最新血漿置換術(shù)中的置換液主題講座課件

雖然血漿置換術(shù)已廣泛用于治療一些難治性疾病并取得了一定的療效，但這是一種治“標”不治“本”的輔助性治療措施。1雖然血漿置換術(shù)已廣泛用于治療一些難治性疾病并

在置換術(shù)中，為了維持患者血容量的動態(tài)平衡，需要補充一定量的溶液替代已被去除的血漿，這種溶液就稱為置換液或替代液。常用的置換液有晶體溶液、人造膠體溶液和蛋白質(zhì)溶液三類。2在置換術(shù)中，為了維持患者血容量的動態(tài)平

這項技術(shù)的發(fā)展趨勢是選擇性去除血漿中特定的病理性成分，避免去除全血漿，不用或少用置換液。3這項技術(shù)的發(fā)展趨勢是選擇性去除血漿中特

晶體溶液（電解質(zhì)溶液、含鈉液）包括生理鹽水、平衡鹽液、林格液、5%葡萄糖氯化鈉溶液，但不包括葡萄糖液。晶體溶液4晶體溶液（電解質(zhì)溶液、含鈉液）包括生理優(yōu)點：價格低廉；過敏反應少；無傳播疾病的風險。晶體溶液5優(yōu)點：晶體溶液5缺點：擴張血容量的效果差，輸入量要達到血容量減少量的3倍；輸入的量過多會引起組織水腫；無凝血因子和免疫球蛋白。晶體溶液6缺點：晶體溶液6體液間隙和體液分布

體液（約占體重60%)

細胞外液20%細胞內(nèi)液40%血管內(nèi)組織間液（細胞內(nèi)間隙）5%15%血容量約體重7%正常成人血容量約為75ml/kg體重7體液間隙和體液分布平衡鹽液平衡鹽液的電解質(zhì)成分，尤其是鈉和氯的含量與血漿近似；液體組成更接近細胞外液，大劑量輸注不會破壞機體的電解質(zhì)平衡；該溶液不僅有效地補充血容量，也可補充細胞外液的丟失，保證有效的組織灌注，維持血液循環(huán)的穩(wěn)定，應列為首選的置換液；晶體溶液8平衡鹽液晶體溶液8平衡鹽液有兩種一種是乳酸鈉和復方氯化鈉溶液，由1.9%乳酸鈉溶液和復方氯化鈉溶液按1：2組成。由于復方氯化鈉溶液也稱林格（Ringer）溶液，所以這種平衡鹽液通常稱為林格乳酸鈉液；晶體溶液9平衡鹽液有兩種晶體溶液9林格乳酸鈉液中的乳酸鹽在貯存期間比較穩(wěn)定，輸注后乳酸鹽被肝轉(zhuǎn)化為碳酸氫鹽，接近于細胞外液；大量輸注林格乳酸鈉液不破壞電解質(zhì)平衡，對機體內(nèi)液體的正常成分和pH影響很小，因此是理想的置換液（替代液）。晶體溶液10晶體溶液10另一種平衡鹽液是碳酸氫鈉和生理鹽水溶液，由1.25%碳酸氫鈉溶液和生理鹽水按1：2組成。這種平衡鹽液的作用于林格乳酸鈉液相似，也是比較理想的置換液。平衡鹽液主要的副作用是大量輸注可導致組織水腫，腎功能衰竭者禁用。

晶體溶液11另一種平衡鹽液是碳酸氫鈉和生理鹽水溶液，由1.25%碳酸氫鈉生理鹽水生理鹽水為0.9%氯化鈉等滲溶液，其電解質(zhì)成分，尤其是氯的含量比血漿高50mmol/L（生理鹽水中Clˉ154mmol/L，而血漿中Clˉ103mmol/L）；就電解質(zhì)角度而言，生理鹽水作為置換液不如平衡鹽液；晶體溶液12生理鹽水晶體溶液12腎功能良好的患者可作為次選置換液；大劑量以用可能發(fā)生組織水腫；腎功能障礙者用量較大有高氯性酸中毒的危險。晶體溶液13腎功能良好的患者可作為次選置換液；晶體溶液13葡萄糖氯化鈉溶液常用的5%葡萄糖氯化鈉溶液俗稱糖鹽水，它是在生理鹽水基礎上加了5g/L葡萄糖組成；該溶液的電解質(zhì)成分，尤其是鈉和氯的含量與生理鹽水相同；一般用作維持液，在缺乏平衡鹽液和生理鹽水的情況下亦可用作置換液。晶體溶液14葡萄糖氯化鈉溶液晶體溶液14林格液林格（Ringer）液又稱為復方氯化鈉溶液；林格液中氯的含量明顯高于血漿含量（林格液中Clˉ含量為162.5mmol/L，而血漿中Clˉ含量僅103mmol/L）；晶體溶液15林格液晶體溶液15大量輸入林格液導致血氯過高，加重腎臟負擔，氯不能及時排除體外，有引起高氯性酸中毒的危險；目前普遍認為林格液不宜作為血漿置換術(shù)中的置換液。晶體溶液16大量輸入林格液導致血氯過高，加重腎臟負擔，氯不能及時排除體外高滲氯化鈉溶液近年來應用高滲氯化鈉溶液（高滲鹽溶液）治療失血性休克的報告越來越多，并取得了可喜的療效，但用于血漿置換術(shù)的置換液極少報道；有人按4ml/kg輸入高滲鹽溶液，血漿容量可擴張20%，可保持血壓穩(wěn)定2小時；

晶體溶液17高滲氯化鈉溶液晶體溶液17歐美國家一些學者將其推薦為搶救失血性休克的首選擴容液；此溶液一般為7.5%氯化鈉液，鈉離子負荷較大，加上血漿置換患者的病情復雜，全身情況較差，用于置換液應十分小心謹慎。晶體溶液18歐美國家一些學者將其推薦為搶救失血性休克的首選擴容液；晶體溶電解質(zhì)溶液（含鈉液，或“晶體液”）

Na+Cl-HCO3-K+Ca++乳酸根葡萄糖

生理鹽水154154(0.85-0.9%)林格氏液154162.544.5林格氏乳酸145108.544.545鈉液(平衡液）5%葡萄糖1541545氯化鈉溶液正常血漿1421032755電解質(zhì)濃度

