白血病教學(xué)講解課件

白血病

（leukemia)白血病

（leukemia)一、白血病是一種造血系統(tǒng)的惡性疾病特征：

1白細胞某一系列細胞(即白血病細胞)呈腫瘤性增生，分化成熟障礙，調(diào)亡減少

2白血病細胞在骨髓及其他組織中大量積聚浸潤，正常骨髓造血功能受抑制，臟器腫大

3外周血出現(xiàn)白血病細胞，紅細胞及血小板減少

4臨床表現(xiàn)為貧血，出血，感染和淋巴結(jié)、肝脾腫大

概述一、白血病是一種造血系統(tǒng)的惡性疾病概述二、白血病的分類(一)根據(jù)白血病細胞的成熟程度和自然病程分：

急性白血病慢性白血病白血病細胞分化停滯較早階段較晚階段時期原始和早期幼稚細胞較成熟幼稚細胞和成熟細胞病情發(fā)展迅速緩慢自然病程<6個月數(shù)年二、白血病的分類（二）按外周血中白細胞的多少分

1

白細胞增多性

2

白細胞不增多性：又稱非白血性白血?。ㄈ└鶕?jù)白血病細胞的類型分

1急性白血?。杭绷?、急非淋

2慢性白血?。郝?、慢淋（二）按外周血中白細胞的多少分三、我國白血病發(fā)病情況根據(jù)22個省市自治區(qū)46個調(diào)查點發(fā)病情況調(diào)查

(一)發(fā)病率2.76/10萬

(二)類型急性比慢性多見(約5.5:1)

急非淋白血病(1.42/10萬)

急淋白血病(0.69/10萬)

慢粒白血病(0.36/10萬)

慢淋白血病(0.05/10萬)各型發(fā)病率三、我國白血病發(fā)病情況各型發(fā)病率(三)年齡與類型成人以急粒白血病最多見兒童以急淋白血病較多見慢粒白血病發(fā)病率隨年齡增長逐步上升慢淋白血病在50歲后發(fā)病率有明顯升高(四)職業(yè)人群

▲油田、污染區(qū)發(fā)病率明顯高于全國發(fā)病率

(3.86/10萬、3.73/10萬:2.76/10萬)

▲大城市比村鎮(zhèn)發(fā)病率高(3.43/10萬:2.45/10萬)(三)年齡與類型白血病病毒感染各種血液病遺傳因素電離輻射化學(xué)物質(zhì)四、病因和發(fā)病機制白血病病毒感染各種血液病遺傳因素電離輻射化學(xué)物質(zhì)四、病因和發(fā)急性白血病

AcuteLeukemia急性白血病

AcuteLeukemia

急性白血病是造血干細胞的克隆性惡性疾病，發(fā)病時骨髓中異常原始細胞大量增殖并浸潤各種器官、組織，正常造血受抑制。主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染及肝脾淋巴結(jié)腫大。

定義急性白血病是造血干細胞的克隆性惡性疾病，發(fā)病＊1976年FAB協(xié)作組分型標(biāo)準（根據(jù)細胞形態(tài)和生化特性）1986年國內(nèi)修訂。＊有條件的實驗室采用MICM分型

形態(tài)學(xué)

morphologyM

免疫學(xué)

immunologyI

細胞遺傳學(xué)

cytogeneticsC

分子生物學(xué)

molecularbiologyM分類與分型＊1976年FAB協(xié)作組分型標(biāo)準（根據(jù)細胞形態(tài)和生化特性）1急性髓系白血?。ˋML）

急性白血病

L1L2L3M5M2M0M6M7M4M3M1急性淋巴細胞白血病

(ALL)急性白血病的FAB分類

急性髓系白血?。ˋML）急性白血病L1L2L3M5M2M分型 名稱 分型標(biāo)準M0急性髓細胞白血病微分化型骨髓中原始細胞≥30%(或20%)

髓過氧化酶(MOP)陽性細胞<3%，髓系抗原標(biāo)志可(+)CD33CD13

無T.B淋巴標(biāo)志M1急性粒細胞的白血病未化型骨髓中原始粒細胞(原粒)占≥90%(NEC)M2急性粒細胞白血病部分分化型骨髓中原粒細胞占30%～89%(NEC)其他階段粒細胞>10%，單核細胞<20%M3急性早幼粒細胞白血病 骨髓中異常早幼粒細胞≥30%(NEC),胞漿中大量粗顆?；蚣氼w粒(一)急性非淋巴細胞白血病的分型分型 名稱 AML-M0骨髓象：一堆原粒細胞，胞體中等偏小，胞漿少，核圓形或不規(guī)則，染色質(zhì)細致AML-M0骨髓象：一堆原粒細胞，胞體中等偏小，胞漿少，核圓AML-M1骨髓象：原粒細胞增多，胞體呈圓形或橢圓形，核較規(guī)則，染色質(zhì)較細致，核仁較多且明顯AML-M1骨髓象：原粒細胞增多，胞體呈圓形或橢圓形，核較規(guī)AML-M2骨髓象：原粒細胞增多，核明顯畸形，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，核仁明顯AML-M2骨髓象：原粒細胞增多，核明顯畸形，染色質(zhì)呈粗顆粒AML-M3骨髓象：異常早幼粒細胞增多，胞漿中充滿粗大的紫紅色嗜笨胺藍顆粒AML-M3骨髓象：異常早幼粒細胞增多，胞漿中充滿粗大的紫紅分型 名稱 分型標(biāo)準M4

