素誘導(dǎo)血小板減少發(fā)生率更低LMWH成為臨床上使用頻率最高的預(yù)防血栓的藥物L(fēng)MWH較UFH的明顯優(yōu)勢更長的血漿半衰期和良好的生物利用度謹(jǐn)防沉寂的殺手謹(jǐn)防靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件

謝謝靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件靜脈血栓栓塞癥(VTE)預(yù)防及診療進展靜脈血栓栓塞癥(VTE)預(yù)防及診療進展靜脈血栓栓塞癥（VTE）一個需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥（VTE）深靜脈血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）VTE=DVT+PEDVT與PE是同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥（VTE）一個需要整體理解的概念

主要的致死性疾病靜脈血栓栓塞綜合征（VTE）是繼心臟病和卒中之后最常見的血管疾病。每年VTE導(dǎo)致的死亡人數(shù)比乳腺癌或艾滋病死亡人數(shù)多4－5倍1,2在美國每年肺栓塞癥（PE）導(dǎo)致約三十萬人死亡1

VTE住院患者致死率1=12%PE:老年患者中年死亡率達39%3DVT:老年患者中年死亡率達21%3

主要的致死性疾病血栓形成24~36小時臨床癥狀20%多數(shù)術(shù)后VTE沒有癥狀血栓形成24~36小時臨床癥狀20%多數(shù)術(shù)后VTE沒有臨床預(yù)后及轉(zhuǎn)歸致命性肺栓塞在多于4項風(fēng)險因素的患者中，發(fā)生率為1%-5%3個月死亡率16.7%35%的PE患者為猝死血栓后綜合癥25%的DVT患者會發(fā)生血栓后綜合癥，7%為嚴(yán)重患者2－5年內(nèi)可能癥狀不明顯甚至無癥狀性DVT患者也會并發(fā)

GeertsWH,etal.Chest.2008;133(6suppl):381S-453S.AndersonFAJr,etal.AmJHematol.2007;82:777-782.SalingerMH,FeldmanTE.DisMon.2005;51:94-103.MichotaFA.JGenInternMed.2007;22:1762-1770.臨床預(yù)后及轉(zhuǎn)歸致命性肺栓塞血栓后綜合癥GeertsWH,

什么是靜脈血栓：靜脈血栓形成是指血液在靜脈中的不正常凝結(jié)。好發(fā)于下肢。發(fā)病率：國外統(tǒng)計發(fā)病率為1‰；美國年發(fā)病數(shù)約100萬

深靜脈血栓

什么是靜脈血栓：靜脈血栓形成是指血液在靜脈中的不正血栓形成的原因Virchow’s三要素血流淤滯高凝狀態(tài)血管壁損傷血栓形成的原因Virchow’s深靜脈血栓的分期急性期：發(fā)病時間＜14天血栓未機化、療效最好亞急性期：發(fā)病時間15—30天血栓部分機化、療效較好慢性期：發(fā)病時間＞30天血栓機化、療效差，易發(fā)展形成PTS越早治療效果越好!越少發(fā)生PTS！深靜脈血栓的分期急性期：發(fā)病時間＜14天越下肢深靜脈血栓的分型周圍（遠端）型：發(fā)生于小腿靜脈—發(fā)病率高，危害小,易自溶，易忽視中央（近端）型：發(fā)生于髂、股靜脈—危害大，難自溶全肢（混合）型：上述二者均有—危害大，難自溶下肢深靜脈血栓的分型周圍（遠端）型：發(fā)生于小腿靜脈中央型

