卵巢惡性腫瘤培訓(xùn)課件

卵巢惡性腫瘤卵巢惡性腫瘤1

一、發(fā)病因素：

生育史、排卵年數(shù)、乳腺癌、結(jié)腸癌、子宮內(nèi)膜癌家族史、放射線接觸史、病毒感染等可能為其誘因。二、診斷：早期診斷困難

（一）病史：40-60歲好發(fā)、腹脹、卵巢功能障礙、腹塊（卵巢癌三聯(lián)征）（二）婦檢（三合診）：包塊大小、質(zhì)地、（實(shí)性50%為惡性）、活動(dòng)度、后穹隆結(jié)節(jié)、絕經(jīng)后可及卵巢綜合征（PMOPS）、青春前卵巢增大、腹水。（三）、輔助檢查：細(xì)胞學(xué)（陰道、腹水）、后穹隆穿刺病檢（必要時(shí)）、B超、CT、X線、MRI、腹腔鏡、胃腸鏡、腫瘤標(biāo)記物（CA125、CA199、AFP、HCG、CEA等）。染色體常出現(xiàn)二倍體或三倍體核型。2卵巢惡性腫瘤一、發(fā)病因素：2卵巢惡性腫瘤2

三、組織學(xué)分類(lèi)：

1973年WHO統(tǒng)一分類(lèi)，SCULLY1992年補(bǔ)充分類(lèi)。

(一）上皮性：漿液性：良性、交界性、惡性。黏液性：良性、交界性、惡性。子宮內(nèi)膜樣：良性、交界性、惡性。透明細(xì)胞腫瘤：良性、交界性、惡性。移行細(xì)胞腫瘤：Brenner瘤、交界性、惡性及移行細(xì)胞癌?；旌闲裕毫夹?、交界性、惡性。未分化癌未分類(lèi)上皮腫瘤鱗狀細(xì)胞癌3卵巢惡性腫瘤3卵巢惡性腫瘤3（二）、生殖細(xì)胞腫瘤：

無(wú)性細(xì)胞瘤內(nèi)胚竇瘤胚胎癌絨毛膜上皮癌畸胎瘤（良性、未成熟畸胎瘤）多胚瘤混合性生殖細(xì)胞腫瘤4卵巢惡性腫瘤（二）、生殖細(xì)胞腫瘤：4卵巢惡性腫瘤4（三）、性索間質(zhì)腫瘤：

顆粒細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤兩性母細(xì)胞瘤環(huán)管狀性索瘤脂質(zhì)細(xì)胞瘤未分類(lèi)腫瘤5卵巢惡性腫瘤（三）、性索間質(zhì)腫瘤：5卵巢惡性腫瘤5（四）、生殖細(xì)胞性索間質(zhì)腫瘤：性母細(xì)胞瘤、未分化（五）、卵巢網(wǎng)狀瘤（六）、間皮細(xì)胞瘤（七）、未定類(lèi)型腫瘤：可能來(lái)自午非氏管的卵巢腫瘤、小細(xì)胞癌、肝細(xì)胞樣癌。（八）、卵巢轉(zhuǎn)移癌（九）、非特異性軟組織腫瘤（十）、惡性淋巴瘤（十一）、未分類(lèi)腫瘤（十二）、性腺母細(xì)胞瘤（十三）、瘤樣病變（十四）、非妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病6卵巢惡性腫瘤（四）、生殖細(xì)胞性索間質(zhì)腫瘤：性母細(xì)胞瘤、未分化6卵巢惡性腫6

四、臨床特點(diǎn)

（一）上皮性：40-60歲好發(fā)，漿液性囊腺癌占卵巢惡性腫瘤的40%，1/2-1/3為雙側(cè)，囊內(nèi)多見(jiàn)乳頭，易腹腔種植，預(yù)后差。黏液性囊腺癌占卵巢惡性腫瘤的3-10%，，腫瘤常較大，破裂后在腹腔形成假黏液瘤，預(yù)后較好。內(nèi)膜樣癌占卵巢惡性腫瘤的20%，半數(shù)為雙側(cè)，20%伴子宮內(nèi)膜癌，預(yù)后較好。透明細(xì)胞癌好發(fā)于40-70歲，約25-50%合并子宮內(nèi)膜異位癥。7卵巢惡性腫瘤四、臨床特點(diǎn)7卵巢惡性腫瘤7

（二）生殖細(xì)胞腫瘤：多發(fā)生于青少年，常為單側(cè)，實(shí)性，占卵巢惡性腫瘤的3-5%，。無(wú)性細(xì)胞瘤可合并兩性畸形及染色體異常，第二性征發(fā)育差，有時(shí)血清LDH、HCG升高，對(duì)放化療敏感，預(yù)后好，五年生存率可達(dá)90%。內(nèi)胚竇瘤惡性程度極高，生長(zhǎng)迅速，AFP升高，對(duì)化療敏感。未成熟畸胎瘤呈囊實(shí)性，可向良性逆轉(zhuǎn)，預(yù)后與病理分級(jí)有關(guān)，對(duì)化療敏感。