急性粒-單核細胞白血病

骨髓中原始細胞≥30%(NEC)

各階段粒細胞占30%～80%

各階段單核細胞>20%M4EO伴嗜酸性粒細胞增有M4型各特征，

多的急性粒單核細胞白血病骨髓中嗜酸粒細胞>5%(NEC)M5急性單核細胞白血病骨髓中原始單核，幼稚單核及單核細胞≥80%(NEC)

未分化型M5a骨髓中原始單核細胞≥80%(NEC)

部分分化型M5b 骨髓中原始單核細胞<80%(NEC)

以幼單、成熟單核為主M6

急性紅白血病骨髓中幼紅細胞≥50%

骨髓中原始細胞≥30%(NEC)

或外周血原始細胞≥30%M7

急性巨核細胞白血病骨髓中原始巨核細胞≥30%分型 名稱 AML-M4骨髓象：原粒細胞為主，胞體較小，核染色質(zhì)較粗，胞漿量少。原單核細胞、幼單核細胞胞體較大，核染色質(zhì)較細，胞漿量較多AML-M4骨髓象：原粒細胞為主，胞體較小，核染色質(zhì)較粗，胞AML-M4EO骨髓象：原幼粒單核細胞增多，可見較多異常嗜酸性粒細胞，胞漿含嗜酸性和部分粗大的嗜堿性顆粒AML-M4EO骨髓象：原幼粒單核細胞增多，可見較多異常嗜酸AML-M5a骨髓象：原單核細胞顯著增多，細胞大小不等，胞漿灰藍色且顆粒較少，核染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀，核仁較大AML-M5a骨髓象：原單核細胞顯著增多，細胞大小不等，胞漿AML-M5b骨髓象：幼單核細胞增多，胞體大小不均，胞漿豐富，染色質(zhì)較細致，核形不規(guī)則，可見凹陷、扭曲、折疊AML-M5b骨髓象：幼單核細胞增多，胞體大小不均，胞漿豐富AML-M6骨髓象：紅系和單核系同時增生，可見巨幼紅細胞AML-M6骨髓象：紅系和單核系同時增生，可見巨幼紅細胞AML-M7骨髓象：原巨核細胞胞體較大，邊緣呈偽足樣突起，胞漿灰藍色不透明，無顆粒，核染色質(zhì)較細，核仁明顯AML-M7骨髓象：原巨核細胞胞體較大，邊緣呈偽足樣突起，胞三、急性淋巴細胞白血病的分型類型名稱分型標(biāo)準L1

原始和幼稚淋巴細胞大小較一致，核染質(zhì)較粗，以小細胞為主(直徑≤12μm)核仁小、不清L2以大細胞為主(直徑>12μm)大小不一，核染色質(zhì)較疏松，核仁較大，1至多個L3

以大細胞為主 大小較一致，染色質(zhì)細點，胞質(zhì)嗜鹼，深藍色有較多空泡三、急性淋巴細胞白血病的分型類型ALL-L1骨髓象：成堆的小原淋巴細胞增生為主，胞漿量少，核染色質(zhì)呈粗顆粒狀，核仁小且不清楚ALL-L1骨髓象：成堆的小原淋巴細胞增生為主，胞漿量少，核ALL-L2骨髓象：原淋巴細胞增多，胞體大小不等，核形不規(guī)則，染色質(zhì)呈細粒狀A(yù)LL-L2骨髓象：原淋巴細胞增多，胞體大小不等，核形不規(guī)則ALL-L3骨髓象：富含空泡的原淋巴細胞增生為主，胞體較大，胞漿量豐富，核形較規(guī)則，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，核仁不明顯ALL-L3骨髓象：富含空泡的原淋巴細胞增生為主，胞體較大，

一、起?。杭本彶灰?，多數(shù)病人起病急二、貧血：常為首起表現(xiàn)，呈進行性發(fā)展三、出血：表現(xiàn)皮膚瘀點、斑班、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多。DIC發(fā)生時出現(xiàn)廣泛性出血，常見M3型。出血原因：血小板減少和功能異常，凝血因子減少、纖溶亢進、DIC。

臨床表現(xiàn)一、起?。杭本彶灰?，多數(shù)病人起病急臨床表現(xiàn)

白血病引起：多呈低熱

感染引起：高熱39～40℃以上伴畏寒、出汗等；

致病菌：G-桿菌，其次G+球菌，也可真菌和病毒感染；

感染部位：以口腔，牙齦，咽喉炎最常見，其次為肺部、肛周、嚴重時發(fā)生敗血癥；

原因：骨髓抑制，中性粒細胞減少，功能異常，免疫功能障礙。

四、發(fā)熱白血病引起：多呈低熱四、發(fā)(一)淋巴結(jié)和肝脾腫大常見于急淋白血病及M4M5型ANLL，以淺表淋巴結(jié)腫大多見，肝脾呈輕至中度腫大；

