住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估考核標(biāo)準(zhǔn)課件

住院病歷質(zhì)量

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

住院病歷質(zhì)量

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》要求，按照山西省衛(wèi)生廳組織編寫的2010版《病歷書寫規(guī)范》，結(jié)合2009年衛(wèi)生部全國(guó)病歷展評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)、2010醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和新近出臺(tái)的相關(guān)法規(guī)，特制訂本考核標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》要求，按照山西省衛(wèi)生廳組織編寫的202一、考核內(nèi)容及分值：1、病案首頁10分2、入院記錄20分3、病程記錄50分4、出院記錄10分5、輔助檢查及醫(yī)囑5分6、書寫基本要求5分合計(jì)100分。二、考核項(xiàng)目及扣分標(biāo)準(zhǔn)（見附表）三、《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估考核標(biāo)準(zhǔn)》

說明

一、考核內(nèi)容及分值：3（一）、《評(píng)估考核標(biāo)準(zhǔn)》的制定原則：1、嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)2、遵循醫(yī)學(xué)倫理3、培養(yǎng)臨床醫(yī)師的臨床思維（二）、《評(píng)估考核標(biāo)準(zhǔn)》的特點(diǎn)1、突出三級(jí)醫(yī)師職責(zé)，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷書寫的責(zé)任。2、適用于數(shù)字化管理，可以進(jìn)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)傳輸，能夠與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)連接。3、符合病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣和工作程序，具有可操作性。（一）、《評(píng)估考核標(biāo)準(zhǔn)》的制定原則：4（三）、《評(píng)估考核標(biāo)準(zhǔn)》的設(shè)計(jì)1、評(píng)估規(guī)則：（1）單項(xiàng)否決將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門各項(xiàng)規(guī)定中對(duì)病歷書寫明確提出的項(xiàng)目為單項(xiàng)否決的內(nèi)容，使各級(jí)醫(yī)師真正認(rèn)識(shí)到病歷書寫在這些方面是不可以被忽視的，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的違法、違規(guī)事實(shí)，應(yīng)加大行業(yè)管理力度。單項(xiàng)否決僅作為對(duì)一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，不會(huì)影響因病歷書寫質(zhì)量問題而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛事件的依法處理，僅限于對(duì)行業(yè)內(nèi)部的管理。（三）、《評(píng)估考核標(biāo)準(zhǔn)》的設(shè)計(jì)5（2）重要項(xiàng)目有些項(xiàng)目的缺陷直接影響了臨床醫(yī)學(xué)記錄的完整，不能客觀地反映疾病的發(fā)生、發(fā)展及診斷、治療的過程。會(huì)對(duì)病人的醫(yī)療或費(fèi)用造成某些方面、不同程度的影響，有礙于醫(yī)院的名譽(yù)，不利于醫(yī)師的培養(yǎng)，甚至對(duì)社會(huì)帶來不良后果，可能由此承擔(dān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定中所涉及的責(zé)任。在出現(xiàn)這些缺陷時(shí)，將在處罰中占有相當(dāng)?shù)臋?quán)重。以此使各級(jí)醫(yī)師警覺，約束自己的醫(yī)療行為，對(duì)重要的評(píng)估項(xiàng)目應(yīng)給以重視。（2）重要項(xiàng)目6（3）非規(guī)范化書寫這一部分是指不規(guī)范的書寫或書寫中存在缺陷及空項(xiàng)/漏項(xiàng)等。出現(xiàn)這類問題，雖然在整體上沒有明顯的影響，但是不符合病歷標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估規(guī)則、規(guī)范化的書寫要求，造成信息不全、信息中斷、信息丟失或信息不準(zhǔn)確。有損于醫(yī)院管理的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。因此，凡是病歷中要求的項(xiàng)目必須認(rèn)真準(zhǔn)確填寫，不得空項(xiàng)、漏項(xiàng)。在項(xiàng)目設(shè)計(jì)上這一部分沒有細(xì)化，主要（3）非規(guī)范化書寫7考慮到這一部分涉及內(nèi)容較多，而且有些新的內(nèi)容和問題可能隨時(shí)出現(xiàn)。為避免內(nèi)容過多、過細(xì)，而新的問題出現(xiàn)時(shí)又難以歸屬而影響評(píng)估，因此未規(guī)定具體內(nèi)容，目的是方便質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師操作。2、結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)：根據(jù)病歷的基本書寫順序而進(jìn)行的內(nèi)容結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，基本符合質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣，同時(shí)便于計(jì)算機(jī)管理。內(nèi)容包括：（1）、住院首頁；（2）、入院記錄（3）、病程記錄；（4）、

手術(shù)記錄（5）、出院記錄考慮到這一部分涉及內(nèi)容較多，而且有些新的內(nèi)容和問題可能隨時(shí)出83、用于住院病歷終末質(zhì)量評(píng)估時(shí)：（1）、先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。（2）、經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷，按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。（3）、對(duì)每一書寫項(xiàng)目的扣分采取累加的計(jì)分辦法，最高不得超過本書寫項(xiàng)目的總分值。如：病程記錄部分總分值50分，在病程記錄部分扣分累計(jì)最高應(yīng)為50分，不得超過該分?jǐn)?shù)。3、用于住院病歷終末質(zhì)量評(píng)估時(shí)：9（4）、總分值為100分，≥75分為合格病歷；<75分為不合格病歷。（四）、各項(xiàng)說明：1、單項(xiàng)否決：將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對(duì)病歷書寫提出明確要求的內(nèi)容為單項(xiàng)否決的項(xiàng)目，也是病歷書寫的最基本要求，各級(jí)醫(yī)師必須做到。單項(xiàng)否決僅作為對(duì)一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，僅限于對(duì)行業(yè)內(nèi)部的管理。（4）、總分值為100分，≥75分為合格病歷；<75分為不合10第一條病案首頁醫(yī)療信息未填寫（空白首頁）

系病案首頁中臨床醫(yī)師所填寫的內(nèi)容，應(yīng)在患者出院前由住院醫(yī)師準(zhǔn)確、完整地填寫，出院病歷不應(yīng)有空白首頁出現(xiàn)。第二條

血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯(cuò)誤

住院醫(yī)師應(yīng)將患者住院期間檢查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的結(jié)果準(zhǔn)確填寫在首頁血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一欄中，不得有誤。

第一條病案首頁醫(yī)療信息未填寫（空白首頁）

11第三條

無入院記錄或入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄內(nèi)容包括：患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史，體格檢查、?？茩z查、輔助檢查（指患者入院前作的檢查）及初步診斷和書寫醫(yī)師簽字等。須在患者入院24小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成。入院記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，大專院校在醫(yī)院實(shí)習(xí)的醫(yī)師不得替代經(jīng)治醫(yī)師書寫的入院記錄。入院記錄須在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成，在環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中對(duì)超過此時(shí)限而醫(yī)師仍未完成入院記錄，為單項(xiàng)否決。第三條

無入院記錄或入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成12第四條

首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄須在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，在環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中對(duì)超過此時(shí)限而醫(yī)師未完成病歷書寫，應(yīng)為單項(xiàng)否決。