8卵巢惡性腫瘤（二）生殖細(xì)胞腫瘤：多發(fā)生于青少年，常為單側(cè)，實(shí)性，占卵8

（三）性索間質(zhì)腫瘤：顆粒細(xì)胞瘤占卵巢惡性腫瘤的5-10%、90%為單側(cè)，好發(fā)于生殖年齡或絕經(jīng)后，為高雌激素功能性腫瘤。青春期前可出現(xiàn)性早熟、乳房腫脹、陰道流血，偶合并子宮內(nèi)膜癌。9卵巢惡性腫瘤（三）性索間質(zhì)腫瘤：顆粒細(xì)胞瘤占卵巢惡性腫瘤的5-10%9

五、分期:1987年FIGO分期

Ⅰ期：病變局限于卵巢

Ⅰa：病變局限于一側(cè)卵巢，包膜完整，表面無(wú)腫瘤，無(wú)腹水

Ⅰb：病變局限于雙側(cè)卵巢，包膜完整，表面無(wú)腫瘤，無(wú)腹水

Ⅰc：Ia或Ib期病變已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔沖洗液中找到惡性細(xì)胞10卵巢惡性腫瘤五、分期:1987年FIGO分期10卵巢惡性腫瘤10Ⅱ期：病變累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴盆腔轉(zhuǎn)移

Ⅱa：病變擴(kuò)展或轉(zhuǎn)移至子宮或卵管

Ⅱb：病變擴(kuò)展至其它盆腔組織

Ⅱc：Ⅱa或Ⅱb病變，腫瘤已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔沖洗液中找到惡性細(xì)胞11卵巢惡性腫瘤Ⅱ期：病變累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴盆腔轉(zhuǎn)移11卵巢惡性腫瘤11Ⅲ期：病變累及一或雙卵巢，伴盆腔以外種植或腹膜后淋巴結(jié)或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝淺表轉(zhuǎn)移

Ⅲa：病變大體所見(jiàn)局限于盆腔，淋巴結(jié)陰性，但是腹腔腹膜面有鏡下種植

Ⅲb：腹腔腹膜種植瘤直徑≤2cm,淋巴結(jié)陰性

Ⅲc：腹腔腹膜種植瘤直徑>2cm，或伴有腹膜后或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12卵巢惡性腫瘤Ⅲ期：病變累及一或雙卵巢，伴盆腔以外種植或腹膜12Ⅳ期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，胸水存在時(shí)需找到惡性細(xì)胞；肝轉(zhuǎn)移需累及肝實(shí)質(zhì)

注意：Ic及Ⅱc，如細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性，應(yīng)注明是腹水還是腹腔沖洗液；如包膜破裂，應(yīng)注明是自然破裂或手術(shù)操作時(shí)破裂13卵巢惡性腫瘤Ⅳ期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，胸水存在時(shí)需找到惡性細(xì)胞；13卵巢惡性腫13六、轉(zhuǎn)移：直接種植、蔓延，淋巴轉(zhuǎn)移，血循轉(zhuǎn)移。七、治療：以手術(shù)為主的綜合治療,強(qiáng)調(diào)規(guī)范化。（一）、手術(shù)治療：無(wú)論病期早晚均應(yīng)進(jìn)行，其優(yōu)點(diǎn)為：（1）準(zhǔn)確分期（2）明確病理診斷（3）最大限度切除腫瘤，早期可根治；中晚期可減少腫瘤負(fù)荷及耐藥細(xì)胞，改善機(jī)體狀況，提高生存質(zhì)量，并為術(shù)后化療、放療創(chuàng)造條件。14卵巢惡性腫瘤六、轉(zhuǎn)移：直接種植、蔓延，淋巴轉(zhuǎn)移，血循轉(zhuǎn)移。14卵巢惡性腫14

（二）手術(shù)分期步驟、要求：全面正確分期是完成治療的基礎(chǔ)，要求切口足以切除腫瘤，充分暴露膈頂，取腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查。自上而下探查膈頂、肝、脾、腎、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、腹膜、左右結(jié)腸側(cè)溝、大網(wǎng)膜、膀胱反折腹膜、子宮直腸窩及子宮附件。15卵巢惡性腫瘤（二）手術(shù)分期步驟、要求：全面正確分期是完成治療的基礎(chǔ)15

