藥理學鎮(zhèn)痛藥課件

鎮(zhèn)痛藥

(Analgesics)鎮(zhèn)痛藥(Analgesics)1第一節(jié)概述疼痛是一種因組織損傷而產生的痛苦感覺，為一種防御反應，疼痛的部位，性質是診斷疾病的重要依據(jù)之一。痛反應伴有緊張、不安的主觀感覺。不僅使患者感受痛苦，而且可引起生理功能紊亂，甚至休克。對診斷未明的疼痛不宜先用藥物止痛，以免掩蓋病情，貽誤診斷。對于診斷清楚的疼痛，也應合理用藥。

是一種主觀感受。第一節(jié)概述疼痛是一種因組織損傷而產生的痛苦感覺，為一種防2疼痛分類按痛覺的發(fā)生部位

，可分為：軀體痛somaticpain快痛（劇痛）——定位精確、發(fā)生快短慢痛（鈍痛）——定位不精、發(fā)生慢長內臟痛visceralpain神經痛neuropathicpain疼痛分類按痛覺的發(fā)生部位，可分為：3鎮(zhèn)痛藥分類鎮(zhèn)痛藥：為一類作用于中樞神經系統(tǒng)，選擇性減輕或緩解疼痛，對其它感覺無明顯影響，并保持意識清醒的藥物。鎮(zhèn)痛作用強，用于劇痛。分類：阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、可待因、哌替啶、美沙酮、芬太尼部分激動藥：噴他佐辛、丁丙諾啡非阿片類鎮(zhèn)痛藥：曲馬朵(埃托啡)、強痛定、羅通定鎮(zhèn)痛藥分類鎮(zhèn)痛藥：為一類作用于中樞神經系統(tǒng)，選擇性減輕或緩解4鎮(zhèn)痛藥發(fā)展簡史公元前

古巴比倫人已知其精神作用4000年前

古阿拉伯醫(yī)生已用其治病

（止瀉藥）

后來由阿拉伯商人帶入東方1803年

首次分離出mophine1939年

人工合成哌替定1943年

合成烯丙嗎啡鎮(zhèn)痛藥發(fā)展簡史公元前古巴比倫人已知其精神5內源性阿片肽內源性阿片肽：作用與阿片生物堿相似的肽類主要有：腦啡肽、β-內啡肽、強啡肽、亮啡肽、內嗎啡肽在腦內分布與阿片受體一致，與阿片受體結合產生嗎啡樣作用，可被納洛酮拮抗。各種內阿片肽對不同類型的阿片受體親和力不同內源性阿片肽內源性阿片肽：作用與阿片生物堿相似的肽類6阿片受體及功能阿片受體的分布：脊髓膠質區(qū)、丘腦內側、腦室及導水管周圍灰質

邊緣系統(tǒng)、藍斑核中腦蓋前核

孤束核腦干極后區(qū)、迷走神經背核疼痛縮瞳胃腸活動情緒及精神與咳嗽反射、呼吸中樞、中樞交感張力血壓有關(↓)阿片受體及功能阿片受體的分布：疼痛縮瞳胃腸活動情緒及精神與7阿片受體分型：、

、、受體

作用

內源性配基

代表藥物

脊髓以上鎮(zhèn)痛、呼吸抑制

β-內啡肽

嗎啡、

哌替啶

心率減慢、欣快感、依賴性

脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、縮瞳

強啡肽

噴他佐辛

輕度呼吸抑制

丁丙諾啡

調控受體活性

亮啡肽

？阿片受體分型：、、、受體作用8作用機制腦啡肽通過抑制脊髓感覺神經末梢釋放P物質→干擾痛覺沖動傳入中樞疼痛時，外周感覺神經的阿片受體上調，內源性阿片肽可由免疫細胞釋放，產生局部鎮(zhèn)痛。作用機制9作

用

機

制阿片類作用于阿片受體膜電位超極化神經末梢的遞質（P物質）釋放減少阻斷神經沖動的傳遞產生鎮(zhèn)痛作用。

作用機制阿片類作用于阿片受體膜電位超極化神經末梢的10中樞痛覺傳導及阿片類的鎮(zhèn)痛作用脊髓接受神經元

脊髓后根痛覺傳入神經元

脊髓中間神經元

P物質

腦啡肽

中樞痛覺傳導及阿片類的鎮(zhèn)痛作用脊髓接受神經元脊髓后根痛覺傳11沖動→含腦啡肽的神經元P物質痛覺感受神經元鎮(zhèn)痛藥作用機制示意圖P物質受體向中樞傳入接受神經元沖動→含腦啡肽的神經元P物質痛覺感受鎮(zhèn)痛藥作用機制示意圖P物12阿片類鎮(zhèn)痛藥的構效關系阿片類鎮(zhèn)痛藥的構效關系13嗎啡morphine

指主要作用于μ受體的激動藥，典型代表——嗎啡，麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要指此類。特點：鎮(zhèn)痛作用強大，反復應用易成癮，呼吸抑制。需按《麻醉藥物管理條例》嚴加管理。嗎啡morphine指主要作用于μ受體的激動藥，典型14藥

理

作

用中樞神經系統(tǒng)心血管系統(tǒng)平滑肌免疫系統(tǒng)藥理作用中樞神經系統(tǒng)15中樞神經系統(tǒng)(1)

鎮(zhèn)痛：對各種軀體內臟疼痛均有效鎮(zhèn)痛效果:持續(xù)性、慢性鈍痛>間斷性銳痛;該作用與激動丘腦內側、腦室、導水管周圍灰質及脊髓膠質區(qū)的阿片受體有關。（2）鎮(zhèn)靜、致欣快作用能消除緊張、焦慮和恐懼等，提高患者對疼痛的耐受力，安靜環(huán)境下易入睡，但易被喚醒部分病人可出現(xiàn)欣快癥（euphoria）中樞神經系統(tǒng)(1)鎮(zhèn)痛：對各種軀體內臟疼痛均有效（2）鎮(zhèn)16（4）呼吸抑制降低呼吸中樞對CO2的敏感性抑制腦橋呼吸調整中樞