(二)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病細胞可浸潤硬腦膜，蜘蛛網(wǎng)膜和腦實質(zhì)稱為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）

表現(xiàn)：顱內(nèi)高壓；顱神經(jīng)麻痹，肢體癱瘓等，以急淋白血病最常見，尤其是兒童患者；常發(fā)生于緩解期為白血病細胞的“庇護所”，髓外白血病復(fù)發(fā)的根源。五、器官和組織浸潤的表現(xiàn)(一)淋巴結(jié)和肝脾腫大五、器官和組織浸潤的表現(xiàn)(三)睪丸：表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)睪丸無痛性、彌漫性腫大，常見于男性幼兒和青年急淋白血病。

(四)眼部：

粒細胞肉瘤(或稱綠色瘤chloroma)：血病細胞侵襲眼眶骨膜，聚集形成或局部向外隆起的腫塊，表面可呈綠色，使一側(cè)或雙側(cè)眼球突出。復(fù)視或失明，常見于小兒及青年急性原粒細胞白血病。

眼底變化：視網(wǎng)膜靜脈擴張，視網(wǎng)膜出血，滲出斑。(三)睪丸：表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)睪丸無痛性、彌漫性腫大，常見于(五)骨骼和關(guān)節(jié)：骨關(guān)節(jié)疼痛，胸骨壓痛。

(六)皮膚、口腔：皮膚斑丘疹、節(jié)結(jié)、腫塊、呈紫藍色，牙齦增生、腫脹、出血、口腔潰瘍，多見于急性單核細胞白血病。(五)骨骼和關(guān)節(jié)：骨關(guān)節(jié)疼痛，胸骨壓痛。白血病細胞骨髓造血功能

抑制熱發(fā)出血貧血急性白血病臨床表現(xiàn)（一）白血病細胞骨髓造血功能抑制熱發(fā)出血貧急性白血病臨床表白血病細胞急性白血病臨床表現(xiàn)（二）其它浸潤肝、脾、淋巴結(jié)腫大

睪丸腫大眼部粒細胞肉瘤縱膈腫大牙齦、皮膚浸潤CNSL胸骨中下段壓痛白血病細胞急性白血病臨床表現(xiàn)（二）其它浸潤肝、脾、淋巴結(jié)腫大實驗室檢查一、血象

WBC大多數(shù)增高，也可正常或減少，

Hb下降，

PLT下降，

血涂片原始和(或)幼稚細胞30%～90%，也可找不到。二、骨髓

＊增生極度活躍或明顯活躍；病變系列的原始和幼稚細胞極度增生，比例≧30%，有形態(tài)異常和核漿發(fā)育的不平衡；

＊

Auer小體（胞漿中紅色棒狀小體）可見于AML，而ALL中無，故

可資鑒別；

＊非病變系列增生明顯受抑制；

＊急淋、急單、急粒白血病的原始細胞區(qū)別困難，需用細胞化學(xué)染色鑒別。實驗室檢查一、血象ABC急性髓系白血病骨髓特點：A有核細胞細胞增生極度活躍B大量的原粒細胞增生為主C胞漿中可見Auer小體（箭頭所指）DPOX(+)DABC急性髓系白血病骨髓特點：D“裂孔”現(xiàn)象指粒系統(tǒng)，原始粒細胞增多大于30%以上，而較成熟中間階段細胞缺如，并殘留少量成熟粒細胞，形成“裂孔”現(xiàn)象?！傲芽住爆F(xiàn)象常見三種急性白血病的細胞化學(xué)染色

急淋白血病急粒白血病急單白血病過氧化物酶(POX)—分化差的原始細胞

(-)～(+)(-)～(+)

分化好的原始細胞

(+)～(+++)糖元PAS反應(yīng)(++)成顆粒(-)～(+)彌漫性(-)～(+)

或塊狀 淡紅色彌漫性淡紅色或顆粒狀非特異性酯酶(-)(-)～(+)NaF抑制(+)～(++)(α-NAE)不敏感能被NaF抑制中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP) 增加 減少或(-)正?；蛟龈叱Ｒ娙N急性白血病的細胞化學(xué)染色 A急性早幼粒細胞白血病呈強陽性反應(yīng)B急性粒-單核細胞白血病的粒細胞呈陽性反應(yīng)C急性單核細胞白血病呈弱陽性反應(yīng)D急性淋巴細胞白血病呈陰性反應(yīng)過氧化物酶(POX)染色（聯(lián)苯胺法）：A急性早幼粒細胞白血病呈強陽性反應(yīng)過氧化物酶(P糖元（PAS）染色:急性淋巴細胞白血病細胞呈紅色顆粒狀陽性反應(yīng)糖元（PAS）染色:急性淋巴細胞白血病細胞呈紅色顆粒狀陽性反A急性單核細胞白血病呈強陽性反應(yīng)B急性單核細胞白血病細胞NSE活性被NaF抑制C急性原粒細胞白血病呈點狀弱陽性反應(yīng)D急性原粒細胞白血病細胞NSE活性不被NaF抑制，仍為點狀弱陽性反應(yīng)