周圍型

全肢型

中央型

周圍型

全肢型

在髂股靜脈血栓形成中應(yīng)特別注意左側(cè)的絕對高發(fā)現(xiàn)象左側(cè)髂股靜脈血栓是右側(cè)的9—10倍左髂靜脈壓迫綜合癥

是誘發(fā)下肢深靜脈血栓的重要因素在髂股靜脈血栓形成中應(yīng)特別注意左側(cè)的絕對高發(fā)現(xiàn)象特殊解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致左髂靜脈受壓特殊解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致左髂靜脈受壓腫脹疼痛壓痛臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)特殊解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致左髂靜脈受壓特殊解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致左髂靜脈受壓診斷技術(shù)彩色超聲靜脈順行造影D-二聚體測定靜脈壓測定CTVMRV靜脈容積描記I125標(biāo)記纖維蛋白原掃描診斷技術(shù)彩色超聲靜脈順行造影靜脈順行造影靜脈彩色超聲多普勒血管超聲檢查（DVUS）：無創(chuàng)、價廉和可重復(fù)?？砂l(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓。靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據(jù)。靜脈彩色超聲臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVT臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除下肢深靜脈血栓的治療方法抗凝治療：防止血栓蔓延、減緩血栓機化、促進自體纖溶作用利于血栓溶解；手術(shù)取栓：通過手術(shù)清除靜脈內(nèi)的血栓組織；溶栓治療：通過藥物清除靜脈內(nèi)的血栓組織；腔內(nèi)機械聯(lián)合藥物血栓去除下肢深靜脈血栓的治療方法抗凝治療：防止血栓蔓延、減緩血栓機化常用抗凝藥物抗凝治療

可抑制血栓蔓延、促進血栓自溶、降低PE發(fā)生率和病死率

常用抗凝藥物抗凝治療

可抑制血栓蔓延、促抗凝治療可抑制血栓蔓延、促進血栓自溶單純抗凝不能有效清除髂股靜脈血栓

大量臨床研究表明：單純抗凝

33-79%會發(fā)生靜脈血栓后綜合征(PTS)

23%發(fā)展為嚴(yán)重慢性肢體靜脈功能不全所以ACCP-8指南上把溶栓或手術(shù)取栓等移除血栓策略作為治療方案的一部分?？鼓委熆梢种蒲?、促進血栓自溶靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件

抗凝禁忌癥

（盧瑟福血管外科學(xué)第七版）潛在的出血風(fēng)險血友病血小板減少癥（<70000/mm3）活動性出血食管靜脈曲張活動性消化道潰瘍過去3個月內(nèi)有顱內(nèi)或消化道出血顱內(nèi)動脈瘤或血管瘤肝素過敏肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥病史急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎

抗凝禁忌癥

手術(shù)取栓治療使用于發(fā)病5天以內(nèi)，有溶栓禁忌或有股青腫危險的病人常用Fogarty導(dǎo)管，經(jīng)股靜脈切開取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或經(jīng)腘股靜脈順行取栓清除股靜脈血栓；手術(shù)取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。統(tǒng)計近十年國內(nèi)的文章：通暢率44-57%手術(shù)取栓治療使用于發(fā)病5天以內(nèi)，有溶栓禁忌或有股青腫危險的病手術(shù)取栓治療手術(shù)取栓治療缺點：開放手術(shù)，血栓不易取盡且易脫落缺點：開放手術(shù)，血栓不易取盡且易脫落系統(tǒng)溶栓—通過體表靜脈輸注溶栓藥尿激酶、重組鏈激酶等。文獻統(tǒng)計：21-39%完全溶解（可疑，髂股靜脈血栓我們的數(shù)據(jù)是接近0）,33-75%癥狀緩解,22-52%PTS