劑量依賴性使呼吸頻率減慢，潮氣量減少

抑制呼吸時，不伴隨對血管運動中樞的抑制

呼吸抑制是嗎啡中毒致死的主要原因呼吸抑制為嗎啡激動延腦呼吸中樞的μ2阿片受體所致（4）呼吸抑制降低呼吸中樞對CO2的敏感性17（4）鎮(zhèn)咳作用

鎮(zhèn)咳作用強，對各種劇咳均有效；易成癮與激動延腦孤束核阿片受體有關?？s瞳作用：激動中腦蓋前核阿片受體，使動眼神經興奮，引起瞳孔縮小。針尖樣瞳孔是嗎啡中毒的特征之一.（5）縮瞳作用（4）鎮(zhèn)咳作用鎮(zhèn)咳作用強，對各種劇咳均有效；易成癮縮瞳作18（6）其他中樞作用催吐作用：興奮延腦催吐化學感受區(qū)（CTZ），引起惡心、嘔吐。抑制下丘腦釋GnRH,CRF,降低血漿ACTH,LH,FSH等的濃度

促進垂體后葉釋放抗利尿激素。抑制脊髓多突觸傳導，但興奮單突觸傳導，因而脊髓反射，肌張力可增強。GnRH促性腺激素釋放激素,CRF促腎上腺皮質激素釋放因子

ACTH促腎上腺皮質激素,LH黃體生成素,FSH卵泡刺激素（6）其他中樞作用催吐作用：興奮延腦催吐化學感受區(qū)（CTZ）19心血管系統(tǒng)擴張阻力血管及容量血管機制：促進組胺釋放；作用于孤束核阿片受體，使中樞交感張力降低，常用劑量對心率、心律、心肌收縮力無影響。大劑量可致心率減慢、體位性低血壓。抑制呼吸，CO2潴留，可產生繼發(fā)性腦血管擴張，引起顱內壓增高。

心血管系統(tǒng)擴張阻力血管及容量血管20

平滑肌胃腸道

提高胃腸道平滑肌張力，抑制推進性蠕動回盲瓣及肛門括約肌張力提高；消化液分泌減少；中樞抑制，便意遲鈍。膽道：使奧狄氏括約肌收縮，膽囊內壓力升高，其他平滑?。禾岣甙螂桌s肌張力增加支氣管平滑肌張力對抗催產素對子宮的興奮作用

止瀉致便秘膽絞痛(阿托品)

排尿困難誘發(fā)/加重哮喘延長產程平滑肌胃腸道止瀉致便秘膽絞痛(阿托品)排尿困難誘發(fā)/21免疫系統(tǒng)抑制巨噬細胞吞噬功能抑制淋巴細胞增殖抑制自然殺傷細胞的活性免疫系統(tǒng)抑制巨噬細胞吞噬功能22體內過程口服首過消除明顯；皮下、肌內注射吸收較好。脂溶性低，少量通過血腦屏障，但足以發(fā)揮藥理作用。血漿蛋白結合率低（約35%）主要在肝臟代謝，大部分自腎排出T1/2=2.5-3.5h可通過胎盤，也可經乳汁分泌體內過程口服首過消除明顯；皮下、肌內注射吸收較好。23臨床應用1.鎮(zhèn)痛：對各種疼痛均有效用于其它鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛，如嚴重創(chuàng)傷、燒傷、晚期癌痛等；血壓正常的心肌梗塞引起的心絞痛內臟絞痛，需加用解痙藥（阿托品）2.鎮(zhèn)咳

已被其他藥物取代，現(xiàn)不用于此用途

臨床應用1.鎮(zhèn)痛：對各種疼痛均有效2.鎮(zhèn)咳

已被其243.心源性哮喘左心衰竭引起急性肺水腫致呼吸困難，可在強心苷、氨茶堿及吸氧的同時，靜注嗎啡。機制：

擴張血管，降低外周阻力，減輕心臟負荷；

鎮(zhèn)靜作用，消除恐懼不安，減輕心臟負荷；

降低呼吸中樞對CO2的敏感性，緩解呼吸困難。*伴休克、昏迷、痰液過多、嚴重肺部疾患者禁用，支氣管哮喘者禁用。3.心源性哮喘左心衰竭引起急性肺水腫致呼吸困難，可在強心苷254.止瀉：用于各型腹瀉以減輕癥狀。*常用阿片酊、復方樟腦酊；*對細菌性痢疾，應合用抗生素。

5.

麻醉前給藥、復合麻醉用藥。

緩解疼痛和焦慮情緒大劑量嗎啡靜脈輸注曾一度用于復合全麻以施行心臟手術。近年來已被芬太尼及其衍生物取代。4.止瀉：用于各型腹瀉以減輕癥狀。26不

良

反

應1.一般不良反應：是其主要作用的延伸

惡心，嘔吐，眩暈；嗜睡，偶見煩躁不安；便秘；排尿困難，尿潴留；膽絞痛；呼吸抑制，顱內壓升高；體位性低血壓。

不良反應1.一般不良反應：是其主要作用的延伸272.急性中毒：用量過大引起。中毒癥狀：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔極度縮小呈針尖樣（兩側對稱，嚴重缺氧時擴大）；血壓下降，紫紺、尿少、體溫下降呼吸抑制是嗎啡中毒致死的主要原因。搶救措施：納洛酮（0.4-0.8mg）可拮抗嗎啡所致的呼吸抑制作用，如納絡酮無效則morphine中毒診斷可疑。對癥治療：給氧、人工呼吸、補液2.急性中毒：用量過大引起。283.耐受性、成癮性