第五條首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃應(yīng)逐項(xiàng)記錄，不得缺少四項(xiàng)中任何一項(xiàng)。

第四條

首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成13第六條

患者入院48小時(shí)無主治醫(yī)師、72小時(shí)無副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄患者入院48小時(shí)內(nèi)須有主治醫(yī)師的首次查房記錄，入院72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄。第七條

病程中無明確的診斷（補(bǔ)充診斷、修正診斷）或無診斷（補(bǔ)充診斷、修正診斷）依據(jù)。第六條

患者入院48小時(shí)無主治醫(yī)師、72小時(shí)無副主任以上職14病程記錄應(yīng)有明確的診斷及診斷依據(jù)。對(duì)入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中應(yīng)記錄補(bǔ)充診斷或修正診斷的內(nèi)容并寫出確診依據(jù)。第八條

醫(yī)師未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成交、接班記錄或無交接班記錄

住院醫(yī)師進(jìn)行交接班時(shí)，應(yīng)書寫交接班記錄。交班記錄須在交班前完成，接班記錄應(yīng)在接班后（即交班后）24小時(shí)內(nèi)完成。病程記錄應(yīng)有明確的診斷及診斷依據(jù)。對(duì)入院時(shí)診斷不明確或診斷不15第九條

醫(yī)師未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)出該科室前書寫完成轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入該科室后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。

第十條

對(duì)危重癥者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程危重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄病程，至少每天記錄一次病程。第九條

醫(yī)師未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)16第十一條無病危（重）通知書因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并下發(fā)病危（重）通知書第十二條

疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄或無病例討論記錄對(duì)于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主（副主）任醫(yī)師的查房記錄，同時(shí)要有由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持的疑難（危重）病例討論記錄。第十一條無病危（重）通知書17第十三條搶救記錄中無參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見或搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄中須詳細(xì)記錄參加搶救的醫(yī)師姓名，尤其是指導(dǎo)搶救的上級(jí)醫(yī)師，除記錄醫(yī)師姓名、職稱，還須記錄搶救、治療意見。因搶救危重患者，未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第十四條無手術(shù)、麻醉、輸血同意書，無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字第十三條搶救記錄中無參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見或搶救記錄未18在為患者實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療，有創(chuàng)檢查、操作前，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及在為患者實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療，有創(chuàng)檢查、19時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第十五條患者病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論記錄因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前需在上級(jí)醫(yī)師主持下進(jìn)行術(shù)前討論。各個(gè)科室的中等以上手術(shù)應(yīng)在醫(yī)務(wù)處（科）備案。第十六條新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者20經(jīng)醫(yī)院主管部門準(zhǔn)入后開展的手術(shù)及大型手術(shù)在病歷中必須有科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)后，方可實(shí)施。第十七條無麻醉記錄為患者進(jìn)行全身、椎管等麻醉時(shí)須作麻醉記錄，使用《麻醉記錄單》記錄；一般局部麻醉、臂叢麻醉及無痛人流手術(shù)可以不寫麻醉記錄。第十八條無手術(shù)記錄或手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄是由術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等的特殊記錄，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。經(jīng)醫(yī)院主管部門準(zhǔn)入后開展的手術(shù)及大型手術(shù)在病歷中必須有科主任21手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。第十九條手術(shù)者未按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施手術(shù)各種手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施。各醫(yī)院醫(yī)務(wù)科（處）應(yīng)有本院各手術(shù)科室的手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)。第二十條無手術(shù)安全檢查記錄與手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)者書寫。特殊情況下由22開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。手術(shù)清點(diǎn)記錄是巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。第二十一條

植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中植入體內(nèi)的人工材料（包括內(nèi)固定器材、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器、人工血管、支架等）于術(shù)后將人工材料的條形碼開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉23粘貼在病歷中。第二十二條無死亡搶救記錄，或放棄搶救者無法定代理人簽字死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄，如患者或家屬放棄搶救，應(yīng)將臨終治療情況及患者或家屬的意見以及在場(chǎng)的上級(jí)醫(yī)師意見詳細(xì)記錄，放棄搶救者要求患者或法定代理人簽字。第二十三條缺死者家屬同意（或不同意）尸檢的意見及簽字患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)粘貼在病歷中。24進(jìn)行尸解，病程記錄中應(yīng)記錄死者家屬同意（或不同意）尸檢的意見并由死者直系親屬簽字。第二十四條缺出院（死亡）記錄或未按時(shí)完成出院（死亡）記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，內(nèi)容包括進(jìn)行尸解，病程記錄中應(yīng)記錄死者家屬同意（或不同意）尸檢的意見25入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分。出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第二十五條無死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。第二十六條產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病26產(chǎn)科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。注意分娩記錄與嬰兒記錄中的性別一致，準(zhǔn)確無誤。

第二十七條

傳染病漏報(bào)住院醫(yī)師在接收傳染病患者后應(yīng)按規(guī)定上報(bào)傳染病報(bào)告卡，并在臨時(shí)醫(yī)囑中有“上報(bào)傳染病疫情”的醫(yī)囑。第二十八條缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告護(hù)理記錄是住院病歷中重要組成部分之一，能夠反映患者住院期間病情變化的客觀產(chǎn)科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。注意分娩記錄與27過程。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，患者可以復(fù)印護(hù)理記錄。因此，護(hù)理記錄是不可缺少的。病歷應(yīng)按規(guī)定順序排列，并標(biāo)有頁碼，以保持病歷的完整，中間不得缺頁、少項(xiàng)。第三十二條涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤/計(jì)算機(jī)打印的病歷無書寫者的手寫簽名指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書寫字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡；編造病情、偽造病歷，計(jì)算機(jī)書寫病歷時(shí)拷貝病歷并出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤。過程。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，患者可以復(fù)印護(hù)理記錄28

計(jì)算機(jī)書寫病歷須按順序打印，每次病程記錄書寫打印后須有書寫者的手寫簽名，長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑單中必須有醫(yī)師、護(hù)士手寫簽名。每頁打印病歷及各種各類計(jì)算機(jī)打印的檢查報(bào)告單須有檢查者手寫簽名。

（二）、其他問題：【病案首頁】主要診斷選擇錯(cuò)誤指病案首頁中《出院診斷》第一項(xiàng)“主要診斷”填寫錯(cuò)誤。主要診斷的選擇原則是患者住院治療的主要疾病，即對(duì)健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病。

計(jì)算機(jī)書寫病歷須按順序打印，每次病程記錄書寫打印后須有書29無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字病案首頁中科主任、主（副主）任醫(yī)師一欄應(yīng)及時(shí)填寫。藥物過敏未填寫患者有藥物過敏史，應(yīng)在首頁‘藥物過敏’一欄中填寫過敏藥物的具體名稱。不規(guī)范書寫此項(xiàng)涵蓋內(nèi)容較廣，包括首頁中的所含項(xiàng)目（除以上所列項(xiàng)目外）書寫不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫有欠缺等等，每處扣1分。如:門（急）診診斷填寫錯(cuò)誤或漏填；