不足：完全阻塞段靜脈，藥物難以進入血栓，血栓溶解率低系統(tǒng)溶栓—通過體表靜脈輸注溶栓藥尿激酶、重組鏈激酶等。灌注（導(dǎo)管）溶栓灌注（導(dǎo)管）溶栓術(shù)（CDT）是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物通過溶栓導(dǎo)管直接作用于血栓國外最早1994年已經(jīng)報道：Semba21例（27條肢體），完全溶解率72%，部分溶解率20%。灌注（導(dǎo)管）溶栓灌注溶栓示意灌注溶栓示意近年來機械聯(lián)合藥物血栓去除逐漸受到重視通過經(jīng)皮介入途徑治療，借助常見的介入器械，較傳統(tǒng)Fogarty導(dǎo)管手術(shù)創(chuàng)傷小常見有：長鞘吸栓、導(dǎo)管碎栓、球囊碎栓等，廉價但操作步驟較繁瑣腔內(nèi)機械聯(lián)合藥物血栓去除近年來機械聯(lián)合藥物血栓去除逐漸受到重視腔內(nèi)機械聯(lián)合藥物血栓去AngioJetUltra血栓抽吸系統(tǒng)AngioJetUltra血栓抽吸系統(tǒng)PowerPulse?功能DrugLowerdosesoflyticDevicestodebulkthethrombus+一根導(dǎo)管兩種用途方便轉(zhuǎn)換PowerPulse?功能DrugLowerdosesDanielBernoulliwasaSwissscientistThePrinciple:Asvelocityincreases–pressuredecreasesWherethevelocityisthegreatest,thepressureisthelowest流體力學(xué)伯努利原理高速流動的液體或氣體可以產(chǎn)生低壓,從而產(chǎn)生真空效應(yīng)生活中伯努利原理無處不在DanielBernoulliwasaSwisss導(dǎo)管結(jié)構(gòu)及原理–破碎并抽出血栓向后噴出高速鹽水產(chǎn)生低壓區(qū)，從而引起低壓效應(yīng)CrossStream?窗口優(yōu)化了抽吸作用，更有效地去除血栓血栓被吸進導(dǎo)管，被噴射水流擊碎并排出體外導(dǎo)管結(jié)構(gòu)及原理–破碎并抽出血栓向后噴出高速鹽水產(chǎn)生低壓區(qū)靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件病例分享患者，男，54歲，外院下肢靜脈曲張術(shù)后1周，左下肢腫痛5天。D-二聚體>20ug/L靜脈彩超：左髂總、髂外、股淺靜脈內(nèi)見不均質(zhì)回聲，未見血流信號，考慮深靜脈血栓形成。病例分享患者，男，54歲，外院下肢靜脈曲張術(shù)后1周，左下肢腫靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件機械血栓抽吸前機械血栓抽吸后機械血栓抽吸前機械血栓抽吸后術(shù)后2天術(shù)后2天靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件術(shù)后5天術(shù)后5天靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件腔內(nèi)機械聯(lián)合藥物血栓去除療程結(jié)束溶栓時間：6天溶栓使用尿激酶總量：500萬U較以往病例溶栓時間縮短，溶栓藥量明顯減少腔內(nèi)機械聯(lián)合藥物血栓去除療程結(jié)束病例分享2患者，女，83歲，左下肢腫痛2周。既往史：高血壓、糖尿病、腦梗后遺癥、冠心病D-二聚體>20ug/L靜脈彩超：左髂總、髂外、股淺靜脈內(nèi)見不均質(zhì)回聲，未見血流信號，考慮深靜脈血栓形成。病例分享2患者，女，83歲，左下肢腫痛2周。機械血栓抽吸前機械血栓抽吸后機械血栓抽吸前機械血栓抽吸后機械血栓抽吸前機械血栓抽吸后機械血栓抽吸前機械血栓抽吸后術(shù)前機械血栓抽吸聯(lián)合置管溶栓5天后術(shù)前機械血栓抽吸聯(lián)合腔內(nèi)機械聯(lián)合藥物血栓去除療程結(jié)束溶栓時間：5天溶栓使用尿激酶總量：400萬U未出現(xiàn)出血等并發(fā)癥，血栓徹底清除，濾器取出腔內(nèi)機械聯(lián)合藥物血栓去除療程結(jié)束AngioJet治療外周血栓疾病總結(jié)

通過經(jīng)皮介入途徑治療，較外科手術(shù)創(chuàng)傷小與手動抽吸相比，機械抽吸力更強，血管內(nèi)抽吸范圍更廣結(jié)合局部溶栓，能進一步提高血栓清除效率較置管溶栓治療，縮短了住院時間，減少了整體治療費用