1、手術(shù)原則、范圍（1）原則：無(wú)論腫瘤大小、有無(wú)腹腔種植，均應(yīng)最大限度地切除腫瘤（腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)），使其達(dá)到理想的細(xì)胞減滅術(shù)（殘余腫瘤直侄<2cm）（2范圍:早期應(yīng)行?子宮、雙附件、?網(wǎng)膜、蘑尾切除盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃；晚期病人應(yīng)根據(jù)機(jī)體情況及承受能力選擇不同種類(lèi)的手術(shù)方式（細(xì)胞減滅；間隔腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)）。年輕患者保留生育功能的條件：Ia期、腫瘤〈10cm、分化好或交界瘤、腹水或腹腔沖洗液（-）、大網(wǎng)膜及對(duì)側(cè)卵巢活檢（-）；可隨訪:生殖細(xì)胞腫瘤，因?qū)熋舾?，不論分期早晚均可保留子宮及對(duì)側(cè)卵巢。16卵巢惡性腫瘤1、手術(shù)原則、范圍16卵巢惡性腫瘤162、手術(shù)種類(lèi)（1）細(xì)胞減滅術(shù)（2）間隔腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：晚期腫瘤初次手術(shù)未切凈，經(jīng)化療數(shù)療程后再手術(shù)。（3）二次探查術(shù)（Secondlookoperation）：指術(shù)后一年內(nèi)行6-8療程化療后，臨床及物理、實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)復(fù)發(fā)跡象，達(dá)到臨床完全緩解，為準(zhǔn)確判定療效、了解病灶是否存在，避免長(zhǎng)期化療的毒性而施行二次手術(shù)探查，根據(jù)二探結(jié)果決定終止化療或更換化療方案。美國(guó)M.D.Anderson醫(yī)院對(duì)246例Ⅲ-Ⅳ期上皮性卵巢癌行二探術(shù)，發(fā)現(xiàn)113例有殘留病灶，50例鏡下有病灶，83例鏡下陰性者1/4以后復(fù)發(fā)，因此認(rèn)為二探術(shù)不能達(dá)到上述目的，但可了解化療效果，提供以后治療方案。生殖細(xì)胞腫瘤及交界瘤可不行二探術(shù)。17卵巢惡性腫瘤2、手術(shù)種類(lèi)17卵巢惡性腫瘤17卵巢惡性腫瘤培訓(xùn)課件18

（三）、化療為卵巢癌術(shù)后主要輔助治療之一，需建立在理想手術(shù)基礎(chǔ)上才能發(fā)揮較好的療效。術(shù)前估計(jì)切除困難者可先行1-2療程化療，使腫瘤縮小，提高手術(shù)切除率（新輔助化療）。

1、常用的有效藥物有CTXIFOTSPAHMMDDPCBPADMKSMMMC5-FUBLMVCRTAXTPT等。

2、常用方案：依病理類(lèi)型而定，聯(lián)合化療優(yōu)于單藥。一般6個(gè)療程，晚期可8個(gè)療程。19卵巢惡性腫瘤（三）、化療19卵巢惡性腫瘤19（1）上皮性

CAP方案：CTX500mg/m2+NS100mlivd1ADM30-40mg/m2或EADM（表阿霉素）

50-60mg/m2

ivd1

DDP60-70mg/m2+NS100mlivd1

間隔3-4周

PC方案:DDP75mg/m2+NS100mlivd1

CTX750mg/m2+NS100mlivd1

（水化、利尿、止吐，間隔三周）20卵巢惡性腫瘤（1）上皮性20卵巢惡性腫瘤20

TP方案：TAX135或175mg/m2

，靜滴24小時(shí)或3小時(shí)（預(yù)處理）

DDP75mg/m2ivd2或+NS2000mlIP間隔28天或

周療：

TAX60-80mg/m2

靜滴1小時(shí)d1,8,15

DDP75mg/m2ivd2

間隔28天

TC方案：TAX：同TP方案

CBP300-400mg/m2+5%GS500mlivd2間隔28天21卵巢惡性腫瘤21卵巢惡性腫瘤21

復(fù)發(fā)或耐藥卵巢癌的二線化療，根據(jù)初治對(duì)鉑類(lèi)藥物的反應(yīng)及停藥時(shí)間長(zhǎng)短，選擇不同化療方案。鉑敏感組：指鉑類(lèi)藥物治療后緩解6個(gè)月以上復(fù)?者。仍?選用以蓂類(lèi)為主暄聯(lián)合化斗。耐藥組：指蓂類(lèi)藥物治療后緩解期<6個(gè)月或治斗中腫瘤進(jìn)展者。應(yīng)選用與鉑類(lèi)無(wú)交叉耐藥的新藥。22卵巢惡性腫瘤復(fù)發(fā)或耐藥卵巢癌的二線化療，根據(jù)初治對(duì)鉑類(lèi)藥物的反應(yīng)22

TPT方案：拓?fù)涮婵担═opotacan）

TPT1.25mg/m2iv30分d1-5，間隔28天

EP方案：VP1660-70mg/m2ivd1-5DDP20mg/m2ivd1-5或

CBP100mgiv

d1-5

間隔28天

IEP方案VP1660-70mg/m2或100mgivd1-3

DDP30mgivd1-3IFO2givd1-3

Mesna400mg

于IFO給藥后0、4、8小時(shí)iv

d1-323卵巢惡性腫瘤TPT方案：拓?fù)涮婵担═opotacan）23卵巢惡性腫23（2）生殖細(xì)胞腫瘤：對(duì)化療敏感

VAC及PVB方案，因療效不如BEP及IEP方案，現(xiàn)已不用。

BEP

方案：BLM20mg/m2ivd2,9,16qw

總量不超過(guò)300mg（終身極量）

VP16100mgivd1-5DDP20mg/m2ivd1-5

間隔4周

IEP方案:為一線耐藥方案

IFO1.2g+NS500mlivd1-5，Mesna400mg

于IFO給藥后0、4、8小時(shí)ivd1-5VP16100mg+NS500mlivd1-5

DDP20mg/m2+NS100mlivd1-5

間隔4周（3）性索間質(zhì)腫瘤：低度惡性，預(yù)后好，可選擇上皮癌及生殖細(xì)胞腫瘤化療方案，即CAP或BEP。目前后者也作為首選。24卵巢惡性腫瘤（2）生殖細(xì)胞腫瘤：對(duì)化療敏感24卵巢惡性腫瘤24

