環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位講義課件

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位1環(huán)杓關(guān)節(jié)的相關(guān)解剖杓狀軟骨，又名披裂軟骨，位于環(huán)狀軟骨板后上緣。三角錐形，左右各一，頂尖向后內(nèi)方傾斜，其底部和環(huán)狀軟骨連接成環(huán)杓關(guān)節(jié)。底的前角名聲突，聲帶后端附著于此；底的外側(cè)角名肌突，為環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌附著之處，影響聲門的開放與關(guān)閉。

環(huán)杓關(guān)節(jié)的相關(guān)解剖杓狀軟骨，又名披裂軟骨，位于環(huán)狀軟骨板后上2環(huán)杓關(guān)節(jié)由環(huán)狀軟骨的環(huán)杓關(guān)節(jié)面、杓狀軟骨底面及環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌、環(huán)杓韌帶等組成。功能-通過兩側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)的滑動和跨動來完成對聲門的開閉，是一對活動靈活的關(guān)節(jié)。解剖特點-

關(guān)節(jié)面淺，關(guān)節(jié)囊松弛，在外力作用下容易引起脫位。*王彬全.耳鼻咽喉頭頸應用解剖學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：73-74.環(huán)杓關(guān)節(jié)由環(huán)狀軟骨的環(huán)杓關(guān)節(jié)面、杓狀軟骨底面及環(huán)杓3環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位講義課件4環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位講義課件5環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位講義課件6環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位講義課件7環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位講義課件8環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位首先由Kerman(1973)報道，是一種罕見的氣管插管并發(fā)癥，估計發(fā)生率為0.029%。國內(nèi)最早提出環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位概念是上海的王鵬萬。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位首先由Kerman(1973)報道，是一種罕見9環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位講義課件10環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位講義課件11環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位講義課件12患者因素清醒患者插管，咽反射增強，喉肌痙攣，使組織受損、關(guān)節(jié)脫位；頸部短粗，聲門暴露困難，視野不清；

年老體弱、久病衰弱、肌張力減低；疾病引起環(huán)杓關(guān)節(jié)韌帶退行性變；終末期腎病可致喉關(guān)節(jié)改變、喉部腫瘤侵入、長期糖皮質(zhì)激素使用等?；颊咭蛩厍逍鸦颊卟骞?，咽反射增強，喉肌痙攣，使組織受損、關(guān)節(jié)13操作因素左側(cè)杓狀軟骨前脫位多發(fā)，因操作者左手握喉鏡，導管從右側(cè)插入喉腔；向前脫位，①鏡片置入過深；②喉鏡顯露聲門，鏡片牽拉會厭張力過大，碰撞杓狀軟骨；③尋求聲門裂隙時導管尖端或?qū)局苯禹斪茶紶钴浌?。向后脫位則與麻醉時導管遠端彎曲部向后外擠壓杓狀軟骨有關(guān)。

與麻醉醫(yī)生缺乏操作經(jīng)驗、技術(shù)不熟練有關(guān)！操作因素14操作因素插管時機掌握不好；危重病人搶救插管時，急于求成，動作粗暴；清醒病人插管，動作太快，喉部反射明顯時強行插管；插管失誤以及助手在胸部或喉體按壓；管芯使用不當；在誘導麻醉未充分下氣管插管，引起患者吞咽及嗆咳過頻等動作致喉頭上下牽拉，易致杓狀軟骨脫位。氣管插管拔管時由于氣囊放氣不足，套囊仍有部分充盈時強行拔出，造成杓狀軟骨向后、外移位。

插管和拔管均有可能造成脫位！操作因素插管時機掌握不好；危重病人搶救插管時，急于求成，動作15侵入性操作胃管置入及留置急性胰腺炎患者，脫位發(fā)生在留置胃管后，發(fā)生的原因是多次置胃管，胃管質(zhì)地較硬，胃管在聲門口盤曲，牽拉杓狀軟骨引起。胃管長期位于中間位置，喉返神經(jīng)后側(cè)支受壓或肌肉痙攣，可導致杓狀軟骨部分、環(huán)狀軟骨后潰瘍形成、感染、聲門功能障礙。侵入性操作胃管置入及留置急性胰腺炎患者，脫位發(fā)生在留置胃管后16胃鏡置入TEE超聲探頭置入其他