非特異性酯酶（NSE）染色：A急性單核細胞白血病呈強陽性反應(yīng)非特異性酯酶（N三、免疫學(xué)檢查

＊區(qū)別急淋與急非淋

＊區(qū)別T細胞和B細胞急淋白血病及其亞型

＊診斷雙表型或混合性白血病三、免疫學(xué)檢查CD10CD19CD22TdTHLADRCD3CD7CD13CD33POB-淋 ++/-+/-++-----T-淋 ---+-+/-+/----急非淋

----+--+/-+/-+各類急性白血病的免疫學(xué)檢查CD10CD19CD2四、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)檢查AML常見的染色體和分子學(xué)異常的預(yù)后意義四、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)檢查AML常見的染色體和分子學(xué)異常的預(yù)ALL常見染色體和分子學(xué)異常的檢出率ALL常見染色體和分子學(xué)異常的檢出率五、血液生化檢查

尿酸：增高

凝血機能檢查：DIC

血清尿和尿溶菌酶：增高，見于急單白血病

腦脊液檢查：有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病腦脊液壓力增高，白細胞增多，蛋白增多，糖定量減少，涂片中可找到白血病細胞。五、血液生化檢查診斷與鑒別一、診斷

1

骨髓內(nèi)原始細胞比例≧30%2類型的診斷二、鑒別診斷（一）骨髓增生異常綜合征(RAEB及RAEB-T型)

1骨髓原始細胞<30%2骨髓紅系、粒系及巨核系有病態(tài)造血（二）某些感染引起的白細胞異常

1傳染性單核細胞增多癥

2傳染性淋巴細胞增多癥診斷與鑒別一、診斷（三）巨幼細胞貧血，應(yīng)與紅白血病鑒別。

1、骨髓中原始細胞不增多。

2、幼紅細胞PAS反應(yīng)陰性。（四）再生障礙性貧血應(yīng)與低增生性白血病鑒別（五）急性粒細胞缺乏癥恢復(fù)期

1、有明確病因

2、血小板及紅細胞計數(shù)一般正常

3、骨髓中增多的早幼粒細胞中無Auer小體

4、短期內(nèi)骨髓成熟粒細胞恢復(fù)正常（三）巨幼細胞貧血，應(yīng)與紅白血病鑒別。一、一般治療

1防治感染

2糾正貧血

輸紅細胞懸液

3控制出血

輸注濃縮血小板懸液，控制DIC

4防治高尿酸血癥腎病

多飲水，并堿化尿液，別嘌醇100mg，每日三次

5維持營養(yǎng)

治療一、一般治療治療二、化學(xué)治療

(一)化學(xué)治療的策略

1總目的

達到完全緩解(CR)盡量消滅殘留病，延長生存期2化療原則：早期、足量、聯(lián)合、間歇、個體化3聯(lián)合化療目的：以最大程度地殺滅白血病細胞。聯(lián)合原則：

(1)作用于細胞各周期的藥物

(2)各藥物間有相互協(xié)同作用

(3)各藥物副作用不重疊，對重要臟器損傷較小。二、化學(xué)治療3治療方法

(1)誘導(dǎo)緩解治療

目的：達到CR

方法：每療程化療需持續(xù)7-10天，致使各增殖期的白血病細胞都有機會被藥物殺滅。每療程結(jié)束后，間歇2-3周，再進行下一療程，直至CR，使正常造血恢復(fù)，誘使G0期白血病細胞進入增殖周期。

(2)緩解后治療——鞏固強化與維持治療

目的：進一步消滅殘存白血病細胞，防止復(fù)發(fā)，延長緩解及無病生存期。方法：鞏固強化治療4-6個療程。維持治療約3年。3治療方法(二)急性淋巴細胞白血病的化學(xué)治療

1、誘導(dǎo)緩解治療

①VP兒童：CR80-90%，成人：CR僅50%。②VDPVP+D(柔紅霉素)③VLPVP+L-ASP(左旋門冬酰胺酶)④VLDPVP+ASP+D

成人：CR72%-77.8%，兒童：92%。

2、鞏固強化治療6個療程

3、維持治療3-5年

4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防性治療：

CR后，鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤10mg/次，每周二次共三周。(二)急性淋巴細胞白血病的化學(xué)治療(三)急性非淋巴細胞白血病的化學(xué)治療

1、誘導(dǎo)緩解治療方案：

①DA(柔紅霉素+阿糖胞苷)②HA(高三尖杉酯堿+阿糖胞苷)CR率可達60%-80%③M3型：選用誘導(dǎo)分化劑反全式維甲酸(ATRA)CR85%

三氧化二砷(As2O3)CR率可達85%或更高④小劑量阿糖胞苷：適用于老年和過度虛弱患者，MDS轉(zhuǎn)化的白血病。

(三)急性非淋巴細胞白血病的化學(xué)治療2、鞏固強化治療

①原誘導(dǎo)方法鞏固治療4-6療程。②中劑量阿糖胞苷為主的強化治療。③用與原誘導(dǎo)治療無交叉耐藥的新方案，每1-2月化療1次，共計1-2年。2、鞏固強化治療(四)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)的治療