19電解質(zhì)溶液（含鈉液，或“晶體液”）葡萄糖液葡萄糖液不含鈉，不屬于晶體液；葡萄糖液輸入體內(nèi)迅速代謝只剩下水；水很容易穿過毛細血管壁和細胞膜而分布到全部細胞外和細胞內(nèi)間隙，只有一小部分保留在血管內(nèi)，擴容效果極差；因此，葡萄糖液只能用作維持液，不能用以治療低血容量，不能起替代液的作用，當然不能用于血漿置換術(shù)中的置換液。晶體溶液20葡萄糖液晶體溶液20人造膠體溶液又稱血漿代用品、代血漿；這是指人工合成的高分子物質(zhì)制成的膠體溶液，包括右旋糖酐、羥乙基淀粉和明膠三類；人造膠體液為一種顆粒懸液，這些粒子的分子量比晶體大得多，不能穿過毛細血管壁從而保留在血管內(nèi)；在循環(huán)內(nèi)這些粒子的作用，類似于血漿蛋白，因而能維持或升高血液的膠體滲透壓；人造膠體液21人造膠體溶液又稱血漿代用品、代血漿；人造膠體液21優(yōu)點：價格相對便宜；擴張血容量的效果好；無傳播疾病的風險。人造膠體液22優(yōu)點：人造膠體液22缺點：不含凝血因子和免疫球蛋白；用量大會有出血傾向；偶有過敏反應。人造膠體液23缺點：人造膠體液23理想的人造膠體液平均分子量和分散度接近白蛋白，輸入血管后能存留適當時間以維持膠體滲透壓及血容量；易于排泄或代謝，無長期蓄積作用；無抗原性，不引起過敏反應；對器官無損害，特別是無腎毒性；不影響凝血和止血機制，不干擾配血；人造膠體液24理想的人造膠體液人造膠體液24理化性質(zhì)穩(wěn)定，可長期保存；價格低廉，容易獲得；遺憾的是，迄今尚無一種人造膠體液能達到以上所有要求，只是不同程度地滿足上述部分或大部分要求。人造膠體液25人造膠體液25右旋糖酐

右旋糖酐（dextran）是大分子葡萄糖聚合物，是一種支鏈相對較少的多糖；天然右旋糖酐由腸系膜明串珠菌發(fā)酵蔗糖而合成，經(jīng)部分水解及分級處理制成分子量相對較小的制劑供臨床應用；主要制劑有兩種：中分子右旋糖酐（D-70）和低分子右旋糖酐（D-40），前者擴容作用較持久，后者改善微循環(huán)作用較佳；人造膠體液26右旋糖酐人造膠體液26在血漿置換術(shù)中單純?yōu)榱搜a充血容量可適量選用中分子右旋糖酐作為置換液，而為了疏通微循環(huán)兼擴容可適量應用低分子右旋糖酐，如巨球蛋白血癥和多發(fā)性骨髓瘤，因這類患者有高粘滯綜合征。人造膠體液27在血漿置換術(shù)中單純?yōu)榱搜a充血容量可適量選用中分子右旋糖酐作為右旋糖酐主要經(jīng)腎排泄，分子量越小，排泄越快。右旋糖酐的最大缺點是劑量受到限制，在血漿置換術(shù)中每次用量不宜超過1000ml，否則會干擾凝血機制。人造膠體液28右旋糖酐主要經(jīng)腎排泄，分子量越小，排泄越快。人造膠體液28不良反應過敏反應偶見的過敏反應包括蕁麻疹、惡心、發(fā)熱、心動過速等，嚴重過敏反應罕見；腎功能衰竭因低血容量時間過長而腎灌流不足的患者，如事先未補足晶體液，容易引起腎功能衰竭；人造膠體液29人造膠體液29出血傾向右旋糖酐輸注超過1000ml，半數(shù)患者出血時間延長；更大劑量或連日輸注，全部患者出血時間延長；這是因為右旋糖酐覆蓋在毛細血管和血細胞的表面，抑制血小板的粘附及聚集功能，降低Ⅷ因子的活性，并使纖維蛋白原聚合異常，影響凝血及止血機制，導致出血傾向；人造膠體液30出血傾向人造膠體液30劑量控制在1000ml/d以下，一般不會發(fā)生臨床出血；一般認為，6%中分子右旋糖酐不應超過20ml·kg/d，10%低分子右旋糖酐不應超過15ml·kg/d。干擾配血右旋糖酐輸注干擾血型鑒定和交叉配血試驗，原因是被右旋糖酐覆蓋的紅細胞易發(fā)生假凝集。在輸注之前要抽取血標本備用。人造膠體液31劑量控制在1000ml/d以下，一般不會發(fā)生臨床出血；人造膠羥乙基淀粉羥乙基淀粉（HES）分子結(jié)構(gòu)與糖原類似，是高度分支的支鏈淀粉，制備的原料是玉米淀粉；羥乙基淀粉的擴容作用以及在循環(huán)中的停留時間，不僅與平均分子量有關(guān)，更取決于羥乙基化的程度。羥乙基化的程度常用克分子置換比表示；人造膠體液32羥乙基淀粉人造膠體液32常用的羥乙基淀粉制劑有兩種：希他淀粉和噴他淀粉，前者平均分子量大，克分子置換比高；后者平均分子量小，克分子置換比低。706代血漿是1970年6月由中國醫(yī)科院血液學研究所研制成功，是平均分子量較小的制劑。顯然屬噴他淀粉范疇。因平均分子量小，故擴容效果較差。人造膠體液33常用的羥乙基淀粉制劑有兩種：希他淀粉和噴他淀粉，前者平均分子目前市場上供應的羥乙基淀粉商品名還有賀斯和萬汶等，因平均分子量大，克分子置換比高，擴容效果好，顯然屬于希他淀粉類制劑。人造膠體液34目前市場上供應的羥乙基淀粉商品名還有賀斯和萬汶等，因平均分子希他淀粉希他淀粉是有效的血漿容量擴充劑，擴容效果與5%白蛋白相似；希他淀粉擴容作用維持時間長于其他人造膠體；某些平均分子量大，克分子置換比高的希他淀粉擴容作用可達24～36小時，應用時參閱藥物說明書；人造膠體液35希他淀粉人造膠體液35希他淀粉輸注后不干擾血型鑒定和交叉配血試驗；希他淀粉主要經(jīng)腎排泄，排泄較慢，用于腎功能不全患者容易在體內(nèi)蓄積，有發(fā)生循環(huán)超負荷的風險；本品不宜用于有明顯出血傾向或心功能不全患者；人造膠體液36希他淀粉輸注后不干擾血型鑒定和交叉配血試驗；人造膠體液36成人通常劑量為500～1000ml/d，一般不宜超過20ml·kg/d或1500ml/d。希他淀粉可用于血漿置換的置換液但成人不宜超過1500ml/d。人造膠體液37成人通常劑量為500～1000ml/d，一般不宜超過20ml不良反應對凝血機制的影響希他淀粉對凝血機制的影響比右旋糖酐輕；大劑量輸注可致出血時間延長，個別患者發(fā)生出血并發(fā)癥；劑量控制在1500ml/d以下，一般不會引起臨床出血，僅有輕度實驗室檢查異常。人造膠體液38不良反應人造膠體液38過敏反應希他淀粉引起的過敏反應一般較輕，發(fā)生率不高，約為0.085%；發(fā)生嚴重過敏反應很罕見，發(fā)生率約為0.006%。血清淀粉酶升高：原因是淀粉酶與希他淀粉分子形成復合物，經(jīng)尿排出減慢所致。胰腺功能并無改變。人造膠體液39過敏反應人造膠體液39噴他淀粉噴他淀粉是低分子羥乙基淀粉，在循環(huán)中被淀粉酶降解以及經(jīng)腎排泄的速度比希他淀粉快；噴他淀粉輸注后，擴容量為實際輸入量的150%，擴容作用維持約12小時；

