白血病教學(xué)講解課件

白血病

（leukemia)白血病

（leukemia)一、白血病是一種造血系統(tǒng)的惡性疾病特征：

1白細(xì)胞某一系列細(xì)胞(即白血病細(xì)胞)呈腫瘤性增生，分化成熟障礙，調(diào)亡減少

2白血病細(xì)胞在骨髓及其他組織中大量積聚浸潤(rùn)，正常骨髓造血功能受抑制，臟器腫大

3外周血出現(xiàn)白血病細(xì)胞，紅細(xì)胞及血小板減少

4臨床表現(xiàn)為貧血，出血，感染和淋巴結(jié)、肝脾腫大

概述一、白血病是一種造血系統(tǒng)的惡性疾病概述二、白血病的分類(一)根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程分：

急性白血病慢性白血病白血病細(xì)胞分化停滯較早階段較晚階段時(shí)期原始和早期幼稚細(xì)胞較成熟幼稚細(xì)胞和成熟細(xì)胞病情發(fā)展迅速緩慢自然病程<6個(gè)月數(shù)年二、白血病的分類（二）按外周血中白細(xì)胞的多少分

1

白細(xì)胞增多性

2

白細(xì)胞不增多性：又稱非白血性白血病（三）根據(jù)白血病細(xì)胞的類型分

1急性白血?。杭绷?、急非淋

2慢性白血?。郝！⒙埽ǘ┌赐庵苎邪准?xì)胞的多少分三、我國(guó)白血病發(fā)病情況根據(jù)22個(gè)省市自治區(qū)46個(gè)調(diào)查點(diǎn)發(fā)病情況調(diào)查

(一)發(fā)病率2.76/10萬(wàn)

(二)類型急性比慢性多見(jiàn)(約5.5:1)

急非淋白血病(1.42/10萬(wàn))

急淋白血病(0.69/10萬(wàn))

慢粒白血病(0.36/10萬(wàn))

慢淋白血病(0.05/10萬(wàn))各型發(fā)病率三、我國(guó)白血病發(fā)病情況各型發(fā)病率(三)年齡與類型成人以急粒白血病最多見(jiàn)兒童以急淋白血病較多見(jiàn)慢粒白血病發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)逐步上升慢淋白血病在50歲后發(fā)病率有明顯升高(四)職業(yè)人群

▲油田、污染區(qū)發(fā)病率明顯高于全國(guó)發(fā)病率

(3.86/10萬(wàn)、3.73/10萬(wàn):2.76/10萬(wàn))

▲大城市比村鎮(zhèn)發(fā)病率高(3.43/10萬(wàn):2.45/10萬(wàn))(三)年齡與類型白血病病毒感染各種血液病遺傳因素電離輻射化學(xué)物質(zhì)四、病因和發(fā)病機(jī)制白血病病毒感染各種血液病遺傳因素電離輻射化學(xué)物質(zhì)四、病因和發(fā)急性白血病

AcuteLeukemia急性白血病

AcuteLeukemia

急性白血病是造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常原始細(xì)胞大量增殖并浸潤(rùn)各種器官、組織，正常造血受抑制。主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染及肝脾淋巴結(jié)腫大。

定義急性白血病是造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病，發(fā)?。?976年FAB協(xié)作組分型標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)細(xì)胞形態(tài)和生化特性）1986年國(guó)內(nèi)修訂。＊有條件的實(shí)驗(yàn)室采用MICM分型

形態(tài)學(xué)

morphologyM

免疫學(xué)

immunologyI

細(xì)胞遺傳學(xué)

cytogeneticsC

分子生物學(xué)

molecularbiologyM分類與分型＊1976年FAB協(xié)作組分型標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)細(xì)胞形態(tài)和生化特性）1急性髓系白血?。ˋML）

急性白血病

L1L2L3M5M2M0M6M7M4M3M1急性淋巴細(xì)胞白血病

(ALL)急性白血病的FAB分類

急性髓系白血?。ˋML）急性白血病L1L2L3M5M2M分型 名稱 分型標(biāo)準(zhǔn)M0急性髓細(xì)胞白血病微分化型骨髓中原始細(xì)胞≥30%(或20%)

髓過(guò)氧化酶(MOP)陽(yáng)性細(xì)胞<3%，髓系抗原標(biāo)志可(+)CD33CD13

無(wú)T.B淋巴標(biāo)志M1急性粒細(xì)胞的白血病未化型骨髓中原始粒細(xì)胞(原粒)占≥90%(NEC)M2急性粒細(xì)胞白血病部分分化型骨髓中原粒細(xì)胞占30%～89%(NEC)其他階段粒細(xì)胞>10%，單核細(xì)胞<20%M3急性早幼粒細(xì)胞白血病 骨髓中異常早幼粒細(xì)胞≥30%(NEC),胞漿中大量粗顆?；蚣?xì)顆粒(一)急性非淋巴細(xì)胞白血病的分型分型 名稱 AML-M0骨髓象：一堆原粒細(xì)胞，胞體中等偏小，胞漿少，核圓形或不規(guī)則，染色質(zhì)細(xì)致AML-M0骨髓象：一堆原粒細(xì)胞，胞體中等偏小，胞漿少，核圓AML-M1骨髓象：原粒細(xì)胞增多，胞體呈圓形或橢圓形，核較規(guī)則，染色質(zhì)較細(xì)致，核仁較多且明顯AML-M1骨髓象：原粒細(xì)胞增多，胞體呈圓形或橢圓形，核較規(guī)AML-M2骨髓象：原粒細(xì)胞增多，核明顯畸形，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，核仁明顯AML-M2骨髓象：原粒細(xì)胞增多，核明顯畸形，染色質(zhì)呈粗顆粒AML-M3骨髓象：異常早幼粒細(xì)胞增多，胞漿中充滿粗大的紫紅色嗜笨胺藍(lán)顆粒AML-M3骨髓象：異常早幼粒細(xì)胞增多，胞漿中充滿粗大的紫紅分型 名稱 分型標(biāo)準(zhǔn)M4

