診斷學癥狀學復習資料

第四章常見癥狀第一節(jié)發(fā)熱發(fā)熱：體溫調節(jié)中樞受致熱原作用，或體溫調節(jié)中樞功能紊亂，使產熱增多，散熱減少，體溫升高超過正常范正常體溫與生理變異正常體溫36?37°C，口腔溫度36.3?37.2°C，腋下溫度比口腔低0.2?0.4°C；生理變異24小時波動＜1°C下午高于早晨劇烈運動、勞動、進餐后月經前及妊娠期青壯年高于老年人高溫環(huán)境發(fā)生機制在正常情況下，人體的產熱和散熱保持動態(tài)平衡。由于各種原因導致產熱增加或散熱減少，則出現(xiàn)發(fā)熱致熱源性發(fā)熱：外源性致熱源所致發(fā)熱；內源性致熱源所致發(fā)熱非致熱源性發(fā)熱外源性致熱源一單核吞噬細胞及內皮細胞一內源性致熱源一體溫調節(jié)中樞的體溫調定點一神經內分泌系統(tǒng)一產熱增加散熱減少一發(fā)熱散熱皮膚血管散熱皮膚血管汗腺骨骼肌代謝最主要因素各種病原體包括細菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、螺旋體、寄生蟲等非病原體物質引起的發(fā)熱最主要因素各種病原體包括細菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、螺旋體、寄生蟲等非病原體物質引起的發(fā)熱無菌壞死物質吸收抗原抗體反應內分泌與代謝性疾病皮膚散熱障礙體溫調節(jié)中樞功能障礙自主神經功能紊亂（一）感染性發(fā)熱（二）非感染性發(fā)熱【臨床表現(xiàn)】（一）.臨床分度低熱37.3~380C中等度熱38.1~390C高熱39.1~410C超高熱410C以上【臨床表現(xiàn)】（二）.發(fā)熱的臨床經過與特點體溫上升期【臨床表現(xiàn)】為皮膚蒼白、無汗，畏寒或寒戰(zhàn)，伴全身疲之不適、肌肉酸痛體溫上升方式驟升型：如瘧疾、敗血癥等緩升型：如傷寒、結核病等高熱期【臨床表現(xiàn)】為皮膚潮紅、灼熱，呼吸深快，脈搏隨體溫升高而加速（傷寒等可出現(xiàn)相對緩脈），開始出汗并逐漸增多體溫下降期【臨床表現(xiàn)】出汗多、皮膚潮濕體溫下降方式驟降型：如瘧疾、急性腎盂腎炎等緩降型：如傷寒、風濕熱等熱型及臨床意義熱型的概念：發(fā)熱患者在不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將各體溫數(shù)值點連接起來成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)稽留熱體溫在39~400C以上水平持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，24h波動范圍不超過10C。見于傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎弛張熱體溫在390C以上，波動幅度大，24h體溫差可達20C以上，但都高于正常水平。見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結核、嚴重化膿性感染間歇熱高熱期與無熱期（間歇期）交替出現(xiàn)，無熱期可持續(xù)數(shù)日，如此反復。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等回歸熱體溫急驟上升達390C以上，持續(xù)數(shù)日后又驟降至正常水平，數(shù)日后又出現(xiàn)高熱，如此規(guī)律地交替出現(xiàn)。見于回歸熱、霍奇金病、周期熱等波狀熱體溫逐漸升高達390C以上，持續(xù)數(shù)日后又逐漸降至正常水平，數(shù)日后又逐漸上升，如此反復多次。見于布氏桿菌病不規(guī)則熱發(fā)熱無一定規(guī)律。見于結核病、風濕熱等伴隨癥狀寒戰(zhàn)結膜充血單純皰疹淋巴結腫大肝脾腫大出血關節(jié)腫痛皮疹昏迷第十三節(jié)腹痛腹痛：多由腹部病變所引起，亦可由胸部病變或全身性疾病引起急腹癥：一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和緊急處理的腹部疾病。特點：發(fā)病急、變化多、進展快，病情重，如延誤診斷或治療不當，將會給病人帶來嚴重危害。