江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件

《病歷書寫規(guī)范》修編說明與解讀鹽城市第二人民醫(yī)院蔡建群《病歷書寫規(guī)范》修編說明與解讀1新版《病歷節(jié)寫規(guī)范》修編原則在保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的前提下,以減輕臨床一線醫(yī)護人員的工作負擔(dān)、提高工作效率、保護醫(yī)護人員為原則,適當增加表格式病歷的式樣;以《病歷書寫規(guī)范》(2019年第1版)為藍本,依據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)要求考新版《臨床診斷學(xué)》等教科書,同時將原《病歷書寫規(guī)范若干問題的說明》中的部分內(nèi)容補充到新版《規(guī)范》中·增加了衛(wèi)生廳《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2019版)》相關(guān)內(nèi)容:病情評估,住院30天大查房,輸血規(guī)范,有創(chuàng)操作,器官移植,臨床路徑,檢驗檢查互認,灬增加“電子病歷”章節(jié),從電子病歷的結(jié)構(gòu)、輸入、打印規(guī)格、保管貯存、安全管理以及質(zhì)控標準等方面提出規(guī)范性的要求(可參照生部的相關(guān)標準)·修改并增加“中醫(yī)病歷書寫規(guī)范”的相關(guān)內(nèi)容等。新版《病歷節(jié)寫規(guī)范》修編原則2修訂背景及依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》(2019年)衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》(2019年)◆衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《手術(shù)安全核查制度》的通知(2019年◆衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔201984號)2019年1月1日始施行衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2019年版)》衛(wèi)生廳《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標準》(2009年版)衛(wèi)生廳《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2019版)》衛(wèi)生廳《江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標準》(2019版)◆衛(wèi)計委《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(2019年31號文件◆··修訂背景及依據(jù)3修訂背景及過程自2019年2月開始,廣泛聽取意見建議◆2019年1月,2019年12月全省病案管理專業(yè)委員會學(xué)術(shù)年會上充分討論◆2019年3月初步定稿后,又收集采納了全省13個地市衛(wèi)生局和省管醫(yī)院的反饋意見,再次修改(判定標準)◆2019年10月再次征求二、三級21家醫(yī)院意見建議修訂背景及過程4十五個核心制度首診負責(zé)制度危重患者搶救制度三級醫(yī)師查房制度死亡病例討論制度會診制度分級護理制度交接班制度查對制度疑難病例討論制度病歷書寫基本規(guī)范與手術(shù)分級管理制度管理制度術(shù)前討論制度技術(shù)準入制度手術(shù)安全核查制度◆臨床用血審核制度等2019/10/10東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院十五個核心制度5江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件6江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件7江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件8江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件9江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件10江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件11江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件12江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件13江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件14江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件15江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件16江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件17江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件18江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件19江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件20江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件21江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件22江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件23江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件24江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件25江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件26江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件27江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件28江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件29江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件30江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件31江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件32江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件33江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件34江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件35江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件36江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件37江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件38江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件39江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件40江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件41江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件42江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件43江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件44江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件45江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件46江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件47江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件48江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件49江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件50江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件51江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件52江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件53江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件54江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件55江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件56江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件57江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件58江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件59江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件60江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件61江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件62《病歷書寫規(guī)范》修編說明與解讀鹽城市第二人民醫(yī)院蔡建群《病歷書寫規(guī)范》修編說明與解讀63新版《病歷節(jié)寫規(guī)范》修編原則在保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的前提下,以減輕臨床一線醫(yī)護人員的工作負擔(dān)、提高工作效率、保護醫(yī)護人員為原則,適當增加表格式病歷的式樣;以《病歷書寫規(guī)范》(2019年第1版)為藍本,依據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)要求考新版《臨床診斷學(xué)》等教科書,同時將原《病歷書寫規(guī)范若干問題的說明》中的部分內(nèi)容補充到新版《規(guī)范》中·增加了衛(wèi)生廳《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2019版)》相關(guān)內(nèi)容:病情評估,住院30天大查房,輸血規(guī)范,有創(chuàng)操作,器官移植,臨床路徑,檢驗檢查互認,灬增加“電子病歷”章節(jié),從電子病歷的結(jié)構(gòu)、輸入、打印規(guī)格、保管貯存、安全管理以及質(zhì)控標準等方面提出規(guī)范性的要求(可參照生部的相關(guān)標準)·修改并增加“中醫(yī)病歷書寫規(guī)范”的相關(guān)內(nèi)容等。新版《病歷節(jié)寫規(guī)范》修編原則64修訂背景及依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》(2019年)衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》(2019年)◆衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《手術(shù)安全核查制度》的通知(2019年◆衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔201984號)2019年1月1日始施行衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2019年版)》衛(wèi)生廳《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標準》(2009年版)衛(wèi)生廳《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2019版)》衛(wèi)生廳《江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標準》(2019版)◆衛(wèi)計委《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(2019年31號文件◆··修訂背景及依據(jù)65修訂背景及過程自2019年2月開始,廣泛聽取意見建議◆2019年1月,2019年12月全省病案管理專業(yè)委員會學(xué)術(shù)年會上充分討論◆2019年3月初步定稿后,又收集采納了全省13個地市衛(wèi)生局和省管醫(yī)院的反饋意見,再次修改(判定標準)◆2019年10月再次征求二、三級21家醫(yī)院意見建議修訂背景及過程66十五個核心制度首診負責(zé)制度危重患者搶救制度三級醫(yī)師查房制度死亡病例討論制度會診制度分級護理制度交接班制度查對制度疑難病例討論制度病歷書寫基本規(guī)范與手術(shù)分級管理制度管理制度術(shù)前討論制度技術(shù)準入制度手術(shù)安全核查制度◆臨床用血審核制度等2019/10/10東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院十五個核心制度67江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件68江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件69江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件70江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件71江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件72江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件73江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件74江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件75江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件76江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件77江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件78江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件79江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件80江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件81江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件82江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件83江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件84江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件85江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件86江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件87江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件88江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件89江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件90江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件91江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件92江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件93江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件94江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件95江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件96江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件97江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件98江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件99江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件100江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件101江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件102江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件103江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件104江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件105江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件106江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件107江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件108江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件109江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件110江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件111江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件112江蘇省新版病歷書寫規(guī)范解讀課件113江蘇省新版病歷書寫規(guī)