人造膠體液40噴他淀粉人造膠體液40噴他淀粉對凝血機制的影響較小，是一種有效而且比較安全的血漿容量擴充劑，成人劑量可用至2000ml/d；本品可用于血漿置換的置換液，但對有腎功能不全、心功能不全或有明顯出血傾向的患者不宜應用。人造膠體液41噴他淀粉對凝血機制的影響較小，是一種有效而且比較安全的血漿容明膠制劑明膠是膠原蛋白水解的產(chǎn)物，一般用牛骨膠原蛋白加堿水解制取，加入沸水后成為明膠溶液；明膠溶液在第一次世界大戰(zhàn)期間曾用于抗休克治療。但由于粘度大，遇冷易形成凝膠等缺點，不久即停止使用；明膠制劑的改良和研制直至第二次世界大戰(zhàn)時才重新開始。目前臨床應用的明膠衍生物已經(jīng)過多次改良，稱為新一代的明膠制劑；人造膠體液42明膠制劑人造膠體液42目前使用較多的明膠制劑有2種：琥珀酰胺明膠，通常稱為改良液體明膠，商品名Gelofusine，中文商品名為佳樂施（曾用名血定安）。1958年用于臨床，是使用最廣的明膠制劑；脲聯(lián)明膠，亦稱多聚明膠肽，商品名Haemaccel，中文商品名為海脈素（曾用名血代）。還有一種商品名稱為菲克血隆的明膠，也屬脲聯(lián)明膠；人造膠體液43目前使用較多的明膠制劑有2種：人造膠體液43明膠制劑的膠體滲透壓與血漿近似，組織間液的水分沒有明顯向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，血漿容量的增加僅為實際輸入量的90%～100%；由于明膠制劑靜脈輸注后沒有明顯的組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，所以是“補充”血容量，而不是“擴充”血容量。這樣即可防止組織間液進一步減少，又可避免發(fā)生繼發(fā)性血容量過多；人造膠體液44明膠制劑的膠體滲透壓與血漿近似，組織間液的水分沒有明顯向血管明膠制劑不影響凝血機制，也不干擾血型鑒定和交叉配血試驗；明膠制劑還有一個優(yōu)點是劑量上限較高。據(jù)報道，琥珀酰明膠（如佳樂施）24小時劑量超過4000ml也未造成凝血或止血障礙；人造膠體液45人造膠體液45由于明膠制劑的上述特點，非常適合用于血漿置換術(shù)中的置換液。因為血漿置換的患者只需“補充”血容量，不必“擴充”血容量。在血漿置換時，置換出多少血漿就補充多少明膠制劑（等量），劑量容易掌握；人造膠體液46人造膠體液46脲聯(lián)明膠（如海脈素）制劑中鈣離子濃度較高，更適合用于置換液，可減少低鈣血癥的發(fā)生；正因為脲聯(lián)明膠制劑中鈣離子濃度較高，經(jīng)同一輸液管道輸入枸櫞酸鈉抗凝血或新鮮冰凍血漿會產(chǎn)生凝塊，所以輸血或輸血漿前應先用生理鹽水沖管；接受強心甙治療的患者應慎用脲聯(lián)明膠。人造膠體液47脲聯(lián)明膠（如海脈素）制劑中鈣離子濃度較高，更適合用于置換液，這類溶液包括白蛋白、血漿蛋白溶液（我國無此制品）、新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原濃縮劑、靜脈注射用免疫球蛋白等。蛋白質(zhì)溶液不能輕易用作置換液，除白蛋白外均有傳播病毒的風險，價格比晶體液和人造膠體貴。蛋白質(zhì)溶液48這類溶液包括白蛋白、血漿蛋白溶液（我國無此制品）、新鮮冰凍血白蛋白白蛋白溶液所含的分子大小相等，而且分子都比較大，能較持久地維持膠體滲透壓和血容量；白蛋白制品貯存穩(wěn)定，并可濃縮至20%～25%的濃度，同時可經(jīng)60℃10小時加熱滅活病毒，是最為安全的血制品；蛋白質(zhì)溶液49白蛋白蛋白質(zhì)溶液49白蛋白制品的規(guī)格有5g/瓶，10g/瓶和12.5g/瓶三種，按濃度可分為5%白蛋白，20%和25%白蛋白。在血漿置換術(shù)中適合用5%白蛋白溶液，如果要用20%或25%白蛋白時，則應用時補充適當?shù)木w液以防脫水；用于補充蛋白質(zhì)時，計算公式為：所需白蛋白量（g）=[期望白蛋白濃度（g/L）-輸前白蛋白濃度（g/L）×體重（kg）×0.08]；