連續(xù)應用嗎啡可出現(xiàn)明顯的耐受性（3-5天）最終成癮，一旦停藥則出現(xiàn)戒斷癥狀。戒斷表現(xiàn)：興奮、失眠、流淚、流涕、出汗、震顫、嘔吐、腹瀉、甚至虛脫、意識喪失等。停藥6-10h出現(xiàn)戒斷癥狀，36-48h最嚴重，5天大部分癥狀消失。3.耐受性、成癮性連續(xù)應用嗎啡可出現(xiàn)明顯的耐受性（3-5天29六、禁忌癥新生兒、嬰兒；禁用于孕婦、產婦、哺乳婦。對抗催產素對子宮的興奮作用，延長產程。禁用于支氣管哮喘及肺心病患者。呼吸抑制作用和組胺釋放使支氣管收縮顱腦外傷、顱內壓增高者禁用。(腦血管擴張)肝功能不全者慎用。診斷未明的疼痛如急腹癥不應盲目止痛。膽絞痛者不能單獨使用。六、禁忌癥新生兒、嬰兒；30哌替啶Pethidine嗎啡哌替啶藥理作用阻斷阿片受體阻斷阿片受體中樞作用鎮(zhèn)痛（t1/2：2-3h)鎮(zhèn)痛（1/10,維持2-4h）心血管體位性低血壓治療量無明顯影響平滑肌胃腸及膽道平滑肌張力增加，括約肌張力增加作用相同，但弱臨床應用鎮(zhèn)痛心源性哮喘止瀉同左，但強度弱，成癮性小，產生慢心源性哮喘人工冬眠及麻醉前輔助用藥不良反應成癮性及依賴性肺功能不全，顱腦外傷病人禁用較輕同左哌替啶Pethidine嗎啡哌替啶藥理作用阻斷阿片受體阻斷31可待因Codeine藥理作用與嗎啡相似，但較嗎啡弱，對呼吸中樞抑制也較輕鎮(zhèn)咳為嗎啡的1/4鎮(zhèn)痛為嗎啡的1/12無明顯的鎮(zhèn)靜作用。用途：干咳、劇咳；緩解中等程度疼痛不良反應較少，欣快感及成癮性的發(fā)生率也低于嗎啡?？纱駽odeine藥理作用與嗎啡相似，但較嗎啡弱，對呼32阿片受體部分激動噴他佐辛pentazocine(鎮(zhèn)痛新)

阿片受體的部分激動藥，可激動、受體，但拮抗受體。鎮(zhèn)痛作用為morphine的1/3，呼吸抑制作用、對平滑肌興奮作用較morphine弱，心血管作用不同于嗎啡，可提高NA水平——加快心率、升高血壓，不用于心絞痛。可減弱morphine的鎮(zhèn)痛作用。成癮性很小，屬非麻醉性鎮(zhèn)痛藥。能促進嗎啡戒斷癥狀的產生。用于慢性中度疼痛和麻醉前給藥。阿片受體部分激動噴他佐辛pentazocine(鎮(zhèn)痛新)33阿片受體部分激動藥丁丙諾啡