3、腹腔化療（intraperitanealChemotherapyIPC）根據(jù)卵巢癌以腹盆腔種植轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為，向腹腔內(nèi)灌注抗癌藥物，使其與腫瘤直接接觸，通過(guò)擴(kuò)散、滲透對(duì)腫瘤起到殺傷作用。隨著腹腔化療藥代動(dòng)力學(xué)的研究進(jìn)展，證實(shí)IPC同外周靜脈化療(intravenousChemotherapyIVC)相比，有明顯藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)。IPC可使藥物在腹腔保持高濃度，比靜脈給藥高出10-100倍。部分藥物可通過(guò)毛細(xì)血管和淋巴管進(jìn)入肝、腹膜后淋巴結(jié)，起到殺傷作用。因藥物僅能滲透到腫瘤表面1-3mm，故適合微小病灶。IPC理想藥物應(yīng)具備有效、吸收慢、腹膜滲透性強(qiáng)、對(duì)腹膜刺激小、能直接或經(jīng)代謝殺滅腫瘤細(xì)胞、毒性小，即有效、大分子脂溶性大、腹腔吸收慢的抗癌藥物如DDP、CBP、TAX等。25卵巢惡性腫瘤25卵巢惡性腫瘤254、化療新藥紫杉醇（TAX）：抑制細(xì)胞微管蛋白解聚，與DDP、ADM等無(wú)交叉耐藥。1996年美國(guó)GOG進(jìn)行了TP與PC方案對(duì)Ⅲ-Ⅳ期卵巢癌療效比較，證明TP方案3年存活率比PC方案高出10%，目前國(guó)際上已將TP方案作為卵巢癌術(shù)后一線化療。主要毒性有高敏反應(yīng)（用藥時(shí)需預(yù)處理）、周?chē)窠?jīng)毒性、脫發(fā)、中度血液學(xué)毒性。托普替康（Topotecan）或和美新（Hycamtin）為半合成喜樹(shù)堿類(lèi)似物，通過(guò)抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶I影響DNA雙鏈修復(fù)而起抗癌作用，對(duì)卵巢癌耐藥者有效率為13-25%與TAX、DDP無(wú)明顯交叉耐藥。主要毒性為血液學(xué)毒性，Ⅲ-Ⅳ度中性粒細(xì)胞和血小板減少各為60-80%和20-30%。26卵巢惡性腫瘤4、化療新藥26卵巢惡性腫瘤26

多西紫杉醇（Docetaxel）為紫杉醇類(lèi)藥物，對(duì)鉑耐藥卵巢癌有效率為24-29%，我國(guó)推薦劑量60-75mg/m21hiv（預(yù)處理）為減低毒性試用周療，25-40mg/m2.周*3周，間隔3-4周重復(fù)，主要毒性為粒細(xì)胞減少、水潴留、過(guò)敏反應(yīng)。奧沙利鉑（Oxaliplatin）為第三代鉑類(lèi)化合物，對(duì)耐藥者的有效率為29%，劑量為130mg/m2iv2h，間隔3-4周，主要毒性為神經(jīng)毒性（特殊感覺(jué)神經(jīng)病變），但有劑量蓄積作用，當(dāng)劑量>540mg/m2時(shí)加重。

27卵巢惡性腫瘤27卵巢惡性腫瘤27

阿霉素脂質(zhì)體（Doxil）阿霉素脂質(zhì)體可通過(guò)腫瘤的異常血管，將高濃度的阿霉素輸送至腫瘤組織中，提高抗腫瘤效果。最大耐受量是50mg/m2，有效率25%，心臟毒性較阿霉素小，主要毒性為手足綜合征，既往用過(guò)阿霉素者，心臟有蓄積作用吉西他賓（Gemcitabine）通過(guò)抑制DNA修復(fù)起抗癌作用。作為第二線藥物治療卵巢癌有效率為15-20%，多用周療800-1000mg/m2連續(xù)3周，21天重復(fù)，主要毒性為粒細(xì)胞和血小板減少。28卵巢惡性腫瘤阿霉素脂質(zhì)體（Doxil）阿霉素脂質(zhì)體可通過(guò)腫瘤的異28