減少了溶栓藥物用量，降低了出血風(fēng)險擴大血栓清除的適應(yīng)癥如高齡患者、伴有抗凝禁忌的患者等AngioJet治療外周血栓疾病總結(jié)通過經(jīng)皮介入途徑治療下腔靜脈濾器植入下腔靜脈濾器植入腔靜脈濾器適應(yīng)癥

（盧瑟福血管外科學(xué)第七版）以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的指南有抗凝禁忌的VTE記錄有抗凝并發(fā)癥的VTE記錄盡管使用抗凝治療仍導(dǎo)致PE復(fù)發(fā)抗凝治療無效的VTE記錄腔靜脈濾器適應(yīng)癥

（盧瑟福血管外科學(xué)第相對擴大的適應(yīng)癥使用抗凝藥物依從性差髂靜脈血栓自由流動腎細(xì)胞癌沿腎靜脈擴散靜脈溶栓或血栓栓子切除術(shù)有VTE和心肺功能受限的記錄有高風(fēng)險抗凝并發(fā)癥的VTE記錄復(fù)發(fā)性PE伴有肺動脈高壓有VTE記錄——癌癥患者、燒傷患者、孕婦VTE預(yù)防——高危手術(shù)患者、創(chuàng)傷患者、高危醫(yī)療條件相對擴大的適應(yīng)癥腔靜脈濾器禁忌癥慢性腔靜脈閉塞腔靜脈畸形無法通過腔靜脈腔靜脈受壓腔靜脈中無可放置的位置腔靜脈濾器禁忌癥慢性腔靜脈閉塞深靜脈血栓治療現(xiàn)狀診治醫(yī)師流派眾多：血管外科、心內(nèi)科、介入科等診療技術(shù)參差不齊

結(jié)果：少部分得到有效治療大部分延誤形成PTS深靜脈血栓治療現(xiàn)狀PTS背景及定義下肢深靜脈血栓形成后綜合征（post-thromboticsyndromePTS）是深靜脈血栓形成以后的一種慢性狀態(tài),是一種表現(xiàn)為患肢慢性疼痛、腫脹、甚至潰瘍的綜合征。發(fā)生深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosisDVT)的患者有20%-50%發(fā)展到此狀態(tài)。因此,它是靜脈栓塞性疾病最常見的并發(fā)癥。SusanR.Kahna.Thepostthromboticsyndrome[J].ThrombosisResearch127Suppl.3(2011)S89–S92PTS背景及定義下肢深靜脈血栓形成后綜合征（post-thr目前狀況下肢功能減退甚至致殘加重社會負(fù)擔(dān)：美國每年因本癥直接花費2億美元，間接損失可導(dǎo)致每年喪失200萬勞動日。無有效的治療方法：長期以來是學(xué)者們研究的世界性課題。KahnSR.Thepost-thromboticsyndrome：progressandpitfalls[J].BrJHaematol,2006,l34;357-365．HeitJA,RookeTW,SilversteinMD,etal.Trendsintheincidenceofvenousstasissyndr-omeandvenousulcer:a25-yearpopulation-basedstudy[J].JVascSurg,2001,33,1022-1027.目前狀況下肢功能減退甚至致殘KahnSR.TheposPTS發(fā)生機制只有迅速完全清除髂股靜脈血栓才能避免PTS靜脈堵塞血液回流障礙慢性再通靜脈壁和瓣膜炎癥礙，血流倒流靜脈功能障透性增高毛細(xì)血管滲沉著、潰瘍水腫、色素慢性再通過程中如能抑制靜脈系統(tǒng)炎癥反應(yīng)可減少PTSPTS發(fā)生機制只有迅速完全清除髂股靜脈血栓才能避免PTS靜脈PTS發(fā)生機制PTS發(fā)生機制PTS易發(fā)因素初次血栓的位置(全肢型＞髂股型＞周圍型)再發(fā)血栓殘留血栓的范圍勞作方式：長時間站立易發(fā)生PTS口服抗凝的質(zhì)量、強度和持續(xù)時間持續(xù)高水平的D-二聚體年齡（＞65歲）性別體重指數(shù)BMI其他：如惡性腫瘤，手術(shù)，輕微的損傷，石膏型鑄造等PTS易發(fā)因素初次血栓的位置(全肢型＞髂股型＞周圍型)臨床表現(xiàn)癥狀體征沉重疼痛腫脹瘙癢抽筋疼痛久站后癥狀加重浮腫濕疹色素沉著發(fā)紅側(cè)支靜脈曲張脂性硬皮病靜脈性潰瘍臨床表現(xiàn)癥狀體征沉重浮腫下肢深靜脈血栓后遺癥