無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字30入院診斷填寫錯(cuò)誤或漏填；出院診斷有缺陷、不確切；出院診斷名稱填寫不全或主次錯(cuò)位；診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫；入院情況填寫錯(cuò)誤或漏填；出院情況填寫錯(cuò)誤或漏填；有病理報(bào)告，主要病理診斷未填寫或填寫不全；

HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填；輸血量未填或填寫錯(cuò)誤；搶救次數(shù)、搶救成功次數(shù)未按實(shí)際情況填寫；隨診、隨診期限未按實(shí)際情況填寫；入院診斷填寫錯(cuò)誤或漏填；31麻醉方式填錯(cuò)或漏填；切口愈合填錯(cuò)或漏填；手術(shù)操作名稱漏填；手術(shù)操作名稱填寫有欠缺；手術(shù)時(shí)間填寫錯(cuò)誤或漏填；損傷和中毒的外部原因未填寫。【入院記錄】

無主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。是入院記錄中重要的項(xiàng)目，不能遺漏。麻醉方式填錯(cuò)或漏填；32主訴描述有缺陷指主訴重點(diǎn)不突出、不準(zhǔn)確、含糊其詞，主要癥狀（或體征）的持續(xù)時(shí)間不準(zhǔn)確?；蛑髟V超過20個(gè)字而未導(dǎo)出第一診斷，或主訴用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的。無現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。是入院記錄中不可缺少的項(xiàng)目。主訴描述有缺陷33現(xiàn)病史描述有缺陷這一條包括；1、對(duì)患者本次發(fā)病誘因、病情演變過程、主要癥狀特點(diǎn)（部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度）敘述不清、不準(zhǔn)確；2、對(duì)患者本次發(fā)病的伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化記述不清楚；3、缺少與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料；4、未記錄與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況；現(xiàn)病史描述有缺陷345、病史簡(jiǎn)單者描述不具體、病史復(fù)雜者記錄欠條理性、主線不清。主訴與現(xiàn)病史不符指主訴中所記錄的癥狀、體征、時(shí)間與現(xiàn)病史所描述的癥狀、體征及時(shí)間等內(nèi)容不一致。無既往史/家族史/個(gè)人史

既往史/家族史/個(gè)人史這三大病史依次記錄，不得缺少其中任何一項(xiàng)。既往史部分：缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的5、病史簡(jiǎn)單者描述不具體、病史復(fù)雜者記錄欠條理性、主線不清。35缺手術(shù)史、外傷史、傳染病史、輸血史缺藥物、食物過敏史，或與首頁不一致個(gè)人史遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范家族史缺遺傳史，如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員無體格檢查是入院記錄中不可缺少的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征

缺手術(shù)史、外傷史、傳染病史、輸血史36體格檢查應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況如實(shí)填寫，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。無輔助檢查記錄患者入院前的所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如是在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查應(yīng)當(dāng)寫明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱及檢查號(hào)。無?？茩z查專科檢查應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，不得遺漏及空項(xiàng)，?？茩z查記錄有缺陷

體格檢查應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況如實(shí)填寫，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初37?？茩z查應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，并注意查體準(zhǔn)確、與臨床實(shí)際相符合，避免前后矛盾。無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況綜合分析所作出的診斷。不得遺漏。書寫初步診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)主次分明，注意疾病名稱的規(guī)范，不得臆造疾病名稱，應(yīng)當(dāng)使用中文、通用的外文縮寫，無正式中文譯名的疾病名稱可以使用外文。

缺住院醫(yī)師簽字或書寫日期 住院醫(yī)師應(yīng)在書寫完成入院記錄后認(rèn)真簽寫全名，注意清晰可認(rèn)。?？茩z查應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，并注意查體準(zhǔn)確、與38主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)書寫診斷，按主要診斷選擇的原則書寫，要求清楚、準(zhǔn)確并簽寫全名及確診日期。不規(guī)范書寫這一項(xiàng)內(nèi)容中包括：入院記錄中的所含項(xiàng)目（除以上所列項(xiàng)目外）書寫不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫有欠缺，每項(xiàng)扣1分。如：患者一般項(xiàng)目填寫有欠缺，包括項(xiàng)目不全或不準(zhǔn)確；既往史/家族史/個(gè)人史記錄簡(jiǎn)單、不準(zhǔn)確、有遺漏或其他欠缺；體格檢查順序顛倒、表格病歷某些項(xiàng)目有遺漏；主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)書寫診斷，按主要診斷選擇的原則書寫，要求清楚、39?？茩z查記錄有欠缺；輔助檢查有缺項(xiàng)，如無檢查日期、無醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、結(jié)果記錄不準(zhǔn)確等；其他入院記錄中所含項(xiàng)目（以上沒有列出的內(nèi)容）的書寫不具體、空項(xiàng)、漏項(xiàng)等欠缺?！静〕逃涗洝繉?duì)病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病情對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少3天記一次病程記錄。?？茩z查記錄有欠缺；40無階段小結(jié)患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月對(duì)病情及診療情況作一總結(jié)。每月應(yīng)有一次病情小結(jié)。術(shù)前討論、轉(zhuǎn)科記錄及交接班記錄可代替階段小結(jié)。治療或檢查不當(dāng)治療不當(dāng)包括：濫用抗生素、用藥目的不明確、用藥與檢查結(jié)果不符、對(duì)于患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)或檢查結(jié)果治療不及時(shí)，延誤病情等等。檢查不當(dāng)包括：檢查目的不明確、未根據(jù)患者病情及時(shí)做相應(yīng)的檢查或陽性結(jié)果未及時(shí)復(fù)查而延誤病情等等。無階段小結(jié)41病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果患者出現(xiàn)病情變化時(shí)病程記錄中未記錄具體變化情況、病情變化的原因及采取相應(yīng)措施等?；虿扇×讼鄳?yīng)的措施而沒有記錄。檢查結(jié)果異常無分析、判斷、處理的記錄對(duì)異常的檢查或化驗(yàn)結(jié)果在病程記錄中未能及時(shí)分析原因，亦無處理意見。重要的治療未做記錄或記錄有缺陷患者的治療方案，或?qū)υ\斷及預(yù)后有意義的治療，在病程記錄中未能描述或記錄簡(jiǎn)單，不能體現(xiàn)治療的意義。病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果42未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明病程記錄中未記錄更改藥物的名稱及更改原因，或采取其他治療方式的依據(jù)。無上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄上級(jí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情隨時(shí)查房，病程記錄應(yīng)反映三級(jí)醫(yī)師查房，按期進(jìn)行。

上級(jí)醫(yī)師查房無重點(diǎn)內(nèi)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)

