腦卒中患者血壓管理

腦卒中患者的血壓管理

四高（高發(fā)病，高致殘，高致死，高復(fù)發(fā)率）目前腦血管病已成為是我國(guó)人口致殘的主要原因，導(dǎo)致死亡的頭號(hào)殺手。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)無(wú)論是城市或農(nóng)村，腦血管病近年在全死因順位中都呈現(xiàn)明顯前移的趨勢(shì)。城市居民腦血管病死亡已上升至第一、二位，農(nóng)村地區(qū)在20世紀(jì)90年代初腦血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。全國(guó)每年新發(fā)腦卒中約200萬(wàn)人；每年死于腦血管病約150萬(wàn)人；存活的患者數(shù)600～700萬(wàn)。腦血管病近期在我國(guó)還會(huì)繼續(xù)上升。預(yù)計(jì)到2030年，我國(guó)60歲以上的人口將達(dá)到3億以上。與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)腦血管病發(fā)病率和死亡率大大高于心血管疾病，原因不明。腦血管病死亡人數(shù)相當(dāng)于全部發(fā)達(dá)國(guó)家的腦血管病的死亡人口總數(shù)值得引起重視的是當(dāng)前我國(guó)高血壓患者的數(shù)量正在快速遞增，且多數(shù)患者血壓控制不理想，這可能是導(dǎo)致腦血管病高發(fā)的最主要原因。國(guó)內(nèi)外幾乎所有的研究均證實(shí)，高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)有研究顯示：在控制了其他危險(xiǎn)因素后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加46%。一項(xiàng)中國(guó)老年收縮期高血壓臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，隨訪4年后，降壓治療組比安慰劑對(duì)照組腦卒中的死亡率降低58%。但對(duì)于腦卒中急性期高血壓控制卻一直存在著爭(zhēng)議高血壓是最重要的危險(xiǎn)因素之一腦卒中急性期高血壓是否需要降壓？何時(shí)開(kāi)始降壓？血壓應(yīng)維持在什么水平？哪些腦卒中類(lèi)型不宜積極降壓？腦血管病急性期和恢復(fù)期血壓控制原則不同

急性期挽救缺血腦組織，改善預(yù)后

恢復(fù)期

減少?gòu)?fù)發(fā)、靶器官損害

科學(xué)管理血壓中國(guó)腦血管病防治指南-卒中高血壓平穩(wěn)控制過(guò)高的血壓，防止降壓過(guò)快、過(guò)低，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化緩慢降壓個(gè)體化降壓治療維持降壓效果的平穩(wěn)性，一般主張采用長(zhǎng)效降血壓藥物在降血壓過(guò)程中應(yīng)注意靶器官的保護(hù)，尤其是腦、心、腎一般處理原則：如果需要降血壓治療，建議首選靜脈用藥，最好應(yīng)用微量輸液泵。腦卒中出血性腦血管病缺血性腦血管病腦梗死或TIA急性腦梗死溶栓不同年齡組60～80%腦卒中急性期的血壓調(diào)控急性缺血性腦血管病急性期血壓管理血壓和腦血流調(diào)節(jié)（Bayliss效應(yīng)）正常情況下，當(dāng)血壓在一定范圍內(nèi)（MAP=60～160mmHg）波動(dòng)時(shí)，腦血流有自動(dòng)調(diào)節(jié)以維持腦血流量恒定，保證腦組織血液供應(yīng)的能力，稱(chēng)為Bayliss效應(yīng)----血壓升高時(shí)、腦小動(dòng)脈收縮，當(dāng)血壓下降，血管擴(kuò)張；BP>220/120或<90/60mmHg時(shí),便失去了保護(hù)性效應(yīng)（上下浮動(dòng)10～20mmHg）。突然急劇的血壓升高，腦血管擴(kuò)張，腦血流量增加，可引起腦水腫。急性腦梗死血壓升高是保護(hù)性代償正常局部腦血流（rCBF）約55ml/100g腦組織/min平均動(dòng)脈壓在80-140時(shí)，rCBF保持不變；動(dòng)脈壓降低10mmHg，CBF減少2-7%。當(dāng)rCBF低于15ml，出現(xiàn)腦梗死急性腦梗死區(qū)rCBF自動(dòng)調(diào)節(jié)功能缺陷，且由于慢性高血壓造成腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線右移，機(jī)體為維持適度的腦灌注壓（CPP）代償?shù)谋Ｗo(hù)性血壓升高。平均動(dòng)脈壓的下降可直接降低梗死區(qū)域的rCBF，缺血性梗死區(qū)血流和腦組織代謝需求出現(xiàn)不平衡，導(dǎo)致腦組織損傷。卒中-高血壓卒中后80%以上患者24h內(nèi)血壓增高≥160/95mmHg，4～10天后血壓自行下降趨穩(wěn)定。臨床統(tǒng)計(jì)7天后血壓下降至140/90mmHg水平者占82%，其中150～159/95～99mmHg組占96%，160～179/100～109mmHg組占75%，≥180/110mmHg組占58%。血壓增高多與下列因素有關(guān):