鎮(zhèn)痛作用>哌替啶、嗎啡，其效慢，持續(xù)時間長，成癮性輕，用于中度至重度疼痛——各種術后疼痛、癌性疼痛、燒傷、肢體痛、心絞痛布托啡諾

作用類似于噴他佐辛，鎮(zhèn)痛強度是嗎啡3~7倍，噴他佐辛20倍，用于中至重度疼痛及麻醉前給藥，使心臟興奮，不用于心梗鎮(zhèn)痛。阿片受體部分激動藥丁丙諾啡布托啡諾34其他鎮(zhèn)痛藥左旋四氫帕馬丁-羅痛定其消旋體即為延胡索乙素鎮(zhèn)痛弱于哌替定，比解熱鎮(zhèn)痛藥強，無呼吸抑制、平滑肌痙攣，無成癮性還有鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)咳作用適于慢性持續(xù)性疼痛和內臟鈍痛；對急性銳痛、晚期癌痛效果差其他鎮(zhèn)痛藥左旋四氫帕馬丁-羅痛定35阿片受體阻斷藥納洛酮（naloxone）與嗎啡結構極相似，為阿片受體完全、競爭性阻斷藥，對各型阿片受體都有拮抗作用，強度依次為μ>κ>δ能拮抗嗎啡等的中毒癥狀，少量即可解除呼吸抑制、瞳孔縮小、胃腸道痙攣、顱內壓↑等本身對正常人無藥理活性及毒性；阿片受體阻斷藥納洛酮（naloxone）36A型題1.嗎啡鎮(zhèn)痛作用的部位是：A．腦干網狀上行激活系統(tǒng)B．腦室及導水管周圍灰質C．紋狀體D．中腦蓋前核E．大腦邊緣系統(tǒng)2．關于嗎啡的作用描述錯誤的是：A．引起體位性低血壓B．治療心源性哮喘C．呼吸抑制D．降低胃腸平滑肌張力E．強而持久的鎮(zhèn)痛作用答案答案A型題1.嗎啡鎮(zhèn)痛作用的部位是：2．關于嗎啡的作用描述錯誤的373．嗎啡（morphine）不具有下列那種作用A.抑制呼吸B.鎮(zhèn)痛C.引起腹瀉D.抑制咳嗽E.欣快感4．嗎啡藥物注射給藥的原因是A．首過消除明顯，生物利用度小B．口服對胃腸刺激性大C．口服不吸收D．易被胃酸破壞E．片劑不穩(wěn)定答案答案3．嗎啡（morphine）不具有下列那種作用4．嗎啡藥物注385．嗎啡臨床應用范圍不包括A．鎮(zhèn)痛B．急性肺水腫C．心源性哮喘D．分娩止痛E．止瀉6.拮抗劑和有效地消除嗎啡急性中毒的藥物是A．美沙酮B．腎上腺素C．普萘洛爾 D．納洛酮E.哌替啶答案答案5．嗎啡臨床應用范圍不包括6.拮抗劑和有效地消除嗎啡急性397．嗎啡的縮瞳的作用部位是A．延腦的孤束核B．導水管周圍灰質C．中腦蓋前核D．藍斑核E．腦干極后區(qū)8．哌替啶的中樞作用不包括A．鎮(zhèn)痛B．抑制呼吸C．鎮(zhèn)靜D．惡心嘔吐E．直立性低血壓答案答案7．嗎啡的縮瞳的作用部位是8．哌替啶的中樞作用不包括答案答案409．下列藥物激動κ、σ受體，拮抗μ受體的是A．噴他佐新B．嗎啡C．哌替啶D．芬太尼E．美沙酮10．哌替啶敘述錯誤的是A．鎮(zhèn)痛B．人工冬眠C．心源性哮喘D．麻醉前給藥E．止瀉答案答案9．下列藥物激動κ、σ受體，拮抗μ受體的是4111．與腦內阿片受體無關的鎮(zhèn)痛藥是A．哌替啶B．曲馬多C．羅通定D．二氫埃托啡E．芬太尼12．對創(chuàng)傷性劇痛無明顯療效的藥物是A．哌替啶B．美沙酮C．羅通定D．芬太尼E．曲馬多答案答案11．與腦內阿片受體無關的鎮(zhèn)痛藥是12．對創(chuàng)傷性劇痛無明4213．鎮(zhèn)痛作用最強的藥物是A．二氫埃托啡B．芬太尼C．嗎啡D．哌替啶E．阿法羅定14．迅速誘發(fā)嗎啡戒斷癥狀的藥物是A．噴他佐新B．納洛酮C．美沙酮D．曲馬多E．布桂嗪答案答案13．鎮(zhèn)痛作用最強的藥物是14．迅速誘發(fā)嗎啡戒斷癥狀的藥物是4315．心源性哮喘的治療最好選用A．納洛酮B．芬太尼C．嗎啡D．尼可剎米E．地塞米松答案15．心源性哮喘的治療最好選用答案44B型題A．哌替啶B．芬太尼C．噴他佐新D．嗎啡E．美沙酮16．阿片受體的部分激動劑是17．對海洛因成癮的患者進行戒毒治療的藥物是18．禁用于分娩止痛的藥物是19．有明顯的抗M膽堿受體作用鎮(zhèn)痛藥是答案答案B型題A．哌替啶16．阿片受體的部分激動劑是45X型題20．嗎啡的作用部位描述正確的是A．嗎啡的成癮性及戒斷癥狀與藍斑核有關B．嗎啡鎮(zhèn)痛部位是腦室及導水管周圍灰質C．嗎啡縮瞳與中腦蓋前核有關D．與咳嗽反射及呼吸抑制有關的是腦干脊外側核E．與胃腸活動有關的是延腦孤束核21．嗎啡對中樞神經系統(tǒng)的藥理作用包括A．鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜B．止瀉C．惡心嘔吐D．呼吸抑制E．瞳孔縮小答案答案X型題20．嗎啡的作用部位描述正確的是21．嗎啡對中樞神經系4622．嗎啡禁用于A．慢性呼吸道阻塞性疾病B．支氣管哮喘和肺心病C．顱內壓升高D．心源性哮喘E．分娩止痛23．嗎啡的臨床應用有A．創(chuàng)傷痛B．止瀉C．復合麻D．急性肺水腫E．心梗引起的劇痛答案答案22．嗎啡禁用于23．嗎啡的臨床應用有答案答案4724．阿片受體的拮抗劑有A．曲馬多B．二氫埃托啡C．納洛酮D．羅通定E．納曲酮25．噴他佐新的敘述正確的有A．激動κ、σ受體，拮抗μ受體B．為苯并嗎啡烷類衍生物C．它的鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的1/3D．拮抗μ受體，故成癮性小E．能促進嗎啡戒斷癥狀的產生答案答案24．阿片受體的拮抗劑有25．噴他佐新的敘述正確的有答案答案4826．可引起直立性低血壓的藥物有A．嗎啡B．芬太尼C．噴他佐新D．哌替啶E．氯丙嗪27．哌替啶的臨床應用有A．內臟絞痛B．支氣管哮喘C．心源性哮喘D．麻醉前給藥E．人工冬眠答案答案26．可引起直立性低血壓的藥物有27．哌替啶的臨床應用有答4928．嗎啡對消化道的作用有A．抑制胃腸道運動，造成便秘B．抑制中樞神經系統(tǒng)，使患者便意遲鈍C．抑制消化腺分泌，使食物消化延緩D．使胃腸道的張力增加，蠕動減弱E．胃腸道內容物排空減慢29．曲馬多的特點有A．鎮(zhèn)咳效力為可待因的1/2B．治療量不抑制呼吸C．無明顯的心血管作用D．用于中重度疼痛E．長期使用易成癮答案答案28．嗎啡對消化道的作用有29．曲馬多的特點有答案答案50問答題1．嗎啡的藥理作用及臨床應用2．簡述嗎啡鎮(zhèn)痛作用的機制問答題51選擇題答案：1B6D7C8E9A10E2D3C4A5D11C16C17E18D19A20ABC12C13A14B15C21ACDE22ABCE23ABDE24CE25ABCDE26ADE27ACDE28ABCDE29ABCDE選擇題答案：1B6D7C8E9A10E2D3C4A5D11C52問答題答案一．簡述嗎啡的藥理作用及臨床應用。1.藥理作用（1）中樞神經系統(tǒng)①．鎮(zhèn)痛能有效地提高痛閾，產生強大的鎮(zhèn)痛作用，同時可以減輕患者對疼痛的恐懼感。②．欣快感疼痛患者或成癮者給予阿片類藥物之后，常有欣快感。③．鎮(zhèn)靜阿片類藥物常使患者嗜睡、意識模糊，一些正常的行動可能受影響，但并不造成記憶喪失。④．呼吸抑制阿片類藥物抑制腦干的呼吸中樞，造成嚴重的呼吸抑制，劑量愈大，抑制作用就愈顯著。問答題答案一．簡述嗎啡的藥理作用及臨床應用。53⑤．鎮(zhèn)咳阿片類藥物抑制咳嗽反射，故可于無痰干咳。阿片類的鎮(zhèn)咳作用也會產生耐受性。⑥．縮瞳阿片類藥物使瞳孔縮小，針尖樣瞳孔是阿片類藥物中毒的特殊表現(xiàn)。這是中腦蓋前核部位的阿片受體被激活的結果。這一現(xiàn)象對本類藥中毒均有鑒別診斷的意義。⑦．增強肌張力一些阿片類藥物可造成軀體的大肌肉張力增加。這可能是藥物在脊髓水平上作用的結果。⑧．惡心嘔吐阿片類藥物激活延腦極后區(qū)的阿片受體，導致惡心和嘔吐。⑤．鎮(zhèn)咳阿片類藥物抑制咳嗽反射，故可于無痰干咳。阿片類的54（2.）外周作用①對心血管的作用可能發(fā)生低血壓，最常見的是直立性低血壓。②對胃腸道的作用阿片類藥物抑制胃腸道運動，造成便秘，這是藥物對外周和中樞的阿片受體共同作用的結果。③泌尿生殖系統(tǒng)阿片類藥物減少腎血流量，抑制腎功能。④神經內分泌阿片類藥物可使抗利尿激素、催乳素、促生長素分泌增加，使促黃體生成素分泌減少。（2.）外周作用552.臨床應用（1）疼痛阿片類對各種疼痛均有效，由于易引起成癮性和耐受性，所以一般僅用于其他鎮(zhèn)痛藥物無效的急性銳痛和嚴重創(chuàng)傷、燒傷晚期癌癥等引起的疼痛。心肌梗死引起的劇痛如果患者的血壓正常，亦可用嗎啡鎮(zhèn)痛。（2）心源性哮喘：左心衰突發(fā)的急性肺水腫引起的呼吸困難注射嗎啡可緩解（3）咳嗽阿片類藥物有強大的鎮(zhèn)咳作用，用于鎮(zhèn)咳時所用劑量小于鎮(zhèn)痛。但由于目前已有許多新型鎮(zhèn)咳藥物，阿片類用于鎮(zhèn)咳者已日漸減少。（4）止瀉。常選用阿片酊，減輕腹瀉癥狀。（5）復合麻醉由于阿片類藥物的鎮(zhèn)靜、止痛和抗焦慮作用，常作手術前用藥。有時也在術中配合其他麻醉藥物，以提高麻醉效果2.臨床應用（1）疼痛阿片類對各種疼痛均有效，由于易56二、簡述嗎啡鎮(zhèn)痛藥的作用機制阿片類鎮(zhèn)痛藥物與機體各部位特異性阿片受體結合產生多種藥理作用。鎮(zhèn)痛機制是通過激動腦室及導水管周圍灰質的阿片受體，即μ，κ，δ和σ受體，產生模擬內源性阿片肽的作用，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。分布在邊緣系統(tǒng)和藍斑核的阿片受體于情緒及精神活動有關。產生欣快感及有鎮(zhèn)靜和解除恐懼和焦慮的作用。外周尚存在一些阿片類藥物的其他作用位點如腸道神經叢如激活腸黏膜下神經叢中的阿片受體，可對胃腸道平滑肌產生作用；心肌中存在的δ阿片受體與心肌缺血預適應有關。阿片受體可能有多種亞型，每種亞型受體與某些特定類型的阿片樣物質有更高的親和力，而且不同亞型的受體介導不同的效應群。二、簡述嗎啡鎮(zhèn)痛藥的作用機制阿片類鎮(zhèn)痛藥物與機體57鎮(zhèn)痛藥