急性粒-單核細(xì)胞白血病

骨髓中原始細(xì)胞≥30%(NEC)

各階段粒細(xì)胞占30%～80%

各階段單核細(xì)胞>20%M4EO伴嗜酸性粒細(xì)胞增有M4型各特征，

多的急性粒單核細(xì)胞白血病骨髓中嗜酸粒細(xì)胞>5%(NEC)M5急性單核細(xì)胞白血病骨髓中原始單核，幼稚單核及單核細(xì)胞≥80%(NEC)

未分化型M5a骨髓中原始單核細(xì)胞≥80%(NEC)

部分分化型M5b 骨髓中原始單核細(xì)胞<80%(NEC)

以幼單、成熟單核為主M6

急性紅白血病骨髓中幼紅細(xì)胞≥50%

骨髓中原始細(xì)胞≥30%(NEC)

或外周血原始細(xì)胞≥30%M7

急性巨核細(xì)胞白血病骨髓中原始巨核細(xì)胞≥30%分型 名稱 AML-M4骨髓象：原粒細(xì)胞為主，胞體較小，核染色質(zhì)較粗，胞漿量少。原單核細(xì)胞、幼單核細(xì)胞胞體較大，核染色質(zhì)較細(xì)，胞漿量較多AML-M4骨髓象：原粒細(xì)胞為主，胞體較小，核染色質(zhì)較粗，胞AML-M4EO骨髓象：原幼粒單核細(xì)胞增多，可見(jiàn)較多異常嗜酸性粒細(xì)胞，胞漿含嗜酸性和部分粗大的嗜堿性顆粒AML-M4EO骨髓象：原幼粒單核細(xì)胞增多，可見(jiàn)較多異常嗜酸AML-M5a骨髓象：原單核細(xì)胞顯著增多，細(xì)胞大小不等，胞漿灰藍(lán)色且顆粒較少，核染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀，核仁較大AML-M5a骨髓象：原單核細(xì)胞顯著增多，細(xì)胞大小不等，胞漿AML-M5b骨髓象：幼單核細(xì)胞增多，胞體大小不均，胞漿豐富，染色質(zhì)較細(xì)致，核形不規(guī)則，可見(jiàn)凹陷、扭曲、折疊AML-M5b骨髓象：幼單核細(xì)胞增多，胞體大小不均，胞漿豐富AML-M6骨髓象：紅系和單核系同時(shí)增生，可見(jiàn)巨幼紅細(xì)胞AML-M6骨髓象：紅系和單核系同時(shí)增生，可見(jiàn)巨幼紅細(xì)胞AML-M7骨髓象：原巨核細(xì)胞胞體較大，邊緣呈偽足樣突起，胞漿灰藍(lán)色不透明，無(wú)顆粒，核染色質(zhì)較細(xì)，核仁明顯AML-M7骨髓象：原巨核細(xì)胞胞體較大，邊緣呈偽足樣突起，胞三、急性淋巴細(xì)胞白血病的分型類型名稱分型標(biāo)準(zhǔn)L1

原始和幼稚淋巴細(xì)胞大小較一致，核染質(zhì)較粗，以小細(xì)胞為主(直徑≤12μm)核仁小、不清L2以大細(xì)胞為主(直徑>12μm)大小不一，核染色質(zhì)較疏松，核仁較大，1至多個(gè)L3

以大細(xì)胞為主 大小較一致，染色質(zhì)細(xì)點(diǎn)，胞質(zhì)嗜鹼，深藍(lán)色有較多空泡三、急性淋巴細(xì)胞白血病的分型類型ALL-L1骨髓象：成堆的小原淋巴細(xì)胞增生為主，胞漿量少，核染色質(zhì)呈粗顆粒狀，核仁小且不清楚ALL-L1骨髓象：成堆的小原淋巴細(xì)胞增生為主，胞漿量少，核ALL-L2骨髓象：原淋巴細(xì)胞增多，胞體大小不等，核形不規(guī)則，染色質(zhì)呈細(xì)粒狀A(yù)LL-L2骨髓象：原淋巴細(xì)胞增多，胞體大小不等，核形不規(guī)則ALL-L3骨髓象：富含空泡的原淋巴細(xì)胞增生為主，胞體較大，胞漿量豐富，核形較規(guī)則，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，核仁不明顯ALL-L3骨髓象：富含空泡的原淋巴細(xì)胞增生為主，胞體較大，

一、起?。杭本彶灰?，多數(shù)病人起病急二、貧血：常為首起表現(xiàn)，呈進(jìn)行性發(fā)展三、出血：表現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)、斑班、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過(guò)多。DIC發(fā)生時(shí)出現(xiàn)廣泛性出血，常見(jiàn)M3型。出血原因：血小板減少和功能異常，凝血因子減少、纖溶亢進(jìn)、DIC。

臨床表現(xiàn)一、起?。杭本彶灰唬鄶?shù)病人起病急臨床表現(xiàn)

白血病引起：多呈低熱

感染引起：高熱39～40℃以上伴畏寒、出汗等；

致病菌：G-桿菌，其次G+球菌，也可真菌和病毒感染；

感染部位：以口腔，牙齦，咽喉炎最常見(jiàn)，其次為肺部、肛周、嚴(yán)重時(shí)發(fā)生敗血癥；

原因：骨髓抑制，中性粒細(xì)胞減少，功能異常，免疫功能障礙。

四、發(fā)熱白血病引起：多呈低熱四、發(fā)(一)淋巴結(jié)和肝脾腫大常見(jiàn)于急淋白血病及M4M5型ANLL，以淺表淋巴結(jié)腫大多見(jiàn)，肝脾呈輕至中度腫大；