1、預(yù)防性治療

甲氨喋呤(MTX)10mg+地塞米松5-10mg鞘內(nèi)注射，每周二次，共3周。

2、CNSL的治療

(1)MTX10-15mg+地塞米松5-10mg，每周2次，直到CSF恢復(fù)正常，然后5-10mg，每6-8周一次。

(2)阿糖胞苷30-50mg/次，用法同上。

(3)頭顱和脊髓放射線照射

(四)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)的治療3、副作用

(1)急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎—發(fā)熱，頭痛，腦膜刺激征。

(2)放射照射骨髓抑制，脊髓損傷。3、副作用(五)造血干細胞移植方法：異基因骨髓移植(Allo-BMT)

異基因外周血干細胞移植(Allo-PBSCT)

自身骨髓移植(Auto-BMT)

自身外周血干細胞移植(Auto-PBSCT)

臍帶血移植(CBSCT)(五)造血干細胞移植移植患者選擇與移植時機年齡：一般在<60歲、無慢性疾病時機：最佳移植時機為第一次CR期治療效果：同胞異基因BMT，5年無病生成率為50%。

移植患者選擇與移植時機AML治療流程圖AML抗白血病治療誘導(dǎo)緩解治療非APL的AML“3+7”方案APLATRA或聯(lián)合砷劑緩解后治療鞘內(nèi)注射化療藥物預(yù)防CNSLAPL鞏固化療維持化療非APL的AML強化治療低危組維持化療中危組維持化療或Auto-HSCT或Allo-HSCT高危組Allo-HSCTAML治療流程圖AML抗白血病治療誘導(dǎo)緩解治療非APL的AM白血病教學(xué)講解課件預(yù)后不良因素：

1、年齡偏高；

2、外周血象；白細胞計數(shù)高，血小板低。

3、白血病類型；M0、M1、M5、M6、M7、L34、染色體異常；

5-、7-、5q-、7g-、超二倍體改變，急淋t(9-22)。

5、繼發(fā)性白血??；治療相關(guān)性白血病，如化療后，由MDS轉(zhuǎn)化。

6、有多藥耐藥和多個療程誘導(dǎo)緩解患者。預(yù)后預(yù)后不良因素：預(yù)后白血病教學(xué)講解課件白血病

（leukemia)白血病

（leukemia)一、白血病是一種造血系統(tǒng)的惡性疾病特征：

1白細胞某一系列細胞(即白血病細胞)呈腫瘤性增生，分化成熟障礙，調(diào)亡減少

2白血病細胞在骨髓及其他組織中大量積聚浸潤，正常骨髓造血功能受抑制，臟器腫大

3外周血出現(xiàn)白血病細胞，紅細胞及血小板減少

4臨床表現(xiàn)為貧血，出血，感染和淋巴結(jié)、肝脾腫大

概述一、白血病是一種造血系統(tǒng)的惡性疾病概述二、白血病的分類(一)根據(jù)白血病細胞的成熟程度和自然病程分：

急性白血病慢性白血病白血病細胞分化停滯較早階段較晚階段時期原始和早期幼稚細胞較成熟幼稚細胞和成熟細胞病情發(fā)展迅速緩慢自然病程<6個月數(shù)年二、白血病的分類（二）按外周血中白細胞的多少分

1

白細胞增多性

2

白細胞不增多性：又稱非白血性白血?。ㄈ└鶕?jù)白血病細胞的類型分

1急性白血?。杭绷?、急非淋

2慢性白血?。郝?、慢淋（二）按外周血中白細胞的多少分三、我國白血病發(fā)病情況根據(jù)22個省市自治區(qū)46個調(diào)查點發(fā)病情況調(diào)查

(一)發(fā)病率2.76/10萬

(二)類型急性比慢性多見(約5.5:1)

急非淋白血病(1.42/10萬)

急淋白血病(0.69/10萬)

慢粒白血病(0.36/10萬)

慢淋白血病(0.05/10萬)各型發(fā)病率三、我國白血病發(fā)病情況各型發(fā)病率(三)年齡與類型成人以急粒白血病最多見兒童以急淋白血病較多見慢粒白血病發(fā)病率隨年齡增長逐步上升慢淋白血病在50歲后發(fā)病率有明顯升高(四)職業(yè)人群

▲油田、污染區(qū)發(fā)病率明顯高于全國發(fā)病率

(3.86/10萬、3.73/10萬:2.76/10萬)

▲大城市比村鎮(zhèn)發(fā)病率高(3.43/10萬:2.45/10萬)(三)年齡與類型白血病病毒感染各種血液病遺傳因素電離輻射化學(xué)物質(zhì)四、病因和發(fā)病機制白血病病毒感染各種血液病遺傳因素電離輻射化學(xué)物質(zhì)四、病因和發(fā)急性白血病

