外科學(xué)-第八版-甲狀腺疾病教材課件

外科學(xué)外科學(xué)甲狀腺疾病任國勝重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院甲狀腺疾病任國勝

教學(xué)大綱要求

一、目的要求熟悉甲狀腺腫的診斷和手術(shù)適應(yīng)證。熟悉甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的外科治療原則，術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后并發(fā)癥處理。熟悉甲狀腺癌的病理分類、臨床表現(xiàn)和治療原則。二、重點(diǎn)、難點(diǎn)甲亢的手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后并發(fā)癥防治。甲狀腺癌不同病理類型的特點(diǎn)和治療原則。第14章甲狀腺疾病教學(xué)大綱要求一、目的要求第14章甲狀腺甲狀腺外科先驅(qū)者

TheodorKocher（1841---1917）

瑞士伯爾尼大學(xué)外科教授，開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng)。第14章甲狀腺疾病甲狀腺外科先驅(qū)者

TheodorKocher（1841--甲狀腺解剖生理概要第14章甲狀腺疾病甲狀腺解剖生理概要第14章甲狀腺疾病解剖生理概要形態(tài)位置第14章甲狀腺疾病解剖生理概要形態(tài)位置第14章甲狀腺疾病甲狀腺的被膜、血供及神經(jīng)解剖生理概要第14章甲狀腺疾病甲狀腺的被膜、血供及神經(jīng)解剖生理概要第14章甲狀腺甲狀腺淋巴引流：甲狀腺的淋巴管起源于甲狀腺濾泡周圍，在腺體內(nèi)形成豐富的淋巴網(wǎng)。甲狀腺中、上部淋巴引流可以注入頸深中部淋巴結(jié)、喉前淋巴結(jié)（環(huán)甲膜前）、氣管前淋巴結(jié)（位于氣管前甲狀腺峽部下方），向下與上縱隔的氣管前淋巴結(jié)相連注入頸深下淋巴結(jié)；甲狀腺下部的淋巴回流直接注入頸深下組淋巴結(jié)或氣管旁淋巴結(jié)，或直接注入胸導(dǎo)管。解剖生理概要第14章甲狀腺疾病甲狀腺淋巴引流：解剖生理概要第14章甲狀腺疾病頸部淋巴結(jié)分區(qū)：1991年美國耳鼻喉頭頸外科協(xié)會(huì)建議頸部淋巴結(jié)分為6區(qū)，2002年美國癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）增加第Ⅶ區(qū),即上縱隔淋巴結(jié)。解剖生理概要第14章甲狀腺疾病頸部淋巴結(jié)分區(qū)：解剖生理概要第14章甲狀腺疾病調(diào)節(jié)甲狀腺激素分泌的反饋系統(tǒng)TRH-促甲狀腺激素釋放激素TSH-促甲狀腺激素

+=促進(jìn)

-=抑制下丘腦垂體前葉甲狀腺血液T4T3+TRH+TSHT4/T3增高T4/T3降低+甲狀腺的主要功能：合成、貯存和分泌甲狀腺素

調(diào)節(jié)機(jī)制解剖生理概要第14章甲狀腺疾病調(diào)節(jié)甲狀腺激素分泌的反饋系統(tǒng)下丘腦垂體前葉甲狀腺血液+TRH單純性甲狀腺腫第14章甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫第14章甲狀腺疾病一、【病因】（一）甲狀腺素原料(碘)缺乏（二）甲狀腺素需要量增高（三）甲狀腺素合成和分泌的障礙單純性甲狀腺腫第14章甲狀腺疾病一、【病因】單純性甲狀腺腫第14章甲狀腺疾病二、【臨床表現(xiàn)】（一）女性多見，一般無全身癥狀（二）甲狀腺不同程度的腫大，能隨吞咽上下活動(dòng)（三）周圍器官壓迫癥狀（四）繼發(fā)甲亢或惡變單純性甲狀腺腫第14章甲狀腺疾病二、【臨床表現(xiàn)】單純性甲狀腺腫第14章甲狀腺疾病三、【診斷、治療原則】

診斷臨床表現(xiàn)