病變在近端（髂股靜脈）

損害在遠端（足與小腿）

下肢深靜脈血栓后遺癥

病變在近端（髂股靜脈）

損害在遠端（足靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件PTS分級——VillaltaPTS評分VillaltaS,BagatellaP,PiccioliA,etal.Assessmentofvalidityandreproducibilityofaclinicalscaleforthepost-thromboticsyndrome(abstract)[J].JHaemostasis,199424,158aKahnSR;PartschH;VedanthamS,etal.Definitionofpost-thromboticsyndromeofthelegforuseinclinicalinvestigations:arecommendationforstandardization[J].JThrombHaemost,2009,7,879-883.出現(xiàn)潰瘍即為嚴(yán)重PTSPTS分級——VillaltaPTS評分Villalta深靜脈血栓后遺癥的治療治療目標(biāo)解除靜脈管腔阻塞，恢復(fù)血流；抑制靜脈壁與瓣膜炎癥反應(yīng)，糾正靜脈功能；改善微循環(huán)，減少毛細(xì)血管滲透性。深靜脈血栓后遺癥的治療治療目標(biāo)治療方法手術(shù)方法血管腔內(nèi)成形術(shù)血管搭橋轉(zhuǎn)流術(shù)非手術(shù)方法物理治療藥物治療治療方法手術(shù)方法血管腔內(nèi)成形術(shù)只適用于短段髂靜脈閉塞血管腔內(nèi)成形術(shù)只適用于短段髂靜脈閉塞靜脈血栓栓塞癥(VTE)-預(yù)防及診療進展課件血管搭橋轉(zhuǎn)流術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大、轉(zhuǎn)流的血管橋易堵塞，通暢率低，目前少用！Palma術(shù)后造影Palma術(shù)股-下腔靜脈搭橋轉(zhuǎn)流術(shù)血管搭橋轉(zhuǎn)流術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大、轉(zhuǎn)流的血管橋易堵塞，通暢率低，目前物理治療梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底加壓泵（VFP）只是臨時促進血液回流，對靜脈壁的損害及毛細(xì)血管滲出無作用！物理治療梯度壓力彈力襪間歇充氣加壓裝置足底加壓泵只是臨時促進藥物治療理想的PTS治療藥物應(yīng)具有：抑制靜脈壁與瓣膜炎癥反應(yīng)，改善靜脈功能；糾正微循環(huán)障礙，減少毛細(xì)血管滲漏；促進淋巴回流；促進潰瘍愈合；無毒副作用；常用藥物：愛脈朗、葛泰、邁之林等藥物治療理想的PTS治療藥物應(yīng)具有：VTE也許是住院患者中最有可能預(yù)防的致死性疾病

預(yù)防>治療

VTE也許是住院患者中最有可能預(yù)防的致死性疾病預(yù)防>治療VTE風(fēng)險因素與患病率的關(guān)系年齡>40歲 88.5肥胖 37.8VTE病史 26.0腫瘤患者 22.3制動 12.0大手術(shù) 11.2充血性心力衰竭 8.2靜脈曲張 5.8腦卒中 1.8≥1個風(fēng)險因素 96.3≥2個風(fēng)險因素 76.0 ≥3個風(fēng)險因素 39.0GeertsW,etal.Chest.2001;124:357-363.AndersonFA,etal.Circulation.2003;