AcuteLeukemia急性白血病

AcuteLeukemia

急性白血病是造血干細胞的克隆性惡性疾病，發(fā)病時骨髓中異常原始細胞大量增殖并浸潤各種器官、組織，正常造血受抑制。主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染及肝脾淋巴結(jié)腫大。

定義急性白血病是造血干細胞的克隆性惡性疾病，發(fā)?。?976年FAB協(xié)作組分型標(biāo)準（根據(jù)細胞形態(tài)和生化特性）1986年國內(nèi)修訂。＊有條件的實驗室采用MICM分型

形態(tài)學(xué)

morphologyM

免疫學(xué)

immunologyI

細胞遺傳學(xué)

cytogeneticsC

分子生物學(xué)

molecularbiologyM分類與分型＊1976年FAB協(xié)作組分型標(biāo)準（根據(jù)細胞形態(tài)和生化特性）1急性髓系白血?。ˋML）

急性白血病

L1L2L3M5M2M0M6M7M4M3M1急性淋巴細胞白血病

(ALL)急性白血病的FAB分類

急性髓系白血?。ˋML）急性白血病L1L2L3M5M2M分型 名稱 分型標(biāo)準M0急性髓細胞白血病微分化型骨髓中原始細胞≥30%(或20%)

髓過氧化酶(MOP)陽性細胞<3%，髓系抗原標(biāo)志可(+)CD33CD13

無T.B淋巴標(biāo)志M1急性粒細胞的白血病未化型骨髓中原始粒細胞(原粒)占≥90%(NEC)M2急性粒細胞白血病部分分化型骨髓中原粒細胞占30%～89%(NEC)其他階段粒細胞>10%，單核細胞<20%M3急性早幼粒細胞白血病 骨髓中異常早幼粒細胞≥30%(NEC),胞漿中大量粗顆粒或細顆粒(一)急性非淋巴細胞白血病的分型分型 名稱 AML-M0骨髓象：一堆原粒細胞，胞體中等偏小，胞漿少，核圓形或不規(guī)則，染色質(zhì)細致AML-M0骨髓象：一堆原粒細胞，胞體中等偏小，胞漿少，核圓AML-M1骨髓象：原粒細胞增多，胞體呈圓形或橢圓形，核較規(guī)則，染色質(zhì)較細致，核仁較多且明顯AML-M1骨髓象：原粒細胞增多，胞體呈圓形或橢圓形，核較規(guī)AML-M2骨髓象：原粒細胞增多，核明顯畸形，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，核仁明顯AML-M2骨髓象：原粒細胞增多，核明顯畸形，染色質(zhì)呈粗顆粒AML-M3骨髓象：異常早幼粒細胞增多，胞漿中充滿粗大的紫紅色嗜笨胺藍顆粒AML-M3骨髓象：異常早幼粒細胞增多，胞漿中充滿粗大的紫紅分型 名稱 分型標(biāo)準M4

急性粒-單核細胞白血病

骨髓中原始細胞≥30%(NEC)

各階段粒細胞占30%～80%

各階段單核細胞>20%M4EO伴嗜酸性粒細胞增有M4型各特征，

多的急性粒單核細胞白血病骨髓中嗜酸粒細胞>5%(NEC)M5急性單核細胞白血病骨髓中原始單核，幼稚單核及單核細胞≥80%(NEC)

未分化型M5a骨髓中原始單核細胞≥80%(NEC)

部分分化型M5b 骨髓中原始單核細胞<80%(NEC)

以幼單、成熟單核為主M6

急性紅白血病骨髓中幼紅細胞≥50%

骨髓中原始細胞≥30%(NEC)

或外周血原始細胞≥30%M7

急性巨核細胞白血病骨髓中原始巨核細胞≥30%分型 名稱 AML-M4骨髓象：原粒細胞為主，胞體較小，核染色質(zhì)較粗，胞漿量少。原單核細胞、幼單核細胞胞體較大，核染色質(zhì)較細，胞漿量較多AML-M4骨髓象：原粒細胞為主，胞體較小，核染色質(zhì)較粗，胞AML-M4EO骨髓象：原幼粒單核細胞增多，可見較多異常嗜酸性粒細胞，胞漿含嗜酸性和部分粗大的嗜堿性顆粒AML-M4EO骨髓象：原幼粒單核細胞增多，可見較多異常嗜酸AML-M5a骨髓象：原單核細胞顯著增多，細胞大小不等，胞漿灰藍色且顆粒較少，核染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀，核仁較大AML-M5a骨髓象：原單核細胞顯著增多，細胞大小不等，胞漿AML-M5b骨髓象：幼單核細胞增多，胞體大小不均，胞漿豐富，染色質(zhì)較細致，核形不規(guī)則，可見凹陷、扭曲、折疊AML-M5b骨髓象：幼單核細胞增多，胞體大小不均，胞漿豐富AML-M6骨髓象：紅系和單核系同時增生，可見巨幼紅細胞AML-M6骨髓象：紅系和單核系同時增生，可見巨幼紅細胞AML-M7骨髓象：原巨核細胞胞體較大，邊緣呈偽足樣突起，胞漿灰藍色不透明，無顆粒，核染色質(zhì)較細，核仁明顯AML-M7骨髓象：原巨核細胞胞體較大，邊緣呈偽足樣突起，胞三、急性淋巴細胞白血病的分型類型名稱分型標(biāo)準L1