主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)不同患者的病情進(jìn)行重點(diǎn)分析，不可僅以一句“同意目未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明43前診斷”詞語代替查房意見，三級(jí)醫(yī)院的上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)，副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)有國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展。無會(huì)診記錄單或會(huì)診記錄有部分項(xiàng)目未填寫（空白）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄為另頁表格書寫，請(qǐng)會(huì)診科室的醫(yī)師應(yīng)在當(dāng)天的病程中簡(jiǎn)要記錄會(huì)診意見及執(zhí)行會(huì)診意見的情況。前診斷”詞語代替查房意見，三級(jí)醫(yī)院的上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)體現(xiàn)教學(xué)意44請(qǐng)會(huì)診記錄及會(huì)診記錄均應(yīng)填寫完全，不應(yīng)有空白部分。自動(dòng)出院或放棄治療無患者/家屬簽字患者因某些原因要求出院、或放棄搶救及治療必須在當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄患者或其委托的直系親屬的意見及要求，并由患者本人簽字?；颊弑救藷o行為能力者可由其法定代理人簽字。手術(shù)、有創(chuàng)操作非術(shù)者親自談話簽字？操作無記錄

包括進(jìn)行腰椎穿刺、胸腔穿刺、請(qǐng)會(huì)診記錄及會(huì)診記錄均應(yīng)填寫完全，不應(yīng)有空白部分。45腹腔穿刺，腎臟活檢、各類插管等操作必須在操作當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄操作前的準(zhǔn)備、操作過程、結(jié)果及患者一般情況、術(shù)后注意事項(xiàng)等。無術(shù)前小結(jié)記錄經(jīng)治醫(yī)師在患者術(shù)前對(duì)其病情作的總結(jié)，內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式及注意事項(xiàng)等等。無手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄腹腔穿刺，腎臟活檢、各類插管等操作必須在操作當(dāng)天的病程中詳細(xì)46術(shù)者應(yīng)在患者手術(shù)前（未實(shí)施麻醉前）查看患者，注意患者一般情況、精神狀態(tài)，確認(rèn)病變部位、手術(shù)方式和術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)等等。無手術(shù)前/后麻醉師查看患者的病程記錄麻醉師應(yīng)在患者手術(shù)前查看患者，檢查患者一般情況、精神狀態(tài)，了解病變部位及擬施手術(shù)名稱，確定麻醉方式。注意患者是否能夠承受所實(shí)施的麻醉方式及術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)等等須詳細(xì)記錄。術(shù)者應(yīng)在患者手術(shù)前（未實(shí)施麻醉前）查看患者，注意患者一般情況47麻醉師應(yīng)于患者術(shù)后檢查患者一般情況，包括神志、血壓、心率及術(shù)后對(duì)麻醉的反應(yīng)等。并詳細(xì)記錄。手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷手術(shù)內(nèi)容明顯缺陷包括：手術(shù)記錄不為手術(shù)者書寫并且術(shù)者未簽字；術(shù)中所見描述不具體；手術(shù)過程、切除組織、術(shù)中處理記錄不清；送檢標(biāo)本無數(shù)目、無去向，術(shù)中出血量、輸血量記錄不具體。無術(shù)后首次病程記錄是參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。麻醉師應(yīng)于患者術(shù)后檢查患者一般情況，包括神志、血壓、心率及術(shù)48術(shù)后3天內(nèi)無術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄手術(shù)者于患者術(shù)后1天（或至少3天內(nèi)）應(yīng)查看患者，3天內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。術(shù)后3天內(nèi)無連續(xù)病程記錄

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)于患者術(shù)后連續(xù)3天每天至少1次記錄有關(guān)患者術(shù)后情況的病程記錄。缺出院前一天記錄患者出院前一天須有病程記錄，應(yīng)記錄患者出院時(shí)的癥狀、體征、重要的輔助檢查結(jié)果及出院注意事項(xiàng)。

術(shù)后3天內(nèi)無術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄49缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄患者出院前一天應(yīng)有主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意出院的意見。不規(guī)范書寫

這一條是指病程記錄中除上述情況以外的項(xiàng)目在書寫中存在的一般問題和不足，或沒有按要求的格式書寫。如：

首次病程中“病例特點(diǎn)”照搬現(xiàn)病史，未歸納提煉，條理不清；診斷依據(jù)簡(jiǎn)單或重點(diǎn)依據(jù)不足，而無鑒別診斷；鑒別診斷之鑒別點(diǎn)不明確；缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄50治療計(jì)劃用套話，無針對(duì)性，無具體內(nèi)容；病程記錄簡(jiǎn)單，病情變化記錄不具體或重點(diǎn)不突出等；對(duì)陽性或有意義的陰性檢查結(jié)果分析不夠；對(duì)檢查及治療目的、結(jié)果以及用藥后的副作用記錄不詳細(xì)或有欠缺；輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中無記錄或記錄不全；對(duì)病情危（重）患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況；治療計(jì)劃用套話，無針對(duì)性，無具體內(nèi)容；51會(huì)診記錄有欠缺；病程中未記錄會(huì)診意見及會(huì)診執(zhí)行情況，或記錄有欠缺；上級(jí)醫(yī)師查房意見記錄簡(jiǎn)單、不準(zhǔn)確或書寫不規(guī)范等；交接班記錄或轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)格式不正確或書寫有其他欠缺；操作記錄簡(jiǎn)單或不完整、不規(guī)范等；術(shù)前小結(jié)書寫格式不正確或內(nèi)容簡(jiǎn)單；術(shù)前討論書寫格式不正確或記錄不全等；會(huì)診記錄有欠缺；52麻醉記錄欠缺；手術(shù)記錄描述不清、缺項(xiàng)等；麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單、填寫不完整；手術(shù)安全核查記錄表填寫不全、卻簽字等；手術(shù)清點(diǎn)記錄表填寫不全等；搶救記錄有欠缺；術(shù)后首次記錄不詳細(xì)或記錄有欠缺?！境鲈海ㄋ劳觯┯涗洝柯樽碛涗浨啡保?3出院記錄中無主要診療經(jīng)過的內(nèi)容出院記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院前完成。其中診療經(jīng)過是出院記錄的重要內(nèi)容。無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將患者在出院前的治療效果及病情轉(zhuǎn)歸情況在出院記錄中“出院情況”一欄中詳細(xì)記錄，可以供其他醫(yī)師參考。無出院醫(yī)囑

患者出院后繼續(xù)治療、出院帶藥、出院記錄中無主要診療經(jīng)過的內(nèi)容54門診復(fù)查時(shí)間及出院后注意事項(xiàng)應(yīng)詳細(xì)、具體地在出院醫(yī)囑中交代清楚，以便患者院外繼續(xù)治療及后期的病情恢復(fù)。死亡記錄中死亡時(shí)間不具體，或與醫(yī)囑、體溫單時(shí)間不符死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，須與臨時(shí)醫(yī)囑單及體溫單記錄的死亡時(shí)間相吻合。死亡記錄中未寫明死亡原因死亡記錄中應(yīng)簡(jiǎn)要分析、記錄患者主要死亡原因。不規(guī)范書寫門診復(fù)查時(shí)間及出院后注意事項(xiàng)應(yīng)詳細(xì)、具體地在出院醫(yī)囑中交代清55這一條是指出院（死亡）記錄中除上述問題以外的某些內(nèi)容書寫不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫有欠缺，每項(xiàng)扣1分。如：缺入院時(shí)主要癥狀；缺入院診斷；缺輔助檢查結(jié)果；治療經(jīng)過不詳細(xì)（無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間等）；出院時(shí)病人的癥狀和體征記錄有欠缺；缺出院（死亡）診斷；出院（死亡）診斷填寫有欠缺；這一條是指出院（死亡）記錄中除上述問題以外的某些內(nèi)容書寫不規(guī)56出院帶藥不詳細(xì)（無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間）；出院記錄缺醫(yī)師簽名；出院（死亡）記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全；出院記錄中其他項(xiàng)目書寫欠缺，如：患者一般情況空項(xiàng)或遺漏等以上未提及的某些欠缺等；死亡記錄中搶救及治療經(jīng)過內(nèi)容簡(jiǎn)單、不具體及其他欠缺；死亡討論記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單、缺項(xiàng)或討論無重點(diǎn)及其他欠缺；出院帶藥不詳細(xì)（無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間）；57死亡討論項(xiàng)目不全如缺記錄日期等。【輔助檢查與醫(yī)囑】醫(yī)囑（護(hù)理級(jí)別）與病情不符是指長(zhǎng)期醫(yī)囑中的護(hù)理級(jí)別與實(shí)際病情不符，如患者痊愈出院，而長(zhǎng)期醫(yī)囑為一級(jí)或特級(jí)護(hù)理，未停病重病危；又如患者死亡時(shí)，醫(yī)囑仍是普通護(hù)理未下病危及病重。

檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合者患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行各項(xiàng)檢查，并在當(dāng)天的病程中記錄檢查項(xiàng)目名稱、時(shí)間、方法及結(jié)果。因此，患者的檢查報(bào)告單與醫(yī)囑、病程記錄必須符合。死亡討論項(xiàng)目不全如缺記錄日期等。58不規(guī)范書寫

這一條是指檢查報(bào)告單與醫(yī)囑中除上述問題以外的某些內(nèi)容書寫不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫有欠缺，每項(xiàng)扣1分。如：住院超過48小時(shí)缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；病歷中已記錄某項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果，缺化驗(yàn)檢查結(jié)果報(bào)告單；報(bào)告單、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標(biāo)記；輔助檢查報(bào)告單書寫錯(cuò)。【書寫基本要求】病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁面破損）不規(guī)范書寫

59病歷紙沾染血跡、污跡或頁面撕毀、皺折及破損等影響整潔。

字跡潦草，不易辨認(rèn)各級(jí)醫(yī)師的病歷書寫或簽名應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，可以辨認(rèn)。未按規(guī)定使用蘭黑或碳素墨水書寫病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，復(fù)寫病歷可使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫有欠缺，每項(xiàng)扣1分。不規(guī)范書寫此項(xiàng)是指病歷書寫中出現(xiàn)的其它（以上未涉及到的）問題、欠缺和不規(guī)范用語。如：病歷紙沾染血跡、污跡或頁面撕毀、皺折及破損等影響整潔。60病重（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容不全、術(shù)語不規(guī)范；病歷中字跡潦草不可辨認(rèn)；病歷中有錯(cuò)別字；病歷續(xù)頁缺姓名、住院號(hào)、頁碼號(hào)；醫(yī)師簽名不全；醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范；藥物劑量單位書寫不準(zhǔn)確；醫(yī)囑書寫漏項(xiàng)（手術(shù)、操作、治療、檢查等）；各種輔助檢查結(jié)果抄寫有欠缺。病重（病危）患者護(hù)理記錄內(nèi)容不全、術(shù)語不規(guī)范；61經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量StudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe學(xué)習(xí)總結(jié)經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量學(xué)62結(jié)束語當(dāng)你盡了自己的最大努力時(shí)，失敗也是偉大的，所以不要放棄，堅(jiān)持就是正確的。WhenYouDoYourBest,FailureIsGreat,SoDon'TGiveUp,StickToTheEnd演講人：XXXXXX時(shí)間：XX年XX月XX日

結(jié)束語63住院病歷質(zhì)量

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

住院病歷質(zhì)量

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

64根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》要求，按照山西省衛(wèi)生廳組織編寫的2010版《病歷書寫規(guī)范》，結(jié)合2009年衛(wèi)生部全國(guó)病歷展評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)、2010醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和新近出臺(tái)的相關(guān)法規(guī)，特制訂本考核標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》要求，按照山西省衛(wèi)生廳組織編寫的2065一、考核內(nèi)容及分值：1、病案首頁10分2、入院記錄20分3、病程記錄50分4、出院記錄10分5、輔助檢查及醫(yī)囑5分6、書寫基本要求5分合計(jì)100分。二、考核項(xiàng)目及扣分標(biāo)準(zhǔn)（見附表）三、《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估考核標(biāo)準(zhǔn)》

說明

一、考核內(nèi)容及分值：66（一）、《評(píng)估考核標(biāo)準(zhǔn)》的制定原則：1、嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)2、遵循醫(yī)學(xué)倫理3、培養(yǎng)臨床醫(yī)師的臨床思維（二）、《評(píng)估考核標(biāo)準(zhǔn)》的特點(diǎn)1、突出三級(jí)醫(yī)師職責(zé)，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷書寫的責(zé)任。2、適用于數(shù)字化管理，可以進(jìn)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)傳輸，能夠與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)連接。3、符合病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣和工作程序，具有可操作性。（一）、《評(píng)估考核標(biāo)準(zhǔn)》的制定原則：67（三）、《評(píng)估考核標(biāo)準(zhǔn)》的設(shè)計(jì)1、評(píng)估規(guī)則：（1）單項(xiàng)否決將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門各項(xiàng)規(guī)定中對(duì)病歷書寫明確提出的項(xiàng)目為單項(xiàng)否決的內(nèi)容，使各級(jí)醫(yī)師真正認(rèn)識(shí)到病歷書寫在這些方面是不可以被忽視的，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的違法、違規(guī)事實(shí)，應(yīng)加大行業(yè)管理力度。單項(xiàng)否決僅作為對(duì)一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，不會(huì)影響因病歷書寫質(zhì)量問題而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛事件的依法處理，僅限于對(duì)行業(yè)內(nèi)部的管理。（三）、《評(píng)估考核標(biāo)準(zhǔn)》的設(shè)計(jì)68（2）重要項(xiàng)目有些項(xiàng)目的缺陷直接影響了臨床醫(yī)學(xué)記錄的完整，不能客觀地反映疾病的發(fā)生、發(fā)展及診斷、治療的過程。會(huì)對(duì)病人的醫(yī)療或費(fèi)用造成某些方面、不同程度的影響，有礙于醫(yī)院的名譽(yù)，不利于醫(yī)師的培養(yǎng)，甚至對(duì)社會(huì)帶來不良后果，可能由此承擔(dān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定中所涉及的責(zé)任。在出現(xiàn)這些缺陷時(shí)，將在處罰中占有相當(dāng)?shù)臋?quán)重。以此使各級(jí)醫(yī)師警覺，約束自己的醫(yī)療行為，對(duì)重要的評(píng)估項(xiàng)目應(yīng)給以重視。（2）重要項(xiàng)目69（3）非規(guī)范化書寫這一部分是指不規(guī)范的書寫或書寫中存在缺陷及空項(xiàng)/漏項(xiàng)等。出現(xiàn)這類問題，雖然在整體上沒有明顯的影響，但是不符合病歷標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估規(guī)則、規(guī)范化的書寫要求，造成信息不全、信息中斷、信息丟失或信息不準(zhǔn)確。有損于醫(yī)院管理的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。因此，凡是病歷中要求的項(xiàng)目必須認(rèn)真準(zhǔn)確填寫，不得空項(xiàng)、漏項(xiàng)。在項(xiàng)目設(shè)計(jì)上這一部分沒有細(xì)化，主要（3）非規(guī)范化書寫70考慮到這一部分涉及內(nèi)容較多，而且有些新的內(nèi)容和問題可能隨時(shí)出現(xiàn)。為避免內(nèi)容過多、過細(xì)，而新的問題出現(xiàn)時(shí)又難以歸屬而影響評(píng)估，因此未規(guī)定具體內(nèi)容，目的是方便質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師操作。2、結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)：根據(jù)病歷的基本書寫順序而進(jìn)行的內(nèi)容結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，基本符合質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣，同時(shí)便于計(jì)算機(jī)管理。內(nèi)容包括：（1）、住院首頁；（2）、入院記錄（3）、病程記錄；（4）、