(二)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病細(xì)胞可浸潤(rùn)硬腦膜，蜘蛛網(wǎng)膜和腦實(shí)質(zhì)稱為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL）

表現(xiàn)：顱內(nèi)高壓；顱神經(jīng)麻痹，肢體癱瘓等，以急淋白血病最常見(jiàn)，尤其是兒童患者；常發(fā)生于緩解期為白血病細(xì)胞的“庇護(hù)所”，髓外白血病復(fù)發(fā)的根源。五、器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)(一)淋巴結(jié)和肝脾腫大五、器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)(三)睪丸：表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)睪丸無(wú)痛性、彌漫性腫大，常見(jiàn)于男性幼兒和青年急淋白血病。

(四)眼部：

粒細(xì)胞肉瘤(或稱綠色瘤chloroma)：血病細(xì)胞侵襲眼眶骨膜，聚集形成或局部向外隆起的腫塊，表面可呈綠色，使一側(cè)或雙側(cè)眼球突出。復(fù)視或失明，常見(jiàn)于小兒及青年急性原粒細(xì)胞白血病。

眼底變化：視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張，視網(wǎng)膜出血，滲出斑。(三)睪丸：表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)睪丸無(wú)痛性、彌漫性腫大，常見(jiàn)于(五)骨骼和關(guān)節(jié)：骨關(guān)節(jié)疼痛，胸骨壓痛。

(六)皮膚、口腔：皮膚斑丘疹、節(jié)結(jié)、腫塊、呈紫藍(lán)色，牙齦增生、腫脹、出血、口腔潰瘍，多見(jiàn)于急性單核細(xì)胞白血病。(五)骨骼和關(guān)節(jié)：骨關(guān)節(jié)疼痛，胸骨壓痛。白血病細(xì)胞骨髓造血功能

抑制熱發(fā)出血貧血急性白血病臨床表現(xiàn)（一）白血病細(xì)胞骨髓造血功能抑制熱發(fā)出血貧急性白血病臨床表白血病細(xì)胞急性白血病臨床表現(xiàn)（二）其它浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)腫大

睪丸腫大眼部粒細(xì)胞肉瘤縱膈腫大牙齦、皮膚浸潤(rùn)C(jī)NSL胸骨中下段壓痛白血病細(xì)胞急性白血病臨床表現(xiàn)（二）其它浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)腫大實(shí)驗(yàn)室檢查一、血象

WBC大多數(shù)增高，也可正?；驕p少，

Hb下降，

PLT下降，

血涂片原始和(或)幼稚細(xì)胞30%～90%，也可找不到。二、骨髓

＊增生極度活躍或明顯活躍；病變系列的原始和幼稚細(xì)胞極度增生，比例≧30%，有形態(tài)異常和核漿發(fā)育的不平衡；

＊

Auer小體（胞漿中紅色棒狀小體）可見(jiàn)于AML，而ALL中無(wú)，故

可資鑒別；

＊非病變系列增生明顯受抑制；

＊急淋、急單、急粒白血病的原始細(xì)胞區(qū)別困難，需用細(xì)胞化學(xué)染色鑒別。實(shí)驗(yàn)室檢查一、血象ABC急性髓系白血病骨髓特點(diǎn)：A有核細(xì)胞細(xì)胞增生極度活躍B大量的原粒細(xì)胞增生為主C胞漿中可見(jiàn)Auer小體（箭頭所指）DPOX(+)DABC急性髓系白血病骨髓特點(diǎn)：D“裂孔”現(xiàn)象指粒系統(tǒng)，原始粒細(xì)胞增多大于30%以上，而較成熟中間階段細(xì)胞缺如，并殘留少量成熟粒細(xì)胞，形成“裂孔”現(xiàn)象?！傲芽住爆F(xiàn)象常見(jiàn)三種急性白血病的細(xì)胞化學(xué)染色

急淋白血病急粒白血病急單白血病過(guò)氧化物酶(POX)—分化差的原始細(xì)胞

(-)～(+)(-)～(+)

分化好的原始細(xì)胞

(+)～(+++)糖元PAS反應(yīng)(++)成顆粒(-)～(+)彌漫性(-)～(+)

或塊狀 淡紅色彌漫性淡紅色或顆粒狀非特異性酯酶(-)(-)～(+)NaF抑制(+)～(++)(α-NAE)不敏感能被NaF抑制中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP) 增加 減少或(-)正?；蛟龈叱Ｒ?jiàn)三種急性白血病的細(xì)胞化學(xué)染色 A急性早幼粒細(xì)胞白血病呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)B急性粒-單核細(xì)胞白血病的粒細(xì)胞呈陽(yáng)性反應(yīng)C急性單核細(xì)胞白血病呈弱陽(yáng)性反應(yīng)D急性淋巴細(xì)胞白血病呈陰性反應(yīng)過(guò)氧化物酶(POX)染色（聯(lián)苯胺法）：A急性早幼粒細(xì)胞白血病呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)過(guò)氧化物酶(P糖元（PAS）染色:急性淋巴細(xì)胞白血病細(xì)胞呈紅色顆粒狀陽(yáng)性反應(yīng)糖元（PAS）染色:急性淋巴細(xì)胞白血病細(xì)胞呈紅色顆粒狀陽(yáng)性反A急性單核細(xì)胞白血病呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)B急性單核細(xì)胞白血病細(xì)胞NSE活性被NaF抑制C急性原粒細(xì)胞白血病呈點(diǎn)狀弱陽(yáng)性反應(yīng)D急性原粒細(xì)胞白血病細(xì)胞NSE活性不被NaF抑制，仍為點(diǎn)狀弱陽(yáng)性反應(yīng)

