抗栓藥物基本知識(shí)

關(guān)于抗栓藥物基本知識(shí)第一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日抗血栓藥物抗凝藥抗血小板藥溶栓藥第二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)脈血栓：血流速度快，更依賴血小板的作用，因此治療以抗血小板為主靜脈血栓：血流速度慢，對(duì)血小板作用依賴性低，因此靜脈血栓以抗凝血因子為主，指南中也不推薦抗血小板治療。附壁血栓：（心房心室中）血栓較大比較復(fù)雜未形成血栓時(shí)危險(xiǎn)度低，以預(yù)防為主，治療以抗血小板為主已形成血栓時(shí)危險(xiǎn)度高，治療以抗凝血因子為主要措施第三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日[抗栓藥物]抗栓治療主要針對(duì)凝血酶和血小板兩個(gè)環(huán)節(jié)，動(dòng)脈血栓的防止應(yīng)以抗血小板為主。靜脈血栓的防治主要針對(duì)凝血酶。一抗凝藥物分類間接凝血酶抑制劑普通肝素、低分子肝素，激活抗凝血酶Ⅲ直接凝血酶抑制劑重組水蛭素及其衍生物凝血酶生成抑制劑因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅶ抑制劑等第四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日重組內(nèi)源性抗凝劑活化的蛋白C、抗凝血酶等凝血酶受體拮抗劑凝血酶受體拮抗肽維生素K依賴性抗凝劑華法林去纖維蛋白原制劑去纖酶第五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日二抗血小板藥物分類環(huán)氧化酶抑制劑阿斯匹林聯(lián)合的TXA2合成酶抑制劑和前列腺素內(nèi)過(guò)氧化物受體拮抗劑血小板GPⅠb受體拮抗劑血小板ADP受體拮抗劑氯吡格雷血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班其它第六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日抗凝藥物1、肝素Heparin改變抗凝血酶III的構(gòu)造抑制凝血因子IIaI、Xa、Xa抑制凝血酶的生成和活性用法：500u或70u/kg，使APTT維持在正常值倍第七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日藥理作用1、抗凝血：（1）增強(qiáng)抗凝血酶3與凝血酶的親和力，加速凝血酶的失活；（2）抑制血小板的粘附聚集；（3）增強(qiáng)蛋白c的活性，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放抗凝物質(zhì)和纖溶物質(zhì)。2、抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可調(diào)控血管新生。3、具有調(diào)血脂的作用。4、可作用于補(bǔ)體系統(tǒng)的多個(gè)環(huán)節(jié)，以抑制系統(tǒng)過(guò)度激活。與此相關(guān)，肝素還具有抗炎、抗過(guò)敏的作用。第八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日藥代動(dòng)力學(xué)口服不吸收，皮下、肌內(nèi)或靜注吸收良好。但80%肝素與血漿白蛋白相結(jié)合，部分被血細(xì)胞吸附，部分可彌散到血管外組織間隙。分子量較大，不能通過(guò)胸膜、腹膜和胎盤(pán)組織。主要在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)代謝，腎臟排泄，其中少量以原形排出。靜注后其排泄取決于給藥劑量。當(dāng)1次給予100、400或800U/kg時(shí)，t1/2分別為1小時(shí)、2.5小時(shí)和5小時(shí)。慢性肝腎功能不全及過(guò)度肥胖者，代謝排泄延遲，有蓄積可能；起效時(shí)間與給藥方式有關(guān)，靜注即刻發(fā)揮最大抗凝效應(yīng)，但個(gè)體差異較大，皮下注射因吸收個(gè)體差異較大，故總體持續(xù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。血漿內(nèi)肝素濃度不受透析的影響。第九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日2、低分子肝素（LMWH)抗凝血因子X(jué)a活性，抑制凝血酶的生成抗Xa活性作用強(qiáng)，生物利用度高，半衰期長(zhǎng)，出血少不必檢測(cè)APTT抗凝藥物第十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)的研究是根據(jù)血漿中抗凝血因子Ⅹa活性的改變來(lái)進(jìn)行的。生物利用度：皮下注射后，低分子肝素很快吸收并且可以達(dá)到近100%吸收。在使用后約3小時(shí)達(dá)到血漿峰值。分布：低分子肝素中抗凝血因子Ⅹa活性的半衰期較普通肝素長(zhǎng)，大約為3.5小時(shí)。而抗凝血因子Ⅱa的活性同抗凝血因子Ⅹa相比，在血漿中消失的很快。清除：主要通過(guò)腎臟以少量代謝的形式或原形清除。第十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日低分子肝素與普通肝素