治療原則（一）生理性甲狀腺腫，可不給于藥物治療（二）

20歲以下的彌漫性單純甲狀腺腫：小量甲狀腺素或優(yōu)甲樂（三）手術(shù)治療，指征：①因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者②胸骨后甲狀腺腫③巨大甲狀腺腫影響生活和工作者④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)者⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者第14章甲狀腺疾病三、【診斷、治療原則】第14章甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療第14章甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療第14章甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）概念甲狀腺功能亢進(jìn)(hyperthyroidism)是由各種原因?qū)е抡＜谞钕偎胤置诘姆答伩刂茩C(jī)制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素的異常增多，而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱。甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療第14章甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）概念甲狀腺功能亢進(jìn)(hyperthy原發(fā)性甲亢：又稱毒性彌漫性甲狀腺腫、突眼性甲狀腺腫、Graves病等。繼發(fā)性甲亢：又稱毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等高功能腺瘤：又稱自主性功能性甲狀腺結(jié)節(jié)等甲亢分類甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療第14章甲狀腺疾病原發(fā)性甲亢：又稱毒性彌漫性甲狀腺腫、突眼性甲狀腺腫、Grav臨床表現(xiàn)癥狀：1.性情急躁、容易激動(dòng)、失眠、兩手顫動(dòng)2.怕熱、多汗、皮膚潮濕3.食欲亢進(jìn)但卻消瘦、體重減輕、無力、易疲勞4.心悸、脈快有力、脈壓增大5.內(nèi)分泌紊亂（如月經(jīng)失調(diào)）甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療體征：甲狀腺腫大+眼部體征第14章甲狀腺疾病臨床表現(xiàn)癥狀：甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療體征：甲狀腺腫大+眼部診斷：臨床表現(xiàn)+輔助檢查診斷1.基礎(chǔ)代謝率概測（basalmetabolicrate,BMR)可根據(jù)脈壓和脈率計(jì)算，或用基礎(chǔ)代謝率測量器測定公式：BMR=（脈率+脈壓）-111正常值±10%；輕度甲亢20~30%；中度甲亢30~60%；重度甲亢＞60%。第14章甲狀腺疾病診斷：臨床表現(xiàn)+輔助檢查診斷1.基礎(chǔ)代謝率概測（basal2.甲狀腺吸碘率測定2040608024h426100時(shí)間2040608024h甲狀腺功能亢進(jìn)正常甲狀腺功能減退426100時(shí)間甲狀腺吸碘率（％）甲狀腺吸131I率：2小時(shí)＞25%，24小時(shí)＞50%3.血清中T3和T4含量增高第14章甲狀腺疾病2.甲狀腺吸碘率測定2040608024h426100時(shí)間2手術(shù)是治療甲亢的主要方法之一手術(shù)指征繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤中度以上的原發(fā)性甲亢腺體大有壓迫癥狀的甲亢甲亢復(fù)發(fā)或不能堅(jiān)持長期服藥者禁忌癥青少年患者癥狀輕者不能耐受手術(shù)者甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療第14章甲狀腺疾病手術(shù)是治療甲亢的主要方法之一手術(shù)指征繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤中目的：降低基礎(chǔ)代謝率藥物準(zhǔn)備：A.開始即用碘劑（復(fù)方碘化鉀溶液）口服B.先服抗甲狀腺藥物，后加用碘劑C.服用β受體阻滯劑（心得安），后加用碘劑甲亢手術(shù)前準(zhǔn)備甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療第14章甲狀腺疾病目的：降低基礎(chǔ)代謝率甲亢手術(shù)前準(zhǔn)備甲狀腺功能亢進(jìn)的外碘劑注意事項(xiàng)碘劑的作用：抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放，碘劑還能減少甲狀腺的血流量，使腺體充血減少，因而縮小變硬。常用碘劑應(yīng)用方法：復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次；從3滴開始，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴為止，然后維持此劑量，以兩周為宜。凡不準(zhǔn)備施行手術(shù)者，不要服用碘劑：由于碘劑只抑制甲狀腺素釋放，而不抑制其合成，因此一旦停服碘劑后，貯存于甲狀腺濾泡內(nèi)的甲狀腺球蛋白大量分解，甲亢癥狀可重新出現(xiàn)，甚至比原來更為嚴(yán)重。第14章甲狀腺疾病碘劑注意事項(xiàng)碘劑的作用：抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分手術(shù)方式：甲狀腺次全切除術(shù)必須保留兩葉腺體背面部分切除過多術(shù)后易發(fā)生甲功低下切除過少術(shù)后甲亢易復(fù)發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療第14章甲狀腺疾病手術(shù)方式：甲狀腺次全切除術(shù)必須保留兩葉腺體背面部分切除過多切甲狀腺手術(shù)主要并發(fā)癥及處理1.術(shù)后呼吸困難和窒息（出血、喉頭水腫、氣管軟化、神經(jīng)損傷）2.喉返損傷3.喉上神經(jīng)損傷4.甲狀旁腺功能減退5.甲狀腺危象（鎮(zhèn)靜、抗甲狀腺藥物、碘劑－口服或靜脈注射、心得安、激素－氫化可的松）甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療第14章甲狀腺疾病甲狀腺手術(shù)主要并發(fā)癥及處理1.術(shù)后呼吸困難和窒息（出甲狀腺炎第14章甲狀腺疾病甲狀腺炎第14章甲狀腺疾病甲狀腺炎

臨床表現(xiàn)診斷治療亞急性甲狀腺炎又稱DeQuervain甲狀腺炎頸前腫塊和疼痛；多見于30～40歲女性上呼吸道感染史。早期BMR增高，T3、T4增高，吸碘率降低。（分離現(xiàn)象）波尼松治療慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎Hashimoto）甲狀腺腫合并甲狀腺功能減退；多見于30-50歲女性。