手術(shù)記錄（5）、出院記錄考慮到這一部分涉及內(nèi)容較多，而且有些新的內(nèi)容和問題可能隨時(shí)出713、用于住院病歷終末質(zhì)量評(píng)估時(shí)：（1）、先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。（2）、經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷，按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。（3）、對(duì)每一書寫項(xiàng)目的扣分采取累加的計(jì)分辦法，最高不得超過本書寫項(xiàng)目的總分值。如：病程記錄部分總分值50分，在病程記錄部分扣分累計(jì)最高應(yīng)為50分，不得超過該分?jǐn)?shù)。3、用于住院病歷終末質(zhì)量評(píng)估時(shí)：72（4）、總分值為100分，≥75分為合格病歷；<75分為不合格病歷。（四）、各項(xiàng)說明：1、單項(xiàng)否決：將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對(duì)病歷書寫提出明確要求的內(nèi)容為單項(xiàng)否決的項(xiàng)目，也是病歷書寫的最基本要求，各級(jí)醫(yī)師必須做到。單項(xiàng)否決僅作為對(duì)一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，僅限于對(duì)行業(yè)內(nèi)部的管理。（4）、總分值為100分，≥75分為合格病歷；<75分為不合73第一條病案首頁醫(yī)療信息未填寫（空白首頁）

系病案首頁中臨床醫(yī)師所填寫的內(nèi)容，應(yīng)在患者出院前由住院醫(yī)師準(zhǔn)確、完整地填寫，出院病歷不應(yīng)有空白首頁出現(xiàn)。第二條

血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯(cuò)誤

住院醫(yī)師應(yīng)將患者住院期間檢查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的結(jié)果準(zhǔn)確填寫在首頁血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一欄中，不得有誤。

第一條病案首頁醫(yī)療信息未填寫（空白首頁）

74第三條

無入院記錄或入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄內(nèi)容包括：患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史，體格檢查、?？茩z查、輔助檢查（指患者入院前作的檢查）及初步診斷和書寫醫(yī)師簽字等。須在患者入院24小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成。入院記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，大專院校在醫(yī)院實(shí)習(xí)的醫(yī)師不得替代經(jīng)治醫(yī)師書寫的入院記錄。入院記錄須在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成，在環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中對(duì)超過此時(shí)限而醫(yī)師仍未完成入院記錄，為單項(xiàng)否決。第三條

無入院記錄或入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成75第四條

首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄須在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，在環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中對(duì)超過此時(shí)限而醫(yī)師未完成病歷書寫，應(yīng)為單項(xiàng)否決。

第五條首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃應(yīng)逐項(xiàng)記錄，不得缺少四項(xiàng)中任何一項(xiàng)。

第四條

首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成76第六條

患者入院48小時(shí)無主治醫(yī)師、72小時(shí)無副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄患者入院48小時(shí)內(nèi)須有主治醫(yī)師的首次查房記錄，入院72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄。第七條

病程中無明確的診斷（補(bǔ)充診斷、修正診斷）或無診斷（補(bǔ)充診斷、修正診斷）依據(jù)。第六條

患者入院48小時(shí)無主治醫(yī)師、72小時(shí)無副主任以上職77病程記錄應(yīng)有明確的診斷及診斷依據(jù)。對(duì)入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中應(yīng)記錄補(bǔ)充診斷或修正診斷的內(nèi)容并寫出確診依據(jù)。第八條

醫(yī)師未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成交、接班記錄或無交接班記錄

住院醫(yī)師進(jìn)行交接班時(shí)，應(yīng)書寫交接班記錄。交班記錄須在交班前完成，接班記錄應(yīng)在接班后（即交班后）24小時(shí)內(nèi)完成。病程記錄應(yīng)有明確的診斷及診斷依據(jù)。對(duì)入院時(shí)診斷不明確或診斷不78第九條

醫(yī)師未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)出該科室前書寫完成轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入該科室后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。

第十條

對(duì)危重癥者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程危重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄病程，至少每天記錄一次病程。第九條

醫(yī)師未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)79第十一條無病危（重）通知書因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并下發(fā)病危（重）通知書第十二條

疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄或無病例討論記錄對(duì)于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主（副主）任醫(yī)師的查房記錄，同時(shí)要有由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持的疑難（危重）病例討論記錄。第十一條無病危（重）通知書80第十三條搶救記錄中無參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見或搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄中須詳細(xì)記錄參加搶救的醫(yī)師姓名，尤其是指導(dǎo)搶救的上級(jí)醫(yī)師，除記錄醫(yī)師姓名、職稱，還須記錄搶救、治療意見。因搶救危重患者，未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第十四條無手術(shù)、麻醉、輸血同意書，無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字第十三條搶救記錄中無參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見或搶救記錄未81在為患者實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療，有創(chuàng)檢查、操作前，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及在為患者實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療，有創(chuàng)檢查、82時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第十五條患者病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論記錄因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前需在上級(jí)醫(yī)師主持下進(jìn)行術(shù)前討論。各個(gè)科室的中等以上手術(shù)應(yīng)在醫(yī)務(wù)處（科）備案。第十六條新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者83經(jīng)醫(yī)院主管部門準(zhǔn)入后開展的手術(shù)及大型手術(shù)在病歷中必須有科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)后，方可實(shí)施。第十七條無麻醉記錄為患者進(jìn)行全身、椎管等麻醉時(shí)須作麻醉記錄，使用《麻醉記錄單》記錄；一般局部麻醉、臂叢麻醉及無痛人流手術(shù)可以不寫麻醉記錄。第十八條無手術(shù)記錄或手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄是由術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等的特殊記錄，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。經(jīng)醫(yī)院主管部門準(zhǔn)入后開展的手術(shù)及大型手術(shù)在病歷中必須有科主任84手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。第十九條手術(shù)者未按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施手術(shù)各種手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施。各醫(yī)院醫(yī)務(wù)科（處）應(yīng)有本院各手術(shù)科室的手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)。第二十條無手術(shù)安全檢查記錄與手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)者書寫。特殊情況下由85開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。手術(shù)清點(diǎn)記錄是巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。第二十一條

