經(jīng)導管主動脈瓣置換術培訓課件

TAVITAVR經(jīng)導管主動脈瓣置入術(TranscatheterAorticValveImplantation):是指將組裝好的主動脈瓣經(jīng)導管置入到主動脈根部,替代原有主動脈瓣,在功能上完成主動脈瓣的置換也稱經(jīng)導管主動脈瓣置換術(TranscatheterAorticValveReplacement)近年來，國際上已趨向于把該技術稱為TAVR1經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023TAVITAVR經(jīng)導管主動脈瓣1經(jīng)皮介入治療主動脈瓣膜狹窄的發(fā)展1985年主動脈瓣球囊擴張成型術（BalloonAorticValvuloplasty，BAV）2經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023經(jīng)皮介入治療主動脈瓣膜狹窄的發(fā)展1985年主動脈瓣球囊擴張23經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/20233經(jīng)導管主動脈瓣置換術12/29/20223經(jīng)導管主動脈瓣置換術

（Transcatheteraorticaorticvalvereplacement，TAVR）April16,2002

Cribier等人在法國里昂進行了人類第一例經(jīng)皮帶瓣膜支架主動脈瓣植入術4經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023經(jīng)導管主動脈瓣置換術

（Transcatheteraorti4TAVR在全世界開展的總體情況

（截止至2014年）國外：>500個中心>6萬例的植入；>4000例/單中心修改外科換瓣指南國內已經(jīng)開展（>10家醫(yī)院？）2010年10月中國第一例TAVR上海復旦大學附屬中山醫(yī)院2012年4月華西醫(yī)院成功進行西部第一例TAVR國產已經(jīng)上臨床(14個)5經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023TAVR在全世界開展的總體情況

（截止至2014年）國外：55TAVR基本知識6經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023TAVR基本知識6經(jīng)導管主動脈瓣置換術12/29/20226EdwardsSapien

經(jīng)股動脈和心尖路徑TransfemoralTransapical7經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023EdwardsSapien

經(jīng)股動脈和心尖路徑Transf7MedtronicCoreValve：股動脈鎖骨下動脈直接主動脈路徑8經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023MedtronicCoreValve：股動脈8經(jīng)導管主動脈8人工瓣膜外形圖片9經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023人工瓣膜外形圖片9經(jīng)導管主動脈瓣置換術12/29/20229指南和共識（2017）I類推薦：對患者考慮經(jīng)導管AVR（TAVR）或外科高危手術AVR，應該有一個綜合性、多學科的醫(yī)療專業(yè)人員組成的心臟瓣膜隊伍，即VHD、心臟影像、介入性臟病學、心臟麻醉和心外科手術的專家，密切合作提供患者最佳的治療符合AVR適應證的患者，合并一項外科手術AVR的禁忌風險因素，以及預測TAVR后壽命12個月以上，推薦TAVR（B）。符合AVR適應證的患者，但AVR手術風險高危，TAVR為AVR手術的合理替代選擇（B）（2014年為Ⅱa推薦）Ⅱa類推薦：符合AVR適應證的患者，但外科AVR手術風險中危，TAVR為AVR手術的合理替代選擇IIb類推薦：有癥狀嚴重的AS患者，經(jīng)皮主動脈瓣球囊擴張可以考慮為AVR手術或TAVR的過渡治療（C）。III類推薦：無益：現(xiàn)有伴發(fā)病排除AS修復的預期收益，不推薦TAVR（B）。10經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023指南和共識（2017）I類推薦：對患者考慮經(jīng)導管AVR（T10歐洲心臟病學會（ESC）、歐洲心胸外科協(xié)會（EACTS）、美國心臟協(xié)會和美國心臟病學會（AHA/ACC）、美國美國胸外科協(xié)會（AATS）、美國超聲心動圖學會（ASE）、美國心血管造影和介入?yún)f(xié)會（SCAI）、美國心血管麻醉師協(xié)會（SCA）和美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）外科手術和介入風險評價表低危（必須符合列內所有標準）中危（符合列內任何一項）高危（符合列內任何一項）禁忌風險（符合列內任何一項）STS–PROM風險模式<4%和4%-8%或>8%或預測死亡或手術嚴重并發(fā)癥的風險（全因）術后一年＞50%虛弱無

和一項指標（輕）或≥2項指標（中-重）或主要器官系統(tǒng)功能障礙術后不能改善無

和1個器官系統(tǒng)或>2個器官系統(tǒng)或≥3個器官系統(tǒng)或妨礙手術的特異性疾病無可能妨礙手術的特異疾病可能妨礙手術的特異疾病嚴重妨礙手術的特異疾病11經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023歐洲心臟病學會（ESC）、歐洲心胸外科協(xié)會（EACTS）、美11歐洲心血管手術危險因素評分系統(tǒng)病人相關因素心臟相關因素：手術相關因素年齡≥60歲（1分／5年）

女性（1分）慢性肺疾患（1分）

心外動脈系統(tǒng)疾?。?分）

神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（2分）

既往心臟手術史（3分）血肌酐濃度>200mmol/l（2分）

活動性心內膜炎（3分）

術前危急狀態(tài)（3分）；需要藥物干預的不穩(wěn)定心絞痛（3分），左室功能不全LVEF30-50％1分LVEF＜30％3分90天內的既往心梗史（2分）肺動脈收縮壓>60mmHg（2分）急診手術（2分），