非特異性酯酶（NSE）染色：A急性單核細(xì)胞白血病呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)非特異性酯酶（N三、免疫學(xué)檢查

＊區(qū)別急淋與急非淋

＊區(qū)別T細(xì)胞和B細(xì)胞急淋白血病及其亞型

＊診斷雙表型或混合性白血病三、免疫學(xué)檢查CD10CD19CD22TdTHLADRCD3CD7CD13CD33POB-淋 ++/-+/-++-----T-淋 ---+-+/-+/----急非淋

----+--+/-+/-+各類急性白血病的免疫學(xué)檢查CD10CD19CD2四、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)檢查AML常見(jiàn)的染色體和分子學(xué)異常的預(yù)后意義四、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)檢查AML常見(jiàn)的染色體和分子學(xué)異常的預(yù)ALL常見(jiàn)染色體和分子學(xué)異常的檢出率ALL常見(jiàn)染色體和分子學(xué)異常的檢出率五、血液生化檢查

尿酸：增高

凝血機(jī)能檢查：DIC

血清尿和尿溶菌酶：增高，見(jiàn)于急單白血病

腦脊液檢查：有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病腦脊液壓力增高，白細(xì)胞增多，蛋白增多，糖定量減少，涂片中可找到白血病細(xì)胞。五、血液生化檢查診斷與鑒別一、診斷

1

骨髓內(nèi)原始細(xì)胞比例≧30%2類型的診斷二、鑒別診斷（一）骨髓增生異常綜合征(RAEB及RAEB-T型)

1骨髓原始細(xì)胞<30%2骨髓紅系、粒系及巨核系有病態(tài)造血（二）某些感染引起的白細(xì)胞異常

1傳染性單核細(xì)胞增多癥

2傳染性淋巴細(xì)胞增多癥診斷與鑒別一、診斷（三）巨幼細(xì)胞貧血，應(yīng)與紅白血病鑒別。

1、骨髓中原始細(xì)胞不增多。

2、幼紅細(xì)胞PAS反應(yīng)陰性。（四）再生障礙性貧血應(yīng)與低增生性白血病鑒別（五）急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期

1、有明確病因

2、血小板及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常

3、骨髓中增多的早幼粒細(xì)胞中無(wú)Auer小體

4、短期內(nèi)骨髓成熟粒細(xì)胞恢復(fù)正常（三）巨幼細(xì)胞貧血，應(yīng)與紅白血病鑒別。一、一般治療

1防治感染

2糾正貧血

輸紅細(xì)胞懸液

3控制出血

輸注濃縮血小板懸液，控制DIC

4防治高尿酸血癥腎病

多飲水，并堿化尿液，別嘌醇100mg，每日三次

5維持營(yíng)養(yǎng)

治療一、一般治療治療二、化學(xué)治療

(一)化學(xué)治療的策略

1總目的

達(dá)到完全緩解(CR)盡量消滅殘留病，延長(zhǎng)生存期2化療原則：早期、足量、聯(lián)合、間歇、個(gè)體化3聯(lián)合化療目的：以最大程度地殺滅白血病細(xì)胞。聯(lián)合原則：

(1)作用于細(xì)胞各周期的藥物

(2)各藥物間有相互協(xié)同作用

(3)各藥物副作用不重疊，對(duì)重要臟器損傷較小。二、化學(xué)治療3治療方法

(1)誘導(dǎo)緩解治療

目的：達(dá)到CR

方法：每療程化療需持續(xù)7-10天，致使各增殖期的白血病細(xì)胞都有機(jī)會(huì)被藥物殺滅。每療程結(jié)束后，間歇2-3周，再進(jìn)行下一療程，直至CR，使正常造血恢復(fù)，誘使G0期白血病細(xì)胞進(jìn)入增殖周期。

(2)緩解后治療——鞏固強(qiáng)化與維持治療

目的：進(jìn)一步消滅殘存白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)緩解及無(wú)病生存期。方法：鞏固強(qiáng)化治療4-6個(gè)療程。維持治療約3年。3治療方法(二)急性淋巴細(xì)胞白血病的化學(xué)治療

1、誘導(dǎo)緩解治療

①VP兒童：CR80-90%，成人：CR僅50%。②VDPVP+D(柔紅霉素)③VLPVP+L-ASP(左旋門冬酰胺酶)④VLDPVP+ASP+D

成人：CR72%-77.8%，兒童：92%。

2、鞏固強(qiáng)化治療6個(gè)療程

3、維持治療3-5年

4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防性治療：

CR后，鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤10mg/次，每周二次共三周。(二)急性淋巴細(xì)胞白血病的化學(xué)治療(三)急性非淋巴細(xì)胞白血病的化學(xué)治療

1、誘導(dǎo)緩解治療方案：

①DA(柔紅霉素+阿糖胞苷)②HA(高三尖杉酯堿+阿糖胞苷)CR率可達(dá)60%-80%③M3型：選用誘導(dǎo)分化劑反全式維甲酸(ATRA)CR85%

三氧化二砷(As2O3)CR率可達(dá)85%或更高④小劑量阿糖胞苷：適用于老年和過(guò)度虛弱患者，MDS轉(zhuǎn)化的白血病。

(三)急性非淋巴細(xì)胞白血病的化學(xué)治療2、鞏固強(qiáng)化治療

①原誘導(dǎo)方法鞏固治療4-6療程。②中劑量阿糖胞苷為主的強(qiáng)化治療。③用與原誘導(dǎo)治療無(wú)交叉耐藥的新方案，每1-2月化療1次，共計(jì)1-2年。2、鞏固強(qiáng)化治療(四)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)的治療