（四）放射治療

1、體外照射為卵巢癌術(shù)后輔助治療之一，用于腫瘤〈2cm，無(wú)腹水，無(wú)放療史。（1）全腹照射固定野照射，范圍上自橫膈上1-2cm，下自閉孔窩下緣，兩側(cè)緣包括兩側(cè)腹膜。面積24-30cm*10cm，前后平行照射，總量20-30Gy/6-7w，100-200cGy/日，保護(hù)肝、腎，肝受量不超過(guò)20-25Gy，腎不超過(guò)15-20Gy。（2）盆腔照射范圍上至臍水平，下至閉孔窩下緣，外緣為骨盆壁外1-2cm，約15-20*15cm，骨盆正中平面總量為40-50Gy。（3）全腹+盆腔照射在全腹照射基礎(chǔ)上補(bǔ)充盆腔照射，使盆腔總量達(dá)到40-50Gy29卵巢惡性腫瘤29卵巢惡性腫瘤29

2、腔內(nèi)照射用于陰道殘端復(fù)發(fā)，子宮直腸窩腫瘤殘留。

3、放射性核素腹腔內(nèi)治療，將15mci32P加250-500mlNS注入腹腔，多翻身，32P為β射線，射程8mm，半衰期14.3天，能量高，穿透性組織深。適用于腫瘤小、腹腔沖洗液（+），腹腔無(wú)粘連。并發(fā)癥為腹瀉、腸梗阻、腸瘺等。

30卵巢惡性腫瘤30卵巢惡性腫瘤30

八、影響卵巢惡性腫瘤預(yù)后的因素：年齡、病期、病理類(lèi)型、組織學(xué)分級(jí)、治療是否規(guī)范、CA125下降水平、殘余腫瘤大小。

九、隨訪和監(jiān)測(cè)：約有85%晚期卵巢癌治療后在近期內(nèi)復(fù)發(fā)，故需要隨訪及病情監(jiān)測(cè)，包括癥狀、體征、B超、胸片、CT、腫瘤標(biāo)記物（CA125、CA199、AFP、HCG等）。術(shù)后一年內(nèi)每月隨訪一次，第二年3個(gè)月一次，第三年6個(gè)月一次，3年以上每年一次。31卵巢惡性腫瘤八、影響卵巢惡性腫瘤預(yù)后的因素：年齡、病期、病理類(lèi)型31謝謝各位！32卵巢惡性腫瘤謝謝各位！32卵巢惡性腫瘤32卵巢惡性腫瘤卵巢惡性腫瘤33

一、發(fā)病因素：

生育史、排卵年數(shù)、乳腺癌、結(jié)腸癌、子宮內(nèi)膜癌家族史、放射線接觸史、病毒感染等可能為其誘因。二、診斷：早期診斷困難

（一）病史：40-60歲好發(fā)、腹脹、卵巢功能障礙、腹塊（卵巢癌三聯(lián)征）（二）婦檢（三合診）：包塊大小、質(zhì)地、（實(shí)性50%為惡性）、活動(dòng)度、后穹隆結(jié)節(jié)、絕經(jīng)后可及卵巢綜合征（PMOPS）、青春前卵巢增大、腹水。（三）、輔助檢查：細(xì)胞學(xué)（陰道、腹水）、后穹隆穿刺病檢（必要時(shí)）、B超、CT、X線、MRI、腹腔鏡、胃腸鏡、腫瘤標(biāo)記物（CA125、CA199、AFP、HCG、CEA等）。染色體常出現(xiàn)二倍體或三倍體核型。34卵巢惡性腫瘤一、發(fā)病因素：2卵巢惡性腫瘤34

三、組織學(xué)分類(lèi)：

1973年WHO統(tǒng)一分類(lèi)，SCULLY1992年補(bǔ)充分類(lèi)。

(一）上皮性：漿液性：良性、交界性、惡性。黏液性：良性、交界性、惡性。子宮內(nèi)膜樣：良性、交界性、惡性。透明細(xì)胞腫瘤：良性、交界性、惡性。移行細(xì)胞腫瘤：Brenner瘤、交界性、惡性及移行細(xì)胞癌?；旌闲裕毫夹?、交界性、惡性。未分化癌未分類(lèi)上皮腫瘤鱗狀細(xì)胞癌35卵巢惡性腫瘤3卵巢惡性腫瘤35（二）、生殖細(xì)胞腫瘤：

無(wú)性細(xì)胞瘤內(nèi)胚竇瘤胚胎癌絨毛膜上皮癌畸胎瘤（良性、未成熟畸胎瘤）多胚瘤混合性生殖細(xì)胞腫瘤36卵巢惡性腫瘤（二）、生殖細(xì)胞腫瘤：4卵巢惡性腫瘤36（三）、性索間質(zhì)腫瘤：