(Analgesics)鎮(zhèn)痛藥(Analgesics)58第一節(jié)概述疼痛是一種因組織損傷而產生的痛苦感覺，為一種防御反應，疼痛的部位，性質是診斷疾病的重要依據(jù)之一。痛反應伴有緊張、不安的主觀感覺。不僅使患者感受痛苦，而且可引起生理功能紊亂，甚至休克。對診斷未明的疼痛不宜先用藥物止痛，以免掩蓋病情，貽誤診斷。對于診斷清楚的疼痛，也應合理用藥。

是一種主觀感受。第一節(jié)概述疼痛是一種因組織損傷而產生的痛苦感覺，為一種防59疼痛分類按痛覺的發(fā)生部位

，可分為：軀體痛somaticpain快痛（劇痛）——定位精確、發(fā)生快短慢痛（鈍痛）——定位不精、發(fā)生慢長內臟痛visceralpain神經痛neuropathicpain疼痛分類按痛覺的發(fā)生部位，可分為：60鎮(zhèn)痛藥分類鎮(zhèn)痛藥：為一類作用于中樞神經系統(tǒng)，選擇性減輕或緩解疼痛，對其它感覺無明顯影響，并保持意識清醒的藥物。鎮(zhèn)痛作用強，用于劇痛。分類：阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、可待因、哌替啶、美沙酮、芬太尼部分激動藥：噴他佐辛、丁丙諾啡非阿片類鎮(zhèn)痛藥：曲馬朵(埃托啡)、強痛定、羅通定鎮(zhèn)痛藥分類鎮(zhèn)痛藥：為一類作用于中樞神經系統(tǒng)，選擇性減輕或緩解61鎮(zhèn)痛藥發(fā)展簡史公元前

古巴比倫人已知其精神作用4000年前

古阿拉伯醫(yī)生已用其治病

（止瀉藥）

后來由阿拉伯商人帶入東方1803年

首次分離出mophine1939年

人工合成哌替定1943年

合成烯丙嗎啡鎮(zhèn)痛藥發(fā)展簡史公元前古巴比倫人已知其精神62內源性阿片肽內源性阿片肽：作用與阿片生物堿相似的肽類主要有：腦啡肽、β-內啡肽、強啡肽、亮啡肽、內嗎啡肽在腦內分布與阿片受體一致，與阿片受體結合產生嗎啡樣作用，可被納洛酮拮抗。各種內阿片肽對不同類型的阿片受體親和力不同內源性阿片肽內源性阿片肽：作用與阿片生物堿相似的肽類63阿片受體及功能阿片受體的分布：脊髓膠質區(qū)、丘腦內側、腦室及導水管周圍灰質

邊緣系統(tǒng)、藍斑核中腦蓋前核

孤束核腦干極后區(qū)、迷走神經背核疼痛縮瞳胃腸活動情緒及精神與咳嗽反射、呼吸中樞、中樞交感張力血壓有關(↓)阿片受體及功能阿片受體的分布：疼痛縮瞳胃腸活動情緒及精神與64阿片受體分型：、