蛋白質(zhì)溶液50白蛋白制品的規(guī)格有5g/瓶，10g/瓶和12.5g/瓶三種，一般認為白蛋白輸注劑量不宜過大，以使患者總蛋白維持在52g/L，白蛋白濃度為25～30g/L為適度；用于擴容時，可按1g白蛋白大約保留18ml水進行計算。100ml25%白蛋白保留循環(huán)內(nèi)水分的能力相當于500ml血漿；蛋白質(zhì)溶液51蛋白質(zhì)溶液51白蛋白適合用于對血漿置換量大或伴有嚴重肝、腎疾病的患者，一般患者并不適用；不能過量輸注白蛋白，因為白蛋白輸入過量，使得血漿蛋白濃度＞55g/L，循環(huán)血液處于高滲狀態(tài)，可導致組織細胞脫水，血容量過度增加和循環(huán)負荷過重，嚴重時可導致心功能衰竭；蛋白質(zhì)溶液52白蛋白適合用于對血漿置換量大或伴有嚴重肝、腎疾病的患者，一般不主張用白蛋白補充營養(yǎng)：因為輸注的異體蛋白質(zhì)必須先分解成氨基酸才能參與機體蛋白質(zhì)的合成，而白蛋白半衰期約為20天，所含氨基酸釋放緩慢，必須氨基酸中的色氨酸及亮氨酸含量低，所以營養(yǎng)價值不大。蛋白質(zhì)溶液53不主張用白蛋白補充營養(yǎng)：因為輸注的異體蛋白質(zhì)必須先分解成氨基新鮮冰凍血漿（FFP）FFP的優(yōu)點是含有正常水平的免疫球蛋白和各種凝血因子及補體，價格便宜；缺點是有傳播病毒性疾病的風險，含有枸櫞酸鹽，用量大會引起低鈣血癥，還可引起過敏反應；在血漿置換時不必常規(guī)應用FFP，更不需要用等量的FFP替換已被去除的血漿；用FFP的原因是擔心患者發(fā)生稀釋性凝血病，其實這種擔心是沒有必要的；蛋白質(zhì)溶液54新鮮冰凍血漿（FFP）蛋白質(zhì)溶液54在血漿置換過程中用晶體液和人造膠體液作為置換液，使得患者的凝血因子被稀釋，這是客觀存在的，但發(fā)生稀釋性凝血病并不多見，原因是：在置換過程中置換液（假如用的是晶體液或人造膠體液）與患者體內(nèi)的血漿持續(xù)不斷地混合，隨著置換過程的進行，血管內(nèi)原有的血漿逐漸減少，而輸入的置換液卻越來越多；

蛋白質(zhì)溶液55在血漿置換過程中用晶體液和人造膠體液作為置換液，使得患者的凝有人研究發(fā)現(xiàn)，置換一個血漿容量時，可去除患者原有血漿63.2%（原有血漿保留36.8%）,置換2個血漿容量時，可去除原有血漿86.5%（原有血漿保留13.5%）……血漿容量的計算方法：一般為40ml/kg，或者75ml/kg×（1-血細胞比容）。多數(shù)國人一個血漿容量為2000ml左右；蛋白質(zhì)溶液56有人研究發(fā)現(xiàn)，置換一個血漿容量時，可去除患者原有血漿63.2凝血因子所需要的止血水平只需達到正常水平的20%～30%，不要求達到100%；置換一個血漿容量時，實際上還會有1/3（36.8%）自體血漿（包括凝血因子）保留在體內(nèi)，仍然有足夠的凝血功能，何況患者的肝功能良好還會源源不斷地合成凝血因子；蛋白質(zhì)溶液57凝血因子所需要的止血水平只需達到正常水平的20%～30%，不因此，去除的血漿量不大（成人一次不超過2000ml），無明顯出血傾向，血漿置換術(shù)的間隔時間較長的患者，多數(shù)只需要補充晶體液和人造膠體液，不必使用FFP。亞甲基藍和光照處理的FFP（MBFFP）及有機溶劑去污劑處理的FFP（SDFFP），兩種病毒滅活血漿均會引起部分凝血因子活性喪失，補充凝血因子的效果差。其他蛋白溶液不一一介紹。蛋白質(zhì)溶液58因此，去除的血漿量不大（成人一次不超過2000ml），無明顯上述置換液如何選用沒有一個統(tǒng)一標準，需要根據(jù)疾病種類，置換的血漿量和患者的經(jīng)濟承受能力，醫(yī)生的臨床經(jīng)驗及實驗室檢查結(jié)果等決定。置換液的選用原則是：去除的血漿量不大，無明顯出血傾向，多數(shù)只需要補充晶體液和人造膠體液，不必使用FFP；

置換液的選擇59上述置換液如何選用沒有一個統(tǒng)一標準，需要根據(jù)疾病種類，置換的去除的血漿量較大（成人超過2000ml），又是頻繁地進行血漿置換（每日或一周2～3次），原有凝血因子減少（如嚴重肝?。?，或者是特殊疾病（如TTP），應適當應用FFP（15ml/kg）；血漿置換術(shù)的初始階段移出的血漿可用晶體溶液代替，當置換到1/3～1/2血漿容量時就要用膠體溶液（人造膠體液或白蛋白），以避免膠體滲透壓過度降低；置換液的選擇60去除的血漿量較大（成人超過2000ml），又是頻繁地進行血漿原有嚴重貧血（Hb低于60g/L）或血小板顯著減少（血小板數(shù)低于50×109/L）患者，可用紅細胞或血小板作為部分置換液；纖維蛋白原低于0.8g/L的患者需要用冷沉淀或纖維蛋白原濃縮劑糾正；原有嚴重血小板減少，凝血功能障礙及肝腎功能不良患者，不宜用右旋糖酐和羥乙基淀粉作為置換液，以避免引起患者出血；置換液的選擇61原有嚴重貧血（Hb低于60g/L）或血小板顯著減少（血小板數(shù)對接受洋地黃治療及高鉀血癥患者，不宜用脲聯(lián)明膠（如海脈素）作為置換液，因脲聯(lián)明膠鈣離子含量高；對高粘滯血癥或高凝狀態(tài)患者適當選用低分子右旋糖酐作為置換液；對低免疫球蛋白血癥患者適當應用靜脈注射的免疫球蛋白。有人認為5%白蛋白是標準置換液，因為它幾乎沒有什么副作用。但因價格貴，不含凝血因子，很難普遍應用。