甲狀腺腫大，BMR低，T3、T4降低，吸碘率降低。血清TPOAb和TgAb升高小劑量優(yōu)甲樂或甲狀腺素片亞甲炎和慢甲炎的臨床特征比較第14章甲狀腺疾病甲狀腺炎臨床表現(xiàn)診斷治療亞急性甲狀腺炎又稱DeQ甲狀腺腺瘤第14章甲狀腺疾病甲狀腺腺瘤第14章甲狀腺疾病【臨床表現(xiàn)】最常見的甲狀腺良性腫瘤，多見于40歲以下的婦女。頸部圓形或橢圓形腫塊為主要體征，多為單結(jié)節(jié)，質(zhì)稍硬，邊界清，表面光滑。多無任何癥狀；腫塊突然增大和疼痛，常為囊內(nèi)出血所至。甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)在臨床上較難區(qū)別。甲狀腺腺瘤第14章甲狀腺疾病【臨床表現(xiàn)】甲狀腺腺瘤第14章甲狀腺疾病【治療】

手術(shù)為主

手術(shù)方式：開放（傳統(tǒng)）、微創(chuàng)、完全腔鏡切除范圍：患側(cè)甲狀腺腺葉或部分(腺瘤小)切除術(shù)

注意：切除標(biāo)本必須常規(guī)立即行冰凍切片檢查

傳統(tǒng)手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)完全腔鏡手術(shù)甲狀腺腺瘤第14章甲狀腺疾病【治療】傳統(tǒng)手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)完全腔鏡手術(shù)甲狀腺腺瘤第14章甲狀甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病乳頭狀癌約占成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部。多見于30～45歲女性常有多中心病灶，約1/3累及雙側(cè)甲狀腺。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早、常見。分化好，惡性程度低，預(yù)后好。甲狀腺癌【病理類型】第14章甲狀腺疾病乳頭狀癌約占成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部。甲狀腺濾泡狀癌約占20%，常見于50歲左右中年人。有侵犯血管傾向，血運(yùn)轉(zhuǎn)移為主：肺、肝、骨、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：少，10%分化較好，惡性程度中等，預(yù)后較乳頭狀癌差。乳頭狀癌和濾泡狀腺癌統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌?！静±眍愋汀考谞钕侔┑?4章甲狀腺疾病濾泡狀癌約占20%，常見于50歲左右中年人。【病理類型】甲狀未分化癌約占15%，多見于70歲左右老年人。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：早，

50%。局部侵潤：氣管、喉返神經(jīng)食管等。血行轉(zhuǎn)移：易，肺、骨等。分化差，惡性度高，預(yù)后很差，平均存活3～6個(gè)月，一年存活率僅5%～15%?！静±眍愋汀考谞钕侔┑?4章甲狀腺疾病未分化癌約占15%，多見于70歲左右老年人?！静±眍愋汀考谞钏铇影﹥H占7%。來源于濾泡旁降鈣素(calcitonin)分泌細(xì)胞(C細(xì)胞)。可經(jīng)淋巴和血行轉(zhuǎn)移。惡性程度中等，預(yù)后不如乳頭狀癌，但較未分化癌好。甲狀腺癌【病理類型】第14章甲狀腺疾病髓樣癌僅占7%。甲狀腺癌【病理類型】第14章甲狀腺疾病

1.甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)：為常見癥狀，早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)有堅(jiān)硬之結(jié)節(jié)，可隨吞咽上下移動(dòng)。【臨床表現(xiàn)】甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病1.甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)：為常見癥狀，早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)有堅(jiān)硬之2.壓迫或侵潤癥狀：大的腫瘤常可壓迫氣管，使氣管移位，并有不同程度的呼吸障礙癥狀。當(dāng)腫瘤侵犯氣管時(shí)，可產(chǎn)生呼吸困難或咯血；當(dāng)腫瘤壓迫食管，可引起吞咽障礙；當(dāng)腫瘤侵犯喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞?！九R床表現(xiàn)】甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病2.壓迫或侵潤癥狀：大的腫瘤常可壓迫氣管，使氣管移位，并有不3.頸淋巴結(jié)腫大：分化型甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，區(qū)域分布廣泛為其最主要的特點(diǎn)，最易累及的區(qū)域是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ。Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移率最高?！九R床表現(xiàn)】甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病3.頸淋巴結(jié)腫大：分化型甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，區(qū)域分布廣4.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：肺、骨【臨床表現(xiàn)】甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病4.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：肺、骨【臨床表現(xiàn)】甲狀腺癌第14章甲狀腺【診斷】臨床表現(xiàn)B型超聲等輔助檢查細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查血清降鈣素測定甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病【診斷】臨床表現(xiàn)甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病

超聲影像惡性結(jié)節(jié)特征

1.結(jié)節(jié)內(nèi)多為等回聲和低回聲，特別是以低回聲為主

2.結(jié)節(jié)病變周圍邊界不清，無完整的暈環(huán)，系惡性腫瘤浸潤生長所致

3.結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則

4.結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶：微鈣化（<1100um的強(qiáng)光點(diǎn)）、粗鈣化（>1100um的強(qiáng)光點(diǎn)）、弧形鈣化（結(jié)節(jié)表面圓環(huán)形或弧形強(qiáng)光帶后伴聲影）甲狀腺癌性結(jié)節(jié)的微鈣化特異性較高甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病超聲影像惡性結(jié)節(jié)特征甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病CT、MRI檢查甲狀腺M(fèi)RI表現(xiàn)甲狀腺CT表現(xiàn)第14章甲狀腺疾病CT、MRI檢查甲狀腺M(fèi)RI表現(xiàn)甲狀腺CT表現(xiàn)第14章甲狀細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查乳頭狀癌