1、預(yù)防性治療

甲氨喋呤(MTX)10mg+地塞米松5-10mg鞘內(nèi)注射，每周二次，共3周。

2、CNSL的治療

(1)MTX10-15mg+地塞米松5-10mg，每周2次，直到CSF恢復(fù)正常，然后5-10mg，每6-8周一次。

(2)阿糖胞苷30-50mg/次，用法同上。

(3)頭顱和脊髓放射線照射

(四)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)的治療3、副作用

(1)急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎—發(fā)熱，頭痛，腦膜刺激征。

(2)放射照射骨髓抑制，脊髓損傷。3、副作用(五)造血干細(xì)胞移植方法：異基因骨髓移植(Allo-BMT)

異基因外周血干細(xì)胞移植(Allo-PBSCT)

自身骨髓移植(Auto-BMT)

自身外周血干細(xì)胞移植(Auto-PBSCT)

臍帶血移植(CBSCT)(五)造血干細(xì)胞移植移植患者選擇與移植時(shí)機(jī)年齡：一般在<60歲、無(wú)慢性疾病時(shí)機(jī)：最佳移植時(shí)機(jī)為第一次CR期治療效果：同胞異基因BMT，5年無(wú)病生成率為50%。

移植患者選擇與移植時(shí)機(jī)AML治療流程圖AML抗白血病治療誘導(dǎo)緩解治療非APL的AML“3+7”方案APLATRA或聯(lián)合砷劑緩解后治療鞘內(nèi)注射化療藥物預(yù)防CNSLAPL鞏固化療維持化療非APL的AML強(qiáng)化治療低危組維持化療中危組維持化療或Auto-HSCT或Allo-HSCT高危組Allo-HSCTAML治療流程圖AML抗白血病治療誘導(dǎo)緩解治療非APL的AM白血病教學(xué)講解課件預(yù)后不良因素：

1、年齡偏高；

2、外周血象；白細(xì)胞計(jì)數(shù)高，血小板低。

3、白血病類型；M0、M1、M5、M6、M7、L34、染色體異常；

5-、7-、5q-、7g-、超二倍體改變，急淋t(9-22)。

5、繼發(fā)性白血??；治療相關(guān)性白血病，如化療后，由MDS轉(zhuǎn)化。

6、有多藥耐藥和多個(gè)療程誘導(dǎo)緩解患者。預(yù)后預(yù)后不良因素：預(yù)后白血病教學(xué)講解課件白血病

（leukemia)白血病

（leukemia)一、白血病是一種造血系統(tǒng)的惡性疾病特征：

1白細(xì)胞某一系列細(xì)胞(即白血病細(xì)胞)呈腫瘤性增生，分化成熟障礙，調(diào)亡減少

2白血病細(xì)胞在骨髓及其他組織中大量積聚浸潤(rùn)，正常骨髓造血功能受抑制，臟器腫大

3外周血出現(xiàn)白血病細(xì)胞，紅細(xì)胞及血小板減少

4臨床表現(xiàn)為貧血，出血，感染和淋巴結(jié)、肝脾腫大

概述一、白血病是一種造血系統(tǒng)的惡性疾病概述二、白血病的分類(一)根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程分：

急性白血病慢性白血病白血病細(xì)胞分化停滯較早階段較晚階段時(shí)期原始和早期幼稚細(xì)胞較成熟幼稚細(xì)胞和成熟細(xì)胞病情發(fā)展迅速緩慢自然病程<6個(gè)月數(shù)年二、白血病的分類（二）按外周血中白細(xì)胞的多少分

1

白細(xì)胞增多性

2

白細(xì)胞不增多性：又稱非白血性白血?。ㄈ└鶕?jù)白血病細(xì)胞的類型分

1急性白血病：急淋、急非淋

2慢性白血?。郝?、慢淋（二）按外周血中白細(xì)胞的多少分三、我國(guó)白血病發(fā)病情況根據(jù)22個(gè)省市自治區(qū)46個(gè)調(diào)查點(diǎn)發(fā)病情況調(diào)查

(一)發(fā)病率2.76/10萬(wàn)

(二)類型急性比慢性多見(jiàn)(約5.5:1)

急非淋白血病(1.42/10萬(wàn))

急淋白血病(0.69/10萬(wàn))

慢粒白血病(0.36/10萬(wàn))

慢淋白血病(0.05/10萬(wàn))各型發(fā)病率三、我國(guó)白血病發(fā)病情況各型發(fā)病率(三)年齡與類型成人以急粒白血病最多見(jiàn)兒童以急淋白血病較多見(jiàn)慢粒白血病發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)逐步上升慢淋白血病在50歲后發(fā)病率有明顯升高(四)職業(yè)人群

▲油田、污染區(qū)發(fā)病率明顯高于全國(guó)發(fā)病率

(3.86/10萬(wàn)、3.73/10萬(wàn):2.76/10萬(wàn))

▲大城市比村鎮(zhèn)發(fā)病率高(3.43/10萬(wàn):2.45/10萬(wàn))(三)年齡與類型白血病病毒感染各種血液病遺傳因素電離輻射化學(xué)物質(zhì)四、病因和發(fā)病機(jī)制白血病病毒感染各種血液病遺傳因素電離輻射化學(xué)物質(zhì)四、病因和發(fā)急性白血病

AcuteLeukemia急性白血病

AcuteLeukemia

急性白血病是造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常原始細(xì)胞大量增殖并浸潤(rùn)各種器官、組織，正常造血受抑制。主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染及肝脾淋巴結(jié)腫大。