療效清除用藥劑量監(jiān)測(cè)副作用

LMWH++

腎臟皮下體重否少UFH++

內(nèi)皮/吞噬靜脈APTT是多

第十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日低分子肝素取代普通肝素NSTEACSSTEACSPCIVTE+++++?+++STEEPLE第十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日安全常用——華法林

華法林屬于一種口服維生素K拮抗劑。目前一般應(yīng)用國(guó)際正常比值（INR）作為華法林的劑量標(biāo)準(zhǔn)。近年多項(xiàng)大規(guī)模臨床研究的華法林劑量均呈下降趨勢(shì)。目前推薦這樣一個(gè)較低給藥劑量的參考指標(biāo)，同樣可以起到抗凝療效，并可使出血危險(xiǎn)性大大降低。第十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日房顫治療和預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防心臟瓣膜置換術(shù)后栓塞心梗預(yù)防肺栓塞華法林常見(jiàn)適應(yīng)癥第十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日華法林藥動(dòng)學(xué)-吸收口服后吸收迅速，Tmax0.3～4h，72～96h抗凝作用起效最大，抗血栓形成則需6d起效單劑量給藥作用時(shí)間1.2～5d，多劑量給藥作用時(shí)間1.4～5d停藥后抗凝作用仍持續(xù)4～5d第十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日藥動(dòng)學(xué)蛋白結(jié)合率為99%Vd0.11～0.2L/kg原形藥物消除T1/220～60h經(jīng)肝代謝，肝細(xì)胞微粒體酶使之羥基化成為無(wú)活性的化合物，進(jìn)入膽汁，重吸收，經(jīng)腎由尿排出可通過(guò)胎盤(pán)，經(jīng)乳汁分泌，但為非活性形式第十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日影響華法林的藥物和食物證據(jù)類型

I類增強(qiáng)：酒精（如合并肝臟疾病），胺碘酮，促進(jìn)合成代謝的類固醇，西米替丁，安妥明，磺胺甲基異惡唑，紅霉素，氟康唑，異煙肼（600mg/d）,甲硝唑,咪康唑,奧美拉唑,保泰松,炎痛喜康,普羅帕酮,普萘洛爾,苯磺唑酮抑制：巴比妥酸鹽，立痛定，利眠寧，消膽胺，灰黃霉素，乙氧萘(胺)青霉素，利福平，硫糖鋁，富含維生素K的食物，大量食用酪梨無(wú)作用：酒精，制酸劑，阿替洛爾，丁尿胺，依諾沙星，氟西汀，痛力克，美托洛爾第十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日證據(jù)類型

II類增強(qiáng)：撲熱息痛，水合氯醛,環(huán)丙沙星，右丙氧芬，雙硫醒，依曲康唑，奎尼丁，苯妥英，它莫西芬，四環(huán)素，流感疫苗抑制：雙氯青霉素?zé)o作用：布洛芬，酮康唑影響華法林的藥物和食物第十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日證據(jù)類型

III類增強(qiáng)：阿司匹林，雙異丙吡胺，5-氟尿嘧啶，酮基布洛芬，洛伐他汀，莫雷西嗪，萘啶酸，氟哌酸，氧氟沙星，丙氧酚，奇諾力，甲苯酰吡酸鈉，局部用的水楊酸鹽類抑制：硫唑嘌呤，環(huán)孢霉素A，芳香維甲酸，曲唑酮影響華法林的藥物和食物第二十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日證據(jù)類型Ⅳ類增強(qiáng)：頭孢菌素，先鋒霉素Ⅴ，,吉非羅齊，肝素，消炎痛，磺胺異惡唑無(wú)作用：地爾硫卓，煙草，萬(wàn)古霉素影響華法林的藥物和食物第二十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日食物：主要是富含K的食物會(huì)影響，如獼猴桃、青豌豆、卷心菜、韭菜、菠菜、生菜、西柚汁、奶酪、蛋黃和動(dòng)物內(nèi)臟影響華法林的藥物和食物第二十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日華法林的副作用