、、受體

作用

內源性配基

代表藥物

脊髓以上鎮(zhèn)痛、呼吸抑制

β-內啡肽

嗎啡、

哌替啶

心率減慢、欣快感、依賴性

脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、縮瞳

強啡肽

噴他佐辛

輕度呼吸抑制

丁丙諾啡

調控受體活性

亮啡肽

？阿片受體分型：、、、受體作用65作用機制腦啡肽通過抑制脊髓感覺神經末梢釋放P物質→干擾痛覺沖動傳入中樞疼痛時，外周感覺神經的阿片受體上調，內源性阿片肽可由免疫細胞釋放，產生局部鎮(zhèn)痛。作用機制66作

用

機

制阿片類作用于阿片受體膜電位超極化神經末梢的遞質（P物質）釋放減少阻斷神經沖動的傳遞產生鎮(zhèn)痛作用。

作用機制阿片類作用于阿片受體膜電位超極化神經末梢的67中樞痛覺傳導及阿片類的鎮(zhèn)痛作用脊髓接受神經元

脊髓后根痛覺傳入神經元

脊髓中間神經元

P物質

腦啡肽

中樞痛覺傳導及阿片類的鎮(zhèn)痛作用脊髓接受神經元脊髓后根痛覺傳68沖動→含腦啡肽的神經元P物質痛覺感受神經元鎮(zhèn)痛藥作用機制示意圖P物質受體向中樞傳入接受神經元沖動→含腦啡肽的神經元P物質痛覺感受鎮(zhèn)痛藥作用機制示意圖P物69阿片類鎮(zhèn)痛藥的構效關系阿片類鎮(zhèn)痛藥的構效關系70嗎啡morphine

指主要作用于μ受體的激動藥，典型代表——嗎啡，麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要指此類。特點：鎮(zhèn)痛作用強大，反復應用易成癮，呼吸抑制。需按《麻醉藥物管理條例》嚴加管理。嗎啡morphine指主要作用于μ受體的激動藥，典型71藥

理

作

用中樞神經系統(tǒng)心血管系統(tǒng)平滑肌免疫系統(tǒng)藥理作用中樞神經系統(tǒng)72中樞神經系統(tǒng)(1)

鎮(zhèn)痛：對各種軀體內臟疼痛均有效鎮(zhèn)痛效果:持續(xù)性、慢性鈍痛>間斷性銳痛;該作用與激動丘腦內側、腦室、導水管周圍灰質及脊髓膠質區(qū)的阿片受體有關。（2）鎮(zhèn)靜、致欣快作用能消除緊張、焦慮和恐懼等，提高患者對疼痛的耐受力，安靜環(huán)境下易入睡，但易被喚醒部分病人可出現(xiàn)欣快癥（euphoria）中樞神經系統(tǒng)(1)鎮(zhèn)痛：對各種軀體內臟疼痛均有效（2）鎮(zhèn)73（4）呼吸抑制降低呼吸中樞對CO2的敏感性抑制腦橋呼吸調整中樞

劑量依賴性使呼吸頻率減慢，潮氣量減少

抑制呼吸時，不伴隨對血管運動中樞的抑制

呼吸抑制是嗎啡中毒致死的主要原因呼吸抑制為嗎啡激動延腦呼吸中樞的μ2阿片受體所致（4）呼吸抑制降低呼吸中樞對CO2的敏感性74（4）鎮(zhèn)咳作用

鎮(zhèn)咳作用強，對各種劇咳均有效；易成癮與激動延腦孤束核阿片受體有關。縮瞳作用：激動中腦蓋前核阿片受體，使動眼神經興奮，引起瞳孔縮小。針尖樣瞳孔是嗎啡中毒的特征之一.（5）縮瞳作用（4）鎮(zhèn)咳作用鎮(zhèn)咳作用強，對各種劇咳均有效；易成癮縮瞳作75（6）其他中樞作用催吐作用：興奮延腦催吐化學感受區(qū)（CTZ），引起惡心、嘔吐。抑制下丘腦釋GnRH,CRF,降低血漿ACTH,LH,FSH等的濃度

促進垂體后葉釋放抗利尿激素。抑制脊髓多突觸傳導，但興奮單突觸傳導，因而脊髓反射，肌張力可增強。GnRH促性腺激素釋放激素,CRF促腎上腺皮質激素釋放因子

ACTH促腎上腺皮質激素,LH黃體生成素,FSH卵泡刺激素（6）其他中樞作用催吐作用：興奮延腦催吐化學感受區(qū)（CTZ）76心血管系統(tǒng)擴張阻力血管及容量血管機制：促進組胺釋放；作用于孤束核阿片受體，使中樞交感張力降低，常用劑量對心率、心律、心肌收縮力無影響。大劑量可致心率減慢、體位性低血壓。抑制呼吸，CO2潴留，可產生繼發(fā)性腦血管擴張，引起顱內壓增高。

心血管系統(tǒng)擴張阻力血管及容量血管77

平滑肌胃腸道

提高胃腸道平滑肌張力，抑制推進性蠕動回盲瓣及肛門括約肌張力提高；消化液分泌減少；中樞抑制，便意遲鈍。膽道：使奧狄氏括約肌收縮，膽囊內壓力升高，其他平滑?。禾岣甙螂桌s肌張力增加支氣管平滑肌張力對抗催產素對子宮的興奮作用

止瀉致便秘膽絞痛(阿托品)

排尿困難誘發(fā)/加重哮喘延長產程平滑肌胃腸道止瀉致便秘膽絞痛(阿托品)排尿困難誘發(fā)/78免疫系統(tǒng)抑制巨噬細胞吞噬功能抑制淋巴細胞增殖抑制自然殺傷細胞的活性免疫系統(tǒng)抑制巨噬細胞吞噬功能79體內過程口服首過消除明顯；皮下、肌內注射吸收較好。脂溶性低，少量通過血腦屏障，但足以發(fā)揮藥理作用。血漿蛋白結合率低（約35%）主要在肝臟代謝，大部分自腎排出T1/2=2.5-3.5h可通過胎盤，也可經乳汁分泌體內過程口服首過消除明顯；皮下、肌內注射吸收較好。80臨床應用1.鎮(zhèn)痛：對各種疼痛均有效用于其它鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛，如嚴重創(chuàng)傷、燒傷、晚期癌痛等；血壓正常的心肌梗塞引起的心絞痛內臟絞痛，需加用解痙藥（阿托品）2.鎮(zhèn)咳