CABG合并其他心臟手術（2分）胸主動脈手術（3分），

心梗后室間隔穿孔（4分）評估：低風險0-3分；中風險4-6分；高風險≥7分；總分40分12經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023歐洲心血管手術危險因素評分系統(tǒng)病人相關因素心臟相關因素：手術12絕對適應證1、老年重度主動脈瓣鈣化性狹窄:超聲心動圖示：

跨主動脈瓣血流速度≥4.0m/s跨主動脈瓣壓力≥40mmHg主動脈瓣口面積＜0.8cm22、患者有癥狀，如心悸、胸痛、暈厥，NYHA心功能分級Ⅱ級以上(該癥狀為AS所致)3、外科手術高?；蚪?、解剖上適合TAVR5、三葉式主動脈瓣6、糾正AS后的預期壽命超過1年同時符合以上所有條件者為TAVR的絕對適應證外科術后人工生物瓣退化也作為TAVR的絕對適應證13經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023絕對適應證1、老年重度主動脈瓣鈣化性狹窄:超聲心動13絕對適應證(外科手術高?；蚪?由兩位或兩位以上心胸外科醫(yī)師評估認定STS評分≥8分作為參考MeanSocietyofThoracicSurgeonsPredictedRiskofMortality

美國胸科醫(yī)師協(xié)會預測死亡風險評分14經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023絕對適應證(外科手術高危或禁忌)由兩位或兩位以上心胸外科醫(yī)師14相對適應證二葉式主動脈瓣伴重度鈣化性狹窄外科手術禁忌、存在AS相關性癥狀、預期術后壽命超過1年、解剖上適合TAVR可在有經(jīng)驗的中心嘗試TAVR15經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023相對適應證二葉式主動脈瓣伴重度鈣化性狹窄15經(jīng)導管主15禁忌證左心室內血栓左心室流出道梗阻30天內心肌梗死左心室射血分數(shù)＜20%嚴重右心室功能不全主動脈根部解剖形態(tài)不適合TAVR16經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023禁忌證左心室內血栓16經(jīng)導管主動脈瓣置換術12/2916術前篩選（臨床評估）是否需要瓣膜置換術是否為外科手術禁忌或高危（中危2017）有無TAVR手術禁忌證17經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023術前篩選（臨床評估）是否需要瓣膜置換術17經(jīng)導管主動脈瓣置換17術前篩選（影像學評估重點）

經(jīng)胸(超聲TTE)、經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)

多排螺旋計算機斷層顯像(MSCT)動脈造影18經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023術前篩選（影像學評估重點）

18經(jīng)導管主動脈瓣置換術12/18影像學評價（心臟超聲、CT和CMR）術前評估術后評估瓣環(huán)尺寸和形狀評估主動脈瓣葉數(shù)量，鈣化程度和瓣口面積瓣環(huán)到冠脈口的距離為使置入瓣膜與主動脈瓣及根部中心線精確同軸定位作準備主動脈測量和動脈硬化評價髂股動脈血管尺寸和硬化評價主動脈瓣反流程度評價腦血管栓塞評價19經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023影像學評價（心臟超聲、CT和CMR）術前評估術后評估瓣環(huán)尺寸19MSCT已經(jīng)作為實施TAVR患者常規(guī)的評價方法主動脈根部評價動脈粥樣硬化負荷評價胸腹主動脈全程及髂股動脈分支評價20經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023MSCT已經(jīng)作為實施TAVR患者常規(guī)的評價方法主動脈根部評價20主動脈、主動脈瓣相關數(shù)據(jù)21經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023主動脈、主動脈瓣相關數(shù)據(jù)21經(jīng)導管主動脈瓣置換術12/29/21瓣環(huán)尺寸測量瓣環(huán)的準確評估對于置入瓣膜的選擇至關重要，過大或過小均會導致嚴重的并發(fā)癥22經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023瓣環(huán)尺寸測量瓣環(huán)的準確評估對于置入瓣膜的選擇至關重要，過大或22其他與TAVI相關的參數(shù)冠狀竇最大內徑及其與瓣環(huán)的距離與瓣膜尺寸選擇關系密切冠脈口到瓣環(huán)的距離和瓣葉長度預防冠脈口堵塞收縮期和舒張期冠脈口到瓣尖的距離預防冠脈口堵塞23經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023其他與TAVI相關的參數(shù)冠狀竇最大內徑及其與瓣環(huán)的距離冠脈口23解剖適應癥內徑（mm）CoreValve（自膨脹式）Edwards-SAPIEN（雙層管狀）CRS-26mmCRS-29mmES-23mmES-26mm升主動脈≤40≤45NANA瓦氏竇寬度≥27≥31NANA瓦氏竇高度＞12＞1210-1210-12瓣環(huán)內徑20-2324-2718-2122-25血管入口＞6＞924經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023解剖適應癥內徑（mm）CoreValve（自膨脹式）Edwa24自膨脹式主動脈瓣膜（國內多用）一般解剖要求為:1、入路血管最窄內徑≥6mm、無嚴重扭曲，輸送鞘管能通過2、主動脈瓣環(huán)內徑、主動脈竇寬及竇高、升主動脈內徑符合瓣膜要求3、瓣環(huán)平面與軀體橫斷面的角度(即瓣環(huán)夾角，目前尚未統(tǒng)一，主要根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗進行選擇)合適4、冠狀動脈開口高度＞10mm；主動脈瓣鈣化程度適中;5、無嚴重的冠狀動脈狹窄主動脈瓣環(huán)內徑為選擇置入瓣膜型號的最主要依據(jù)25經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023自膨脹式主動脈瓣膜（國內多用）一般解剖要求為:25經(jīng)導管主25硬件設施、人員及資質要求硬件設施：建議TAVR在改裝的心導管室或雜交手術室進行。改裝后的心導管室大小應該滿足擺放麻醉、超聲心動圖、體外循環(huán)等機器設備的要求，符合外科無菌手術的標準。人員配備:建議建立多學科心臟團隊，由心內科、心外科、超聲心動圖、放射、麻醉師、護士及相關專業(yè)技術人員構成。(1)心臟外科:開展TAVR之前的1年內，>100例以上SAVR術(2)心臟內科:主刀醫(yī)師年介入手術量>200例前20例應在有經(jīng)驗的手術醫(yī)師的協(xié)助下完成開展TAVR的中心必須有血管外科?？漆t(yī)師26經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023硬件設施、人員及資質要求硬件設施：26經(jīng)導管主動脈瓣置換術126操作要點