顆粒細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤兩性母細(xì)胞瘤環(huán)管狀性索瘤脂質(zhì)細(xì)胞瘤未分類(lèi)腫瘤37卵巢惡性腫瘤（三）、性索間質(zhì)腫瘤：5卵巢惡性腫瘤37（四）、生殖細(xì)胞性索間質(zhì)腫瘤：性母細(xì)胞瘤、未分化（五）、卵巢網(wǎng)狀瘤（六）、間皮細(xì)胞瘤（七）、未定類(lèi)型腫瘤：可能來(lái)自午非氏管的卵巢腫瘤、小細(xì)胞癌、肝細(xì)胞樣癌。（八）、卵巢轉(zhuǎn)移癌（九）、非特異性軟組織腫瘤（十）、惡性淋巴瘤（十一）、未分類(lèi)腫瘤（十二）、性腺母細(xì)胞瘤（十三）、瘤樣病變（十四）、非妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病38卵巢惡性腫瘤（四）、生殖細(xì)胞性索間質(zhì)腫瘤：性母細(xì)胞瘤、未分化6卵巢惡性腫38

四、臨床特點(diǎn)

（一）上皮性：40-60歲好發(fā)，漿液性囊腺癌占卵巢惡性腫瘤的40%，1/2-1/3為雙側(cè)，囊內(nèi)多見(jiàn)乳頭，易腹腔種植，預(yù)后差。黏液性囊腺癌占卵巢惡性腫瘤的3-10%，，腫瘤常較大，破裂后在腹腔形成假黏液瘤，預(yù)后較好。內(nèi)膜樣癌占卵巢惡性腫瘤的20%，半數(shù)為雙側(cè)，20%伴子宮內(nèi)膜癌，預(yù)后較好。透明細(xì)胞癌好發(fā)于40-70歲，約25-50%合并子宮內(nèi)膜異位癥。39卵巢惡性腫瘤四、臨床特點(diǎn)7卵巢惡性腫瘤39

（二）生殖細(xì)胞腫瘤：多發(fā)生于青少年，常為單側(cè)，實(shí)性，占卵巢惡性腫瘤的3-5%，。無(wú)性細(xì)胞瘤可合并兩性畸形及染色體異常，第二性征發(fā)育差，有時(shí)血清LDH、HCG升高，對(duì)放化療敏感，預(yù)后好，五年生存率可達(dá)90%。內(nèi)胚竇瘤惡性程度極高，生長(zhǎng)迅速，AFP升高，對(duì)化療敏感。未成熟畸胎瘤呈囊實(shí)性，可向良性逆轉(zhuǎn)，預(yù)后與病理分級(jí)有關(guān)，對(duì)化療敏感。

40卵巢惡性腫瘤（二）生殖細(xì)胞腫瘤：多發(fā)生于青少年，常為單側(cè)，實(shí)性，占卵40

（三）性索間質(zhì)腫瘤：顆粒細(xì)胞瘤占卵巢惡性腫瘤的5-10%、90%為單側(cè)，好發(fā)于生殖年齡或絕經(jīng)后，為高雌激素功能性腫瘤。青春期前可出現(xiàn)性早熟、乳房腫脹、陰道流血，偶合并子宮內(nèi)膜癌。41卵巢惡性腫瘤（三）性索間質(zhì)腫瘤：顆粒細(xì)胞瘤占卵巢惡性腫瘤的5-10%41

五、分期:1987年FIGO分期

Ⅰ期：病變局限于卵巢

Ⅰa：病變局限于一側(cè)卵巢，包膜完整，表面無(wú)腫瘤，無(wú)腹水

Ⅰb：病變局限于雙側(cè)卵巢，包膜完整，表面無(wú)腫瘤，無(wú)腹水

Ⅰc：Ia或Ib期病變已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔沖洗液中找到惡性細(xì)胞42卵巢惡性腫瘤五、分期:1987年FIGO分期10卵巢惡性腫瘤42Ⅱ期：病變累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴盆腔轉(zhuǎn)移

Ⅱa：病變擴(kuò)展或轉(zhuǎn)移至子宮或卵管

Ⅱb：病變擴(kuò)展至其它盆腔組織

Ⅱc：Ⅱa或Ⅱb病變，腫瘤已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔沖洗液中找到惡性細(xì)胞43卵巢惡性腫瘤Ⅱ期：病變累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴盆腔轉(zhuǎn)移11卵巢惡性腫瘤43Ⅲ期：病變累及一或雙卵巢，伴盆腔以外種植或腹膜后淋巴結(jié)或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝淺表轉(zhuǎn)移

Ⅲa：病變大體所見(jiàn)局限于盆腔，淋巴結(jié)陰性，但是腹腔腹膜面有鏡下種植

Ⅲb：腹腔腹膜種植瘤直徑≤2cm,淋巴結(jié)陰性

Ⅲc：腹腔腹膜種植瘤直徑>2cm，或伴有腹膜后或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移44卵巢惡性腫瘤Ⅲ期：病變累及一或雙卵巢，伴盆腔以外種植或腹膜44Ⅳ期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，胸水存在時(shí)需找到惡性細(xì)胞；肝轉(zhuǎn)移需累及肝實(shí)質(zhì)