置換液的選擇62對接受洋地黃治療及高鉀血癥患者，不宜用脲聯(lián)明膠（如海脈素）作常見疾病置換液的選擇：巨球蛋白血癥和多發(fā)性骨髓瘤選用平衡鹽液或生理鹽水、低分子右旋糖酐及5%白蛋白作為置換液比較好。FFP和冷沉淀含纖維蛋白原，會使血液粘滯度增高，不宜用作置換液；置換液的選擇63常見疾病置換液的選擇：置換液的選擇63血栓性血小板減少性紫癜（TTP）應用FFP作為置換液比較好，倘用冷上清（去除冷沉淀血漿）則效果更好，原因是：TTP患者體內(nèi)缺乏有活性的基質(zhì)金屬蛋白酶，從而導致HMV-VMF多聚體的積聚，該積聚物使血小板過度激活和消耗而使本病發(fā)作；置換液的選擇64血栓性血小板減少性紫癜（TTP）應用FFP作為置換液比較好，F(xiàn)FP含有有活性的基質(zhì)金屬蛋白酶，也含有HMV-VMF多聚體，而冷上清雖含有活性的基質(zhì)蛋白酶，但不含有HMV-VMF多聚體，所以用于TTP的置換液效果更好。溶血性尿毒綜合征最好以FFP作為置換液，必要時還要補充血小板；肺出血腎炎綜合征的置換液要以5%白蛋白為主；置換液的選擇65FFP含有有活性的基質(zhì)金屬蛋白酶，也含有HMV-VMF多聚體重癥肌無力和格林-巴利綜合征的置換液以晶體液和人造膠體液為主；伴有抑制物的血友病選用FFP、冷沉淀和因子Ⅷ濃縮劑為主的置換液；藥物中毒使用易于毒物結(jié)合的白蛋白為主的置換液。置換液的選擇66重癥肌無力和格林-巴利綜合征的置換液以晶體液和人造膠體液為主置換液的選擇無統(tǒng)一標準，應根據(jù)病種、經(jīng)驗及患者的經(jīng)濟承受能力決定。大多數(shù)情況下，應選用晶體液和人造膠體液為主的置換液，不必常規(guī)使用FFP，更不需要用等量的FFP替換所去除的血漿。只有在去除的血漿量較大（成人超過2000ml），又是頻繁地進行置換或原有凝血因子減少才需要補充FFP（15ml/kg）。

小結(jié)67置換液的選擇無統(tǒng)一標準，應根據(jù)病種、經(jīng)驗及患者的經(jīng)濟承受能力晶體液中首選平衡鹽液（林格乳酸鈉液），次選生理鹽水，最好不選林格液，千萬別用葡萄糖液。人造膠體液（血漿代用品）中首選明膠制劑，如海脈素、佳樂施，次選羥乙基淀粉，無特殊情況最好不選右旋糖酐，應用賀斯、萬汶之前先補充適量晶體液。如果選用晶體液和膠體液為主的置換液，則應遵循先晶體后膠體的原則。白蛋白應以5%白蛋白為主，應用20%或25%白蛋白之前應補充適量晶體液。小結(jié)68晶體液中首選平衡鹽液（林格乳酸鈉液），次選生理鹽水，最好不選

謝謝！69

謝謝！69雖然血漿置換術(shù)已廣泛用于治療一些難治性疾病并取得了一定的療效，但這是一種治“標”不治“本”的輔助性治療措施。70雖然血漿置換術(shù)已廣泛用于治療一些難治性疾病并

在置換術(shù)中，為了維持患者血容量的動態(tài)平衡，需要補充一定量的溶液替代已被去除的血漿，這種溶液就稱為置換液或替代液。常用的置換液有晶體溶液、人造膠體溶液和蛋白質(zhì)溶液三類。71在置換術(shù)中，為了維持患者血容量的動態(tài)平

這項技術(shù)的發(fā)展趨勢是選擇性去除血漿中特定的病理性成分，避免去除全血漿，不用或少用置換液。72這項技術(shù)的發(fā)展趨勢是選擇性去除血漿中特

晶體溶液（電解質(zhì)溶液、含鈉液）包括生理鹽水、平衡鹽液、林格液、5%葡萄糖氯化鈉溶液，但不包括葡萄糖液。晶體溶液73晶體溶液（電解質(zhì)溶液、含鈉液）包括生理優(yōu)點：價格低廉；過敏反應少；無傳播疾病的風險。晶體溶液74優(yōu)點：晶體溶液5缺點：擴張血容量的效果差，輸入量要達到血容量減少量的3倍；輸入的量過多會引起組織水腫；無凝血因子和免疫球蛋白。晶體溶液75缺點：晶體溶液6體液間隙和體液分布

體液（約占體重60%)

細胞外液20%細胞內(nèi)液40%血管內(nèi)組織間液（細胞內(nèi)間隙）5%15%血容量約體重7%正常成人血容量約為75ml/kg體重76體液間隙和體液分布平衡鹽液平衡鹽液的電解質(zhì)成分，尤其是鈉和氯的含量與血漿近似；液體組成更接近細胞外液，大劑量輸注不會破壞機體的電解質(zhì)平衡；該溶液不僅有效地補充血容量，也可補充細胞外液的丟失，保證有效的組織灌注，維持血液循環(huán)的穩(wěn)定，應列為首選的置換液；晶體溶液77平衡鹽液晶體溶液8平衡鹽液有兩種一種是乳酸鈉和復方氯化鈉溶液，由1.9%乳酸鈉溶液和復方氯化鈉溶液按1：2組成。由于復方氯化鈉溶液也稱林格（Ringer）溶液，所以這種平衡鹽液通常稱為林格乳酸鈉液；晶體溶液78平衡鹽液有兩種晶體溶液9林格乳酸鈉液中的乳酸鹽在貯存期間比較穩(wěn)定，輸注后乳酸鹽被肝轉(zhuǎn)化為碳酸氫鹽，接近于細胞外液；大量輸注林格乳酸鈉液不破壞電解質(zhì)平衡，對機體內(nèi)液體的正常成分和pH影響很小，因此是理想的置換液（替代液）。晶體溶液79晶體溶液10另一種平衡鹽液是碳酸氫鈉和生理鹽水溶液，由1.25%碳酸氫鈉溶液和生理鹽水按1：2組成。這種平衡鹽液的作用于林格乳酸鈉液相似，也是比較理想的置換液。平衡鹽液主要的副作用是大量輸注可導致組織水腫，腎功能衰竭者禁用。