（經(jīng)股動脈置入CoreValve自膨脹瓣膜為例）血管入路的建立導絲進入左心室裝載瓣膜球囊擴張釋放瓣膜退出輸送系統(tǒng)及縫合血管27經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023操作要點

（經(jīng)股動脈置入CoreValve自膨脹瓣膜為例）血27血管入路的建立在瓣膜入路血管的對側穿刺股動脈，置入動脈鞘，放置豬尾導管至主動脈根部，供測壓與造影經(jīng)靜脈途徑放置臨時起搏器導管于右心室心尖部從對側股動脈放置造影導管至入路股動脈進行血管造影，在DSA引導下穿刺，穿刺針進入點應在股動脈前壁的中間穿刺成功后，可預先放置動脈縫合裝置，隨后置入動脈鞘管入路血管需放置18F引導鞘管，在加硬導絲的支撐、引導下，將鞘管推進至腹主動脈以上28經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023血管入路的建立在瓣膜入路血管的對側穿刺股動脈，置入動脈鞘，放28導絲進入左心室常用指引導管為6FAmplatz-L左冠狀動脈導管，跨瓣的導絲一般選用直頭超滑導絲。直頭超滑導絲及Amplatzer-L導管進入左心室后，將Amplatzer-L導管交換為豬尾導管，退出導絲進行左心室內壓力測定，再由豬尾導管導入塑形后的超硬導絲至左心室內。超硬導絲應塑形成圓圈狀，以支撐擴張球囊及瓣膜輸送系統(tǒng)。29經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023導絲進入左心室常用指引導管為6FAmplatz-L左冠狀動29裝載瓣膜瓣膜裝載前應先充分沖洗整個瓣膜的裝載需要在冰鹽水中，由專門技術人員裝配30經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023裝載瓣膜瓣膜裝載前應先充分沖洗30經(jīng)導管主動脈瓣置換術12/30球囊擴張球囊的選擇不宜過大，以擴張后輸送系統(tǒng)(CDS)能通過主動脈瓣口為宜，一般可選擇直徑16～20mm的球囊。球囊擴張應在右心室快速起搏下進行，起搏的頻率應以動脈收縮壓＜60mmHg為宜。當起搏后血壓達到目標血壓值時，快速充分地擴張球囊，快速抽癟球囊，隨后停止起搏。球囊充盈、排空應快速，總起搏時間應小于15s，以免長時間低灌注造成嚴重的并發(fā)癥。31經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023球囊擴張球囊的選擇不宜過大，以擴張后輸送系統(tǒng)(CDS)能通過31釋放瓣膜瓣膜釋放前，將豬尾導管放置在無冠竇的最低點，行主動脈根部造影參考術前MSCT測量的角度，調整DSA投照角度，使得3個竇下方在同一平面。整個瓣膜釋放過程都是在此角度下完成瓣膜釋放過程中，CDS系統(tǒng)（擴張后輸送系統(tǒng)）應貼近主動脈弓的外壁，以減少CDS彎曲所產生的張力，加強其穩(wěn)固性以豬尾導管最低點作為瓣環(huán)的參考線。釋放前最佳置入深度為4～6mm，釋放后最佳深度為4～6mm32經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023釋放瓣膜瓣膜釋放前，將豬尾導管放置在無冠竇的最低點，行主動脈32釋放瓣膜將輸送系統(tǒng)送至主動脈瓣環(huán)水平后，行主動脈根部造影，調整瓣膜至最佳高度后，開始緩慢釋放瓣膜當瓣膜打開約一半面積時，復查主動脈根部造影調整并確認瓣膜處于合適高度后，快速釋放瓣膜在瓣膜完全釋放前，復查主動脈根部造影。調整瓣膜的位置此后撤回豬尾導管，最終釋放瓣膜瓣膜完全釋放后，復查主動脈根部造影33經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023釋放瓣膜將輸送系統(tǒng)送至主動脈瓣環(huán)水平后，行主動脈根部造影，調33退出CDS及縫合血管瓣膜釋放好，位置、效果滿意后，撤回CDS在手術結束前應常規(guī)地從對側股動脈行入路血管造影，以排除入路血管并發(fā)癥。入路血管的止血可采用外科縫合等方法。34經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023退出CDS及縫合血管瓣膜釋放好，位置、效果滿意后，撤回CDS3435經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/202335經(jīng)導管主動脈瓣置換術12/29/20223536經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/202336經(jīng)導管主動脈瓣置換術12/29/202236并發(fā)癥的預防及處理傳導阻滯瓣周漏腦卒中局部血管并發(fā)癥冠狀動脈阻塞及心肌梗死37經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023并發(fā)癥的預防及處理傳導阻滯37經(jīng)導管主動脈瓣置換術12/2937傳導阻滯TAVR可引起左、右束支傳導阻滯和房室傳導阻滯由于瓣膜支架在擴張和置入過程中會壓迫傳導束區(qū)域心肌，造成局部水腫、缺血乃至壞死90%以上的房室傳導阻滯發(fā)生在TAVR術后1周內，但有些病例發(fā)生在術后1～6個月［29-30］［29］ErkapicD，DeＲosaS，KelavaA，etal．Ｒiskforpermanentpacemakeraftertranscatheteraorticvalveimplantation:acomprehensiveanalysisoftheliterature．JCardiovascElectrophysiol，2012，23:391-397．［30］PetronioAS，SinningJM，VanMieghemN，etal．OptimalImplantationDepthandAdherencetoGuidelinesonPermanentPacingtoImprovetheＲesultsofTranscatheterAorticValveＲeplacementWiththeMedtronicCoreValveSystem:TheCoreValveProspective，International，Post-MarketADVANCE-IIStudy．JACCCardiovascInterv，2015，8:837-846．38經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023傳導阻滯TAVR可引起左、右束支傳導阻滯和房室傳導阻滯［2938傳導阻滯(減少該并發(fā)癥的發(fā)生［29-31］)避免將瓣膜支架置入太深(＞6mm)避免選擇直徑過大的瓣膜對已存在右束支傳導阻滯的選用Edwards瓣膜選擇適當?shù)?、內徑較小的擴張球囊TAVI術后臨時起搏器留置24-48小時（單中心）［29］ErkapicD，DeＲosaS，KelavaA，etal．Ｒiskforpermanent