髓樣癌未分化癌

濾泡狀癌甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查乳頭狀癌髓樣癌未分化癌濾泡狀癌甲狀腺癌分期分化型甲狀腺癌髓樣癌未分化癌44歲及以下45歲以上Ⅰ期任何TNM0T1N0M0T1N0M0Ⅱ期任何TNM1T2或T3N0M0T2N0M0Ⅲ期T3N0M0，T1-3N1aM0T2-3N0-1aM0Ⅳ期ⅣA期T4aN0-1aM0，T1-T4aN1bM0ⅣA期T4aN0-1aM0，T1-4aN1bM0ⅣA期T4aN0-1aM0ⅣB期T4b任何NM0ⅣB期

T4b

任何NM0ⅣB期

T4b

任何NM0ⅣC期任何TNM1ⅣC期任何TNM1ⅣC期任何TNM1【臨床分期】甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病分期分化型甲狀腺癌髓樣癌未分化癌44歲及以下45歲以上Ⅰ期任1.手術(shù)治療：手術(shù)治療是治療甲狀腺癌的重要手段之一

1）切除甲狀腺病灶最小切除范圍：患側(cè)腺葉+峽部切除指征：①無頸部有放射史②無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移③無甲狀腺外侵犯④無其他不良病理類型⑤腫塊直徑小于1cm【治療】滿足以上所有條件者甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病1.手術(shù)治療：手術(shù)治療是治療甲狀腺癌的重要手段之一

1）切除最大切除范圍：全甲狀腺切除指征：①頸部有放射史②已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移③雙側(cè)癌結(jié)節(jié)④甲狀腺外侵犯

⑤腫塊直徑大于4cm⑥不良病理類型

⑦雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明確的甲狀腺癌，有以上任何一條指征者甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病最大切除范圍：全甲狀腺切除明確的甲狀腺癌，有以上任何一條指征2）和頸淋巴結(jié)清掃最小范圍：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃臨床淋巴結(jié)陽性患者依據(jù)器官受累程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍可選擇以下手術(shù)方式：改良頸淋巴結(jié)清掃根治性頸淋巴結(jié)清掃擴(kuò)大根治性頸淋巴結(jié)清掃擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃【治療】甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病2）和頸淋巴結(jié)清掃【治療】甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病2.放射性核素治療131碘，適用分化型甲狀腺癌術(shù)后，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。3.內(nèi)分泌治療服用甲狀腺素片（干燥甲狀腺片、左甲狀腺素）4.放射外照射治療未分化甲狀腺癌。甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病2.放射性核素治療131碘，適用分化型甲狀腺癌術(shù)后，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病理類型乳頭狀腺癌濾泡狀腺癌髓樣癌未分化癌年齡20～40歲、兒童50歲左右中年老年性別女性、兒童多見女性偏多男女相近男女相近轉(zhuǎn)移途徑淋巴血行為主淋巴、血行淋巴、血行惡性程度較低中度中度高度臨床表現(xiàn)單發(fā)，質(zhì)硬不平、活動(dòng)受限的腫塊，晚期可有氣管、食管受壓癥狀腫塊硬、邊界不清，發(fā)展較快有家族史，產(chǎn)生降鈣素，有低血鈣的表現(xiàn)浸潤廣泛，生長迅速，甚至先有頸、肺轉(zhuǎn)移治療手術(shù)根治手術(shù)、放療手術(shù)放療預(yù)后良好較差尚可極差發(fā)病比率70%15%少見5～10%各種類型甲狀腺癌的比較第14章甲狀腺疾病病理類型乳頭狀腺癌濾泡狀腺癌髓樣癌未分化癌年齡20～40歲、甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和處理原則第14章甲狀腺疾病甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和處理原則第14章甲狀腺疾病14良性多發(fā)結(jié)節(jié)甲功正常者，試用甲狀腺制劑治療，無改善者考慮手術(shù)甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，尤其是兒童和男性病人，應(yīng)盡早手術(shù)細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)合核素掃描和試驗(yàn)性治療決定是否手術(shù)23如術(shù)中冰凍切片報(bào)告為良性病變，而術(shù)后石蠟切片報(bào)告為癌時(shí)，應(yīng)根據(jù)前次手術(shù)方式確定是否再次手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和處理原則第14章甲狀腺疾病14良性多發(fā)結(jié)節(jié)甲功正常者，試用甲狀腺制劑治療，無改善者考慮復(fù)習(xí)、思考題第14章甲狀腺疾病復(fù)習(xí)、思考題第14章甲狀腺疾病一、名詞解釋

分化型甲狀腺癌：臨床上甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌，因分化程度高，預(yù)后好，治療相似，統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌。二、單選題關(guān)于甲狀腺癌的描述，下列哪項(xiàng)不正確