原始和幼稚淋巴細胞大小較一致，核染質(zhì)較粗，以小細胞為主(直徑≤12μm)核仁小、不清L2以大細胞為主(直徑>12μm)大小不一，核染色質(zhì)較疏松，核仁較大，1至多個L3

以大細胞為主 大小較一致，染色質(zhì)細點，胞質(zhì)嗜鹼，深藍色有較多空泡三、急性淋巴細胞白血病的分型類型ALL-L1骨髓象：成堆的小原淋巴細胞增生為主，胞漿量少，核染色質(zhì)呈粗顆粒狀，核仁小且不清楚ALL-L1骨髓象：成堆的小原淋巴細胞增生為主，胞漿量少，核ALL-L2骨髓象：原淋巴細胞增多，胞體大小不等，核形不規(guī)則，染色質(zhì)呈細粒狀A(yù)LL-L2骨髓象：原淋巴細胞增多，胞體大小不等，核形不規(guī)則ALL-L3骨髓象：富含空泡的原淋巴細胞增生為主，胞體較大，胞漿量豐富，核形較規(guī)則，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，核仁不明顯ALL-L3骨髓象：富含空泡的原淋巴細胞增生為主，胞體較大，

一、起?。杭本彶灰唬鄶?shù)病人起病急二、貧血：常為首起表現(xiàn)，呈進行性發(fā)展三、出血：表現(xiàn)皮膚瘀點、斑班、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多。DIC發(fā)生時出現(xiàn)廣泛性出血，常見M3型。出血原因：血小板減少和功能異常，凝血因子減少、纖溶亢進、DIC。

臨床表現(xiàn)一、起?。杭本彶灰?，多數(shù)病人起病急臨床表現(xiàn)

白血病引起：多呈低熱

感染引起：高熱39～40℃以上伴畏寒、出汗等；

致病菌：G-桿菌，其次G+球菌，也可真菌和病毒感染；

感染部位：以口腔，牙齦，咽喉炎最常見，其次為肺部、肛周、嚴重時發(fā)生敗血癥；

原因：骨髓抑制，中性粒細胞減少，功能異常，免疫功能障礙。

四、發(fā)熱白血病引起：多呈低熱四、發(fā)(一)淋巴結(jié)和肝脾腫大常見于急淋白血病及M4M5型ANLL，以淺表淋巴結(jié)腫大多見，肝脾呈輕至中度腫大；

(二)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病細胞可浸潤硬腦膜，蜘蛛網(wǎng)膜和腦實質(zhì)稱為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）

表現(xiàn)：顱內(nèi)高壓；顱神經(jīng)麻痹，肢體癱瘓等，以急淋白血病最常見，尤其是兒童患者；常發(fā)生于緩解期為白血病細胞的“庇護所”，髓外白血病復(fù)發(fā)的根源。五、器官和組織浸潤的表現(xiàn)(一)淋巴結(jié)和肝脾腫大五、器官和組織浸潤的表現(xiàn)(三)睪丸：表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)睪丸無痛性、彌漫性腫大，常見于男性幼兒和青年急淋白血病。

(四)眼部：

粒細胞肉瘤(或稱綠色瘤chloroma)：血病細胞侵襲眼眶骨膜，聚集形成或局部向外隆起的腫塊，表面可呈綠色，使一側(cè)或雙側(cè)眼球突出。復(fù)視或失明，常見于小兒及青年急性原粒細胞白血病。

眼底變化：視網(wǎng)膜靜脈擴張，視網(wǎng)膜出血，滲出斑。(三)睪丸：表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)睪丸無痛性、彌漫性腫大，常見于(五)骨骼和關(guān)節(jié)：骨關(guān)節(jié)疼痛，胸骨壓痛。

(六)皮膚、口腔：皮膚斑丘疹、節(jié)結(jié)、腫塊、呈紫藍色，牙齦增生、腫脹、出血、口腔潰瘍，多見于急性單核細胞白血病。(五)骨骼和關(guān)節(jié)：骨關(guān)節(jié)疼痛，胸骨壓痛。白血病細胞骨髓造血功能

抑制熱發(fā)出血貧血急性白血病臨床表現(xiàn)（一）白血病細胞骨髓造血功能抑制熱發(fā)出血貧急性白血病臨床表白血病細胞急性白血病臨床表現(xiàn)（二）其它浸潤肝、脾、淋巴結(jié)腫大

睪丸腫大眼部粒細胞肉瘤縱膈腫大牙齦、皮膚浸潤CNSL胸骨中下段壓痛白血病細胞急性白血病臨床表現(xiàn)（二）其它浸潤肝、脾、淋巴結(jié)腫大實驗室檢查一、血象