pacemakeraftertranscatheteraorticvalveimplantation:a

comprehensiveanalysisoftheliterature．JCardiovasc

Electrophysiol，2012，23:391-397．［30］PetronioAS，SinningJM，VanMieghemN，etal．Optimal

ImplantationDepthandAdherencetoGuidelinesonPermanent

PacingtoImprovetheＲesultsofTranscatheterAorticValve

ＲeplacementWiththeMedtronicCoreValveSystem:The

CoreValveProspective，International，Post-MarketADVANCE-II

Study．JACCCardiovascInterv，2015，8:837-846．［31］NuisＲJ，VanMieghemNM，SchultzCJ，etal．Timingand

potentialmechanismsofnewconductionabnormalitiesduringthe

implantationoftheMedtronicCoreValveSysteminpatientswith

aorticstenosis．EurHeartJ，2011，32:2067-2074．39經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023傳導阻滯(減少該并發(fā)癥的發(fā)生［29-31］)避免將瓣膜支架39瓣周漏大多數(shù)瓣周漏為輕度，且隨著時間延長可能減輕使用球囊后擴張可以減少瓣周漏若此方法無效，嚴重瓣周漏病例可嘗試再次置入瓣膜支架(瓣中瓣技術)避免選擇瓣膜過度鈣化病例、選擇合適型號的瓣膜、瓣膜深度的準確定位，可以預防瓣周漏發(fā)生［32］DétaintD，LepageL，HimbertD，etal．Determinantsof

significantparavalvularregurgitationaftertranscatheteraortic

valve:implantationimpactofdeviceandannulusdiscongruence．JACCCardiovascInterv，2009，2:821-827．40經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023瓣周漏大多數(shù)瓣周漏為輕度，且隨著時間延長可能減輕Détain40主動脈瓣周返流Litzleretal.JThoracCardiovascSurg200841經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023主動脈瓣周返流41經(jīng)導管主動脈瓣置換術12/29/202241腦卒中TAVR術后30d腦卒中發(fā)生率為3.3%，1年內(5.2±3.4)%TAVR相關的腦卒中:

(1)輸送系統(tǒng)經(jīng)過主動脈時導致粥樣斑塊脫落引起

(2)球囊擴張使得主動脈瓣上鈣化物質脫落造成術中應避免反復操作，減少操作次數(shù)高?；颊呖煽紤]使用腦保護裝置。目前相關的研究正在進行中［34］。為了減少血栓形成、降低腦卒中發(fā)生率，TAVR術后

3個月內應進行雙聯(lián)抗血小板治療。33、EggebrechtH，SchmermundA，VoigtlnderT，etal．Ｒiskofstrokeaftertranscatheteraorticvalveimplantation(TAVI):ameta-analysisof10，037publishedpatients．EuroIntervention，2012，8:129-13834、SamimM，AgostoniP，HendrikseJ，etal．Embrellaembolicdeflectiondeviceforcerebralprotectionduringtranscatheteraorticvalvereplacement．JThoracCardiovascSurg2015149:799-805e1-2．42經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023腦卒中TAVR術后30d腦卒中發(fā)生率為3.3%，1年內(5.42局部血管并發(fā)癥局部血管并發(fā)癥的發(fā)生率達到10%［35］避免選擇內徑過小、過于扭曲的入路血管，避免粗暴操作，可減少血管并發(fā)癥的發(fā)生出現(xiàn)血管并發(fā)癥，可采用外周血管球囊、外周覆膜支架，必要時進行血管外科手術處理術后常規(guī)行穿刺動脈封堵（單中心數(shù)據(jù)）VanMieghemNM，TchetcheD，ChieffoA，etal．Incidence，predictors，andimplicationsofaccesssitecomplicationswith

transfemoraltranscatheteraorticvalveimplantation．AmJ

Cardiol，2012，110:1361-1367．43經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023局部血管并發(fā)癥局部血管并發(fā)癥的發(fā)生率達到10%［35］Van43冠狀動脈阻塞及心肌梗死冠狀動脈阻塞及心肌梗死是TAVR最嚴重的并發(fā)癥之一機制:鈣化的自體瓣膜上翻堵住冠狀動脈開口瓣膜支架放置過高，可使得裙邊擋住冠狀動脈開口術前評估瓦氏竇寬度、高度以及冠狀動脈開口高度(應>10mm)