A．乳頭狀癌是最常見的甲狀腺癌B．濾泡狀癌發(fā)展較迅速，屬中等惡性C．未分化癌多采用同位素治療D．髓樣癌能分泌降鈣素E.乳頭狀癌手術(shù)后常需同位素治療，TSH抑制治療復(fù)習(xí)、思考題：第14章甲狀腺疾病一、名詞解釋復(fù)習(xí)、思考題：第14章甲狀腺疾病三、填空題

1.甲狀腺癌的病理類型包括_______、______、_______、_______。（乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌。）

2.甲狀腺手術(shù)后呼吸困難和窒息的原因_____、______、______、_______。（出血及血腫壓迫、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。）四、簡答題1.簡述甲狀腺手術(shù)后呼吸困難和窒息的原因。①出血及血腫壓迫②喉頭水腫③氣管塌陷④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷復(fù)習(xí)、思考題：第14章甲狀腺疾病三、填空題復(fù)習(xí)、思考題：第14章甲狀腺疾病2.簡述甲狀腺結(jié)節(jié)在何種情況下要考慮甲狀腺癌？甲狀腺結(jié)節(jié)伴有下列表現(xiàn)者，應(yīng)考慮為甲狀腺癌：（1）男性與兒童患者，癌的可能性大。（2）短期內(nèi)突然增大。但應(yīng)注意甲狀腺囊腺瘤等可并囊內(nèi)出血。（3）產(chǎn)生壓迫癥狀，如聲嘶或呼吸困難。（4）腫瘤硬實(shí)，表面粗糙不平。（5）腫瘤活動(dòng)受限或固定，不隨吞咽上下移動(dòng)。（6）伴頸淋巴結(jié)腫大。復(fù)習(xí)、思考題：第14章甲狀腺疾病2.簡述甲狀腺結(jié)節(jié)在何種情況下要考慮甲狀腺癌？復(fù)習(xí)、思考題：3.簡述甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則（1）良性多發(fā)結(jié)節(jié)甲功正常者，試用甲狀腺制劑治療，無改善者考慮手術(shù)。（2）甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，尤其是兒童和男性病人，應(yīng)盡早手術(shù)。（3）細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)合核素掃描和試驗(yàn)性治療決定是否手術(shù)。（4）若術(shù)中冰凍切片報(bào)告為良性病變，而術(shù)后石蠟切片報(bào)告為癌時(shí)，應(yīng)根據(jù)前次手術(shù)方式確定是否再次手術(shù)治療。第14章甲狀腺疾病3.簡述甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則第14章甲狀腺疾病結(jié)束結(jié)束外科學(xué)外科學(xué)甲狀腺疾病任國勝重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院甲狀腺疾病任國勝

教學(xué)大綱要求

一、目的要求熟悉甲狀腺腫的診斷和手術(shù)適應(yīng)證。熟悉甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的外科治療原則，術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后并發(fā)癥處理。熟悉甲狀腺癌的病理分類、臨床表現(xiàn)和治療原則。二、重點(diǎn)、難點(diǎn)甲亢的手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后并發(fā)癥防治。甲狀腺癌不同病理類型的特點(diǎn)和治療原則。第14章甲狀腺疾病教學(xué)大綱要求一、目的要求第14章甲狀腺甲狀腺外科先驅(qū)者

TheodorKocher（1841---1917）

瑞士伯爾尼大學(xué)外科教授，開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng)。第14章甲狀腺疾病甲狀腺外科先驅(qū)者

TheodorKocher（1841--甲狀腺解剖生理概要第14章甲狀腺疾病甲狀腺解剖生理概要第14章甲狀腺疾病解剖生理概要形態(tài)位置第14章甲狀腺疾病解剖生理概要形態(tài)位置第14章甲狀腺疾病甲狀腺的被膜、血供及神經(jīng)解剖生理概要第14章甲狀腺疾病甲狀腺的被膜、血供及神經(jīng)解剖生理概要第14章甲狀腺甲狀腺淋巴引流：甲狀腺的淋巴管起源于甲狀腺濾泡周圍，在腺體內(nèi)形成豐富的淋巴網(wǎng)。甲狀腺中、上部淋巴引流可以注入頸深中部淋巴結(jié)、喉前淋巴結(jié)（環(huán)甲膜前）、氣管前淋巴結(jié)（位于氣管前甲狀腺峽部下方），向下與上縱隔的氣管前淋巴結(jié)相連注入頸深下淋巴結(jié)；甲狀腺下部的淋巴回流直接注入頸深下組淋巴結(jié)或氣管旁淋巴結(jié)，或直接注入胸導(dǎo)管。解剖生理概要第14章甲狀腺疾病甲狀腺淋巴引流：解剖生理概要第14章甲狀腺疾病頸部淋巴結(jié)分區(qū)：1991年美國耳鼻喉頭頸外科協(xié)會(huì)建議頸部淋巴結(jié)分為6區(qū)，2002年美國癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）增加第Ⅶ區(qū),即上縱隔淋巴結(jié)。解剖生理概要第14章甲狀腺疾病頸部淋巴結(jié)分區(qū)：解剖生理概要第14章甲狀腺疾病調(diào)節(jié)甲狀腺激素分泌的反饋系統(tǒng)TRH-促甲狀腺激素釋放激素TSH-促甲狀腺激素