定義急性白血病是造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病，發(fā)?。?976年FAB協(xié)作組分型標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)細(xì)胞形態(tài)和生化特性）1986年國(guó)內(nèi)修訂。＊有條件的實(shí)驗(yàn)室采用MICM分型

形態(tài)學(xué)

morphologyM

免疫學(xué)

immunologyI

細(xì)胞遺傳學(xué)

cytogeneticsC

分子生物學(xué)

molecularbiologyM分類與分型＊1976年FAB協(xié)作組分型標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)細(xì)胞形態(tài)和生化特性）1急性髓系白血?。ˋML）

急性白血病

L1L2L3M5M2M0M6M7M4M3M1急性淋巴細(xì)胞白血病

(ALL)急性白血病的FAB分類

急性髓系白血病（AML）急性白血病L1L2L3M5M2M分型 名稱 分型標(biāo)準(zhǔn)M0急性髓細(xì)胞白血病微分化型骨髓中原始細(xì)胞≥30%(或20%)

髓過(guò)氧化酶(MOP)陽(yáng)性細(xì)胞<3%，髓系抗原標(biāo)志可(+)CD33CD13

無(wú)T.B淋巴標(biāo)志M1急性粒細(xì)胞的白血病未化型骨髓中原始粒細(xì)胞(原粒)占≥90%(NEC)M2急性粒細(xì)胞白血病部分分化型骨髓中原粒細(xì)胞占30%～89%(NEC)其他階段粒細(xì)胞>10%，單核細(xì)胞<20%M3急性早幼粒細(xì)胞白血病 骨髓中異常早幼粒細(xì)胞≥30%(NEC),胞漿中大量粗顆?；蚣?xì)顆粒(一)急性非淋巴細(xì)胞白血病的分型分型 名稱 AML-M0骨髓象：一堆原粒細(xì)胞，胞體中等偏小，胞漿少，核圓形或不規(guī)則，染色質(zhì)細(xì)致AML-M0骨髓象：一堆原粒細(xì)胞，胞體中等偏小，胞漿少，核圓AML-M1骨髓象：原粒細(xì)胞增多，胞體呈圓形或橢圓形，核較規(guī)則，染色質(zhì)較細(xì)致，核仁較多且明顯AML-M1骨髓象：原粒細(xì)胞增多，胞體呈圓形或橢圓形，核較規(guī)AML-M2骨髓象：原粒細(xì)胞增多，核明顯畸形，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，核仁明顯AML-M2骨髓象：原粒細(xì)胞增多，核明顯畸形，染色質(zhì)呈粗顆粒AML-M3骨髓象：異常早幼粒細(xì)胞增多，胞漿中充滿粗大的紫紅色嗜笨胺藍(lán)顆粒AML-M3骨髓象：異常早幼粒細(xì)胞增多，胞漿中充滿粗大的紫紅分型 名稱 分型標(biāo)準(zhǔn)M4

急性粒-單核細(xì)胞白血病

骨髓中原始細(xì)胞≥30%(NEC)

各階段粒細(xì)胞占30%～80%

各階段單核細(xì)胞>20%M4EO伴嗜酸性粒細(xì)胞增有M4型各特征，

多的急性粒單核細(xì)胞白血病骨髓中嗜酸粒細(xì)胞>5%(NEC)M5急性單核細(xì)胞白血病骨髓中原始單核，幼稚單核及單核細(xì)胞≥80%(NEC)

未分化型M5a骨髓中原始單核細(xì)胞≥80%(NEC)

部分分化型M5b 骨髓中原始單核細(xì)胞<80%(NEC)

以幼單、成熟單核為主M6

急性紅白血病骨髓中幼紅細(xì)胞≥50%

骨髓中原始細(xì)胞≥30%(NEC)

或外周血原始細(xì)胞≥30%M7

急性巨核細(xì)胞白血病骨髓中原始巨核細(xì)胞≥30%分型 名稱 AML-M4骨髓象：原粒細(xì)胞為主，胞體較小，核染色質(zhì)較粗，胞漿量少。原單核細(xì)胞、幼單核細(xì)胞胞體較大，核染色質(zhì)較細(xì)，胞漿量較多AML-M4骨髓象：原粒細(xì)胞為主，胞體較小，核染色質(zhì)較粗，胞AML-M4EO骨髓象：原幼粒單核細(xì)胞增多，可見(jiàn)較多異常嗜酸性粒細(xì)胞，胞漿含嗜酸性和部分粗大的嗜堿性顆粒AML-M4EO骨髓象：原幼粒單核細(xì)胞增多，可見(jiàn)較多異常嗜酸AML-M5a骨髓象：原單核細(xì)胞顯著增多，細(xì)胞大小不等，胞漿灰藍(lán)色且顆粒較少，核染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀，核仁較大AML-M5a骨髓象：原單核細(xì)胞顯著增多，細(xì)胞大小不等，胞漿AML-M5b骨髓象：幼單核細(xì)胞增多，胞體大小不均，胞漿豐富，染色質(zhì)較細(xì)致，核形不規(guī)則，可見(jiàn)凹陷、扭曲、折疊AML-M5b骨髓象：幼單核細(xì)胞增多，胞體大小不均，胞漿豐富AML-M6骨髓象：紅系和單核系同時(shí)增生，可見(jiàn)巨幼紅細(xì)胞AML-M6骨髓象：紅系和單核系同時(shí)增生，可見(jiàn)巨幼紅細(xì)胞AML-M7骨髓象：原巨核細(xì)胞胞體較大，邊緣呈偽足樣突起，胞漿灰藍(lán)色不透明，無(wú)顆粒，核染色質(zhì)較細(xì)，核仁明顯AML-M7骨髓象：原巨核細(xì)胞胞體較大，邊緣呈偽足樣突起，胞三、急性淋巴細(xì)胞白血病的分型類型名稱分型標(biāo)準(zhǔn)L1