最常見(jiàn)的副作用是出血，如皮膚出血、鼻衄、牙齦出血、胃腸道出血等，重者可有腦出血。一般ＩＮＲ２～３很少有臨床重要出血。ＩＮＲ稍高而無(wú)出血，華法林可減量或繼續(xù)觀察。如有明顯皮膚黏膜出血，應(yīng)停用華法林。嚴(yán)重出血者不僅立即停用華法林，還應(yīng)同時(shí)酌情給予ＶｉｔＫ１、新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物等。

第二十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日阿司匹林(Aspirin)藥理作用：

抑制血小板的第二相聚集。

1.抑制環(huán)氧酶，阻礙AA衍變?yōu)門XA2。

2.抑制血小板釋放腎上腺素、膠原、凝血酶。

3.抑制內(nèi)源性ADP、5-HT等釋放。第二十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日阿司匹林用量

臨床情況 每日最小有效劑量（MG）心血管高危、男性 75高血壓 75穩(wěn)定性心絞痛75不穩(wěn)定心絞痛* 75AMI 160TIA或缺血性卒中 50嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄 75急性缺血性卒中* 160*沒(méi)有發(fā)現(xiàn)更大劑量能使危險(xiǎn)進(jìn)一步降低第二十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

急性心肌梗死心肌梗死后二級(jí)預(yù)防心絞痛冠脈血管重建術(shù)（搭橋、ＰＴＣＡ、支架）短暫性腦缺血發(fā)作（ＴＩＡ）、可逆性缺血性腦疾?。ǎ校遥桑危模┖妥渲泻蠖?jí)預(yù)防透析患者動(dòng)靜脈分流

肯定有益：心血管意外阿司匹林適應(yīng)癥第二十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

在心血管疾病中的應(yīng)用心絞痛一級(jí)預(yù)防冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)心肌梗死

不穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛梗死后即開(kāi)始服用梗死后持續(xù)服用

每天服用７５ｍｇ，心梗的發(fā)生率將下降５０％。預(yù)防性應(yīng)用，降低心腦血管事件發(fā)生率其益處已由經(jīng)ISIS-2研究證實(shí)其益處已由多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡率第二十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日口服后，阿司匹林在胃、十二指腸快速吸收，并在15～20分鐘內(nèi)達(dá)到血漿峰值水平，其抑制血小板作用維持40～60分鐘。但由于其抑制血小板作用的不可逆性，故作用可維持在血小板的整個(gè)生存期（7±2天）。其腸溶片可使血漿峰值水平時(shí)間延遲，故使抑制血小板作用時(shí)間延長(zhǎng)。循環(huán)半衰期約20分鐘本品主要在肝臟代謝，由腎臟排泄，當(dāng)與碳酸氫鈉同服時(shí)，游離型藥物排泄增加，血漿藥物濃度降低，則藥物作用時(shí)間縮短。阿司匹林藥動(dòng)學(xué)第二十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日胃腸道反應(yīng)：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛，大劑量長(zhǎng)期服用可引起胃炎、隱性出血、加重潰瘍形成和消化道出血等。過(guò)敏反應(yīng)：可出現(xiàn)蕁麻疹，粘膜充血、哮喘等凝血障礙：大劑量長(zhǎng)期服用，可抑制凝血酶的合成，增加出血傾向。阿司匹林常見(jiàn)不良反應(yīng)第二十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日水楊酸反應(yīng)：長(zhǎng)期大量應(yīng)用本品可產(chǎn)生慢性水楊酸鹽中毒的表現(xiàn)，出現(xiàn)頭痛、眩暈、耳鳴、視聽(tīng)力減退、嗜睡、出汗等。對(duì)肝、腎功能影響：長(zhǎng)期應(yīng)用本品治療的幼年性關(guān)節(jié)炎患兒和系統(tǒng)性狼瘡的成年患者，肝功能有改變。阿司匹林常見(jiàn)不良反應(yīng)第三十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日阿司匹林過(guò)敏哮喘血友病胃腸道出血、消化性潰瘍及其它胃腸道或泌尿生殖道潛在出血的病人。絕對(duì)禁忌癥第三十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日慢性心腎功能不全腎結(jié)石肝硬化缺鐵性貧血痛風(fēng)圍手術(shù)期相對(duì)禁忌癥第三十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日支架搭檔——氯吡咯雷氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑，通過(guò)不可逆地修飾血小板二磷酸腺苷（ADP）受體起作用，引起糖蛋白GPIIb/IIIa復(fù)合物的活化；阻斷活化血小板的擴(kuò)增，抑制其它激動(dòng)劑誘導(dǎo)的血小板聚集，因此可全面抑制血小板聚集。其適用于血管支架植入術(shù)后、有過(guò)近期發(fā)作的中風(fēng)、心肌梗塞和確診外周動(dòng)脈疾病的患者，該藥可減少動(dòng)脈粥樣硬化性事件的發(fā)生（如心肌梗塞、中風(fēng)和血管性死亡）?！韭冗粮窭住康谌?yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日【氯吡格雷】作用機(jī)制：1、選擇性地與血小板表面ADP受體P2Y12結(jié)合，而不可逆地抑制由膠原和凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。2、抑制由膠原和凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。臨床評(píng)價(jià)：A抗血小板作用等于或略大于阿司匹林；B起效慢,偶可引起粒細(xì)胞減少和血栓性血小板減少性紫癜(TIP)等嚴(yán)重不良反應(yīng).第三十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日1.JarvisB,SimpsonK.Drugs2000;60:347–77.【氯吡格雷】藥代動(dòng)力學(xué)吸收(口服):快速，不受食物或者抗酸藥物影響代謝:快速肝臟代謝半衰期:8小時(shí)(但對(duì)于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的壽命大約為7–10天)排泄:5天后50%出現(xiàn)在尿中，46%通過(guò)大便標(biāo)準(zhǔn)劑量:75mg每天一次負(fù)荷劑量300mg能快速起作用3小時(shí)內(nèi)提供全部的抗血小板效果第三十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