晶體溶液80另一種平衡鹽液是碳酸氫鈉和生理鹽水溶液，由1.25%碳酸氫鈉生理鹽水生理鹽水為0.9%氯化鈉等滲溶液，其電解質(zhì)成分，尤其是氯的含量比血漿高50mmol/L（生理鹽水中Clˉ154mmol/L，而血漿中Clˉ103mmol/L）；就電解質(zhì)角度而言，生理鹽水作為置換液不如平衡鹽液；晶體溶液81生理鹽水晶體溶液12腎功能良好的患者可作為次選置換液；大劑量以用可能發(fā)生組織水腫；腎功能障礙者用量較大有高氯性酸中毒的危險。晶體溶液82腎功能良好的患者可作為次選置換液；晶體溶液13葡萄糖氯化鈉溶液常用的5%葡萄糖氯化鈉溶液俗稱糖鹽水，它是在生理鹽水基礎上加了5g/L葡萄糖組成；該溶液的電解質(zhì)成分，尤其是鈉和氯的含量與生理鹽水相同；一般用作維持液，在缺乏平衡鹽液和生理鹽水的情況下亦可用作置換液。晶體溶液83葡萄糖氯化鈉溶液晶體溶液14林格液林格（Ringer）液又稱為復方氯化鈉溶液；林格液中氯的含量明顯高于血漿含量（林格液中Clˉ含量為162.5mmol/L，而血漿中Clˉ含量僅103mmol/L）；晶體溶液84林格液晶體溶液15大量輸入林格液導致血氯過高，加重腎臟負擔，氯不能及時排除體外，有引起高氯性酸中毒的危險；目前普遍認為林格液不宜作為血漿置換術(shù)中的置換液。晶體溶液85大量輸入林格液導致血氯過高，加重腎臟負擔，氯不能及時排除體外高滲氯化鈉溶液近年來應用高滲氯化鈉溶液（高滲鹽溶液）治療失血性休克的報告越來越多，并取得了可喜的療效，但用于血漿置換術(shù)的置換液極少報道；有人按4ml/kg輸入高滲鹽溶液，血漿容量可擴張20%，可保持血壓穩(wěn)定2小時；

晶體溶液86高滲氯化鈉溶液晶體溶液17歐美國家一些學者將其推薦為搶救失血性休克的首選擴容液；此溶液一般為7.5%氯化鈉液，鈉離子負荷較大，加上血漿置換患者的病情復雜，全身情況較差，用于置換液應十分小心謹慎。晶體溶液87歐美國家一些學者將其推薦為搶救失血性休克的首選擴容液；晶體溶電解質(zhì)溶液（含鈉液，或“晶體液”）

Na+Cl-HCO3-K+Ca++乳酸根葡萄糖

生理鹽水154154(0.85-0.9%)林格氏液154162.544.5林格氏乳酸145108.544.545鈉液(平衡液）5%葡萄糖1541545氯化鈉溶液正常血漿1421032755電解質(zhì)濃度

88電解質(zhì)溶液（含鈉液，或“晶體液”）葡萄糖液葡萄糖液不含鈉，不屬于晶體液；葡萄糖液輸入體內(nèi)迅速代謝只剩下水；水很容易穿過毛細血管壁和細胞膜而分布到全部細胞外和細胞內(nèi)間隙，只有一小部分保留在血管內(nèi)，擴容效果極差；因此，葡萄糖液只能用作維持液，不能用以治療低血容量，不能起替代液的作用，當然不能用于血漿置換術(shù)中的置換液。晶體溶液89葡萄糖液晶體溶液20人造膠體溶液又稱血漿代用品、代血漿；這是指人工合成的高分子物質(zhì)制成的膠體溶液，包括右旋糖酐、羥乙基淀粉和明膠三類；人造膠體液為一種顆粒懸液，這些粒子的分子量比晶體大得多，不能穿過毛細血管壁從而保留在血管內(nèi)；在循環(huán)內(nèi)這些粒子的作用，類似于血漿蛋白，因而能維持或升高血液的膠體滲透壓；人造膠體液90人造膠體溶液又稱血漿代用品、代血漿；人造膠體液21優(yōu)點：價格相對便宜；擴張血容量的效果好；無傳播疾病的風險。人造膠體液91優(yōu)點：人造膠體液22缺點：不含凝血因子和免疫球蛋白；用量大會有出血傾向；偶有過敏反應。人造膠體液92缺點：人造膠體液23理想的人造膠體液平均分子量和分散度接近白蛋白，輸入血管后能存留適當時間以維持膠體滲透壓及血容量；易于排泄或代謝，無長期蓄積作用；無抗原性，不引起過敏反應；對器官無損害，特別是無腎毒性；不影響凝血和止血機制，不干擾配血；人造膠體液93理想的人造膠體液人造膠體液24理化性質(zhì)穩(wěn)定，可長期保存；價格低廉，容易獲得；遺憾的是，迄今尚無一種人造膠體液能達到以上所有要求，只是不同程度地滿足上述部分或大部分要求。人造膠體液94人造膠體液25右旋糖酐

