高職護(hù)理類課件-基本護(hù)理技術(shù)課件16醫(yī)療護(hù)理文件記錄

基本護(hù)理技術(shù)醫(yī)療與護(hù)理文件記錄工作任務(wù)十六

情景案例護(hù)生小林跟帶教老師為一剛?cè)朐翰∪藴?zhǔn)備病案，老師告訴他“病案是醫(yī)院和病人的重要檔案資料，護(hù)理記錄也是臨床護(hù)理工作的重要組成部分，還具有法律效應(yīng)，要規(guī)范記錄，妥善保管?！彼伎迹翰“冈鯓訒鴮懖乓?guī)范？如何保管？醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理文件就指病案嗎？具備醫(yī)療護(hù)理文件記錄的相關(guān)知識(shí)；

具有一定醫(yī)療護(hù)理文件記錄的能力；培養(yǎng)培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)客觀、求實(shí)認(rèn)真的工作作風(fēng)。學(xué)習(xí)目標(biāo)工作任務(wù)思考：病案怎樣書寫才規(guī)范？如何保管？醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理文件就指病案嗎？醫(yī)療與護(hù)理文件記錄主要內(nèi)容

醫(yī)療護(hù)理文件的管理

醫(yī)療護(hù)理文件的記錄醫(yī)療與護(hù)理文件是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、病理報(bào)告等能夠反映醫(yī)務(wù)人員診斷和治療行為的資料的總和。

包括病歷、醫(yī)囑本、交班報(bào)告等。醫(yī)療與護(hù)理文件

醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義提供患者的信息資料提供教學(xué)與科研資料提供法律依據(jù)提供評(píng)價(jià)依據(jù)

醫(yī)療護(hù)理文件記錄的原則1.及時(shí)2.準(zhǔn)確3.清晰4.簡要5.完整

用筆要求:除特殊規(guī)定外，須使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書寫，必要時(shí)用紅水筆（鋼筆、簽字筆）書寫。病歷的排列順序

1．住院病歷的排列順序2．出院病歷的排列順序病歷的保管第二節(jié)護(hù)理文件的書寫一、體溫單二、醫(yī)囑單三、護(hù)理記錄四、病室報(bào)告五、護(hù)理病歷（一）體溫單的書寫內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸的曲線，以及血壓、體重、出入液量、特殊治療、手術(shù)、轉(zhuǎn)科或死亡等資料。

（二）體溫單的填寫方法一、體溫單1.填寫眉欄項(xiàng)目一般資料住院日期欄住院日數(shù)欄手術(shù)或分娩日期欄

體溫單2.在體溫單40～42℃之間填寫在體溫單40～42℃之間相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用紅色水筆縱寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院和死亡的時(shí)間，時(shí)間一律用中文書寫如“九時(shí)三十分”。體溫單3.體溫、脈搏、呼吸的繪制體溫

用藍(lán)筆繪制。①符號(hào)口溫為“●”，腋溫為“×”，肛溫為“O”，相鄰兩次的體溫之間用藍(lán)線相連，連線要用尺子畫直②物理或藥物降溫后30min所測體溫③如患者體溫在35℃以下，則在35℃線以下用藍(lán)筆縱向填寫“不升”兩字，不與上下兩次體溫符號(hào)相連。體溫單如患者請假、外出或拒測體溫，在35℃線以下用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明“請假”、“外出”或“拒測”，并在護(hù)理記錄單上記錄外出原因和時(shí)間。請假、外出、拒測患者的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。體溫上升或下降幅度較大者應(yīng)重復(fù)測試，無誤者在原體溫符號(hào)上方以藍(lán)筆畫“∨”表示核實(shí)。3.體溫、脈搏、呼吸的繪制體溫單脈搏用紅筆繪制。脈率符號(hào)為“●”，心率符號(hào)為“○”，相鄰的脈搏或心率用紅筆相連；相鄰兩次心率用紅線相連。脈搏與體溫相遇時(shí)，先畫體溫符號(hào)，再用紅筆在其外畫紅圈表示。絀脈時(shí)脈率和心率兩曲線之間用紅豎線填滿。3.體溫、脈搏、呼吸的繪制體溫單呼吸用藍(lán)筆以數(shù)字表示，相鄰兩次呼吸次數(shù)上下交錯(cuò)填寫在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)或以符號(hào)藍(lán)“●”繪制，相鄰的呼吸符號(hào)用藍(lán)筆相連；使用機(jī)械輔助呼吸的患者，呼吸應(yīng)以藍(lán)“R”表示，相鄰的兩次呼吸用藍(lán)線相連。3.體溫、脈搏、呼吸的繪制體溫單4.填寫底欄項(xiàng)目均用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆填寫用阿拉伯?dāng)?shù)字記數(shù)，可免記計(jì)量單位。大便次數(shù)每隔24h填寫前一日的大便次數(shù)，如無大便記“0”；灌腸后大便3次記“3/E”；人工肛門、大便失禁記“﹡”。液體出入量前一日24h的液體出入總量血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測量，每周至少記錄一次。入院時(shí)或住院期間因病情不允許測體重時(shí)，分別用“平車”、“臥床”表示。空格欄作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要記錄相關(guān)項(xiàng)目，如特殊用藥、藥物過敏、人工冬眠等。體溫單醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者的病情需要擬定的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑單為醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護(hù)士處理和執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。

長期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單醫(yī)囑單（一）醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、隔離種類、護(hù)理級(jí)別、病危與否、飲食、臥位、藥物及劑量、用法和時(shí)間,各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)生和護(hù)士簽名。（二）醫(yī)囑的種類1.長期醫(yī)囑