臨床應(yīng)用ASA期間不能防止患者發(fā)生血栓并發(fā)癥，或?qū)嶒?yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)ASA對(duì)血小板的一種或多種功能沒(méi)有抑制性的影響。心衰患者中ASA抵抗發(fā)生率56%

穩(wěn)定性心絞痛患者ASA抵抗發(fā)生率29.2%

急性心梗患者ASA抵抗發(fā)生率35-40%阿司匹林抵抗定義第三十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日（1）外源性因素。如吸煙，運(yùn)動(dòng)和精神壓力導(dǎo)致去甲腎上腺素水平增高，非甾體類抗炎藥的競(jìng)爭(zhēng)抑制作用，ASA劑量不足，血小板壽命短、更新過(guò)快等。（2）內(nèi)源性因素。如COX-2未被抑制，COX-1的多態(tài)性，有核細(xì)胞中新生的COX-1未被抑制，自由射線等非酶途徑導(dǎo)致花生四烯酸過(guò)氧化，脂氧酶活性增強(qiáng)導(dǎo)致12羥花生四烯酸生成增加，磷脂酶A2多態(tài)性等。阿司匹林抵抗機(jī)制第三十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日阿司匹林抵抗的識(shí)別

血小板聚集率測(cè)定

PlateletFunctionAnalyzer(PFA)-100

血小板血栓素生成測(cè)定血小板表面抗原測(cè)定第三十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

氯吡格雷抵抗

用藥后ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率降低值小于基礎(chǔ)值的10%，或血小板受體（P選擇素）陽(yáng)性率在用藥后降低不超過(guò)10%。氯吡格雷抵抗的發(fā)生率約在5%~35%之間。第三十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日可能與細(xì)胞色素P450(CYP)3A4活性下降、ADPP2Y12受體多態(tài)性、磷脂酶A2多態(tài)性，以及P2Y12下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑缺陷等因素有關(guān)。氯吡格雷抵抗的機(jī)制第四十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日ASA和氯吡格雷抵抗的處理方法

一、加大藥物劑量:藥物抵抗的發(fā)生率與抗血小板藥物的劑量有關(guān)。二、換用其他藥物。第四十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日ASA可改用氯吡格雷西洛他唑(Cilostazol)：磷酸二脂酶抑制劑，使TXA2/ADP減少安步樂(lè)克：5HT受體抑制劑華法令：凝血酶抑制劑延長(zhǎng)LMWHGPIIb/IIIa受體拮抗劑戊糖(FondaparinuxArixtra)：Xa因子抑制劑Ximelagatran：直接凝血酶抑制劑