特殊插管用具McCoy喉鏡(特喉)，鏡片前端可以彎起使會厭翹起，很適合于插管困難的患者，鏡片頂端可牽拉會厭及杓會厭褶造成杓狀軟骨脫位。外傷，頸前鈍性損傷，穿透傷甚至頸前加壓，發(fā)病率在急診室為31/22900。胃鏡置入17臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：聲嘶、咽下困難、喉痛、飲水嗆咳，甚至失聲脫位的分類解剖位置：左、右脫位脫位方向：前、后脫位；脫位程度：環(huán)杓關(guān)節(jié)全脫位arytenoiddislocation半脫位arytenoidsubluxation

臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：18診斷方法CT檢查、纖支鏡、直接喉鏡、支氣管鏡和食道鏡喉肌電圖動態(tài)頻閃喉鏡多層螺旋CT診斷方法CT檢查、纖支鏡、直接喉鏡、支氣管鏡和食道鏡19動態(tài)頻閃喉鏡，特異性診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，可見正常聲帶的粘膜波，雙側(cè)對稱，有周期性和規(guī)律性，振幅正常。喉返神經(jīng)則相反。動態(tài)頻閃喉鏡，特異性診斷20環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位講義課件21環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位講義課件22環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位講義課件23鑒別診斷與喉返神經(jīng)麻痹(recurrentlaryngealnerveparalysis，RLNP)區(qū)分。多見于PDA患兒。喉肌電圖是鑒別二者最為可靠的方法，環(huán)杓關(guān)節(jié)機械性運動障礙時電位正常。高分辨率CT觀察杓狀軟骨位置是否對稱，也有助于確診AS，但在環(huán)狀軟骨板未完全骨化者陽性率低。動態(tài)頻閃喉鏡下，觀察聲帶有無振動。

環(huán)杓關(guān)節(jié)運動障礙者，聲帶振動存在，RLNP則消失。AS并有以下特點，無聲帶“沖撞癥”(jostlesing)在RLNP時，健側(cè)聲帶內(nèi)收時引起患側(cè)杓部微動；雙側(cè)聲突高低不一；患側(cè)聲帶長度不隨音調(diào)提高而增長。鑒別診斷與喉返神經(jīng)麻痹(recurrentlar24治療環(huán)杓關(guān)節(jié)閉合復位，即杓狀軟骨撥動術(shù)

時機：一般在發(fā)生脫位后24-48h內(nèi)進行，效果好，時機在越早越好前提下，視患者情況靈活掌握。

效果：取決于手術(shù)者經(jīng)驗及患者脫位后時間長短，一般均需經(jīng)2～3次，且需要患者密切配合。

治療環(huán)杓關(guān)節(jié)閉合復位，即杓狀軟骨撥動術(shù)25局麻下?lián)軇泳o密復位向后外方脫位，將復位器置于患側(cè)梨狀窩底部，順環(huán)杓節(jié)運動軌跡向前向內(nèi)撥動杓狀軟骨；向前向內(nèi)側(cè)脫位，將復位器輕輕置患側(cè)杓狀軟骨前內(nèi)方，在患者發(fā)聲時向后外方撥動杓狀軟骨。若發(fā)聲良好或較術(shù)前明顯改善患側(cè)披裂與對側(cè)相對稱，聲帶運動恢復，則認為撥動復位術(shù)成功，否則適當調(diào)整位置再次撥動。一般一次局麻可實施撥動操作1-5次。局麻下?lián)軇泳o密復位向后外方脫位，將復位器置于患側(cè)梨狀窩底部，26全麻下復位以支撐喉鏡暴露披裂和聲門。判明杓狀軟骨脫位情況后，沿其運動軌跡實施撥動復位術(shù)，每完成一次撥動操作，觀察披裂位置，判斷杓狀軟骨復位情況。調(diào)整麻醉深淺度，觀察聲帶運動情況，評估療效。若復位不理想，立即調(diào)整撥動手法，再次撥動復位。全麻下復位以支撐喉鏡暴露披裂和聲門。27肉毒桿菌毒素注射，選擇性支持杓狀軟骨的特定喉肌，矯正杓狀軟骨復位到正常位置僅適用于前中杓狀軟骨脫位為了平衡喉部肌肉力量，必須防止穿過肌膜注入其他肌肉。在手法復位后，將肉毒桿菌毒素75Ｕ注射于復位側(cè)甲杓肌和側(cè)環(huán)甲肌內(nèi)。Teflon注射，使環(huán)杓關(guān)節(jié)固定而使一側(cè)聲帶固定于中位。肉毒桿菌毒素注射，選擇性支持杓狀軟骨的特定喉肌，矯正杓狀軟骨28手術(shù)治療，僅用于緊密復位失敗或者檢查環(huán)杓關(guān)節(jié)軟骨后認為有必要手術(shù)治療。開放復位，如杓狀軟骨內(nèi)收或旋轉(zhuǎn)，甚至杓狀軟骨切除術(shù)。聲帶恢復治療，部分患者經(jīng)適當訓練后，脫位的環(huán)杓關(guān)節(jié)可自動復位，或經(jīng)對側(cè)聲帶代償后，其大部分功能均可恢復至正常。