術中應避免將瓣膜放置過高，并行主動脈造影，確認冠狀動脈ＲibeiroHB，WebbJG，MakkarＲＲ，etal．Predictivefactorsmanagement，andclinicaloutcomesofcoronaryobstructionfollowingtranscatheteraorticvalveimplantation:insightsfromalargemulticenterregistry．JAmCollCardiol，2013，62:1552-1562．44經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023冠狀動脈阻塞及心肌梗死冠狀動脈阻塞及心肌梗死是TAVR最嚴重44冠狀動脈阻塞45經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023冠狀動脈阻塞45經(jīng)導管主動脈瓣置換術12/29/202245其他并發(fā)癥心包積液（15%～20%），心臟壓塞（2%）：將加硬導絲頭端塑形成圓圈狀，進輸送鞘管時應固定好加硬導絲。直頭導絲進左心室時，避免用力過猛，引起主動脈竇部或者左心室穿孔主動脈夾層、撕裂：準確測量主動脈瓣瓣環(huán)大小勿使用過大的擴張球囊46經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023其他并發(fā)癥心包積液（15%～20%），心臟壓塞（2%）：4646其他并發(fā)癥瓣膜的脫落及移位：避免選擇過小的瓣膜感染：介入術前、術后常規(guī)應用頭孢菌素類抗生素預防感染急性腎功能損害：圍手術期必要時水化術中減少造影劑的應用術后嚴密監(jiān)測血壓、尿量、腎功能保證腎臟灌注、水電酸堿平衡47經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023其他并發(fā)癥瓣膜的脫落及移位：避免選擇過小的瓣膜47經(jīng)導管主動4748經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/202348經(jīng)導管主動脈瓣置換術12/29/202248TAVITAVR經(jīng)導管主動脈瓣置入術(TranscatheterAorticValveImplantation):是指將組裝好的主動脈瓣經(jīng)導管置入到主動脈根部,替代原有主動脈瓣,在功能上完成主動脈瓣的置換也稱經(jīng)導管主動脈瓣置換術(TranscatheterAorticValveReplacement)近年來，國際上已趨向于把該技術稱為TAVR49經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023TAVITAVR經(jīng)導管主動脈瓣49經(jīng)皮介入治療主動脈瓣膜狹窄的發(fā)展1985年主動脈瓣球囊擴張成型術（BalloonAorticValvuloplasty，BAV）50經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023經(jīng)皮介入治療主動脈瓣膜狹窄的發(fā)展1985年主動脈瓣球囊擴張5051經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/20233經(jīng)導管主動脈瓣置換術12/29/202251經(jīng)導管主動脈瓣置換術

（Transcatheteraorticaorticvalvereplacement，TAVR）April16,2002

Cribier等人在法國里昂進行了人類第一例經(jīng)皮帶瓣膜支架主動脈瓣植入術52經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023經(jīng)導管主動脈瓣置換術

（Transcatheteraorti52TAVR在全世界開展的總體情況

（截止至2014年）國外：>500個中心>6萬例的植入；>4000例/單中心修改外科換瓣指南國內已經(jīng)開展（>10家醫(yī)院？）2010年10月中國第一例TAVR上海復旦大學附屬中山醫(yī)院2012年4月華西醫(yī)院成功進行西部第一例TAVR國產已經(jīng)上臨床(14個)53經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023TAVR在全世界開展的總體情況

（截止至2014年）國外：553TAVR基本知識54經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023TAVR基本知識6經(jīng)導管主動脈瓣置換術12/29/202254EdwardsSapien

經(jīng)股動脈和心尖路徑TransfemoralTransapical55經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023EdwardsSapien

經(jīng)股動脈和心尖路徑Transf55MedtronicCoreValve：股動脈鎖骨下動脈直接主動脈路徑56經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023MedtronicCoreValve：股動脈8經(jīng)導管主動脈56人工瓣膜外形圖片57經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023人工瓣膜外形圖片9經(jīng)導管主動脈瓣置換術12/29/202257指南和共識（2017）I類推薦：對患者考慮經(jīng)導管AVR（TAVR）或外科高危手術AVR，應該有一個綜合性、多學科的醫(yī)療專業(yè)人員組成的心臟瓣膜隊伍，即VHD、心臟影像、介入性臟病學、心臟麻醉和心外科手術的專家，密切合作提供患者最佳的治療符合AVR適應證的患者，合并一項外科手術AVR的禁忌風險因素，以及預測TAVR后壽命12個月以上，推薦TAVR（B）。符合AVR適應證的患者，但AVR手術風險高危，TAVR為AVR手術的合理替代選擇（B）（2014年為Ⅱa推薦）Ⅱa類推薦：符合AVR適應證的患者，但外科AVR手術風險中危，TAVR為AVR手術的合理替代選擇IIb類推薦：有癥狀嚴重的AS患者，經(jīng)皮主動脈瓣球囊擴張可以考慮為AVR手術或TAVR的過渡治療（C）。III類推薦：無益：現(xiàn)有伴發(fā)病排除AS修復的預期收益，不推薦TAVR（B）。58經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023指南和共識（2017）I類推薦：對患者考慮經(jīng)導管AVR（T58歐洲心臟病學會（ESC）、歐洲心胸外科協(xié)會（EACTS）、美國心臟協(xié)會和美國心臟病學會（AHA/ACC）、美國美國胸外科協(xié)會（AATS）、美國超聲心動圖學會（ASE）、美國心血管造影和介入?yún)f(xié)會（SCAI）、美國心血管麻醉師協(xié)會（SCA）和美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）外科手術和介入風險評價表低危（必須符合列內所有標準）中危（符合列內任何一項）高危（符合列內任何一項）禁忌風險（符合列內任何一項）STS–PROM風險模式<4%和4%-8%或>8%或預測死亡或手術嚴重并發(fā)癥的風險（全因）術后一年＞50%虛弱無