+=促進(jìn)

-=抑制下丘腦垂體前葉甲狀腺血液T4T3+TRH+TSHT4/T3增高T4/T3降低+甲狀腺的主要功能：合成、貯存和分泌甲狀腺素

調(diào)節(jié)機(jī)制解剖生理概要第14章甲狀腺疾病調(diào)節(jié)甲狀腺激素分泌的反饋系統(tǒng)下丘腦垂體前葉甲狀腺血液+TRH單純性甲狀腺腫第14章甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫第14章甲狀腺疾病一、【病因】（一）甲狀腺素原料(碘)缺乏（二）甲狀腺素需要量增高（三）甲狀腺素合成和分泌的障礙單純性甲狀腺腫第14章甲狀腺疾病一、【病因】單純性甲狀腺腫第14章甲狀腺疾病二、【臨床表現(xiàn)】（一）女性多見，一般無全身癥狀（二）甲狀腺不同程度的腫大，能隨吞咽上下活動(dòng)（三）周圍器官壓迫癥狀（四）繼發(fā)甲亢或惡變單純性甲狀腺腫第14章甲狀腺疾病二、【臨床表現(xiàn)】單純性甲狀腺腫第14章甲狀腺疾病三、【診斷、治療原則】

診斷臨床表現(xiàn)

治療原則（一）生理性甲狀腺腫，可不給于藥物治療（二）

20歲以下的彌漫性單純甲狀腺腫：小量甲狀腺素或優(yōu)甲樂（三）手術(shù)治療，指征：①因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者②胸骨后甲狀腺腫③巨大甲狀腺腫影響生活和工作者④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)者⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者第14章甲狀腺疾病三、【診斷、治療原則】第14章甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療第14章甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療第14章甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）概念甲狀腺功能亢進(jìn)(hyperthyroidism)是由各種原因?qū)е抡＜谞钕偎胤置诘姆答伩刂茩C(jī)制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺素的異常增多，而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱。甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療第14章甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）概念甲狀腺功能亢進(jìn)(hyperthy原發(fā)性甲亢：又稱毒性彌漫性甲狀腺腫、突眼性甲狀腺腫、Graves病等。繼發(fā)性甲亢：又稱毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等高功能腺瘤：又稱自主性功能性甲狀腺結(jié)節(jié)等甲亢分類甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療第14章甲狀腺疾病原發(fā)性甲亢：又稱毒性彌漫性甲狀腺腫、突眼性甲狀腺腫、Grav臨床表現(xiàn)癥狀：1.性情急躁、容易激動(dòng)、失眠、兩手顫動(dòng)2.怕熱、多汗、皮膚潮濕3.食欲亢進(jìn)但卻消瘦、體重減輕、無力、易疲勞4.心悸、脈快有力、脈壓增大5.內(nèi)分泌紊亂（如月經(jīng)失調(diào)）甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療體征：甲狀腺腫大+眼部體征第14章甲狀腺疾病臨床表現(xiàn)癥狀：甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療體征：甲狀腺腫大+眼部診斷：臨床表現(xiàn)+輔助檢查診斷1.基礎(chǔ)代謝率概測（basalmetabolicrate,BMR)可根據(jù)脈壓和脈率計(jì)算，或用基礎(chǔ)代謝率測量器測定公式：BMR=（脈率+脈壓）-111正常值±10%；輕度甲亢20~30%；中度甲亢30~60%；重度甲亢＞60%。第14章甲狀腺疾病診斷：臨床表現(xiàn)+輔助檢查診斷1.基礎(chǔ)代謝率概測（basal2.甲狀腺吸碘率測定2040608024h426100時(shí)間2040608024h甲狀腺功能亢進(jìn)正常甲狀腺功能減退426100時(shí)間甲狀腺吸碘率（％）甲狀腺吸131I率：2小時(shí)＞25%，24小時(shí)＞50%3.血清中T3和T4含量增高第14章甲狀腺疾病2.甲狀腺吸碘率測定2040608024h426100時(shí)間2手術(shù)是治療甲亢的主要方法之一手術(shù)指征繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤中度以上的原發(fā)性甲亢腺體大有壓迫癥狀的甲亢甲亢復(fù)發(fā)或不能堅(jiān)持長期服藥者禁忌癥青少年患者癥狀輕者不能耐受手術(shù)者甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療第14章甲狀腺疾病手術(shù)是治療甲亢的主要方法之一手術(shù)指征繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤中目的：降低基礎(chǔ)代謝率藥物準(zhǔn)備：A.開始即用碘劑（復(fù)方碘化鉀溶液）口服B.先服抗甲狀腺藥物，后加用碘劑C.服用β受體阻滯劑（心得安），后加用碘劑甲亢手術(shù)前準(zhǔn)備甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療第14章甲狀腺疾病目的：降低基礎(chǔ)代謝率甲亢手術(shù)前準(zhǔn)備甲狀腺功能亢進(jìn)的外碘劑注意事項(xiàng)碘劑的作用：抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放，碘劑還能減少甲狀腺的血流量，使腺體充血減少，因而縮小變硬。常用碘劑應(yīng)用方法：復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次；從3滴開始，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴為止，然后維持此劑量，以兩周為宜。凡不準(zhǔn)備施行手術(shù)者，不要服用碘劑：由于碘劑只抑制甲狀腺素釋放，而不抑制其合成，因此一旦停服碘劑后，貯存于甲狀腺濾泡內(nèi)的甲狀腺球蛋白大量分解，甲亢癥狀可重新出現(xiàn)，甚至比原來更為嚴(yán)重。第14章甲狀腺疾病碘劑注意事項(xiàng)碘劑的作用：抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分手術(shù)方式：甲狀腺次全切除術(shù)必須保留兩葉腺體背面部分切除過多術(shù)后易發(fā)生甲功低下切除過少術(shù)后甲亢易復(fù)發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療第14章甲狀腺疾病手術(shù)方式：甲狀腺次全切除術(shù)必須保留兩葉腺體背面部分切除過多切甲狀腺手術(shù)主要并發(fā)癥及處理1.術(shù)后呼吸困難和窒息（出血、喉頭水腫、氣管軟化、神經(jīng)損傷）2.喉返損傷3.喉上神經(jīng)損傷4.甲狀旁腺功能減退5.甲狀腺危象（鎮(zhèn)靜、抗甲狀腺藥物、碘劑－口服或靜脈注射、心得安、激素－氫化可的松）甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療第14章甲狀腺疾病甲狀腺手術(shù)主要并發(fā)癥及處理1.術(shù)后呼吸困難和窒息（出甲狀腺炎第14章甲狀腺疾病甲狀腺炎第14章甲狀腺疾病甲狀腺炎

