新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎小腸造瘺術(shù)后臨床治療專家共識(完整版)

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎小腸造痿術(shù)后臨床治療專家共識(主整版)小腸造痿術(shù)是新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizingenterocolitis,NEC)常見的手術(shù)方式之一改善了危重NECZNEC痿時機(jī)等問題經(jīng)討論形成如下專家共識。一、定義(—)短腸綜合征(ShOrtbowelSyndrOme,SBS)50%,弓|起腸道吸收障礙的一細(xì)|缶床癥候群括腸切除后發(fā)生腸衰竭，需要長期(>3個月)靜脈營養(yǎng)支持者［5］腸衰竭是指o由于腸管功能受損導(dǎo)致液體和營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，無法維持成人體重和兒童生長。兒童腸衰竭的主要原因包括SBS異常［6］。SBS需將術(shù)后剩余小腸長度與適于胎齡小腸長度比較，即手術(shù)后剩余小腸長度不足該25%［7］42d的［8］,SBSO(二)暫時性短腸綜合征［9］斷。起草本共識的專家認(rèn)為小腸造痿口距TreitZS60Cm位造痿［10］o二、造痿期間的治療^(Parenteralnutrition PN)ZPN后,腸道消化和吸收PN提倡分階段目標(biāo)治療：①術(shù)后急性期。目標(biāo)：穩(wěn)定液體和電解質(zhì)狀況。盡早PN支持，以供給足夠熱能和營養(yǎng)素，建立正氮平衡,防止體重PN償期。目標(biāo)：促進(jìn)剩余腸管的最大代償能力，逐步撤離PN(―)腸外營養(yǎng)o途徑：推薦經(jīng)周圍置入中心靜脈(PlCC)途徑。PN者建議予以非單一豆油來源的脂肪乳劑。腸外營養(yǎng)液應(yīng)含有各種維生素和微量元素，以及鈉、鉀、氯、鈣、鎂、磷、鐵等。B12（AXD、E、K）OPN4555kcalkg1dkcal=4.184OkJ）20132010版》［12］當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition EN）攝入不足予以部分PNo Z f（I-EN攝入熱卡/EN卡）XPN吸收的熱卡較正常腸功能的嬰兒要低,且個體差異大,因此，PNPN各成分推薦量、常見并發(fā)癥和監(jiān)測詳見《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用2013版》［11］2010［12］。（二）腸內(nèi)營養(yǎng)EN的相關(guān)問題：1應(yīng)該何時開始應(yīng)用或増加腸內(nèi)營養(yǎng)NEC小腸造痿術(shù)后應(yīng)根據(jù)臨床情況（如腹脹、大便潛血及生命體征等）EN1mlh-Id-IEN［13］。微量喂養(yǎng)是指每日經(jīng)腸12mlkg-Id-I25kcalkg-1d-1［1314］。術(shù)后急性期，EN量不宜增加太快。f2 EN耐受性評估超出腸道耐受能力的過量喂養(yǎng)危害極大，可導(dǎo)致腸管過度擴(kuò)張、小腸淤滯與小腸細(xì)菌過度生長（SmallintestinalbacterialOVergrOWthZSIBO）,繼而可發(fā)生細(xì)菌移位、腸道動力障礙、腸黏膜微絨毛萎縮、食物過敏等問題，oPH值以及還原糖測定以評估EN耐受情況。若出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的指征：①嘔吐（320%稱為過量表示不耐受）;②40~50mlkg-Id-1,超過此上限，EN量與輸注速度［13］。EN途徑選擇EN1/0EN方式如何選擇14h30min2），胃食管反流、胃排空延遲和有肺吸入高危因素的患兒；②1瀉。20~24h2倍時，應(yīng)當(dāng)減緩喂養(yǎng)速度或喂養(yǎng)的增加速度。SBS1瀉。對于術(shù)后早期、EN耐受性差、高位腸造痿的嬰兒推薦連續(xù)輸注，能增IENIEN耐受性的增加,EN配方如何選擇應(yīng)根據(jù)患兒年齡、疾病狀態(tài)、EN耐受性以及食物過敏等因素綜合選擇。PN［13,16］。當(dāng)母乳不可用或母乳不耐受時，可選擇要素配方或半要素酉昉［冋。但是,由于整蛋白對于促進(jìn)腸道代償更有效，因此在腸道耐受的前提下建議選擇整蛋白配方。何時嘗試經(jīng)口喂養(yǎng)易耐受高脂和高蛋白飲食。經(jīng)口喂養(yǎng)可與連續(xù)輸注交替使用。6加固體食物，為防止腹瀉，建議每次少量給予［13］o（三）藥物治療.質(zhì)子泵抑制劑（PP⑸H2受體拮抗劑小腸造痿者常伴隨高胃泌素血癥，小腸液丟失量大，需要進(jìn)行抑酸治療。PPISH2受體拮抗劑更有效。奧曲肽生長抑素類似物，可以抑制多種促進(jìn)消化液分泌的物質(zhì),減少水、電解質(zhì)的［17］,生長激素(growthhormoneGH)r可增強(qiáng)腸道代償能力，短期可促進(jìn)體重生長和能量吸收，但值得注意的是GH!J谷氨酰胺［24,25］針對嬰幼兒的臨床硏究結(jié)果不甚理想［26,27,28,29］待加強(qiáng)?？股豐IBOSBSSIBO時,710d并不能改善腹瀉癥狀。益生菌SIBO據(jù)尚只見少數(shù)病例報道［3031］z o群失調(diào)，尤其在中心靜脈置管的患兒中可能發(fā)生導(dǎo)管污染的風(fēng)險，因此應(yīng)避免濫用，亦不常規(guī)推薦。（四）腸液回輸縮［32］。（五）鈉丟失問題Vlommol/L三、關(guān)痿手術(shù)時機(jī)（一）關(guān)痿時機(jī)件允許的情況下應(yīng)早做關(guān)痿手術(shù)。NECNEC（32~40d）,較之晚期關(guān)閉造痿組（54~150d）,粘連發(fā)生率并無明顯差6[33,34]NEC6~10，2.5~3.0kg,能較好的耐受手術(shù)[35,36,37,38]。6~123~4kg,此時關(guān)痿后效果滿意。（二）關(guān)痿前需注意對腸道倩況的評估NEC或先天性巨結(jié)腸并發(fā)穿孔尚難鑒別，所以關(guān)痿前應(yīng)采用合適的檢查方法充分了時根據(jù)其排便情況亦有助于評估遠(yuǎn)端腸管功能；肛管直腸測壓法作為一項(xiàng)無創(chuàng)性檢查方法，也可以應(yīng)用與先天性巨結(jié)腸鑒別；另外在術(shù)中應(yīng)常規(guī)于造痿口、Z乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端行全層腸壁病理活檢，以除外腸道神經(jīng)或肌源性病變可能。（三）關(guān)痿術(shù)式爛、潰瘍不愈，可以考慮改行BiShOP-KOOPSantUlliBiShOP-KOOP后腸內(nèi)容物可經(jīng)吻合口進(jìn)入遠(yuǎn)端腸管有效減少腸液的丟失,前提是吻合口可承ZSantUlli四、關(guān)痿后治療（一）腸道評估關(guān)痿后需重新對腸道情況進(jìn)行評估。建議行全消化道