一、病因急性腹痛1）腹腔器官急性炎癥2）空腔臟器阻塞與擴張3）臟器扭轉/破裂4）腹膜炎癥5）腹壁疾病6）腹腔血管阻塞7）胸腔疾病所致腹部牽涉痛：多見于膈上器官疾病或病變波及膈8）全身疾病慢性腹痛1）腹部慢性炎癥2）消化道運動障礙3）消化性潰瘍4）腹腔臟器扭轉/梗阻5）臟器包膜牽張6）中毒與代謝障礙7）腫瘤壓迫及浸潤二、發(fā)生機制（基本機制有3種）內臟性腹痛、軀體性腹痛、牽涉痛內臟痛特點為：部位不確切疼痛感覺模糊常伴惡心、嘔吐等迷走神經興奮癥狀軀體性腹痛特點為：定位準確疼痛劇烈呈持續(xù)性可伴局部肌緊張因咳嗽、體位變化而加重牽涉痛亦稱感應痛、放射痛，是腹部臟器病變所致疼痛，經內臟神經傳入，影響脊髓相應節(jié)段而放射定位于某部體表。三、【臨床表現(xiàn)】1.腹痛部位提示病變所在部位消化性潰瘍上腹/右上腹膽囊炎、膽石癥右上腹胰腺疾病上腹和左上腹闌尾炎右下腹麥氏點2.腹痛性質和程度與病變性質密切相關中上腹突發(fā)劇烈刀割樣劇痛多見于胃、十二指腸潰瘍穿孔上腹部持續(xù)性鈍痛或刀割樣疼痛呈陣發(fā)性加劇多為急性胰腺炎陣發(fā)性絞痛，劇烈，輾轉不安膽石癥或泌尿道結石陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛膽道蛔蟲癥典型特征持續(xù)、廣泛劇烈腹痛伴肌緊張或板狀腹提示急性彌漫性腹膜炎3.誘發(fā)因素進油膩食后發(fā)作膽囊炎、膽結石酗酒、暴飲暴食后發(fā)作胰腺炎部分機械性腸梗阻多與腹部手術有關腹部暴力外傷后腹痛伴休克肝脾破裂4.發(fā)作時間及與體位的關系餐后腹痛膽胰疾病、胃部腫瘤等周期性節(jié)律性疼痛為消化性潰瘍與月經周期有關下腹痛子宮內膜異位癥或卵泡破裂上腹痛于左側臥位減輕可能為胃粘膜脫垂癥胸骨后痛于前屈位加重，直立位減輕可能為反流性食管炎上腹痛于仰臥位加重、俯臥位時減輕提示胰腺腫瘤四、伴隨癥狀?伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)?伴黃疸?伴休克?伴嘔吐?伴腹瀉?伴血尿者?伴血便：?伴里急后重：

三種常見腹部陣發(fā)性絞痛疼痛部位伴隨癥狀腸絞痛多位于臍周、下腹部惡心、嘔吐、腸鳴亢進，腹瀉/便秘膽絞痛右上腹，放射至右肩背黃疸、發(fā)熱Murphy征（+）腎絞痛腰部、放射下腹、腹股溝與會陰部尿頻、尿急、血尿總結腹痛問診要點，可用英語字母PQRST代表P.Provcocative-palliativefoctors腹痛誘因及緩解因素Q.quality腹痛性質R.region腹痛部位S.severety腹痛嚴重度T.temporalcharacteristics時間特點第八節(jié)呼吸困難呼吸困難定義：主觀上感空氣不足呼吸費力；客觀上呼吸運動用力，可有紫紺，呼吸頻率、深度、節(jié)律變化病因：1.呼吸系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病中毒血液病神經精神因素1呼吸系統(tǒng)疾病TOC\o"1-5"\h\z氣道阻塞：肺疾?。盒乩乇谛厍患膊。荷窠浖∪饧膊。弘踹\動障礙：2心血管系統(tǒng)：3中毒：4血液?。?神經精神因素：發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)、肺源性呼吸困難吸氣性特點吸氣費力、三凹征、干咳、吸氣性喉鳴見于大氣道、喉部阻塞呼氣性特點呼氣費力、呼氣時間延長、呼氣性哮鳴音見于支氣管哮喘、慢阻肺混合性特點吸氣呼氣均費力、呼吸頻率增快變淺呼吸音異常、病理性呼吸音見于肺部病變、廣泛胸腔病變、呼吸面積減少導致?lián)Q氣障礙（重癥肺炎、結核、肺間質病、梗死、積液、氣胸、胸膜增厚）、心源性呼吸困難1.左心衰（夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸心源性哮喘一一急性左心衰）原因（1）肺淤血（2）肺泡彈性機制（1）肺淤血氣體彌散（2）肺泡張力刺激牽張感受器，迷走神經反射興奮呼吸中樞（3）肺泡彈性肺活量減少（4）肺循環(huán)壓力興奮呼吸中樞特點（1）基礎病因（2）混合性呼吸困難活動、仰臥時出現(xiàn)或加重，休息、坐位減輕（3）肺底或全肺濕羅音（4）心衰控制后呼吸困難減輕見于冠心病、風心病、高血壓性心臟病夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘、端坐呼吸、急性左心衰）表現(xiàn)輕癥：夜間突感胸悶氣急，被迫坐起，驚恐不安，數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘緩解重癥：端坐呼吸、發(fā)紺大汗、粉紅色泡沫痰、哮鳴音、濕啰音、心率快、奔馬律機制（1）冠脈供血心功能（2）小氣道收縮肺泡通氣（3）肺活量回心血量（4）呼吸中樞對缺氧敏感性2.