臨床表現(xiàn)診斷治療亞急性甲狀腺炎又稱DeQuervain甲狀腺炎頸前腫塊和疼痛；多見于30～40歲女性上呼吸道感染史。早期BMR增高，T3、T4增高，吸碘率降低。（分離現(xiàn)象）波尼松治療慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎Hashimoto）甲狀腺腫合并甲狀腺功能減退；多見于30-50歲女性。

甲狀腺腫大，BMR低，T3、T4降低，吸碘率降低。血清TPOAb和TgAb升高小劑量優(yōu)甲樂或甲狀腺素片亞甲炎和慢甲炎的臨床特征比較第14章甲狀腺疾病甲狀腺炎臨床表現(xiàn)診斷治療亞急性甲狀腺炎又稱DeQ甲狀腺腺瘤第14章甲狀腺疾病甲狀腺腺瘤第14章甲狀腺疾病【臨床表現(xiàn)】最常見的甲狀腺良性腫瘤，多見于40歲以下的婦女。頸部圓形或橢圓形腫塊為主要體征，多為單結(jié)節(jié)，質(zhì)稍硬，邊界清，表面光滑。多無任何癥狀；腫塊突然增大和疼痛，常為囊內(nèi)出血所至。甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)在臨床上較難區(qū)別。甲狀腺腺瘤第14章甲狀腺疾病【臨床表現(xiàn)】甲狀腺腺瘤第14章甲狀腺疾病【治療】

手術(shù)為主

手術(shù)方式：開放（傳統(tǒng)）、微創(chuàng)、完全腔鏡切除范圍：患側(cè)甲狀腺腺葉或部分(腺瘤小)切除術(shù)

注意：切除標(biāo)本必須常規(guī)立即行冰凍切片檢查

傳統(tǒng)手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)完全腔鏡手術(shù)甲狀腺腺瘤第14章甲狀腺疾病【治療】傳統(tǒng)手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)完全腔鏡手術(shù)甲狀腺腺瘤第14章甲狀甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病乳頭狀癌約占成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部。多見于30～45歲女性常有多中心病灶，約1/3累及雙側(cè)甲狀腺。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早、常見。分化好，惡性程度低，預(yù)后好。甲狀腺癌【病理類型】第14章甲狀腺疾病乳頭狀癌約占成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部。甲狀腺濾泡狀癌約占20%，常見于50歲左右中年人。有侵犯血管傾向，血運(yùn)轉(zhuǎn)移為主：肺、肝、骨、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：少，10%分化較好，惡性程度中等，預(yù)后較乳頭狀癌差。乳頭狀癌和濾泡狀腺癌統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌。【病理類型】甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病濾泡狀癌約占20%，常見于50歲左右中年人?！静±眍愋汀考谞钗捶只┘s占15%，多見于70歲左右老年人。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：早，

50%。局部侵潤：氣管、喉返神經(jīng)食管等。血行轉(zhuǎn)移：易，肺、骨等。分化差，惡性度高，預(yù)后很差，平均存活3～6個(gè)月，一年存活率僅5%～15%?！静±眍愋汀考谞钕侔┑?4章甲狀腺疾病未分化癌約占15%，多見于70歲左右老年人?！静±眍愋汀考谞钏铇影﹥H占7%。來源于濾泡旁降鈣素(calcitonin)分泌細(xì)胞(C細(xì)胞)。可經(jīng)淋巴和血行轉(zhuǎn)移。惡性程度中等，預(yù)后不如乳頭狀癌，但較未分化癌好。甲狀腺癌【病理類型】第14章甲狀腺疾病髓樣癌僅占7%。甲狀腺癌【病理類型】第14章甲狀腺疾病