和一項指標（輕）或≥2項指標（中-重）或主要器官系統(tǒng)功能障礙術后不能改善無

和1個器官系統(tǒng)或>2個器官系統(tǒng)或≥3個器官系統(tǒng)或妨礙手術的特異性疾病無可能妨礙手術的特異疾病可能妨礙手術的特異疾病嚴重妨礙手術的特異疾病59經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023歐洲心臟病學會（ESC）、歐洲心胸外科協(xié)會（EACTS）、美59歐洲心血管手術危險因素評分系統(tǒng)病人相關因素心臟相關因素：手術相關因素年齡≥60歲（1分／5年）

女性（1分）慢性肺疾患（1分）

心外動脈系統(tǒng)疾?。?分）

神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（2分）

既往心臟手術史（3分）血肌酐濃度>200mmol/l（2分）

活動性心內膜炎（3分）

術前危急狀態(tài)（3分）；需要藥物干預的不穩(wěn)定心絞痛（3分），左室功能不全LVEF30-50％1分LVEF＜30％3分90天內的既往心梗史（2分）肺動脈收縮壓>60mmHg（2分）急診手術（2分），

CABG合并其他心臟手術（2分）胸主動脈手術（3分），

心梗后室間隔穿孔（4分）評估：低風險0-3分；中風險4-6分；高風險≥7分；總分40分60經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023歐洲心血管手術危險因素評分系統(tǒng)病人相關因素心臟相關因素：手術60絕對適應證1、老年重度主動脈瓣鈣化性狹窄:超聲心動圖示：

跨主動脈瓣血流速度≥4.0m/s跨主動脈瓣壓力≥40mmHg主動脈瓣口面積＜0.8cm22、患者有癥狀，如心悸、胸痛、暈厥，NYHA心功能分級Ⅱ級以上(該癥狀為AS所致)3、外科手術高?；蚪?、解剖上適合TAVR5、三葉式主動脈瓣6、糾正AS后的預期壽命超過1年同時符合以上所有條件者為TAVR的絕對適應證外科術后人工生物瓣退化也作為TAVR的絕對適應證61經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023絕對適應證1、老年重度主動脈瓣鈣化性狹窄:超聲心動61絕對適應證(外科手術高危或禁忌)由兩位或兩位以上心胸外科醫(yī)師評估認定STS評分≥8分作為參考MeanSocietyofThoracicSurgeonsPredictedRiskofMortality

美國胸科醫(yī)師協(xié)會預測死亡風險評分62經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023絕對適應證(外科手術高?；蚪?由兩位或兩位以上心胸外科醫(yī)師62相對適應證二葉式主動脈瓣伴重度鈣化性狹窄外科手術禁忌、存在AS相關性癥狀、預期術后壽命超過1年、解剖上適合TAVR可在有經(jīng)驗的中心嘗試TAVR63經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023相對適應證二葉式主動脈瓣伴重度鈣化性狹窄15經(jīng)導管主63禁忌證左心室內血栓左心室流出道梗阻30天內心肌梗死左心室射血分數(shù)＜20%嚴重右心室功能不全主動脈根部解剖形態(tài)不適合TAVR64經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023禁忌證左心室內血栓16經(jīng)導管主動脈瓣置換術12/2964術前篩選（臨床評估）是否需要瓣膜置換術是否為外科手術禁忌或高危（中危2017）有無TAVR手術禁忌證65經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023術前篩選（臨床評估）是否需要瓣膜置換術17經(jīng)導管主動脈瓣置換65術前篩選（影像學評估重點）

經(jīng)胸(超聲TTE)、經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)

多排螺旋計算機斷層顯像(MSCT)動脈造影66經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023術前篩選（影像學評估重點）