手術(shù)治療，僅用于緊密復位失敗或者檢查環(huán)杓關(guān)節(jié)軟骨后認為有必要29抗炎藥物輔助治療，如類固醇激素或非類固醇甾體藥。

依據(jù)：Paulsen等通過37例新鮮尸體喉的插管模仿實驗，發(fā)現(xiàn)插管后或拔管本身并不會造成環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位，但插管可能造成關(guān)節(jié)面和滑膜損傷，甚至軟骨關(guān)節(jié)面的裂開或杓狀軟骨骨折，關(guān)節(jié)面的損傷和纖維滲出將導致關(guān)節(jié)固定?？寡姿幬镙o助治療，如類固醇激素或非類固醇甾體藥。30預防熟悉喉部解剖結(jié)構(gòu)，熟知操作過程，熟練應對各種意外情況；

選擇合適氣管導管，導管外用潤滑油減少阻力摩擦，氣管拔管時氣囊應充分放氣；

麻醉完全，準確判斷插管時機，避免嗆咳、吞咽，減少插管時喉肌張力；預防31正規(guī)氣管插管操作，手法穩(wěn)、準、輕、快。忌用暴力及不適當?shù)墓苄?，喉鏡不要插入過深；注意適時適當調(diào)節(jié)患者體位；避免過度后仰；禁忌不適當?shù)暮硗馐骸?/p>

正規(guī)氣管插管操作，手法穩(wěn)、準、輕、快。忌用暴力及不適當?shù)墓苄?2選用粗細適中柔軟的胃管，插入時與患者密切配合。伴有糖尿病、慢性結(jié)腸炎、肢端肥大癥等患者，或長期應用類固醇激素類藥物者，應詳細詢問病史。選用粗細適中柔軟的胃管，插入時與患者密切配合。33對氣管插管過程困難的患者，術(shù)后要嚴密隨訪，及時發(fā)現(xiàn)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位情況，盡早治療。對于頸部疤痕攣縮、前屈畸形病例，聲門顯露不佳，避免反復插管，必要時可行纖維支氣管鏡指引下插管。對氣管插管過程困難的患者，術(shù)后要嚴密隨訪，及時發(fā)現(xiàn)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫34謝謝！謝謝！35環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位36環(huán)杓關(guān)節(jié)的相關(guān)解剖杓狀軟骨，又名披裂軟骨，位于環(huán)狀軟骨板后上緣。三角錐形，左右各一，頂尖向后內(nèi)方傾斜，其底部和環(huán)狀軟骨連接成環(huán)杓關(guān)節(jié)。底的前角名聲突，聲帶后端附著于此；底的外側(cè)角名肌突，為環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌附著之處，影響聲門的開放與關(guān)閉。

環(huán)杓關(guān)節(jié)的相關(guān)解剖杓狀軟骨，又名披裂軟骨，位于環(huán)狀軟骨板后上37環(huán)杓關(guān)節(jié)由環(huán)狀軟骨的環(huán)杓關(guān)節(jié)面、杓狀軟骨底面及環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌、環(huán)杓韌帶等組成。功能-通過兩側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)的滑動和跨動來完成對聲門的開閉，是一對活動靈活的關(guān)節(jié)。解剖特點-