右旋糖酐（dextran）是大分子葡萄糖聚合物，是一種支鏈相對較少的多糖；天然右旋糖酐由腸系膜明串珠菌發(fā)酵蔗糖而合成，經(jīng)部分水解及分級處理制成分子量相對較小的制劑供臨床應用；主要制劑有兩種：中分子右旋糖酐（D-70）和低分子右旋糖酐（D-40），前者擴容作用較持久，后者改善微循環(huán)作用較佳；人造膠體液95右旋糖酐人造膠體液26在血漿置換術(shù)中單純?yōu)榱搜a充血容量可適量選用中分子右旋糖酐作為置換液，而為了疏通微循環(huán)兼擴容可適量應用低分子右旋糖酐，如巨球蛋白血癥和多發(fā)性骨髓瘤，因這類患者有高粘滯綜合征。人造膠體液96在血漿置換術(shù)中單純?yōu)榱搜a充血容量可適量選用中分子右旋糖酐作為右旋糖酐主要經(jīng)腎排泄，分子量越小，排泄越快。右旋糖酐的最大缺點是劑量受到限制，在血漿置換術(shù)中每次用量不宜超過1000ml，否則會干擾凝血機制。人造膠體液97右旋糖酐主要經(jīng)腎排泄，分子量越小，排泄越快。人造膠體液28不良反應過敏反應偶見的過敏反應包括蕁麻疹、惡心、發(fā)熱、心動過速等，嚴重過敏反應罕見；腎功能衰竭因低血容量時間過長而腎灌流不足的患者，如事先未補足晶體液，容易引起腎功能衰竭；人造膠體液98人造膠體液29出血傾向右旋糖酐輸注超過1000ml，半數(shù)患者出血時間延長；更大劑量或連日輸注，全部患者出血時間延長；這是因為右旋糖酐覆蓋在毛細血管和血細胞的表面，抑制血小板的粘附及聚集功能，降低Ⅷ因子的活性，并使纖維蛋白原聚合異常，影響凝血及止血機制，導致出血傾向；人造膠體液99出血傾向人造膠體液30劑量控制在1000ml/d以下，一般不會發(fā)生臨床出血；一般認為，6%中分子右旋糖酐不應超過20ml·kg/d，10%低分子右旋糖酐不應超過15ml·kg/d。干擾配血右旋糖酐輸注干擾血型鑒定和交叉配血試驗，原因是被右旋糖酐覆蓋的紅細胞易發(fā)生假凝集。在輸注之前要抽取血標本備用。人造膠體液100劑量控制在1000ml/d以下，一般不會發(fā)生臨床出血；人造膠羥乙基淀粉羥乙基淀粉（HES）分子結(jié)構(gòu)與糖原類似，是高度分支的支鏈淀粉，制備的原料是玉米淀粉；羥乙基淀粉的擴容作用以及在循環(huán)中的停留時間，不僅與平均分子量有關(guān)，更取決于羥乙基化的程度。羥乙基化的程度常用克分子置換比表示；人造膠體液101羥乙基淀粉人造膠體液32常用的羥乙基淀粉制劑有兩種：希他淀粉和噴他淀粉，前者平均分子量大，克分子置換比高；后者平均分子量小，克分子置換比低。706代血漿是1970年6月由中國醫(yī)科院血液學研究所研制成功，是平均分子量較小的制劑。顯然屬噴他淀粉范疇。因平均分子量小，故擴容效果較差。人造膠體液102常用的羥乙基淀粉制劑有兩種：希他淀粉和噴他淀粉，前者平均分子目前市場上供應的羥乙基淀粉商品名還有賀斯和萬汶等，因平均分子量大，克分子置換比高，擴容效果好，顯然屬于希他淀粉類制劑。人造膠體液103目前市場上供應的羥乙基淀粉商品名還有賀斯和萬汶等，因平均分子希他淀粉希他淀粉是有效的血漿容量擴充劑，擴容效果與5%白蛋白相似；希他淀粉擴容作用維持時間長于其他人造膠體；某些平均分子量大，克分子置換比高的希他淀粉擴容作用可達24～36小時，應用時參閱藥物說明書；人造膠體液104希他淀粉人造膠體液35希他淀粉輸注后不干擾血型鑒定和交叉配血試驗；希他淀粉主要經(jīng)腎排泄，排泄較慢，用于腎功能不全患者容易在體內(nèi)蓄積，有發(fā)生循環(huán)超負荷的風險；本品不宜用于有明顯出血傾向或心功能不全患者；人造膠體液105希他淀粉輸注后不干擾血型鑒定和交叉配血試驗；人造膠體液36成人通常劑量為500～1000ml/d，一般不宜超過20ml·kg/d或1500ml/d。希他淀粉可用于血漿置換的置換液但成人不宜超過1500ml/d。人造膠體液106成人通常劑量為500～1000ml/d，一般不宜超過20ml不良反應對凝血機制的影響希他淀粉對凝血機制的影響比右旋糖酐輕；大劑量輸注可致出血時間延長，個別患者發(fā)生出血并發(fā)癥；劑量控制在1500ml/d以下，一般不會引起臨床出血，僅有輕度實驗室檢查異常。人造膠體液107不良反應人造膠體液38過敏反應希他淀粉引起的過敏反應一般較輕，發(fā)生率不高，約為0.085%；發(fā)生嚴重過敏反應很罕見，發(fā)生率約為0.006%。血清淀粉酶升高：原因是淀粉酶與希他淀粉分子形成復合物，經(jīng)尿排出減慢所致。胰腺功能并無改變。人造膠體液108過敏反應人造膠體液39噴他淀粉噴他淀粉是低分子羥乙基淀粉，在循環(huán)中被淀粉酶降解以及經(jīng)腎排泄的速度比希他淀粉快；噴他淀粉輸注后，擴容量為實際輸入量的150%，擴容作用維持約12小時；