第四十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日

GPⅡb/Ⅲa是血小板聚集的最后的共同途徑，因此GPⅡb/Ⅲa拮抗劑是最強(qiáng)的抗血小板藥。GPIIb/IIIa受體拮抗劑第四十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日GPIIb/IIIa受體拮抗劑1.單克隆抗體，Abciximab（阿昔單抗），最早應(yīng)用于臨床的GPIIb/IIIa受體拮抗劑，是GPIIb/IIIa受體的單克隆抗體，通過(guò)占據(jù)受體的位置而阻斷血小板聚集反應(yīng)。2.肽類抑制劑，Eptifibatide（依替非巴肽），是一類含有GPIIb/IIIa受體識(shí)別序列的低分子多肽。3.非肽類抑制劑，靜脈的Tirofiban（替羅非班），是肽衍生物，其藥理性質(zhì)與埃替非巴肽相似。第四十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日作用機(jī)制：

阻斷或妨礙GPIIb/IIIa受體與纖維蛋白原等配體的特異性結(jié)合，有效的抑制各種血小板激活劑誘導(dǎo)的血小板聚集，防止血栓形成，從而達(dá)到抗血栓的目的。臨床評(píng)價(jià)：

直接抑制血栓形成的關(guān)鍵和唯一通路，作用最強(qiáng)，最直接，最昂貴的抗血小板制劑。GPIIb/IIIa受體拮抗劑第四十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日１.能使ＰＣＩ術(shù)后急性缺血事件的發(fā)生率下降１５％－５０％，急性事件包括急性心梗，死亡，緊急血管重建術(shù)等。2.三種ＧＰＩＩb/Шa受體拮抗劑在ＰＣＩ中的作用均已得到全面評(píng)價(jià)。其中阿昔單抗能使ＰＣＩ術(shù)后３０天內(nèi)主要心血管事件下降３５％－５０％，而依替巴肽和替羅非班可使之下降１５％－３５％。３.雖然所有ＰＣＩ患者應(yīng)用ＩＩb/Шa受體拮抗劑都能獲益，但獲益最大的是肌鈣蛋白陽(yáng)性或是合并糖尿病的高危患者。GPIIb/IIIa受體拮抗劑相關(guān)共識(shí)第四十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日GPIIb/Шa受體拮抗劑相關(guān)共識(shí)４.ＩＩb/Шa受體拮抗劑對(duì)各種ＰＣＩ操作都是有益的。５.ＩＩb/Шa受體拮抗劑帶來(lái)的臨床益處的大小與其抑制血小板聚集的程度相關(guān)，劑量是決定其臨床效果的重要因素。６.ＩＩb/Шa受體拮抗劑和過(guò)量的普通肝素合用可能會(huì)增加患者出血的危險(xiǎn)性。第四十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日應(yīng)用建議接受PCI治療的中、高危UA/NSTEMI和STEMI患者建議使用UA/NSTEMI，保守治療患者：可以使用但證據(jù)不足，建議選擇替羅非班，但是不建議使用阿昔單抗STEMI溶栓治療患者,不推薦使用第四十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日希望之星——利伐沙班利伐沙班（商品名Xarelto）是全球第一個(gè)口服Xa因子直接抑制劑。在凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中，無(wú)論是內(nèi)源性還是外源性途徑，Xa因子均在凝血反應(yīng)中發(fā)揮關(guān)鍵作用。利伐沙班通過(guò)高度選擇性直接抑制Xa因子可終止凝血酶爆發(fā)式生成。