植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中植入體內(nèi)的人工材料（包括內(nèi)固定器材、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器、人工血管、支架等）于術(shù)后將人工材料的條形碼開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉86粘貼在病歷中。第二十二條無死亡搶救記錄，或放棄搶救者無法定代理人簽字死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄，如患者或家屬放棄搶救，應(yīng)將臨終治療情況及患者或家屬的意見以及在場(chǎng)的上級(jí)醫(yī)師意見詳細(xì)記錄，放棄搶救者要求患者或法定代理人簽字。第二十三條缺死者家屬同意（或不同意）尸檢的意見及簽字患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)粘貼在病歷中。87進(jìn)行尸解，病程記錄中應(yīng)記錄死者家屬同意（或不同意）尸檢的意見并由死者直系親屬簽字。第二十四條缺出院（死亡）記錄或未按時(shí)完成出院（死亡）記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，內(nèi)容包括進(jìn)行尸解，病程記錄中應(yīng)記錄死者家屬同意（或不同意）尸檢的意見88入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分。出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第二十五條無死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。第二十六條產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病89產(chǎn)科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。注意分娩記錄與嬰兒記錄中的性別一致，準(zhǔn)確無誤。

第二十七條

傳染病漏報(bào)住院醫(yī)師在接收傳染病患者后應(yīng)按規(guī)定上報(bào)傳染病報(bào)告卡，并在臨時(shí)醫(yī)囑中有“上報(bào)傳染病疫情”的醫(yī)囑。第二十八條缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告護(hù)理記錄是住院病歷中重要組成部分之一，能夠反映患者住院期間病情變化的客觀產(chǎn)科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。注意分娩記錄與90過程。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，患者可以復(fù)印護(hù)理記錄。因此，護(hù)理記錄是不可缺少的。病歷應(yīng)按規(guī)定順序排列，并標(biāo)有頁碼，以保持病歷的完整，中間不得缺頁、少項(xiàng)。第三十二條涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤/計(jì)算機(jī)打印的病歷無書寫者的手寫簽名指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書寫字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡；編造病情、偽造病歷，計(jì)算機(jī)書寫病歷時(shí)拷貝病歷并出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤。過程。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，患者可以復(fù)印護(hù)理記錄91

計(jì)算機(jī)書寫病歷須按順序打印，每次病程記錄書寫打印后須有書寫者的手寫簽名，長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑單中必須有醫(yī)師、護(hù)士手寫簽名。每頁打印病歷及各種各類計(jì)算機(jī)打印的檢查報(bào)告單須有檢查者手寫簽名。

（二）、其他問題：【病案首頁】主要診斷選擇錯(cuò)誤指病案首頁中《出院診斷》第一項(xiàng)“主要診斷”填寫錯(cuò)誤。主要診斷的選擇原則是患者住院治療的主要疾病，即對(duì)健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病。

計(jì)算機(jī)書寫病歷須按順序打印，每次病程記錄書寫打印后須有書92無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字病案首頁中科主任、主（副主）任醫(yī)師一欄應(yīng)及時(shí)填寫。藥物過敏未填寫患者有藥物過敏史，應(yīng)在首頁‘藥物過敏’一欄中填寫過敏藥物的具體名稱。不規(guī)范書寫此項(xiàng)涵蓋內(nèi)容較廣，包括首頁中的所含項(xiàng)目（除以上所列項(xiàng)目外）書寫不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫有欠缺等等，每處扣1分。如:門（急）診診斷填寫錯(cuò)誤或漏填；

無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字93入院診斷填寫錯(cuò)誤或漏填；出院診斷有缺陷、不確切；出院診斷名稱填寫不全或主次錯(cuò)位；診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫；入院情況填寫錯(cuò)誤或漏填；出院情況填寫錯(cuò)誤或漏填；有病理報(bào)告，主要病理診斷未填寫或填寫不全；

HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填；輸血量未填或填寫錯(cuò)誤；搶救次數(shù)、搶救成功次數(shù)未按實(shí)際情況填寫；隨診、隨診期限未按實(shí)際情況填寫；入院診斷填寫錯(cuò)誤或漏填；94麻醉方式填錯(cuò)或漏填；切口愈合填錯(cuò)或漏填；手術(shù)操作名稱漏填；手術(shù)操作名稱填寫有欠缺；手術(shù)時(shí)間填寫錯(cuò)誤或漏填；損傷和中毒的外部原因未填寫?！救朐河涗洝?/p>

無主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。是入院記錄中重要的項(xiàng)目，不能遺漏。麻醉方式填錯(cuò)或漏填；95主訴描述有缺陷指主訴重點(diǎn)不突出、不準(zhǔn)確、含糊其詞，主要癥狀（或體征）的持續(xù)時(shí)間不準(zhǔn)確?；蛑髟V超過20個(gè)字而未導(dǎo)出第一診斷，或主訴用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的。無現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。是入院記錄中不可缺少的項(xiàng)目。主訴描述有缺陷96現(xiàn)病史描述有缺陷這一條包括；1、對(duì)患者本次發(fā)病誘因、病情演變過程、主要癥狀特點(diǎn)（部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度）敘述不清、不準(zhǔn)確；2、對(duì)患者本次發(fā)病的伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化記述不清楚；3、缺少與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料；4、未記錄與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況；現(xiàn)病史描述有缺陷975、病史簡(jiǎn)單者描述不具體、病史復(fù)雜者記錄欠條理性、主線不清。主訴與現(xiàn)病史不符指主訴中所記錄的癥狀、體征、時(shí)間與現(xiàn)病史所描述的癥狀、體征及時(shí)間等內(nèi)容不一致。無既往史/家族史/個(gè)人史

既往史/家族史/個(gè)人史這三大病史依次記錄，不得缺少其中任何一項(xiàng)。既往史部分：缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的5、病史簡(jiǎn)單者描述不具體、病史復(fù)雜者記錄欠條理性、主線不清。98缺手術(shù)史、外傷史、傳染病史、輸血史缺藥物、食物過敏史，或與首頁不一致個(gè)人史遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范家族史缺遺傳史，如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員無體格檢查是入院記錄中不可缺少的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征

缺手術(shù)史、外傷史、傳染病史、輸血史99體格檢查應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況如實(shí)填寫，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。無輔助檢查記錄患者入院前的所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如是在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查應(yīng)當(dāng)寫明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱及檢查號(hào)。無專科檢查?？茩z查應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，不得遺漏及空項(xiàng)，?？茩z查記錄有缺陷

體格檢查應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況如實(shí)填寫，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初100專科檢查應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，并注意查體準(zhǔn)確、與臨床實(shí)際相符合，避免前后矛盾。無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況綜合分析所作出的診斷。不得遺漏。書寫初步診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)主次分明，注意疾病名稱的規(guī)范，不得臆造疾病名稱，應(yīng)當(dāng)使用中文、通用的外文縮寫，無正式中文譯名的疾病名稱可以使用外文。