人造膠體液109噴他淀粉人造膠體液40噴他淀粉對凝血機制的影響較小，是一種有效而且比較安全的血漿容量擴充劑，成人劑量可用至2000ml/d；本品可用于血漿置換的置換液，但對有腎功能不全、心功能不全或有明顯出血傾向的患者不宜應用。人造膠體液110噴他淀粉對凝血機制的影響較小，是一種有效而且比較安全的血漿容明膠制劑明膠是膠原蛋白水解的產(chǎn)物，一般用牛骨膠原蛋白加堿水解制取，加入沸水后成為明膠溶液；明膠溶液在第一次世界大戰(zhàn)期間曾用于抗休克治療。但由于粘度大，遇冷易形成凝膠等缺點，不久即停止使用；明膠制劑的改良和研制直至第二次世界大戰(zhàn)時才重新開始。目前臨床應用的明膠衍生物已經(jīng)過多次改良，稱為新一代的明膠制劑；人造膠體液111明膠制劑人造膠體液42目前使用較多的明膠制劑有2種：琥珀酰胺明膠，通常稱為改良液體明膠，商品名Gelofusine，中文商品名為佳樂施（曾用名血定安）。1958年用于臨床，是使用最廣的明膠制劑；脲聯(lián)明膠，亦稱多聚明膠肽，商品名Haemaccel，中文商品名為海脈素（曾用名血代）。還有一種商品名稱為菲克血隆的明膠，也屬脲聯(lián)明膠；人造膠體液112目前使用較多的明膠制劑有2種：人造膠體液43明膠制劑的膠體滲透壓與血漿近似，組織間液的水分沒有明顯向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，血漿容量的增加僅為實際輸入量的90%～100%；由于明膠制劑靜脈輸注后沒有明顯的組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，所以是“補充”血容量，而不是“擴充”血容量。這樣即可防止組織間液進一步減少，又可避免發(fā)生繼發(fā)性血容量過多；人造膠體液113明膠制劑的膠體滲透壓與血漿近似，組織間液的水分沒有明顯向血管明膠制劑不影響凝血機制，也不干擾血型鑒定和交叉配血試驗；明膠制劑還有一個優(yōu)點是劑量上限較高。據(jù)報道，琥珀酰明膠（如佳樂施）24小時劑量超過4000ml也未造成凝血或止血障礙；人造膠體液114人造膠體液45由于明膠制劑的上述特點，非常適合用于血漿置換術(shù)中的置換液。因為血漿置換的患者只需“補充”血容量，不必“擴充”血容量。在血漿置換時，置換出多少血漿就補充多少明膠制劑（等量），劑量容易掌握；人造膠體液115人造膠體液46脲聯(lián)明膠（如海脈素）制劑中鈣離子濃度較高，更適合用于置換液，可減少低鈣血癥的發(fā)生；正因為脲聯(lián)明膠制劑中鈣離子濃度較高，經(jīng)同一輸液管道輸入枸櫞酸鈉抗凝血或新鮮冰凍血漿會產(chǎn)生凝塊，所以輸血或輸血漿前應先用生理鹽水沖管；接受強心甙治療的患者應慎用脲聯(lián)明膠。人造膠體液116脲聯(lián)明膠（如海脈素）制劑中鈣離子濃度較高，更適合用于置換液，這類溶液包括白蛋白、血漿蛋白溶液（我國無此制品）、新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原濃縮劑、靜脈注射用免疫球蛋白等。蛋白質(zhì)溶液不能輕易用作置換液，除白蛋白外均有傳播病毒的風險，價格比晶體液和人造膠體貴。蛋白質(zhì)溶液117這類溶液包括白蛋白、血漿蛋白溶液（我國無此制品）、新鮮冰凍血白蛋白白蛋白溶液所含的分子大小相等，而且分子都比較大，能較持久地維持膠體滲透壓和血容量；白蛋白制品貯存穩(wěn)定，并可濃縮至20%～25%的濃度，同時可經(jīng)60℃10小時加熱滅活病毒，是最為安全的血制品；蛋白質(zhì)溶液118白蛋白蛋白質(zhì)溶液49白蛋白制品的規(guī)格有5g/瓶，10g/瓶和12.5g/瓶三種，按濃度可分為5%白蛋白，20%和25%白蛋白。在血漿置換術(shù)中適合用5%白蛋白溶液，如果要用20%或25%白蛋白時，則應用時補充適當?shù)木w液以防脫水；用于補充蛋白質(zhì)時，計算公式為：所需白蛋白量（g）=[期望白蛋白濃度（g/L）-輸前白蛋白濃度（g/L）×體重（kg）×0.08]；

蛋白質(zhì)溶液119白蛋白制品的規(guī)格有5g/瓶，10g/瓶和12.5g/瓶三種，一般認為白蛋白輸注劑量不宜過大，以使患者總蛋白維持在52g/L，白蛋白濃度為25～30g/L為適度；用于擴容時，可按1g白蛋白大約保留18ml水進行計算。100ml25%白蛋白保留循環(huán)內(nèi)水分的能力相當于500ml血漿；蛋白質(zhì)溶液120蛋白質(zhì)溶液51白蛋白適合用于對血漿置換量大或伴有嚴重肝、腎疾病的患者，一般患者并不適用；不能過量輸注白蛋白，因為白蛋白輸入過量，使得血漿蛋白濃度＞55g/L，循環(huán)血液處于高滲狀態(tài)，可導致組織細胞脫水，血容量過度增加和循環(huán)負荷過重，嚴重時可導致心功能衰竭；蛋白質(zhì)溶液121白蛋白適合用于對血漿置換量大或伴有嚴重肝、腎疾病的患者，一般不主張用白蛋白補充營養(yǎng)：因為輸注的異體蛋白質(zhì)必須先分解成氨基酸才能參與機體蛋白質(zhì)的合成，而白蛋白半衰期約為20天，所含氨基酸釋放緩慢，必須氨基酸中的色氨酸及亮氨酸含量低，所以營養(yǎng)價值不大。蛋白質(zhì)溶液122不主張用白蛋白補充營養(yǎng)：因為輸注的異體蛋白質(zhì)必須先分解成氨基新鮮冰凍血漿（FFP）FFP的優(yōu)點是含有正常水平的免疫球蛋白和各種凝血因子及補體，價格便宜；缺點是有傳播病毒性疾病的風險，含有枸櫞酸鹽，用量大會引起低鈣血癥，還可引起過敏反應；在血漿置換時不必常規(guī)應用FFP，更不需要用等量的FFP替換已被去除的血漿；用FFP的原因是擔心患者發(fā)生稀釋性凝血病，其實這種擔心是沒有必要的；蛋白質(zhì)溶液123新鮮冰凍血漿（FFP）蛋白質(zhì)溶液54在血漿置換過程中用晶體液和人造膠體液作為置換液，使得患者的凝血因子被稀釋，這是客觀存在的，但發(fā)生稀釋性凝血病并不多見，原因是：在置換過程中置換液（假如用的是晶體液或人造膠體液）與患者體內(nèi)的血漿持續(xù)不斷地混合，隨著置換過程的進行，血管內(nèi)原有的血漿逐漸減少，而輸入的置換液卻越來越多；

蛋白質(zhì)溶液124在血漿置換過程中用晶體液和人造膠體液作為置換液，使得患者的凝有人研究發(fā)現(xiàn)，置換一個血漿容量時，可去除患者原有血漿63.2%（原有血漿保留36.8%）,置換2個血漿容量時，可去除原有血漿86.5%（原有血漿保留13.5%）……血漿容量的計算方法：一般為40ml/kg，或者75ml/kg×（1-血細胞比容）。多數(shù)國人一個血漿容量為2000ml左右；蛋白質(zhì)溶液125有人研究發(fā)現(xiàn)，置換一個血漿容量時，可去除患者原有血漿63.2凝血因子所需要的止血水平只需達到正常水平的20%～30%，不要求達到100%；置換一個血漿容量時，實際上還會有1/3（36.8%）自體血漿（包括凝血因子）保留在體內(nèi)，仍然有足夠的凝血功能，何況患