注意：Ic及Ⅱc，如細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性，應(yīng)注明是腹水還是腹腔沖洗液；如包膜破裂，應(yīng)注明是自然破裂或手術(shù)操作時(shí)破裂45卵巢惡性腫瘤Ⅳ期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，胸水存在時(shí)需找到惡性細(xì)胞；13卵巢惡性腫45六、轉(zhuǎn)移：直接種植、蔓延，淋巴轉(zhuǎn)移，血循轉(zhuǎn)移。七、治療：以手術(shù)為主的綜合治療,強(qiáng)調(diào)規(guī)范化。（一）、手術(shù)治療：無(wú)論病期早晚均應(yīng)進(jìn)行，其優(yōu)點(diǎn)為：（1）準(zhǔn)確分期（2）明確病理診斷（3）最大限度切除腫瘤，早期可根治；中晚期可減少腫瘤負(fù)荷及耐藥細(xì)胞，改善機(jī)體狀況，提高生存質(zhì)量，并為術(shù)后化療、放療創(chuàng)造條件。46卵巢惡性腫瘤六、轉(zhuǎn)移：直接種植、蔓延，淋巴轉(zhuǎn)移，血循轉(zhuǎn)移。14卵巢惡性腫46

（二）手術(shù)分期步驟、要求：全面正確分期是完成治療的基礎(chǔ)，要求切口足以切除腫瘤，充分暴露膈頂，取腹水或腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查。自上而下探查膈頂、肝、脾、腎、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、腹膜、左右結(jié)腸側(cè)溝、大網(wǎng)膜、膀胱反折腹膜、子宮直腸窩及子宮附件。47卵巢惡性腫瘤（二）手術(shù)分期步驟、要求：全面正確分期是完成治療的基礎(chǔ)47

1、手術(shù)原則、范圍（1）原則：無(wú)論腫瘤大小、有無(wú)腹腔種植，均應(yīng)最大限度地切除腫瘤（腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)），使其達(dá)到理想的細(xì)胞減滅術(shù)（殘余腫瘤直侄<2cm）（2范圍:早期應(yīng)行?子宮、雙附件、?網(wǎng)膜、蘑尾切除盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃；晚期病人應(yīng)根據(jù)機(jī)體情況及承受能力選擇不同種類(lèi)的手術(shù)方式（細(xì)胞減滅；間隔腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)）。年輕患者保留生育功能的條件：Ia期、腫瘤〈10cm、分化好或交界瘤、腹水或腹腔沖洗液（-）、大網(wǎng)膜及對(duì)側(cè)卵巢活檢（-）；可隨訪:生殖細(xì)胞腫瘤，因?qū)熋舾?，不論分期早晚均可保留子宮及對(duì)側(cè)卵巢。48卵巢惡性腫瘤1、手術(shù)原則、范圍16卵巢惡性腫瘤482、手術(shù)種類(lèi)（1）細(xì)胞減滅術(shù)（2）間隔腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：晚期腫瘤初次手術(shù)未切凈，經(jīng)化療數(shù)療程后再手術(shù)。（3）二次探查術(shù)（Secondlookoperation）：指術(shù)后一年內(nèi)行6-8療程化療后，臨床及物理、實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)復(fù)發(fā)跡象，達(dá)到臨床完全緩解，為準(zhǔn)確判定療效、了解病灶是否存在，避免長(zhǎng)期化療的毒性而施行二次手術(shù)探查，根據(jù)二探結(jié)果決定終止化療或更換化療方案。美國(guó)M.D.Anderson醫(yī)院對(duì)246例Ⅲ-Ⅳ期上皮性卵巢癌行二探術(shù)，發(fā)現(xiàn)113例有殘留病灶，50例鏡下有病灶，83例鏡下陰性者1/4以后復(fù)發(fā)，因此認(rèn)為二探術(shù)不能達(dá)到上述目的，但可了解化療效果，提供以后治療方案。生殖細(xì)胞腫瘤及交界瘤可不行二探術(shù)。49卵巢惡性腫瘤2、手術(shù)種類(lèi)17卵巢惡性腫瘤49卵巢惡性腫瘤培訓(xùn)課件50

（三）、化療為卵巢癌術(shù)后主要輔助治療之一，需建立在理想手術(shù)基礎(chǔ)上才能發(fā)揮較好的療效。術(shù)前估計(jì)切除困難者可先行1-2療程化療，使腫瘤縮小，提高手術(shù)切除率（新輔助化療）。

1、常用的有效藥物有CTXIFOTSPAHMMDDPCBPADMKSMMMC5-FUBLMVCRTAXTPT等。

2、常用方案：依病理類(lèi)型而定，聯(lián)合化療優(yōu)于單藥。一般6個(gè)療程，晚期可8個(gè)療程。51卵巢惡性腫瘤（三）、化療19卵巢惡性腫瘤51（1）上皮性