WBC大多數(shù)增高，也可正?；驕p少，

Hb下降，

PLT下降，

血涂片原始和(或)幼稚細胞30%～90%，也可找不到。二、骨髓

＊增生極度活躍或明顯活躍；病變系列的原始和幼稚細胞極度增生，比例≧30%，有形態(tài)異常和核漿發(fā)育的不平衡；

＊

Auer小體（胞漿中紅色棒狀小體）可見于AML，而ALL中無，故

可資鑒別；

＊非病變系列增生明顯受抑制；

＊急淋、急單、急粒白血病的原始細胞區(qū)別困難，需用細胞化學(xué)染色鑒別。實驗室檢查一、血象ABC急性髓系白血病骨髓特點：A有核細胞細胞增生極度活躍B大量的原粒細胞增生為主C胞漿中可見Auer小體（箭頭所指）DPOX(+)DABC急性髓系白血病骨髓特點：D“裂孔”現(xiàn)象指粒系統(tǒng)，原始粒細胞增多大于30%以上，而較成熟中間階段細胞缺如，并殘留少量成熟粒細胞，形成“裂孔”現(xiàn)象?！傲芽住爆F(xiàn)象常見三種急性白血病的細胞化學(xué)染色

急淋白血病急粒白血病急單白血病過氧化物酶(POX)—分化差的原始細胞

(-)～(+)(-)～(+)

分化好的原始細胞

(+)～(+++)糖元PAS反應(yīng)(++)成顆粒(-)～(+)彌漫性(-)～(+)

或塊狀 淡紅色彌漫性淡紅色或顆粒狀非特異性酯酶(-)(-)～(+)NaF抑制(+)～(++)(α-NAE)不敏感能被NaF抑制中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP) 增加 減少或(-)正?；蛟龈叱Ｒ娙N急性白血病的細胞化學(xué)染色 A急性早幼粒細胞白血病呈強陽性反應(yīng)B急性粒-單核細胞白血病的粒細胞呈陽性反應(yīng)C急性單核細胞白血病呈弱陽性反應(yīng)D急性淋巴細胞白血病呈陰性反應(yīng)過氧化物酶(POX)染色（聯(lián)苯胺法）：A急性早幼粒細胞白血病呈強陽性反應(yīng)過氧化物酶(P糖元（PAS）染色:急性淋巴細胞白血病細胞呈紅色顆粒狀陽性反應(yīng)糖元（PAS）染色:急性淋巴細胞白血病細胞呈紅色顆粒狀陽性反A急性單核細胞白血病呈強陽性反應(yīng)B急性單核細胞白血病細胞NSE活性被NaF抑制C急性原粒細胞白血病呈點狀弱陽性反應(yīng)D急性原粒細胞白血病細胞NSE活性不被NaF抑制，仍為點狀弱陽性反應(yīng)

非特異性酯酶（NSE）染色：A急性單核細胞白血病呈強陽性反應(yīng)非特異性酯酶（N三、免疫學(xué)檢查

＊區(qū)別急淋與急非淋

＊區(qū)別T細胞和B細胞急淋白血病及其亞型

＊診斷雙表型或混合性白血病三、免疫學(xué)檢查CD10CD19CD22TdTHLADRCD3CD7CD13CD33POB-淋 ++/-+/-++-----T-淋 ---+-+/-+/----急非淋

----+--+/-+/-+各類急性白血病的免疫學(xué)檢查CD10CD19CD2四、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)檢查AML常見的染色體和分子學(xué)異常的預(yù)后意義四、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)檢查AML常見的染色體和分子學(xué)異常的預(yù)ALL常見染色體和分子學(xué)異常的檢出率ALL常見染色體和分子學(xué)異常的檢出率五、血液生化檢查

尿酸：增高

凝血機能檢查：DIC

血清尿和尿溶菌酶：增高，見于急單白血病

腦脊液檢查：有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病腦脊液壓力增高，白細胞增多，蛋白增多，糖定量減少，涂片中可找到白血病細胞。五、血液生化檢查診斷與鑒別一、診斷

1

骨髓內(nèi)原始細胞比例≧30%2類型的診斷二、鑒別診斷（一）骨髓增生異常綜合征(RAEB及RAEB-T型)

1骨髓原始細胞<30%2骨髓紅系、粒系及巨核系有病態(tài)造血（二）某些感染引起的白細胞異常

1傳染性單核細胞增多癥

2傳染性淋巴細胞增多癥診斷與鑒別一、診斷（三）巨幼細胞貧血，應(yīng)與紅白血病鑒別。

1、骨髓中原始細胞不增多。

2、幼紅細胞PAS反應(yīng)陰性。（四）再生障礙性貧血應(yīng)與低增生性白血病鑒別（五）急性粒細胞缺乏癥恢復(fù)期

1、有明確病因

2、血小板及紅細胞計數(shù)一般正常

3、骨髓中增多的早幼粒細胞中無Auer小體

4、短期內(nèi)骨髓成熟粒細胞恢復(fù)正常（三）巨幼細胞貧血，應(yīng)與紅白血病鑒別。一、一般治療

1防治感染

2糾正貧血

輸紅細胞懸液

3控制出血

輸注濃縮血小板懸液，控制DIC

4防治高尿酸血癥腎病

多飲水，并堿化尿液，別嘌醇100mg，每日三次

5維持營養(yǎng)

治療一、一般治療治