原始和幼稚淋巴細(xì)胞大小較一致，核染質(zhì)較粗，以小細(xì)胞為主(直徑≤12μm)核仁小、不清L2以大細(xì)胞為主(直徑>12μm)大小不一，核染色質(zhì)較疏松，核仁較大，1至多個(gè)L3

以大細(xì)胞為主 大小較一致，染色質(zhì)細(xì)點(diǎn)，胞質(zhì)嗜鹼，深藍(lán)色有較多空泡三、急性淋巴細(xì)胞白血病的分型類型ALL-L1骨髓象：成堆的小原淋巴細(xì)胞增生為主，胞漿量少，核染色質(zhì)呈粗顆粒狀，核仁小且不清楚ALL-L1骨髓象：成堆的小原淋巴細(xì)胞增生為主，胞漿量少，核ALL-L2骨髓象：原淋巴細(xì)胞增多，胞體大小不等，核形不規(guī)則，染色質(zhì)呈細(xì)粒狀A(yù)LL-L2骨髓象：原淋巴細(xì)胞增多，胞體大小不等，核形不規(guī)則ALL-L3骨髓象：富含空泡的原淋巴細(xì)胞增生為主，胞體較大，胞漿量豐富，核形較規(guī)則，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，核仁不明顯ALL-L3骨髓象：富含空泡的原淋巴細(xì)胞增生為主，胞體較大，

一、起?。杭本彶灰?，多數(shù)病人起病急二、貧血：常為首起表現(xiàn)，呈進(jìn)行性發(fā)展三、出血：表現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)、斑班、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過(guò)多。DIC發(fā)生時(shí)出現(xiàn)廣泛性出血，常見(jiàn)M3型。出血原因：血小板減少和功能異常，凝血因子減少、纖溶亢進(jìn)、DIC。

臨床表現(xiàn)一、起?。杭本彶灰?，多數(shù)病人起病急臨床表現(xiàn)

白血病引起：多呈低熱

感染引起：高熱39～40℃以上伴畏寒、出汗等；

致病菌：G-桿菌，其次G+球菌，也可真菌和病毒感染；

感染部位：以口腔，牙齦，咽喉炎最常見(jiàn)，其次為肺部、肛周、嚴(yán)重時(shí)發(fā)生敗血癥；

原因：骨髓抑制，中性粒細(xì)胞減少，功能異常，免疫功能障礙。

四、發(fā)熱白血病引起：多呈低熱四、發(fā)(一)淋巴結(jié)和肝脾腫大常見(jiàn)于急淋白血病及M4M5型ANLL，以淺表淋巴結(jié)腫大多見(jiàn)，肝脾呈輕至中度腫大；

(二)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病細(xì)胞可浸潤(rùn)硬腦膜，蜘蛛網(wǎng)膜和腦實(shí)質(zhì)稱為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）

表現(xiàn)：顱內(nèi)高壓；顱神經(jīng)麻痹，肢體癱瘓等，以急淋白血病最常見(jiàn)，尤其是兒童患者；常發(fā)生于緩解期為白血病細(xì)胞的“庇護(hù)所”，髓外白血病復(fù)發(fā)的根源。五、器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)(一)淋巴結(jié)和肝脾腫大五、器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)(三)睪丸：表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)睪丸無(wú)痛性、彌漫性腫大，常見(jiàn)于男性幼兒和青年急淋白血病。

(四)眼部：

粒細(xì)胞肉瘤(或稱綠色瘤chloroma)：血病細(xì)胞侵襲眼眶骨膜，聚集形成或局部向外隆起的腫塊，表面可呈綠色，使一側(cè)或雙側(cè)眼球突出。復(fù)視或失明，常見(jiàn)于小兒及青年急性原粒細(xì)胞白血病。

眼底變化：視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張，視網(wǎng)膜出血，滲出斑。(三)睪丸：表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)睪丸無(wú)痛性、彌漫性腫大，常見(jiàn)于(五)骨骼和關(guān)節(jié)：骨關(guān)節(jié)疼痛，胸骨壓痛。

(六)皮膚、口腔：皮膚斑丘疹、節(jié)結(jié)、腫塊、呈紫藍(lán)色，牙齦增生、腫脹、出血、口腔潰瘍，多見(jiàn)于急性單核細(xì)胞白血病。(五)骨骼和關(guān)節(jié)：骨關(guān)節(jié)疼痛，胸骨壓痛。白血病細(xì)胞骨髓造血功能

抑制熱發(fā)出血貧血急性白血病臨床表現(xiàn)（一）白血病細(xì)胞骨髓造血功能抑制熱發(fā)出血貧急性白血病臨床表白血病細(xì)胞急性白血病臨床表現(xiàn)（二）其它浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)腫大

睪丸腫大眼部粒細(xì)胞肉瘤縱膈腫大牙齦、皮膚浸潤(rùn)C(jī)NSL胸骨中下段壓痛白血病細(xì)胞急性白血病臨床表現(xiàn)（二）其它浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)腫大實(shí)驗(yàn)室檢查一、血象