病人因疼痛不適、躁動(dòng)不安引起的反應(yīng)性增高。腦水腫、顱內(nèi)壓增高引起的血管加壓反射。因?yàn)樵陲B壓增高影響下，腦血流量減少，為了增加腦血流量，機(jī)體通過(guò)血壓加壓反應(yīng)，提高動(dòng)脈壓，使腦灌注壓升高，從而提高腦血流量，改善顱壓增高引起的腦缺氧。原來(lái)有高血壓病。急性腦梗死、TIA頻繁發(fā)作者如果24h內(nèi)迅速降壓SBP降低>30%和/或DBP降低>20%SBP降低>30mmHg和/或DBP降低>20mmHg）血壓過(guò)高或過(guò)低、降壓過(guò)快——加重腦組織缺血損傷，預(yù)后不良卒中血壓調(diào)控--TIA此類(lèi)患者的血壓一般不會(huì)過(guò)高，因此，多不需進(jìn)行降血壓治療。在TIA完全控制后，應(yīng)積極治療原有的高血壓病，最好使血壓緩慢降至正常水平如血壓降至正常水平時(shí)即不能耐受，則應(yīng)降至可耐受的最低水平。TIA合并高血壓的治療決策卒中血壓調(diào)控--腦梗死腦梗死急性期，應(yīng)在1周內(nèi)維持血壓在相對(duì)較高的水平，保持足夠的灌流,直到側(cè)枝循環(huán)的建立。急性腦梗死后若血壓超過(guò)極限，應(yīng)給予降壓治療，但要注意降壓宜緩慢。不同情況的腦梗死，其高血壓的處理不同。如果需要降血壓治療，建議首選靜脈用藥，最好應(yīng)用微量輸液泵。在應(yīng)用降血壓藥過(guò)程中，避免血壓降得過(guò)低，加重腦梗死。1、早期腦梗死腦梗死患者在發(fā)病早期，血壓的程度與腦梗死病灶大小、部位及病前是否患有高血壓病有關(guān)。血壓<185/120mmHg，不必急于降血壓，但應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化缺血性卒中需立即治療的適應(yīng)癥:收縮壓>220mmHg舒張壓>120mmHgMAP>130mmHg2、急性腦梗死溶栓血壓要求

既往有高血壓的維持血壓在160-180/100-105mmHg既往無(wú)高血壓患者，血壓維持在160-180/90-100mmHg血壓高于185/105mmHg，考慮慎重降壓溶栓治療前后溶栓過(guò)程中和溶栓后嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓，前2小時(shí)每15分鐘測(cè)1次血壓，隨后6小時(shí)每30分鐘測(cè)1次血壓，再后16小時(shí)每小時(shí)測(cè)1次血壓在溶栓治療前后，如果血壓>180/105mmHg，則應(yīng)及時(shí)降血壓治療，最好微輸液泵靜注。如收縮壓在180～230mmHg，1～2分鐘內(nèi)靜脈推注10mg拉貝洛爾，必要時(shí)，每10一20分鐘可以重復(fù)使用一次，最大總劑量為300mg。如果血壓仍然不能控制，可以選擇硝普鈉點(diǎn)滴。舒張壓>140mmHg，用硝普鈉，0.5mg/kg/min。3、出血性腦梗死多見(jiàn)于腦栓塞、大面積腦梗死和溶栓治療后。一旦發(fā)生出血腦梗死，應(yīng)使收縮壓≤180mmHg或舒張壓≤105mmHg。4.特殊類(lèi)型的腦梗死

分水嶺腦梗死多發(fā)顱內(nèi)外血管狹窄腦組織的灌注不足加重原有病情誘發(fā)新的梗塞慎重降壓過(guò)快過(guò)低卒中血壓調(diào)控--不同年齡組＜55歲卒中發(fā)病時(shí)血壓容易升高，若＞180/110mmHg，應(yīng)予降壓治療55-64歲，若早期血壓＞200/110mmHg，可緩慢降壓，1周后病情平衡后維持在160/89mmHg以下65-81歲,特別慎重低灌注，分水嶺梗死，血管狹窄高發(fā)，血壓＞210/110mmHg，可非常慎重地緩慢降壓＜160/90mmHg的急性卒中，盡量不降壓治療；處理高顱壓/抬高床頭/吸痰/導(dǎo)尿/靜處理后，緩慢降壓。出血or缺血腦出血腦缺血24-48h內(nèi)，75%-80%的患者血壓升高，低于5%的患者出現(xiàn)SBP<120mmHg有80%的患者血壓升高，血壓的數(shù)值高于缺血性卒中腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，腦的灌注壓隨血壓變化。降壓太積極可以導(dǎo)致腦血流減少、梗死面積擴(kuò)大、神經(jīng)功能惡化血腫擴(kuò)大或再出血，因此，對(duì)于急性期腦出血患者推薦降壓治療也需要考慮個(gè)體化差異，參考病前有無(wú)慢性高血壓、顱內(nèi)壓(ICP)、年齡、出血原因和發(fā)病時(shí)間