18經(jīng)導管主動脈瓣置換術12/66影像學評價（心臟超聲、CT和CMR）術前評估術后評估瓣環(huán)尺寸和形狀評估主動脈瓣葉數(shù)量，鈣化程度和瓣口面積瓣環(huán)到冠脈口的距離為使置入瓣膜與主動脈瓣及根部中心線精確同軸定位作準備主動脈測量和動脈硬化評價髂股動脈血管尺寸和硬化評價主動脈瓣反流程度評價腦血管栓塞評價67經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023影像學評價（心臟超聲、CT和CMR）術前評估術后評估瓣環(huán)尺寸67MSCT已經(jīng)作為實施TAVR患者常規(guī)的評價方法主動脈根部評價動脈粥樣硬化負荷評價胸腹主動脈全程及髂股動脈分支評價68經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023MSCT已經(jīng)作為實施TAVR患者常規(guī)的評價方法主動脈根部評價68主動脈、主動脈瓣相關數(shù)據(jù)69經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023主動脈、主動脈瓣相關數(shù)據(jù)21經(jīng)導管主動脈瓣置換術12/29/69瓣環(huán)尺寸測量瓣環(huán)的準確評估對于置入瓣膜的選擇至關重要，過大或過小均會導致嚴重的并發(fā)癥70經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023瓣環(huán)尺寸測量瓣環(huán)的準確評估對于置入瓣膜的選擇至關重要，過大或70其他與TAVI相關的參數(shù)冠狀竇最大內徑及其與瓣環(huán)的距離與瓣膜尺寸選擇關系密切冠脈口到瓣環(huán)的距離和瓣葉長度預防冠脈口堵塞收縮期和舒張期冠脈口到瓣尖的距離預防冠脈口堵塞71經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023其他與TAVI相關的參數(shù)冠狀竇最大內徑及其與瓣環(huán)的距離冠脈口71解剖適應癥內徑（mm）CoreValve（自膨脹式）Edwards-SAPIEN（雙層管狀）CRS-26mmCRS-29mmES-23mmES-26mm升主動脈≤40≤45NANA瓦氏竇寬度≥27≥31NANA瓦氏竇高度＞12＞1210-1210-12瓣環(huán)內徑20-2324-2718-2122-25血管入口＞6＞972經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023解剖適應癥內徑（mm）CoreValve（自膨脹式）Edwa72自膨脹式主動脈瓣膜（國內多用）一般解剖要求為:1、入路血管最窄內徑≥6mm、無嚴重扭曲，輸送鞘管能通過2、主動脈瓣環(huán)內徑、主動脈竇寬及竇高、升主動脈內徑符合瓣膜要求3、瓣環(huán)平面與軀體橫斷面的角度(即瓣環(huán)夾角，目前尚未統(tǒng)一，主要根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗進行選擇)合適4、冠狀動脈開口高度＞10mm；主動脈瓣鈣化程度適中;5、無嚴重的冠狀動脈狹窄主動脈瓣環(huán)內徑為選擇置入瓣膜型號的最主要依據(jù)73經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023自膨脹式主動脈瓣膜（國內多用）一般解剖要求為:25經(jīng)導管主73硬件設施、人員及資質要求硬件設施：建議TAVR在改裝的心導管室或雜交手術室進行。改裝后的心導管室大小應該滿足擺放麻醉、超聲心動圖、體外循環(huán)等機器設備的要求，符合外科無菌手術的標準。人員配備:建議建立多學科心臟團隊，由心內科、心外科、超聲心動圖、放射、麻醉師、護士及相關專業(yè)技術人員構成。(1)心臟外科:開展TAVR之前的1年內，>100例以上SAVR術(2)心臟內科:主刀醫(yī)師年介入手術量>200例前20例應在有經(jīng)驗的手術醫(yī)師的協(xié)助下完成開展TAVR的中心必須有血管外科?？漆t(yī)師74經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023硬件設施、人員及資質要求硬件設施：26經(jīng)導管主動脈瓣置換術174操作要點

（經(jīng)股動脈置入CoreValve自膨脹瓣膜為例）血管入路的建立導絲進入左心室裝載瓣膜球囊擴張釋放瓣膜退出輸送系統(tǒng)及縫合血管75經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023操作要點