WBC大多數(shù)增高，也可正?；驕p少，

Hb下降，

PLT下降，

血涂片原始和(或)幼稚細(xì)胞30%～90%，也可找不到。二、骨髓

＊增生極度活躍或明顯活躍；病變系列的原始和幼稚細(xì)胞極度增生，比例≧30%，有形態(tài)異常和核漿發(fā)育的不平衡；

＊

Auer小體（胞漿中紅色棒狀小體）可見(jiàn)于AML，而ALL中無(wú)，故

可資鑒別；

＊非病變系列增生明顯受抑制；

＊急淋、急單、急粒白血病的原始細(xì)胞區(qū)別困難，需用細(xì)胞化學(xué)染色鑒別。實(shí)驗(yàn)室檢查一、血象ABC急性髓系白血病骨髓特點(diǎn)：A有核細(xì)胞細(xì)胞增生極度活躍B大量的原粒細(xì)胞增生為主C胞漿中可見(jiàn)Auer小體（箭頭所指）DPOX(+)DABC急性髓系白血病骨髓特點(diǎn)：D“裂孔”現(xiàn)象指粒系統(tǒng)，原始粒細(xì)胞增多大于30%以上，而較成熟中間階段細(xì)胞缺如，并殘留少量成熟粒細(xì)胞，形成“裂孔”現(xiàn)象?！傲芽住爆F(xiàn)象常見(jiàn)三種急性白血病的細(xì)胞化學(xué)染色

急淋白血病急粒白血病急單白血病過(guò)氧化物酶(POX)—分化差的原始細(xì)胞

(-)～(+)(-)～(+)

分化好的原始細(xì)胞

(+)～(+++)糖元PAS反應(yīng)(++)成顆粒(-)～(+)彌漫性(-)～(+)

或塊狀 淡紅色彌漫性淡紅色或顆粒狀非特異性酯酶(-)(-)～(+)NaF抑制(+)～(++)(α-NAE)不敏感能被NaF抑制中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP) 增加 減少或(-)正常或增高常見(jiàn)三種急性白血病的細(xì)胞化學(xué)染色 A急性早幼粒細(xì)胞白血病呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)B急性粒-單核細(xì)胞白血病的粒細(xì)胞呈陽(yáng)性反應(yīng)C急性單核細(xì)胞白血病呈弱陽(yáng)性反應(yīng)D急性淋巴細(xì)胞白血病呈陰性反應(yīng)過(guò)氧化物酶(POX)染色（聯(lián)苯胺法）：A急性早幼粒細(xì)胞白血病呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)過(guò)氧化物酶(P糖元（PAS）染色:急性淋巴細(xì)胞白血病細(xì)胞呈紅色顆粒狀陽(yáng)性反應(yīng)糖元（PAS）染色:急性淋巴細(xì)胞白血病細(xì)胞呈紅色顆粒狀陽(yáng)性反A急性單核細(xì)胞白血病呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)B急性單核細(xì)胞白血病細(xì)胞NSE活性被NaF抑制C急性原粒細(xì)胞白血病呈點(diǎn)狀弱陽(yáng)性反應(yīng)D急性原粒細(xì)胞白血病細(xì)胞NSE活性不被NaF抑制，仍為點(diǎn)狀弱陽(yáng)性反應(yīng)

非特異性酯酶（NSE）染色：A急性單核細(xì)胞白血病呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)非特異性酯酶（N三、免疫學(xué)檢查

＊區(qū)別急淋與急非淋

＊區(qū)別T細(xì)胞和B細(xì)胞急淋白血病及其亞型

＊診斷雙表型或混合性白血病三、免疫學(xué)檢查CD10CD19CD22TdTHLADRCD3CD7CD13CD33POB-淋 ++/-+/-++-----T-淋 ---+-+/-+/----急非淋

----+--+/-+/-+各類急性白血病的免疫學(xué)檢查CD10CD19CD2四、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)檢查AML常見(jiàn)的染色體和分子學(xué)異常的預(yù)后意義四、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)檢查AML常見(jiàn)的染色體和分子學(xué)異常的預(yù)ALL常見(jiàn)染色體和分子學(xué)異常的檢出率ALL常見(jiàn)染色體和分子學(xué)異常的檢出率五、血液生化檢查

尿酸：增高

凝血機(jī)能檢查：DIC

血清尿和尿溶菌酶：增高，見(jiàn)于急單白血病

腦脊液檢查：有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病腦脊液壓力增高，白細(xì)胞增多，蛋白增多，糖定量減少，涂片中可找到白血病細(xì)胞。五、血液生化檢查診斷與鑒別一、診斷

1

骨髓內(nèi)原始細(xì)胞比例≧30%2類型的診斷二、鑒別診斷（一）骨髓增生異常綜合征(RAEB及RAEB-T型)

1骨髓原始細(xì)胞<30%2骨髓紅系、粒系及巨核系有病態(tài)造血（二）某些感染引起的白細(xì)胞異常

1傳染性單核細(xì)胞增多癥

2傳染性淋巴細(xì)胞增多癥診斷與鑒別一、診斷（三）巨幼細(xì)胞貧血，應(yīng)與紅白血病鑒別。

1、骨髓中原始細(xì)胞不增多。

2、幼紅細(xì)胞PAS反應(yīng)陰性。（四）再生障礙性貧血應(yīng)與低增生性白血病鑒別（五）急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期

1、有明確病因

2、血小板及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常

3、骨髓中增多的早幼粒細(xì)胞中無(wú)Auer小體

4、短期內(nèi)骨髓成熟粒細(xì)胞恢復(fù)正常（三）巨幼細(xì)胞貧血，應(yīng)與紅白血病鑒別。一、一般治療

1防治感染

2糾正貧血

輸紅細(xì)胞懸液

3控制出血

輸注濃縮血小板懸液，控制DIC

4防治高尿酸血癥腎病

多飲水，并堿化尿液，別嘌醇100mg，每日三次

5維持營(yíng)養(yǎng)

治療一、一般治療治