關(guān)節(jié)面淺，關(guān)節(jié)囊松弛，在外力作用下容易引起脫位。*王彬全.耳鼻咽喉頭頸應用解剖學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：73-74.環(huán)杓關(guān)節(jié)由環(huán)狀軟骨的環(huán)杓關(guān)節(jié)面、杓狀軟骨底面及環(huán)杓38環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位講義課件39環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位講義課件40環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位講義課件41環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位講義課件42環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位講義課件43環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位首先由Kerman(1973)報道，是一種罕見的氣管插管并發(fā)癥，估計發(fā)生率為0.029%。國內(nèi)最早提出環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位概念是上海的王鵬萬。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位首先由Kerman(1973)報道，是一種罕見44環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位講義課件45環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位講義課件46環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位講義課件47患者因素清醒患者插管，咽反射增強，喉肌痙攣，使組織受損、關(guān)節(jié)脫位；頸部短粗，聲門暴露困難，視野不清；

年老體弱、久病衰弱、肌張力減低；疾病引起環(huán)杓關(guān)節(jié)韌帶退行性變；終末期腎病可致喉關(guān)節(jié)改變、喉部腫瘤侵入、長期糖皮質(zhì)激素使用等?；颊咭蛩厍逍鸦颊卟骞?，咽反射增強，喉肌痙攣，使組織受損、關(guān)節(jié)48操作因素左側(cè)杓狀軟骨前脫位多發(fā)，因操作者左手握喉鏡，導管從右側(cè)插入喉腔；向前脫位，①鏡片置入過深；②喉鏡顯露聲門，鏡片牽拉會厭張力過大，碰撞杓狀軟骨；③尋求聲門裂隙時導管尖端或?qū)局苯禹斪茶紶钴浌?。向后脫位則與麻醉時導管遠端彎曲部向后外擠壓杓狀軟骨有關(guān)。

與麻醉醫(yī)生缺乏操作經(jīng)驗、技術(shù)不熟練有關(guān)！操作因素49操作因素插管時機掌握不好；危重病人搶救插管時，急于求成，動作粗暴；清醒病人插管，動作太快，喉部反射明顯時強行插管；插管失誤以及助手在胸部或喉體按壓；管芯使用不當；在誘導麻醉未充分下氣管插管，引起患者吞咽及嗆咳過頻等動作致喉頭上下牽拉，易致杓狀軟骨脫位。氣管插管拔管時由于氣囊放氣不足，套囊仍有部分充盈時強行拔出，造成杓狀軟骨向后、外移位。

插管和拔管均有可能造成脫位！操作因素插管時機掌握不好；危重病人搶救插管時，急于求成，動作50侵入性操作胃管置入及留置急性胰腺炎患者，脫位發(fā)生在留置胃管后，發(fā)生的原因是多次置胃管，胃管質(zhì)地較硬，胃管在聲門口盤曲，牽拉杓狀軟骨引起。胃管長期位于中間位置，喉返神經(jīng)后側(cè)支受壓或肌肉痙攣，可導致杓狀軟骨部分、環(huán)狀軟骨后潰瘍形成、感染、聲門功能障礙。侵入性操作胃管置入及留置急性胰腺炎患者，脫位發(fā)生在留置胃管后51胃鏡置入TEE超聲探頭置入其他

特殊插管用具McCoy喉鏡(特喉)，鏡片前端可以彎起使會厭翹起，很適合于插管困難的患者，鏡片頂端可牽拉會厭及杓會厭褶造成杓狀軟骨脫位。外傷，頸前鈍性損傷，穿透傷甚至頸前加壓，發(fā)病率在急診室為31/22900。胃鏡置入52臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：聲嘶、咽下困難、喉痛、飲水嗆咳，甚至失聲脫位的分類解剖位置：左、右脫位脫位方向：前、后脫位；脫位程度：環(huán)杓關(guān)節(jié)全脫位arytenoiddislocation半脫位arytenoidsubluxation

臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：53診斷方法CT檢查、纖支鏡、直接喉鏡、支氣管鏡和食道鏡喉肌電圖動態(tài)頻閃喉鏡多層螺旋CT診斷方法CT檢查、纖支鏡、直接喉鏡、支氣管鏡和食道鏡54動態(tài)頻閃喉鏡，特異性診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，可見正常聲帶的粘膜波，雙側(cè)對稱，有周期性和規(guī)律性，振幅正常。喉返神經(jīng)則相反。動態(tài)頻閃喉鏡，特異性診斷55環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位講義課件56環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位講義課件57環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位講義課件58鑒別診斷與喉返神經(jīng)麻痹(recurrentlaryngealnerveparalysis，RLNP)區(qū)分。多見于PDA患兒。喉肌電圖是鑒別二者最為可靠的方法，環(huán)杓關(guān)節(jié)機械性運動障礙時電位正常。高分辨率CT觀察杓狀軟骨位置是否對稱，也有助于確診AS，但在環(huán)狀軟骨板未完全骨化者陽性率低。動態(tài)頻閃喉鏡下，觀察聲帶有無振動。

環(huán)杓關(guān)節(jié)運動障礙者，聲帶振動存在，RLNP則消失。AS并有以下特點，無聲帶“沖撞癥”(jostlesing)在RLNP時，健側(cè)聲帶內(nèi)收時引起患側(cè)杓部微動；雙側(cè)聲突高低不一；患側(cè)聲帶長度不隨音調(diào)提高而增長。鑒別診斷與喉返神經(jīng)麻痹(recurrentlar59治療環(huán)杓關(guān)節(jié)閉合復位，即杓狀軟骨撥動術(shù)

時機：一般在發(fā)生脫位后24-48h內(nèi)進行，效果好，時機在越早越好前提下，視患者情況靈活掌握。

效果：取決于手術(shù)者經(jīng)驗及患者脫位后時間長短，一般均需經(jīng)2～3次，且需要患者密切配合。

治療環(huán)杓關(guān)節(jié)閉合復位，即杓狀軟骨撥動術(shù)60局麻下?lián)軇泳o密復位向后外方脫位，將復位器置于患側(cè)梨狀窩底部，順環(huán)杓節(jié)運動軌跡向前向內(nèi)撥動杓狀軟骨；向前向內(nèi)側(cè)脫位，將復位器輕輕置患側(cè)杓狀軟骨前內(nèi)方，在患者發(fā)聲時向后外方撥動杓狀軟骨。若發(fā)聲良好或較術(shù)前明顯改善患側(cè)披裂與對側(cè)相對稱，聲帶運動恢復，則認為撥動復位術(shù)成功，否則適當調(diào)整位置再次撥動。一般一次局麻可實施撥動操作1-5次。局麻下?lián)軇泳o密復位向后外方脫位，將復位器置于患側(cè)梨狀窩底部，61全麻下復位以支撐喉鏡暴露披裂和聲門。判明杓狀軟骨脫位情況后，沿其運動軌跡實施撥動復位術(shù)，每完成一次撥動操作，觀察披裂位置，判斷杓狀軟骨復位情況。調(diào)整麻醉深淺度，觀察聲帶運動情況，評估療效。若復位不理想，立即調(diào)整撥動手法，再次撥動復位。全麻下復位以支撐喉鏡暴露披裂和聲門。62肉毒桿菌毒素注射，選擇性支持杓狀軟骨的特定喉肌，矯正杓狀軟骨復位到正常位置僅適用于前中杓狀軟骨脫位為了平衡喉部肌肉力量，必須防止穿過肌膜注入其他肌肉。在手法復位后，將肉毒桿菌毒素75Ｕ注射于復位側(cè)甲杓肌和側(cè)環(huán)甲肌內(nèi)。Teflon注射，使環(huán)杓關(guān)節(jié)固定而使一側(cè)聲帶固定于中位。肉毒桿菌毒素注射，選擇性支持杓狀軟骨的特定喉肌，矯正杓狀軟骨63手術(shù)治療，僅用于緊密復位失敗或者檢查環(huán)杓關(guān)節(jié)軟骨后認為有必要手術(shù)治療。開放復位，如杓狀軟骨內(nèi)收或旋轉(zhuǎn)，甚至杓狀軟