（經(jīng)股動脈置入CoreValve自膨脹瓣膜為例）血75血管入路的建立在瓣膜入路血管的對側穿刺股動脈，置入動脈鞘，放置豬尾導管至主動脈根部，供測壓與造影經(jīng)靜脈途徑放置臨時起搏器導管于右心室心尖部從對側股動脈放置造影導管至入路股動脈進行血管造影，在DSA引導下穿刺，穿刺針進入點應在股動脈前壁的中間穿刺成功后，可預先放置動脈縫合裝置，隨后置入動脈鞘管入路血管需放置18F引導鞘管，在加硬導絲的支撐、引導下，將鞘管推進至腹主動脈以上76經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023血管入路的建立在瓣膜入路血管的對側穿刺股動脈，置入動脈鞘，放76導絲進入左心室常用指引導管為6FAmplatz-L左冠狀動脈導管，跨瓣的導絲一般選用直頭超滑導絲。直頭超滑導絲及Amplatzer-L導管進入左心室后，將Amplatzer-L導管交換為豬尾導管，退出導絲進行左心室內壓力測定，再由豬尾導管導入塑形后的超硬導絲至左心室內。超硬導絲應塑形成圓圈狀，以支撐擴張球囊及瓣膜輸送系統(tǒng)。77經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023導絲進入左心室常用指引導管為6FAmplatz-L左冠狀動77裝載瓣膜瓣膜裝載前應先充分沖洗整個瓣膜的裝載需要在冰鹽水中，由專門技術人員裝配78經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023裝載瓣膜瓣膜裝載前應先充分沖洗30經(jīng)導管主動脈瓣置換術12/78球囊擴張球囊的選擇不宜過大，以擴張后輸送系統(tǒng)(CDS)能通過主動脈瓣口為宜，一般可選擇直徑16～20mm的球囊。球囊擴張應在右心室快速起搏下進行，起搏的頻率應以動脈收縮壓＜60mmHg為宜。當起搏后血壓達到目標血壓值時，快速充分地擴張球囊，快速抽癟球囊，隨后停止起搏。球囊充盈、排空應快速，總起搏時間應小于15s，以免長時間低灌注造成嚴重的并發(fā)癥。79經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023球囊擴張球囊的選擇不宜過大，以擴張后輸送系統(tǒng)(CDS)能通過79釋放瓣膜瓣膜釋放前，將豬尾導管放置在無冠竇的最低點，行主動脈根部造影參考術前MSCT測量的角度，調整DSA投照角度，使得3個竇下方在同一平面。整個瓣膜釋放過程都是在此角度下完成瓣膜釋放過程中，CDS系統(tǒng)（擴張后輸送系統(tǒng)）應貼近主動脈弓的外壁，以減少CDS彎曲所產生的張力，加強其穩(wěn)固性以豬尾導管最低點作為瓣環(huán)的參考線。釋放前最佳置入深度為4～6mm，釋放后最佳深度為4～6mm80經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023釋放瓣膜瓣膜釋放前，將豬尾導管放置在無冠竇的最低點，行主動脈80釋放瓣膜將輸送系統(tǒng)送至主動脈瓣環(huán)水平后，行主動脈根部造影，調整瓣膜至最佳高度后，開始緩慢釋放瓣膜當瓣膜打開約一半面積時，復查主動脈根部造影調整并確認瓣膜處于合適高度后，快速釋放瓣膜在瓣膜完全釋放前，復查主動脈根部造影。調整瓣膜的位置此后撤回豬尾導管，最終釋放瓣膜瓣膜完全釋放后，復查主動脈根部造影81經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023釋放瓣膜將輸送系統(tǒng)送至主動脈瓣環(huán)水平后，行主動脈根部造影，調81退出CDS及縫合血管瓣膜釋放好，位置、效果滿意后，撤回CDS在手術結束前應常規(guī)地從對側股動脈行入路血管造影，以排除入路血管并發(fā)癥。入路血管的止血可采用外科縫合等方法。82經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023退出CDS及縫合血管瓣膜釋放好，位置、效果滿意后，撤回CDS8283經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/202335經(jīng)導管主動脈瓣置換術12/29/20228384經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/202336經(jīng)導管主動脈瓣置換術12/29/202284并發(fā)癥的預防及處理傳導阻滯瓣周漏腦卒中局部血管并發(fā)癥冠狀動脈阻塞及心肌梗死85經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023并發(fā)癥的預防及處理傳導阻滯37經(jīng)導管主動脈瓣置換術12/2985傳導阻滯TAVR可引起左、右束支傳導阻滯和房室傳導阻滯由于瓣膜支架在擴張和置入過程中會壓迫傳導束區(qū)域心肌，造成局部水腫、缺血乃至壞死90%以上的房室傳導阻滯發(fā)生在TAVR術后1周內，但有些病例發(fā)生在術后1～6個月［29-30］［29］ErkapicD，DeＲosaS，KelavaA，etal．Ｒiskforpermanentpacemakeraftertranscatheteraorticvalveimplantation:acomprehensiveanalysisoftheliterature．JCardiovascElectrophysiol，2012，23:391-397．［30］PetronioAS，SinningJM，VanMieghemN，etal．OptimalImplantationDepthandAdherencetoGuidelinesonPermanentPacingtoImprovetheＲesultsofTranscatheterAorticValveＲeplacementWiththeMedtronicCoreValveSystem:TheCoreValveProspective，International，Post-MarketADVANCE-IIStudy．JACCCardiovascInterv，2015，8:837-846．86經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023傳導阻滯TAVR可引起左、右束支傳導阻滯和房室傳導阻滯［2986傳導阻滯(減少該并發(fā)癥的發(fā)生［29-31］)避免將瓣膜支架置入太深(＞6mm)避免選擇直徑過大的瓣膜對已存在右束支傳導阻滯的選用Edwards瓣膜選擇適當?shù)摹葟捷^小的擴張球囊TAVI術后臨時起搏器留置24-48小時（單中心）［29］ErkapicD，DeＲosaS，KelavaA，etal．Ｒiskforpermanent

pacemakeraftertranscatheteraorticvalveimplantation:a

comprehensiveanalysisoftheliterature．JCardiovasc

Electrophysiol，2012，23:391-397．［30］PetronioAS，SinningJM，VanMieghemN，etal．Optimal

ImplantationDepthandAdherencetoGuidelinesonPermanent

PacingtoImprovetheＲesultsofTranscatheterAorticValve

ＲeplacementWiththeMedtronicCoreValveSystem:The

CoreValveProspective，International，Post-MarketADVANCE-II

Study．JACCCardiovascInterv，2015，8:837-846．［31］NuisＲJ，VanMieghemNM，SchultzCJ，etal．Timingand

potentialmechanismsofnewconductionabnormalitiesduringthe

implantationoftheMedtronicCoreValveSysteminpatientswith

aorticstenosis．EurHeartJ，2011，32:2067-2074．87經(jīng)導管主動脈瓣置換術1/1/2023傳導阻滯(減少該并發(fā)癥的發(fā)生［29-31］)避免將瓣膜支架87瓣周漏大多數(shù)瓣周漏為輕度，且隨著時間延長可能減輕使用球囊后擴張可以減少瓣周漏若此方法無效，嚴重瓣周漏病例可嘗試再次置入瓣膜支架(瓣中瓣技術)避免選擇瓣膜過度鈣化病例、選擇合適型號的瓣膜、瓣膜深度的準確定位，可以預防瓣周漏發(fā)生［32］DétaintD，LepageL，HimbertD，etal．Determinantsof

significantparavalvularregurgitationaftertranscatheteraortic

valve:implantationimpactofdeviceandannulusdiscongruence．JACCCardiovas