1.甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)：為常見癥狀，早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)有堅(jiān)硬之結(jié)節(jié)，可隨吞咽上下移動(dòng)?！九R床表現(xiàn)】甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病1.甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)：為常見癥狀，早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)有堅(jiān)硬之2.壓迫或侵潤癥狀：大的腫瘤?？蓧浩葰夤埽箽夤芤莆?，并有不同程度的呼吸障礙癥狀。當(dāng)腫瘤侵犯氣管時(shí)，可產(chǎn)生呼吸困難或咯血；當(dāng)腫瘤壓迫食管，可引起吞咽障礙；當(dāng)腫瘤侵犯喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞?！九R床表現(xiàn)】甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病2.壓迫或侵潤癥狀：大的腫瘤?？蓧浩葰夤?，使氣管移位，并有不3.頸淋巴結(jié)腫大：分化型甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，區(qū)域分布廣泛為其最主要的特點(diǎn)，最易累及的區(qū)域是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ。Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移率最高?！九R床表現(xiàn)】甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病3.頸淋巴結(jié)腫大：分化型甲狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，區(qū)域分布廣4.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：肺、骨【臨床表現(xiàn)】甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病4.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：肺、骨【臨床表現(xiàn)】甲狀腺癌第14章甲狀腺【診斷】臨床表現(xiàn)B型超聲等輔助檢查細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查血清降鈣素測定甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病【診斷】臨床表現(xiàn)甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病

超聲影像惡性結(jié)節(jié)特征

1.結(jié)節(jié)內(nèi)多為等回聲和低回聲，特別是以低回聲為主

2.結(jié)節(jié)病變周圍邊界不清，無完整的暈環(huán)，系惡性腫瘤浸潤生長所致

3.結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則

4.結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶：微鈣化（<1100um的強(qiáng)光點(diǎn)）、粗鈣化（>1100um的強(qiáng)光點(diǎn)）、弧形鈣化（結(jié)節(jié)表面圓環(huán)形或弧形強(qiáng)光帶后伴聲影）甲狀腺癌性結(jié)節(jié)的微鈣化特異性較高甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病超聲影像惡性結(jié)節(jié)特征甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病CT、MRI檢查甲狀腺M(fèi)RI表現(xiàn)甲狀腺CT表現(xiàn)第14章甲狀腺疾病CT、MRI檢查甲狀腺M(fèi)RI表現(xiàn)甲狀腺CT表現(xiàn)第14章甲狀細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查乳頭狀癌

髓樣癌未分化癌

濾泡狀癌甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查乳頭狀癌髓樣癌未分化癌濾泡狀癌甲狀腺癌分期分化型甲狀腺癌髓樣癌未分化癌44歲及以下45歲以上Ⅰ期任何TNM0T1N0M0T1N0M0Ⅱ期任何TNM1T2或T3N0M0T2N0M0Ⅲ期T3N0M0，T1-3N1aM0T2-3N0-1aM0Ⅳ期ⅣA期T4aN0-1aM0，T1-T4aN1bM0ⅣA期T4aN0-1aM0，T1-4aN1bM0ⅣA期T4aN0-1aM0ⅣB期T4b任何NM0ⅣB期

T4b

任何NM0ⅣB期

T4b

任何NM0ⅣC期任何TNM1ⅣC期任何TNM1ⅣC期任何TNM1【臨床分期】甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病分期分化型甲狀腺癌髓樣癌未分化癌44歲及以下45歲以上Ⅰ期任1.手術(shù)治療：手術(shù)治療是治療甲狀腺癌的重要手段之一

1）切除甲狀腺病灶最小切除范圍：患側(cè)腺葉+峽部切除指征：①無頸部有放射史②無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移③無甲狀腺外侵犯④無其他不良病理類型⑤腫塊直徑小于1cm【治療】滿足以上所有條件者甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病1.手術(shù)治療：手術(shù)治療是治療甲狀腺癌的重要手段之一

1）切除最大切除范圍：全甲狀腺切除指征：①頸部有放射史②已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移③雙側(cè)癌結(jié)節(jié)④甲狀腺外侵犯

⑤腫塊直徑大于4cm⑥不良病理類型

⑦雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明確的甲狀腺癌，有以上任何一條指征者甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病最大切除范圍：全甲狀腺切除明確的甲狀腺癌，有以上任何一條指征2）和頸淋巴結(jié)清掃最小范圍：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃臨床淋巴結(jié)陽性患者依據(jù)器官受累程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍可選擇以下手術(shù)方式：改良頸淋巴結(jié)清掃根治性頸淋巴結(jié)清掃擴(kuò)大根治性頸淋巴結(jié)清掃擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃【治療】甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病2）和頸淋巴結(jié)清掃【治療】甲狀腺癌第14章甲狀腺疾病2.放射性核素治療131碘，適用分化型甲狀腺癌術(shù)后，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。3.內(nèi)分泌治療