急性出血性腦血管病急性期血壓管理腦出血血壓升高機(jī)制卒中的應(yīng)急高顱壓疼痛既往高血壓低氧的生理反應(yīng)膀胱充盈血腫占位效應(yīng)出血灶周?chē)[顱內(nèi)壓增高血壓升高Cushing反應(yīng)平均動(dòng)脈壓(舒張壓+1/3脈壓差)大于140mmHg降顱壓后收縮壓仍大于180mmHg舒張壓大于120mmHg研究表明死亡率明顯升高血壓急劇升高者降壓至關(guān)重要高血壓腦出血后將血壓控制在161～180/91～100mmHg和181～200/101～110mmHg的患者,其預(yù)后比血壓降至正?；蜓獕焊哂?81-200/101-110mmHg而未進(jìn)行控制的患者明顯好。有研究報(bào)道降壓治療要尋求平衡點(diǎn)卒中血壓調(diào)控--腦出血SBP在170～200mmHg或DBP100～110mmHg，不急于降血壓，可通過(guò)脫水降低顱內(nèi)壓使血壓降低，如血壓繼續(xù)升高，則按前者處理。血壓≥200/110mmHg時(shí)，在降顱壓的同時(shí)應(yīng)慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓降至略高于發(fā)病前的水平或在180/105mmHg左右。血壓降低幅度不宜過(guò)大，否則可能造成腦低灌注血壓過(guò)低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓腦出血進(jìn)入恢復(fù)期后，應(yīng)積極治療高血壓病，使原有高血壓降至正常范圍。卒中血壓調(diào)控--蛛網(wǎng)膜下腔出血去除疼痛等誘因后，如果MAP>125mmHg或SBP>180mmHg，使用短效降壓藥物使血壓下降，保持穩(wěn)定在正?；虿∏八健？蛇x鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑或ACEI類(lèi)等。一般常規(guī)靜脈點(diǎn)滴尼莫地平，既可達(dá)到降血壓目的，又可有效防止腦動(dòng)脈痙攣。脫水降顱壓治療可抑制反射性高血壓。血壓降顱壓高血壓腦病、主動(dòng)脈夾層、急性腎衰急性肺水腫、急性心肌梗死下降不處理居高不下SBP>180mmHgDBP>120mmHg緩慢降壓積極降壓不低于原血壓80%出血性卒中血壓管理策略剛進(jìn)行手術(shù)后的病人應(yīng)避免MAP大于110mmHg有高血壓病史的病人，血壓水平應(yīng)控制平均動(dòng)脈在130mmHg以下血壓180/105mmHg，暫不降壓，降顱壓治療收縮壓低于90mmHg，應(yīng)給予升壓美國(guó)卒中治療指南：僅在間隔5~10分鐘連續(xù)2~3次都測(cè)得收縮壓高于220mmHg或平均于130mmHg才考慮使用溫和的降壓藥腦血管病恢復(fù)期血壓管理策略

腦梗死恢復(fù)期腦梗死進(jìn)入恢復(fù)期后，均按高血壓病的常規(guī)治療要求，口服病前所用的降血壓藥或重新調(diào)整降血壓藥物，使血壓緩慢平穩(wěn)下降，一般應(yīng)使血壓控制在正常范圍以?xún)?nèi)或可耐受的水平，以盡可能預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)。腦卒中恢復(fù)期的血壓調(diào)控血壓控制與腦卒中長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)系高血壓患者發(fā)生腦血管病的機(jī)會(huì)是血壓正常人群的5倍以上血壓突然升高或忽高忽低，容易使動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊破裂,造成動(dòng)脈硬化斑塊脫落導(dǎo)致腦血管栓塞。腦卒中和高血壓的關(guān)系HOPE

、LIFE

、SCOPE

、ANBP2等多中心臨床試驗(yàn)提示不管基礎(chǔ)血壓的水平如何，血壓降低可使腦卒中發(fā)生率降低。血壓降得太低（SBP<130mmHg，DBP<65mmHg）有增加腦缺血的危險(xiǎn)，而SBP在130-149mmHg、DBP在65-74mmHg時(shí)卒中的發(fā)生率最低。應(yīng)注意卒中類(lèi)型、內(nèi)臟狀態(tài)、年齡等對(duì)降壓藥的反應(yīng)差異。盡早行血管檢查腦重約為體重的2%,腦耗氧是全身耗氧的10%腦血流量占心輸出量的10%

腦血管狹窄閉塞局部血壓降低

腦血流減少低于腦組織的灌注域腦功能障礙