口服給藥的利伐沙班吸收迅速，給藥后2－4小時(shí)即達(dá)到血藥濃度峰值，與食物同服不受影響；10mg利伐沙班絕對(duì)生物利用度接近100％；藥代動(dòng)力學(xué)研究表明，利伐沙班可每日一次給藥；治療窗寬，無(wú)需常規(guī)凝血功能監(jiān)測(cè)；無(wú)需根據(jù)年齡、性別、體重和種族調(diào)整劑量。第四十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日【溶栓藥物】激活纖溶酶原形成纖溶酶，使纖維蛋白降解，溶解已經(jīng)形成的纖維蛋白血栓，同時(shí)降解纖維蛋白原。第一代尿激酶、鏈激酶第二代組織型纖溶酶原激活劑第三代r-PA、TNK-tPA第五十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日溶栓藥物及分類第五十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日溶栓劑簡(jiǎn)介(第一代)鏈激酶（SK）①由C組β溶血性鏈球菌產(chǎn)生②半衰期10－33分鐘③需與纖溶酶原結(jié)合后才可激活纖溶酶原（間接激活作用）④用法：150萬(wàn)U，60分鐘靜滴⑤抗原性，過(guò)敏反應(yīng)，低血壓⑥FIB非特異性：血液循環(huán)（血漿）及血栓處纖溶酶原第五十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日溶栓劑簡(jiǎn)介(第一代)尿激酶（UK）①腎臟產(chǎn)生，可從尿中提?、谘軆?nèi)皮細(xì)胞可產(chǎn)生u－PA，因而無(wú)抗原性③非特異性纖溶激活劑④用法：2.2萬(wàn)U/kg，30分鐘靜滴第五十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日溶栓劑簡(jiǎn)介（第二代）組織型纖溶酶原激活劑(t-PA,rt-PA)①人血管內(nèi)皮合成②絲氨酸類蛋白酶③與纖維蛋白結(jié)合時(shí)活性加強(qiáng)（特異性）④半衰期短：5分鐘⑤加速給藥法：100mg，67％頭30分鐘，33％后60分鐘第五十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日第二代溶栓劑有4個(gè)缺點(diǎn)：

1．90’TIMI3級(jí)只有50％，(15－40％不能早期再灌注)2．獲此前向血流平均約需45’3．10％左右的再堵率(5-25%)4．顱內(nèi)出血并發(fā)率0.3-0.7%溶栓治療者的死亡率并不降低于未溶栓者的50％以上。第五十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代）重組組織型纖溶酶原激活劑（r－PA）①半衰期15分鐘②給藥法：靜推，1000萬(wàn)U，兩次，間隔30分鐘③比t-PA更快恢復(fù)血流第五十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日溶栓劑給藥途徑

冠脈內(nèi)給藥：適于SK或UK非選擇性溶栓藥，可減少劑量SK：2萬(wàn)U沖擊，2～4千U/分，再通后減半維持1小時(shí)，總量25～50萬(wàn)UUK：4萬(wàn)U沖擊，8千U/分，再通后減半維持1小時(shí)靜脈用藥適于所有纖溶劑非選擇性溶栓藥SK或UK引起體循環(huán)纖溶現(xiàn)象纖維蛋白原小于100mg每分升易出血第五十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日溶栓治療的適應(yīng)癥

①AMI持續(xù)疼痛>30分鐘②心電圖：ST段相鄰兩導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mv；新出現(xiàn)左束支阻滯③癥狀出現(xiàn)時(shí)間：最好<6小時(shí)，次之6－12小時(shí)?！?2小時(shí)依情況定

再灌注越早越好

第五十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日溶栓治療的適應(yīng)癥左傾①非常早期的AMI(<4h-6h)②年齡<70歲或75歲者右傾1．>75歲者2．<12h者3．束支阻滯者(診斷AMI有疑問(wèn))4．高血壓或短暫心肺復(fù)蘇者目前認(rèn)為：大多數(shù)這類患者可進(jìn)行溶栓治療。第五十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10d內(nèi)的胃腸道出血；(4)15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾病；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓。第六十頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日溶栓過(guò)程中注意事項(xiàng)

爭(zhēng)分奪秒，越早越好迅速詢問(wèn)病史，有無(wú)禁忌癥應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)，血型，活化部分凝血激酶時(shí)間(APTT)，肝、腎功能，動(dòng)脈血?dú)?，超聲心?dòng)圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對(duì)比。溶栓過(guò)程中密切觀察癥狀和體征變化查心肌酶變化（10小時(shí)后2小時(shí)一次）備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書(shū)。第六十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，2022年，8月28日溶栓再通臨床標(biāo)準(zhǔn)

①ST段2小時(shí)內(nèi)或其間每半小時(shí)下降50％②胸痛2小時(shí)緩解70％以上③2