缺住院醫(yī)師簽字或書寫日期 住院醫(yī)師應(yīng)在書寫完成入院記錄后認(rèn)真簽寫全名，注意清晰可認(rèn)。專科檢查應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，并注意查體準(zhǔn)確、與101主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)書寫診斷，按主要診斷選擇的原則書寫，要求清楚、準(zhǔn)確并簽寫全名及確診日期。不規(guī)范書寫這一項(xiàng)內(nèi)容中包括：入院記錄中的所含項(xiàng)目（除以上所列項(xiàng)目外）書寫不規(guī)范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫有欠缺，每項(xiàng)扣1分。如：患者一般項(xiàng)目填寫有欠缺，包括項(xiàng)目不全或不準(zhǔn)確；既往史/家族史/個(gè)人史記錄簡(jiǎn)單、不準(zhǔn)確、有遺漏或其他欠缺；體格檢查順序顛倒、表格病歷某些項(xiàng)目有遺漏；主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)書寫診斷，按主要診斷選擇的原則書寫，要求清楚、102專科檢查記錄有欠缺；輔助檢查有缺項(xiàng)，如無檢查日期、無醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、結(jié)果記錄不準(zhǔn)確等；其他入院記錄中所含項(xiàng)目（以上沒有列出的內(nèi)容）的書寫不具體、空項(xiàng)、漏項(xiàng)等欠缺?！静〕逃涗洝繉?duì)病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病情對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少3天記一次病程記錄。專科檢查記錄有欠缺；103無階段小結(jié)患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月對(duì)病情及診療情況作一總結(jié)。每月應(yīng)有一次病情小結(jié)。術(shù)前討論、轉(zhuǎn)科記錄及交接班記錄可代替階段小結(jié)。治療或檢查不當(dāng)治療不當(dāng)包括：濫用抗生素、用藥目的不明確、用藥與檢查結(jié)果不符、對(duì)于患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)或檢查結(jié)果治療不及時(shí)，延誤病情等等。檢查不當(dāng)包括：檢查目的不明確、未根據(jù)患者病情及時(shí)做相應(yīng)的檢查或陽性結(jié)果未及時(shí)復(fù)查而延誤病情等等。無階段小結(jié)104病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果患者出現(xiàn)病情變化時(shí)病程記錄中未記錄具體變化情況、病情變化的原因及采取相應(yīng)措施等?；虿扇×讼鄳?yīng)的措施而沒有記錄。檢查結(jié)果異常無分析、判斷、處理的記錄對(duì)異常的檢查或化驗(yàn)結(jié)果在病程記錄中未能及時(shí)分析原因，亦無處理意見。重要的治療未做記錄或記錄有缺陷患者的治療方案，或?qū)υ\斷及預(yù)后有意義的治療，在病程記錄中未能描述或記錄簡(jiǎn)單，不能體現(xiàn)治療的意義。病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果105未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明病程記錄中未記錄更改藥物的名稱及更改原因，或采取其他治療方式的依據(jù)。無上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄上級(jí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情隨時(shí)查房，病程記錄應(yīng)反映三級(jí)醫(yī)師查房，按期進(jìn)行。

上級(jí)醫(yī)師查房無重點(diǎn)內(nèi)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)

主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)不同患者的病情進(jìn)行重點(diǎn)分析，不可僅以一句“同意目未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明106前診斷”詞語代替查房意見，三級(jí)醫(yī)院的上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)，副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)有國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展。無會(huì)診記錄單或會(huì)診記錄有部分項(xiàng)目未填寫（空白）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄為另頁表格書寫，請(qǐng)會(huì)診科室的醫(yī)師應(yīng)在當(dāng)天的病程中簡(jiǎn)要記錄會(huì)診意見及執(zhí)行會(huì)診意見的情況。前診斷”詞語代替查房意見，三級(jí)醫(yī)院的上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)體現(xiàn)教學(xué)意107請(qǐng)會(huì)診記錄及會(huì)診記錄均應(yīng)填寫完全，不應(yīng)有空白部分。自動(dòng)出院或放棄治療無患者/家屬簽字患者因某些原因要求出院、或放棄搶救及治療必須在當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄患者或其委托的直系親屬的意見及要求，并由患者本人簽字?；颊弑救藷o行為能力者可由其法定代理人簽字。手術(shù)、有創(chuàng)操作非術(shù)者親自談話簽字？操作無記錄

包括進(jìn)行腰椎穿刺、胸腔穿刺、請(qǐng)會(huì)診記錄及會(huì)診記錄均應(yīng)填寫完全，不應(yīng)有空白部分。108腹腔穿刺，腎臟活檢、各類插管等操作必須在操作當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄操作前的準(zhǔn)備、操作過程、結(jié)果及患者一般情況、術(shù)后注意事項(xiàng)等。無術(shù)前小結(jié)記錄經(jīng)治醫(yī)師在患者術(shù)前對(duì)其病情作的總結(jié)，內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式及注意事項(xiàng)等等。無手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄腹腔穿刺，腎臟活檢、各類插管等操作必須在操作當(dāng)天的病程中詳細(xì)109術(shù)者應(yīng)在患者手術(shù)前（未實(shí)施麻醉前）查看患者，注意患者一般情況、精神狀態(tài)，確認(rèn)病變部位、手術(shù)方式和術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)等等。無手術(shù)前/后麻醉師查看患者的病程記錄麻醉師應(yīng)在患者手術(shù)前查看患者，檢查患者一般情況、精神狀態(tài)，了解病變部位及擬施手術(shù)名稱，確定麻醉方式。注意患者是否能夠承受所實(shí)施的麻醉方式及術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)等等須詳細(xì)記錄。術(shù)者應(yīng)在患者手術(shù)前（未實(shí)施麻醉前）查看患者，注意患者一般情況110麻醉師應(yīng)于患者術(shù)后檢查患者一般情況，包括神志、血壓、心率及術(shù)后對(duì)麻醉的反應(yīng)等。并詳細(xì)記錄。手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷手術(shù)內(nèi)容明顯缺陷包括：手術(shù)記錄不為手術(shù)者書寫并且術(shù)者未簽字；術(shù)中所見描述不具體；手術(shù)過程、切除組織、術(shù)中處理記錄不清；送檢標(biāo)本無數(shù)目、無去向，術(shù)中出血量、輸血量記錄不具體。無術(shù)后首次病程記錄是參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。麻醉師應(yīng)于患者術(shù)后檢查患者一般情況，包括神志、血壓、心率及術(shù)111術(shù)后3天內(nèi)無術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄手術(shù)者于患者術(shù)后1天（或至少3天內(nèi)）應(yīng)查看患者，3天內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。術(shù)后3天內(nèi)無連續(xù)病程記錄

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)于患者術(shù)后連續(xù)3天每天至少1次記錄有關(guān)患者術(shù)后情況的病程記錄。缺出院前一天記錄患者出院前一天須有病程記錄，應(yīng)記錄患者出院時(shí)的癥狀、體征、重要的輔助檢查結(jié)果及出院注意事項(xiàng)。

術(shù)后3天內(nèi)無術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄112缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄患者出院前一天應(yīng)有