已被其他藥物取代，現(xiàn)不用于此用途

臨床應用1.鎮(zhèn)痛：對各種疼痛均有效2.鎮(zhèn)咳

已被其813.心源性哮喘左心衰竭引起急性肺水腫致呼吸困難，可在強心苷、氨茶堿及吸氧的同時，靜注嗎啡。機制：

擴張血管，降低外周阻力，減輕心臟負荷；

鎮(zhèn)靜作用，消除恐懼不安，減輕心臟負荷；

降低呼吸中樞對CO2的敏感性，緩解呼吸困難。*伴休克、昏迷、痰液過多、嚴重肺部疾患者禁用，支氣管哮喘者禁用。3.心源性哮喘左心衰竭引起急性肺水腫致呼吸困難，可在強心苷824.止瀉：用于各型腹瀉以減輕癥狀。*常用阿片酊、復方樟腦酊；*對細菌性痢疾，應合用抗生素。

5.

麻醉前給藥、復合麻醉用藥。

緩解疼痛和焦慮情緒大劑量嗎啡靜脈輸注曾一度用于復合全麻以施行心臟手術。近年來已被芬太尼及其衍生物取代。4.止瀉：用于各型腹瀉以減輕癥狀。83不

良

反

應1.一般不良反應：是其主要作用的延伸

惡心，嘔吐，眩暈；嗜睡，偶見煩躁不安；便秘；排尿困難，尿潴留；膽絞痛；呼吸抑制，顱內壓升高；體位性低血壓。

不良反應1.一般不良反應：是其主要作用的延伸842.急性中毒：用量過大引起。中毒癥狀：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔極度縮小呈針尖樣（兩側對稱，嚴重缺氧時擴大）；血壓下降，紫紺、尿少、體溫下降呼吸抑制是嗎啡中毒致死的主要原因。搶救措施：納洛酮（0.4-0.8mg）可拮抗嗎啡所致的呼吸抑制作用，如納絡酮無效則morphine中毒診斷可疑。對癥治療：給氧、人工呼吸、補液2.急性中毒：用量過大引起。853.耐受性、成癮性

連續(xù)應用嗎啡可出現(xiàn)明顯的耐受性（3-5天）最終成癮，一旦停藥則出現(xiàn)戒斷癥狀。戒斷表現(xiàn)：興奮、失眠、流淚、流涕、出汗、震顫、嘔吐、腹瀉、甚至虛脫、意識喪失等。停藥6-10h出現(xiàn)戒斷癥狀，36-48h最嚴重，5天大部分癥狀消失。3.耐受性、成癮性連續(xù)應用嗎啡可出現(xiàn)明顯的耐受性（3-5天86六、禁忌癥新生兒、嬰兒；禁用于孕婦、產婦、哺乳婦。對抗催產素對子宮的興奮作用，延長產程。禁用于支氣管哮喘及肺心病患者。呼吸抑制作用和組胺釋放使支氣管收縮顱腦外傷、顱內壓增高者禁用。(腦血管擴張)肝功能不全者慎用。診斷未明的疼痛如急腹癥不應盲目止痛。膽絞痛者不能單獨使用。六、禁忌癥新生兒、嬰兒；87哌替啶Pethidine嗎啡哌替啶藥理作用阻斷阿片受體阻斷阿片受體中樞作用鎮(zhèn)痛（t1/2：2-3h)鎮(zhèn)痛（1/10,維持2-4h）心血管體位性低血壓治療量無明顯影響平滑肌胃腸及膽道平滑肌張力增加，括約肌張力增加作用相同，但弱臨床應用鎮(zhèn)痛心源性哮喘止瀉同左，但強度弱，成癮性小，產生慢心源性哮喘人工冬眠及麻醉前輔助用藥不良反應成癮性及依賴性肺功能不全，顱腦外傷病人禁用較輕同左哌替啶Pethidine嗎啡哌替啶藥理作用阻斷阿片受體阻斷88可待因Codeine藥理作用與嗎啡相似，但較嗎啡弱，對呼吸中樞抑制也較輕鎮(zhèn)咳為嗎啡的1/4鎮(zhèn)痛為嗎啡的1/12無明顯的鎮(zhèn)靜作用。用途：干咳、劇咳；緩解中等程度疼痛不良反應較少，欣快感及成癮性的發(fā)生率也低于嗎啡?？纱駽odeine藥理作用與嗎啡相似，但較嗎啡弱，對呼89阿片受體部分激動噴他佐辛pentazocine(鎮(zhèn)痛新)

阿片受體的部分激動藥，可激動、受體，但拮抗受體。鎮(zhèn)痛作用為morphine的1/3，呼吸抑制作用、對平滑肌興奮作用較morphine弱，心血管作用不同于嗎啡，可提高NA水平——加快心率、升高血壓，不用于心絞痛。可減弱morphine的鎮(zhèn)痛作用。成癮性很小，屬非麻醉性鎮(zhèn)痛藥。能促進嗎啡戒斷癥狀的產生。用于慢性中度疼痛和麻醉前給藥。阿片受體部分激動噴他佐辛pentazocine(鎮(zhèn)痛新)90阿片受體部分激動藥丁丙諾啡

