XX省乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置備案管理情況表

XX省乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置備案管理情況表（獲得設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門同意配置備案）一、單位基本信息醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱法定代表人所有制形式統(tǒng)一社會(huì)信用代碼執(zhí)業(yè)地址二、配置設(shè)備信息設(shè)備名稱同意配置備案時(shí)間/文號(hào)階梯配置機(jī)型具體型號(hào)產(chǎn)地生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品序列號(hào)采購(gòu)金額人民幣合同簽訂日期年月日生產(chǎn)時(shí)間年出廠時(shí)間年裝機(jī)日期年月日設(shè)備配置地址（明確到科室、機(jī)房）三、單位簽章聯(lián)系人：?jiǎn)挝还码娫挘菏謾C(jī)：年月日縣級(jí)衛(wèi)生健康行政部門意見（蓋章）年月日市級(jí)衛(wèi)生健康行政部門意見（蓋章）年月日注：1.報(bào)送材料應(yīng)附附件要求提供資料1份并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章和騎縫章，復(fù)印件注明“與原件相同”字樣；2.每一臺(tái)設(shè)備填寫一份申請(qǐng)表。報(bào)送材料目錄1.XX省乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置備案管理情況表；2.設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康行政部門同意配置備案文件（復(fù)印件）；3．設(shè)區(qū)市級(jí)衛(wèi)生健康行政部門同意配置備案評(píng)審以及技術(shù)評(píng)估整套資料（存檔資料），包含但不限于（資料時(shí)間為醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年申請(qǐng)時(shí)間）：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)配置請(qǐng)示文件；（2）XX省大型醫(yī)用設(shè)備配置申請(qǐng)表；（3）技術(shù)評(píng)估評(píng)分表（包含技術(shù)評(píng)估印證整套資料）；（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)文件復(fù)印件；（5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定床位文件復(fù)印件；（6）申請(qǐng)配置乙類大型醫(yī)用設(shè)備使用人員資質(zhì)、能力證明（醫(yī)師、技師）掃描件，并提供在職證明（包含醫(yī)生執(zhí)業(yè)證、技師資（7）醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)年報(bào)（當(dāng)年申請(qǐng)時(shí)間上一年度）；（8）醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)報(bào)表（當(dāng)年申請(qǐng)時(shí)間上一年度）；（9）購(gòu)置資金證明：醫(yī)療機(jī)構(gòu)銀行存款證明（日期截止申報(bào)前一個(gè)月）或銀行對(duì)賬單，財(cái)政撥款證明；（10）原有設(shè)備處置意見（更新配置申請(qǐng)）；（11）環(huán)保行政部門輻射項(xiàng)目環(huán)境影響審批意見（附建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響報(bào)告），設(shè)備安裝說(shuō)明，原機(jī)房更新配置需提供原機(jī)房輻射安全許可證正副本，機(jī)房平面圖；MRI提供機(jī)房屏蔽設(shè)計(jì)方案。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本（復(fù)印件）；5.統(tǒng)一社會(huì)信用代碼6.中標(biāo)通知書（復(fù)印件）；7.采8.設(shè)備購(gòu)置發(fā)票（復(fù)印件）和設(shè)備配置清單（復(fù)印件）；9.設(shè)備裝機(jī)驗(yàn)收?qǐng)?bào)告（醫(yī)院）（復(fù)印件）；10．醫(yī)療器械注冊(cè)證（中國(guó)境內(nèi)生產(chǎn)設(shè)備需另提供出廠合格證明）（對(duì)應(yīng)配置設(shè)備）（復(fù)印件）；