右心衰原因體循環(huán)淤血機制（1）右心房與上腔靜脈壓升高，興奮呼吸中樞（2）血氧含量減少，乳酸丙酮酸，興奮呼吸中樞（3）淤血性肝腫大、胸、腹水，呼吸運動受限特點頸靜脈充盈肝腫大浮腫見于慢性肺心病大量心包積液縮窄性心包炎先心全心衰三、中毒性呼吸困難代謝性藥物化學毒物尿毒癥嗎啡、有機磷一氧化碳、亞硝酸中毒、氰化物刺激頸動脈竇、主動脈體及呼吸中樞抑制呼吸中樞COHbMetHb抑制細胞色素氧化酶、腦水腫Kussmaul呼吸（呼吸深長規(guī)則）呼吸變慢、淺節(jié)律異常（Biot間停、Cheyne-Stoke潮式）呼吸深快四、精神神經性呼吸困難神經性精神性顱高壓、呼吸中樞血供減少過度通氣堿中毒呼吸慢、深及節(jié)律異常雙吸氣（抽泣）吸氣突然停止（呼吸遏制）呼吸快、淺嘆息樣呼吸手足抽搐昏迷顱腦疾病癔病五、血源性呼吸困難機制氧合血紅蛋白減少原因重度貧血、MetHb、硫化血紅蛋白、休克、大出血特點呼吸淺、快，心率快伴隨癥狀發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音:伴發(fā)熱：伴胸痛：伴咳嗽、咳痰：伴意識障礙：第六節(jié)胸痛胸痛：各種物理、化學因素刺激胸部感覺神經纖維產生痛覺沖動，并傳至大腦皮質痛覺中樞引起胸痛。胸痛的病因：胸壁疾病皮、肌肉、肋間神經、胸骨浸潤心血管疾病心絞痛、心梗、心肌病、肺梗塞呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎、腫瘤、氣胸、肺炎、肺癌縱膈疾病縱膈炎癥、膿腫、腫瘤其他食管病變胸痛發(fā)生機制：各種剌激因子（缺氧、炎癥、肌張力改變、癌浸潤、組織壞死及理化因子）可剌激胸部的感覺神經纖維產生痛覺沖動，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛放射痛或牽涉痛：病變內臟與分布體表的傳入神經進入脊髓同一節(jié)段在后角發(fā)生聯(lián)系，來自內臟的痛覺沖動直接激發(fā)脊髓體表感覺神經原，引起相應體表域的痛感【臨床表現(xiàn)】1發(fā)病年齡：青壯年、中老年2胸痛部位：炎癥性病變帶狀皰疹肋骨軟骨炎食管縱隔病變夾層動脈瘤心絞痛、心肌梗塞胸膜病變3胸痛性質：刀割樣或灼痛燒灼樣絞窄性伴窒息感剌痛或撕裂痛悶痛4持續(xù)時間：陳發(fā)性：平滑肌痙攣或缺血持續(xù)性：炎癥、腫瘤、栓塞或梗塞5影響胸痛的因素：勞累緊張可誘發(fā)心絞痛反流性食管炎服藥后可減輕或消失伴隨癥狀：胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱胸痛伴呼吸困難肺炎、氣胸、胸膜炎、過度通氣綜合征胸痛伴咯血肺栓塞、肺癌胸痛伴休克心肌梗塞、肺栓塞胸痛伴吞咽困難反流性食管炎第二十六節(jié)意識障礙意識障礙定義：人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級神經中樞功能活動（意識、感覺和運動）受損所引起，嚴重者昏迷病因1、重癥急性感染：2、顱腦非感染性疾?。?1)腦血管疾?。孩颇X占位性疾病：⑶顱腦損傷：⑷癲癇3、內分泌與代謝障礙：4、心血管疾?。?、水、電解質平衡紊亂：6、外源性中毒：7、物理性及缺氧性損害：發(fā)生機制意識由意識內容和其“開關”系統(tǒng)組成。意識的“開關”系統(tǒng)包括經典的感覺傳導徑路，即特異性上行投射系統(tǒng)，以及腦干網狀結構，即非特異性上行投射系統(tǒng)。外界環(huán)境的剌激通過“開關系統(tǒng)”，即腦干特異性投射系統(tǒng)傳導至大腦皮層，同時通過腦干網狀結構這一非特異性上行激動系統(tǒng)彌散地作用于大腦皮層，激活大腦皮質并使之維持一定水平的興奮性，使機體處于覺醒狀態(tài)。意識內容在意識覺醒狀態(tài)的基礎上產生，包括記憶、思維、理解、定向和情感等精神活動，以及通過視、聽、語言和復雜運動等與外界保持密切聯(lián)系的能力。清醒的意識活