是指從醫(yī)生開寫醫(yī)囑時(shí)起，有效時(shí)間在24h以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑失效。2.臨時(shí)醫(yī)囑

有效期在24h以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。有限定執(zhí)行時(shí)間的醫(yī)囑：如手術(shù)、會(huì)診、檢查、檢驗(yàn)等立即執(zhí)行：如阿托品0.5mgHst一日內(nèi)需連續(xù)執(zhí)行數(shù)次的醫(yī)囑3.備用醫(yī)囑分為長期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑兩種。（1）長期備用醫(yī)囑（Prn）有效時(shí)間在24h以上，必要時(shí)使用。兩次執(zhí)行之間有間隔時(shí)間，由醫(yī)生注明停止時(shí)間方為失效。如哌替啶50mgimq6hprn。（2）臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）僅在醫(yī)生開寫時(shí)起12h內(nèi)有效，必要時(shí)使用，過期未執(zhí)行自動(dòng)失效。如地西泮5mgpo

sos。（三）醫(yī)囑的處理1.醫(yī)囑的處理原則先急后緩先臨時(shí)后長期醫(yī)囑執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽全名2.醫(yī)囑的處理方法（1）長期醫(yī)囑

醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，注明開寫日期、時(shí)間和簽名護(hù)士將長期醫(yī)囑分別處理轉(zhuǎn)抄在各種執(zhí)行單或卡片上。如服藥單（卡）、注射單（卡）、一般治療單（卡）、輸液單（卡）、飲食單（卡）等，在長期醫(yī)囑單的護(hù)士簽名欄簽全名，在處理時(shí)間欄內(nèi)注明處理醫(yī)囑的時(shí)間。長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄在各種執(zhí)行單上時(shí)應(yīng)注明具體的執(zhí)行時(shí)間（白天用藍(lán)筆書寫，夜間用紅筆書寫），如青霉素80萬uimq8h，注射單(卡)上應(yīng)書寫為青霉素80萬uim8－4－12。（2）臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)生開寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上，注明日期、時(shí)間并簽全名。需立即執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，主班護(hù)士應(yīng)安排有關(guān)護(hù)士立即執(zhí)行（10min內(nèi)）。護(hù)士執(zhí)行后，必須在臨時(shí)醫(yī)囑單的執(zhí)行者和執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽全名和執(zhí)行時(shí)間。有限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)轉(zhuǎn)抄到臨時(shí)治療本或交班記錄本上，并做好交班。（3）長期備用醫(yī)囑（prn）醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，患者需要時(shí)使用。每次執(zhí)行時(shí)應(yīng)由醫(yī)師在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名，供下一次使用時(shí)參考。（4）臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）醫(yī)生開寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上，待患者需要時(shí)執(zhí)行，執(zhí)行后按臨時(shí)醫(yī)囑處理，過期（12h）未執(zhí)行，護(hù)士應(yīng)用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑后注明“未用”并簽名。（5）停止醫(yī)囑醫(yī)生在長期醫(yī)囑單原項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容的停止欄內(nèi)寫日期、時(shí)間和簽名。護(hù)士將該項(xiàng)醫(yī)囑在相應(yīng)的執(zhí)行單或卡片上注銷（紅筆標(biāo)記DC或用紅筆劃去）在醫(yī)囑單原醫(yī)囑內(nèi)容的終止欄內(nèi)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名。（四）重整醫(yī)囑長期醫(yī)囑單上醫(yī)囑調(diào)整較多時(shí)需要重整醫(yī)囑。護(hù)士重整醫(yī)囑時(shí)，在最后一行醫(yī)囑下面用紅筆畫一橫線，在紅線下面醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆書寫“重整醫(yī)囑”字樣，并注明日期和時(shí)間，再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑按原來日期順序抄錄在紅線以下的醫(yī)囑單上，兩人核對無誤后重整者簽全名。遇轉(zhuǎn)科、手術(shù)和分娩時(shí)，也要重整醫(yī)囑。（五）注意事項(xiàng)1、醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后有效。2、有疑問的醫(yī)囑必須問清后才能執(zhí)行。3、已寫又不須執(zhí)行的醫(yī)囑不得涂改，應(yīng)由醫(yī)生有藍(lán)筆寫“取消”并簽全名。4、因固未執(zhí)行的醫(yī)囑，由醫(yī)生有藍(lán)筆寫“未用”。5、醫(yī)囑須每班查對，并記上查對者姓名。6、需下班執(zhí)行的醫(yī)囑要交班，并記錄在交班本上。三、護(hù)理記錄護(hù)理記錄單

是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。一般患者護(hù)理記錄適用于除搶救、危重、大手術(shù)或特殊治療需嚴(yán)密觀察病情外的所有住院患者。1．記錄內(nèi)容2．記錄頻次護(hù)理記錄單書寫順序1．填寫眉欄項(xiàng)目病室、日期、患者總數(shù)，入院、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出患者數(shù)，危重、手術(shù)、分娩、死亡患者數(shù)等。如無則寫“0”。2．順序根據(jù)下列順序，按床號(hào)先后書寫報(bào)告。（1）先書寫當(dāng)日離開病室的患者，即出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者。（2）再寫進(jìn)入病室的新患者，即新入院和轉(zhuǎn)入的患者。（3）最后寫病室內(nèi)重點(diǎn)護(hù)理的患者：即手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的患者。四、病室報(bào)告42五、護(hù)理病歷入院護(hù)理評(píng)估表住院護(hù)理評(píng)估表