CAP方案：CTX500mg/m2+NS100mlivd1ADM30-40mg/m2或EADM（表阿霉素）

50-60mg/m2

ivd1

DDP60-70mg/m2+NS100mlivd1

間隔3-4周

PC方案:DDP75mg/m2+NS100mlivd1

CTX750mg/m2+NS100mlivd1

（水化、利尿、止吐，間隔三周）52卵巢惡性腫瘤（1）上皮性20卵巢惡性腫瘤52

TP方案：TAX135或175mg/m2

，靜滴24小時(shí)或3小時(shí)（預(yù)處理）

DDP75mg/m2ivd2或+NS2000mlIP間隔28天或

周療：

TAX60-80mg/m2

靜滴1小時(shí)d1,8,15

DDP75mg/m2ivd2

間隔28天

TC方案：TAX：同TP方案

CBP300-400mg/m2+5%GS500mlivd2間隔28天53卵巢惡性腫瘤21卵巢惡性腫瘤53

復(fù)發(fā)或耐藥卵巢癌的二線化療，根據(jù)初治對(duì)鉑類(lèi)藥物的反應(yīng)及停藥時(shí)間長(zhǎng)短，選擇不同化療方案。鉑敏感組：指鉑類(lèi)藥物治療后緩解6個(gè)月以上復(fù)?者。仍?選用以蓂類(lèi)為主暄聯(lián)合化斗。耐藥組：指蓂類(lèi)藥物治療后緩解期<6個(gè)月或治斗中腫瘤進(jìn)展者。應(yīng)選用與鉑類(lèi)無(wú)交叉耐藥的新藥。54卵巢惡性腫瘤復(fù)發(fā)或耐藥卵巢癌的二線化療，根據(jù)初治對(duì)鉑類(lèi)藥物的反應(yīng)54

TPT方案：拓?fù)涮婵担═opotacan）

TPT1.25mg/m2iv30分d1-5，間隔28天

EP方案：VP1660-70mg/m2ivd1-5DDP20mg/m2ivd1-5或

CBP100mgiv

d1-5

間隔28天

IEP方案VP1660-70mg/m2或100mgivd1-3

DDP30mgivd1-3IFO2givd1-3

Mesna400mg

于IFO給藥后0、4、8小時(shí)iv

d1-355卵巢惡性腫瘤TPT方案：拓?fù)涮婵担═opotacan）23卵巢惡性腫55（2）生殖細(xì)胞腫瘤：對(duì)化療敏感

VAC及PVB方案，因療效不如BEP及IEP方案，現(xiàn)已不用。

BEP

方案：BLM20mg/m2ivd2,9,16qw

總量不超過(guò)300mg（終身極量）

VP16100mgivd1-5DDP20mg/m2ivd1-5

間隔4周

IEP方案:為一線耐藥方案

IFO1.2g+NS500mlivd1-5，Mesna400mg

于IFO給藥后0、4、8小時(shí)ivd1-5VP16100mg+NS500mlivd1-5

DDP20mg/m2+NS100mlivd1-5

間隔4周（3）性索間質(zhì)腫瘤：低度惡性，預(yù)后好，可選擇上皮癌及生殖細(xì)胞腫瘤化療方案，即CAP或BEP。目前后者也作為首選。56卵巢惡性腫瘤（2）生殖細(xì)胞腫瘤：對(duì)化療敏感24卵巢惡性腫瘤56

3、腹腔化療（intraperitanealChemotherapyIPC）根據(jù)卵巢癌以腹盆腔種植轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為，向腹腔內(nèi)灌注抗癌藥物，使其與腫瘤直接接觸，通過(guò)擴(kuò)散、滲透對(duì)腫瘤起到殺傷作用。隨著腹腔化療藥代動(dòng)力學(xué)的研究進(jìn)展，證實(shí)IPC同外周靜脈化療(intravenousChemotherapyIVC)相比，有明顯藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)。IPC可使藥物在腹腔保持高濃度，比靜脈給藥高出10-100倍。部分藥物可通過(guò)毛細(xì)血管和淋巴管進(jìn)入肝、腹膜后淋巴結(jié)，起到殺傷作用。因藥物僅能滲透到腫瘤表面1-3mm，故適合微小病灶。IPC理想藥物應(yīng)具備有效、吸收慢、腹膜滲透性強(qiáng)、對(duì)腹膜刺激小、能直接或經(jīng)代謝殺滅腫瘤細(xì)胞、毒性小，即有效、大分子脂溶性大、腹腔吸收慢的抗癌藥物如DDP、CBP、TAX等。57卵巢惡性腫瘤25卵巢惡性腫瘤574、化療新藥紫杉醇（TAX）：抑制細(xì)胞微管蛋白解聚，與DDP、ADM等無(wú)交叉耐藥。1996年美國(guó)GOG進(jìn)行了TP與PC方案對(duì)Ⅲ-Ⅳ期卵巢癌療效比較，證明TP方案3年存活率比PC方案高出10%，目前國(guó)際上已將TP方案作為卵巢癌術(shù)后一線化療。主要毒性有高敏反應(yīng)（用藥時(shí)需預(yù)處理）、周?chē)窠?jīng)毒性、脫發(fā)、中度血液學(xué)毒性。托普替康（Topotecan）或和美新（Hycamtin）為半合成喜樹(shù)堿類(lèi)似物，通過(guò)抑制拓?fù)洚?/p>