鎮(zhèn)痛作用>哌替啶、嗎啡，其效慢，持續(xù)時間長，成癮性輕，用于中度至重度疼痛——各種術后疼痛、癌性疼痛、燒傷、肢體痛、心絞痛布托啡諾

作用類似于噴他佐辛，鎮(zhèn)痛強度是嗎啡3~7倍，噴他佐辛20倍，用于中至重度疼痛及麻醉前給藥，使心臟興奮，不用于心梗鎮(zhèn)痛。阿片受體部分激動藥丁丙諾啡布托啡諾91其他鎮(zhèn)痛藥左旋四氫帕馬丁-羅痛定其消旋體即為延胡索乙素鎮(zhèn)痛弱于哌替定，比解熱鎮(zhèn)痛藥強，無呼吸抑制、平滑肌痙攣，無成癮性還有鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)咳作用適于慢性持續(xù)性疼痛和內臟鈍痛；對急性銳痛、晚期癌痛效果差其他鎮(zhèn)痛藥左旋四氫帕馬丁-羅痛定92阿片受體阻斷藥納洛酮（naloxone）與嗎啡結構極相似，為阿片受體完全、競爭性阻斷藥，對各型阿片受體都有拮抗作用，強度依次為μ>κ>δ能拮抗嗎啡等的中毒癥狀，少量即可解除呼吸抑制、瞳孔縮小、胃腸道痙攣、顱內壓↑等本身對正常人無藥理活性及毒性；阿片受體阻斷藥納洛酮（naloxone）93A型題1.嗎啡鎮(zhèn)痛作用的部位是：A．腦干網狀上行激活系統(tǒng)B．腦室及導水管周圍灰質C．紋狀體D．中腦蓋前核E．大腦邊緣系統(tǒng)2．關于嗎啡的作用描述錯誤的是：A．引起體位性低血壓B．治療心源性哮喘C．呼吸抑制D．降低胃腸平滑肌張力E．強而持久的鎮(zhèn)痛作用答案答案A型題1.嗎啡鎮(zhèn)痛作用的部位是：2．關于嗎啡的作用描述錯誤的943．嗎啡（morphine）不具有下列那種作用A.抑制呼吸B.鎮(zhèn)痛C.引起腹瀉D.抑制咳嗽E.欣快感4．嗎啡藥物注射給藥的原因是A．首過消除明顯，生物利用度小B．口服對胃腸刺激性大C．口服不吸收D．易被胃酸破壞E．片劑不穩(wěn)定答案答案3．嗎啡（morphine）不具有下列那種作用4．嗎啡藥物注955．嗎啡臨床應用范圍不包括A．鎮(zhèn)痛B．急性肺水腫C．心源性哮喘D．分娩止痛E．止瀉6.拮抗劑和有效地消除嗎啡急性中毒的藥物是A．美沙酮B．腎上腺素C．普萘洛爾 D．納洛酮E.哌替啶答案答案5．嗎啡臨床應用范圍不包括6.拮抗劑和有效地消除嗎啡急性967．嗎啡的縮瞳的作用部位是A．延腦的孤束核B．導水管周圍灰質C．中腦蓋前核D．藍斑核E．腦干極后區(qū)8．哌替啶的中樞作用不包括A．鎮(zhèn)痛B．抑制呼吸C．鎮(zhèn)靜D．惡心嘔吐E．直立性低血壓答案答案7．嗎啡的縮瞳的作用部位是8．哌替啶的中樞作用不包括答案答案979．下列藥物激動κ、σ受體，拮抗μ受體的是A．噴他佐新B．嗎啡C．哌替啶D．芬太尼E．美沙酮10．哌替啶敘述錯誤的是A．鎮(zhèn)痛B．人工冬眠C．心源性哮喘D．麻醉前給藥E．止瀉答案答案9．下列藥物激動κ、σ受體，拮抗μ受體的是9811．與腦內阿片受體無關的鎮(zhèn)痛藥是A．哌替啶B．曲馬多C．羅通定D．二氫埃托啡E．芬太尼12．對創(chuàng)傷性劇痛無明顯療效的藥物是A．哌替啶B．美沙酮C．羅通定D．芬太尼E．曲馬多答案答案11．與腦內阿片受體無關的鎮(zhèn)痛藥是12．對創(chuàng)傷性劇痛無明9913．鎮(zhèn)痛作用最強的藥物是A．二氫埃托啡B．芬太尼C．嗎啡D．哌替啶E．阿法羅定14．迅速誘發(fā)嗎啡戒斷癥狀的藥物是A．噴他佐新B．納洛酮C．美沙酮D．曲馬多E．布桂嗪答案答案13．鎮(zhèn)痛作用最強的藥物是14．迅速誘發(fā)嗎啡戒斷癥狀的藥物是10015．心源性哮喘的治療最好選用A．納洛酮B．芬太尼C．嗎啡D．尼可剎米E．地塞米松答案15．心源性哮喘的治療最好選用答案101B型題A．哌替啶B．芬太尼C．噴他佐新D．嗎啡E．美沙酮16．阿片受體的部分激動劑是17．對海洛因成癮的患者進行戒毒治療的藥物是18．禁用于分娩止痛的藥物是19．有明顯的抗M膽堿受體作用鎮(zhèn)痛藥是答案答案B型題A．哌替啶16．阿片受體的部分激動劑是102X型題20．嗎啡的作用部位描述正確的是A．嗎啡的成癮性及戒斷癥狀與藍斑核有關B．嗎啡鎮(zhèn)痛部位是腦室及導水管周圍灰質C．嗎啡縮瞳與中腦蓋前核有關D．與咳嗽反射及呼吸抑制有關的是腦干脊外側核E．與胃腸活動有關的是延腦孤束核21．嗎啡對中樞神經系統(tǒng)的藥理作用包括A．鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜B．止瀉C．惡心嘔吐D．呼吸抑制E．瞳孔縮小答案答案X型題20．嗎啡的作用部位描述正確的是21．嗎啡對中樞神經系10322．嗎啡禁用于A．慢性呼吸道阻塞性疾病B．支氣管哮喘和肺心病C．顱內壓升高D．心源性哮喘E．分娩止痛23．嗎啡的臨床應用有A．創(chuàng)傷痛B．止瀉C．復合麻D．急性肺水腫E．心梗引起的劇痛答案答案22．嗎啡禁用于23．嗎啡的臨床應用有答案答案10424．阿片受體的拮抗劑有A．曲馬多B．二氫埃托啡C．納洛酮D．羅通定E．納曲酮25．噴他佐新的敘述正確的有A．激動κ、σ受體，拮抗μ受體B．為苯并嗎啡烷類衍生物C．它的鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的